Mononucleosi infettiva

La mononucleosi infettiva è causata dal virus di Epstein-Barr (EBV, herpesvirus umano di tipo 4) ed è caratterizzata da aumento della stanchezza, febbre, faringite e linfoadenopatia.

L'affaticamento può persistere per settimane o mesi. Le complicanze gravi includono la rottura della milza e sindromi neurologiche, ma sono rare. La diagnosi di mononucleosi infettiva è clinica o basata sulla ricerca di anticorpi eterofili. Il trattamento della mononucleosi infettiva è sintomatico.

Malattia infettiva antroponomica causata dal virus di Epstein-Barr con meccanismo di trasmissione per via aerosolica. Caratterizzata da decorso ciclico, febbre, tonsillite acuta, faringite, grave danno al tessuto linfoide, epatosplenomegalia, linfomonocitosi e comparsa di cellule mononucleate atipiche nel sangue.

Codice ICD-10

B27.0. Mononucleosi causata dal virus gammaherpes.

Quali sono le cause della mononucleosi infettiva?

La mononucleosi infettiva è causata dal virus di Epstein-Barr, che infetta il 50% dei bambini di età inferiore ai 5 anni; il suo ospite è l'uomo. Dopo la replicazione iniziale nel rinofaringe, il virus colpisce i linfociti B responsabili della sintesi di immunoglobuline, inclusi gli anticorpi eterofili. Morfologicamente, vengono rilevati linfociti atipici, principalmente linfociti T con fenotipo CD8+.

Dopo l'infezione primaria, il virus di Epstein-Barr rimane nell'organismo per tutta la vita, principalmente nelle cellule B con persistenza asintomatica nell'orofaringe. È rilevato nelle secrezioni orofaringee del 15-25% degli adulti sani sieropositivi all'EBV. La prevalenza e il titolo sono più elevati negli individui immunocompromessi (ad esempio, pazienti sottoposti a trapianto d'organo, pazienti con infezione da HIV).

Il virus di Epstein-Barr non si trasmette dall'ambiente e non è molto contagioso. La trasmissione può avvenire tramite trasfusioni di sangue, ma il più delle volte l'infezione avviene baciando persone infette asintomatiche. Solo il 5% dei pazienti contrae l'infezione attraverso il contatto con pazienti con infezione acuta. L'infezione nei bambini piccoli si verifica più spesso in gruppi con un basso livello socioeconomico e in gruppi.

L'infezione da virus di Epstein-Barr è statisticamente associata e probabilmente causa il linfoma di Burkitt, che si sviluppa a partire dalle cellule B nei pazienti immunocompromessi, con un rischio anche di sviluppare carcinoma nasofaringeo. Il virus non causa la sindrome da stanchezza cronica. Tuttavia, può causare febbre inspiegabile, polmonite interstiziale, pancitopenia e uveite (ad esempio, EBV cronica attiva).

Quali sono i sintomi della mononucleosi infettiva?

La maggior parte dei giovani con infezione primaria da virus di Epstein-Barr è asintomatica. I sintomi della mononucleosi infettiva sono più comuni nei bambini più grandi e negli adulti.

Il periodo di incubazione della mononucleosi infettiva è di 30-50 giorni. Inizialmente si manifesta debolezza, che dura diversi giorni, una settimana o più, seguita da febbre, faringite e linfoadenopatia. Non tutti questi sintomi si presentano necessariamente. Debolezza e affaticamento possono durare mesi, ma sono più pronunciati nelle prime 2-3 settimane. La febbre raggiunge il picco all'ora di pranzo o in prima serata, con un aumento massimo della temperatura a 39,5 °C, talvolta fino a 40,5 °C. Quando nel quadro clinico predominano debolezza e febbre (la cosiddetta forma tifoide), l'esacerbazione e la risoluzione sono più lente. La faringite può essere grave, accompagnata da dolore, essudazione e complicata da infezione streptococcica. È caratteristica l'adenopatia dei linfonodi cervicali anteriori e posteriori; l'adenopatia è simmetrica. Talvolta l'ingrossamento dei linfonodi è l'unica manifestazione della malattia.

Circa il 50% dei casi presenta splenomegalia con ingrossamento massimo della milza durante la seconda e la terza settimana di malattia, con margine solitamente palpabile. Si riscontra un moderato ingrossamento del fegato e la sua dolorabilità alla percussione o alla palpazione. Meno frequentemente si riscontrano rash maculopapulare, ittero, edema periorbitale ed enantema del palato duro.

Complicanze della mononucleosi infettiva

Sebbene i pazienti guariscano solitamente, le complicazioni della mononucleosi infettiva possono essere drammatiche.

Tra le complicanze neurologiche della mononucleosi infettiva, vanno ricordate l'encefalite, le convulsioni, la sindrome di Guillain-Barré, la neuropatia periferica, la meningite asettica, la mielite, la paralisi dei nervi cranici e la psicosi. L'encefalite può manifestarsi con disturbi cerebellari o avere un decorso più grave e progressivo, simile all'encefalite erpetica, ma con tendenza all'autorisoluzione.

Le anomalie ematologiche sono generalmente autolimitanti. Possono verificarsi granulocitopenia, trombocitopenia e anemia emolitica. Granulocitopenia o trombocitopenia transitoria e moderata si verificano in circa il 50% dei pazienti; infezioni batteriche o emorragie sono meno comuni. L'anemia emolitica deriva dallo sviluppo di autoanticorpi anti-specifici.

La rottura della milza può essere una delle conseguenze più gravi della mononucleosi infettiva. Si verifica a causa di un aumento significativo delle sue dimensioni e del rigonfiamento della capsula (massimo tra il 10° e il 21° giorno di malattia) e in circa la metà dei pazienti si verifica un trauma. La rottura della milza è accompagnata da dolore, ma a volte si manifesta come ipotensione indolore.

Rare complicanze respiratorie della mononucleosi infettiva includono l'ostruzione delle vie aeree superiori dovuta ad adenopatia linfonodale laringea e peritracheale; queste complicanze rispondono alla terapia corticosteroidea. Gli infiltrati polmonari interstiziali clinicamente asintomatici sono comuni nei bambini e sono facilmente rilevabili all'esame radiografico.

Complicanze epatiche si verificano in circa il 95% dei pazienti e includono un aumento delle aminotransferasi (2-3 volte superiore al normale e con ritorno ai valori basali dopo 3-4 settimane). In caso di comparsa di ittero e di un aumento più significativo dell'attività degli enzimi epatici, è necessario escludere altre cause di danno epatico.

L'infezione generalizzata da EBV si verifica occasionalmente, ma tende a essere ereditaria, soprattutto in caso di sindrome linfoproliferativa legata al cromosoma X. Gli individui che hanno contratto l'infezione da EBV presentano un rischio maggiore di sviluppare agammaglobulinemia o linfoma.

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Come viene diagnosticata la mononucleosi infettiva?

La mononucleosi infettiva deve essere sospettata nei pazienti con sintomi clinici tipici. Faringite essudativa, linfoadenopatia dei linfonodi cervicali anteriori e febbre richiedono una diagnosi differenziale con la malattia causata da streptococchi beta-emolitici; la mononucleosi infettiva è supportata dal coinvolgimento dei linfonodi cervicali posteriori o da linfoadenopatia generalizzata ed epatosplenomegalia. Inoltre, il rilevamento di streptococchi nell'orofaringe non esclude la mononucleosi infettiva. L'infezione da citomegalovirus può manifestarsi con sintomi simili: linfocitosi atipica, epatosplenomegalia, epatite, ma in assenza di faringite. La mononucleosi infettiva deve essere differenziata da toxoplasmosi, epatite B, rosolia, infezione primaria da HIV, reazioni avverse ai farmaci (comparsa di linfociti atipici).

I metodi di laboratorio includono la conta leucocitaria del sangue periferico e il test degli anticorpi eterofili. I linfociti atipici rappresentano oltre l'80% della conta leucocitaria totale. I singoli linfociti possono assomigliare a quelli della leucemia, ma nel complesso sono molto eterogenei (a differenza della leucemia).

Gli anticorpi eterofili vengono valutati utilizzando il test di agglutinazione. Gli anticorpi vengono rilevati solo nel 50% dei pazienti di età inferiore ai 5 anni, ma nel 90% dei pazienti in via di guarigione e degli adulti che hanno avuto un'infezione primaria da EBV. Il titolo e la frequenza degli anticorpi eterofili aumentano tra la seconda e la terza settimana di malattia. Pertanto, se la probabilità di malattia è elevata e non vengono rilevati anticorpi eterofili, è consigliabile ripetere il test 7-10 giorni dopo la comparsa dei primi sintomi. Se il test rimane negativo, è consigliabile valutare il livello di anticorpi anti-EBV. Se il loro livello non corrisponde a un'infezione acuta da EBV, si deve prendere in considerazione un'infezione da CMV. Gli anticorpi eterofili possono persistere per 6-12 mesi.

Nei bambini di età inferiore ai 4 anni, quando in linea di principio non è possibile rilevare anticorpi eterofili, l'infezione acuta da EBV è indicata dalla presenza di anticorpi IgM contro l'antigene capside del virus; questi anticorpi scompaiono 3 mesi dopo l'infezione, ma purtroppo questi test vengono eseguiti solo in alcuni laboratori.

Come si cura la mononucleosi infettiva?

La mononucleosi infettiva è generalmente autolimitante. La durata della malattia varia; la fase acuta dura circa 2 settimane. In generale, il 20% dei pazienti può tornare al lavoro o a scuola entro 1 settimana, il 50% entro 2 settimane. L'affaticamento può durare diverse settimane, meno spesso – nell'1-2% dei casi – per mesi. La mortalità è inferiore all'1% ed è associata allo sviluppo di complicanze (ad esempio encefalite, rottura della milza, ostruzione delle vie aeree).

Il trattamento della mononucleosi infettiva è sintomatico. Nella fase acuta della malattia, i pazienti devono essere tenuti a riposo, ma con la scomparsa di debolezza, febbre e faringite, possono riprendere rapidamente le normali attività. Per prevenire la rottura della milza, i pazienti devono evitare di sollevare pesi e praticare sport per 1 mese dopo la malattia e fino a quando la milza non avrà ripreso le dimensioni normali (sotto controllo ecografico).

Sebbene i glucocorticoidi possano ridurre la temperatura corporea e alleviare i sintomi della faringite abbastanza rapidamente, non sono raccomandati nei casi non complicati. I glucocorticoidi sono utili nello sviluppo di complicanze come ostruzione delle vie aeree, anemia emolitica e trombocitopenia. L'aciclovir per via orale o endovenosa può ridurre la diffusione dell'EBV dall'orofaringe, ma non vi sono prove convincenti a supporto dell'uso clinico di questi farmaci.

Qual è la prognosi della mononucleosi infettiva?

La mononucleosi infettiva ha una prognosi favorevole. Gli esiti fatali sono casisticamente rari (rottura della milza, ostruzione delle vie aeree, encefalite).