Osteomielite delle ossa lunghe tubolari nei bambini

Le conseguenze ortopediche dell'osteomielite ematogena acuta delle ossa lunghe tubulari sono disturbi dei rapporti anatomici nelle articolazioni (decentramento, sublussazione, lussazione), deformazione e accorciamento dei segmenti degli arti, interruzione dell'integrità del tessuto osseo (pseudoartrosi e difetto) e interruzione della funzionalità articolare sotto forma di contratture o anchilosi.

[ 1 ], [ 2 ], [ 3 ], [ 4 ], [ 5 ], [ 6 ]

Sintomi osteomielite delle ossa lunghe tubolari

In base alla localizzazione, si distinguono lesioni delle epifisi, delle metafisi e delle diafisi. Il confine tra epifisi e metafisi di un osso tubulare nei bambini è la zona di accrescimento metaepifisaria (fisi), la cui reazione all'infiammazione nei bambini di diverse età presenta caratteristiche proprie. Pertanto, nei bambini del primo anno di vita, a causa dell'immaturità delle zone di accrescimento metaepifisarie e della presenza di vasi sanguigni transfisari, il processo infiammatorio dalla metafisi si diffonde all'epifisi, causando spesso una significativa distruzione. In questo caso, la zona di accrescimento stessa viene colpita.

In termini di frequenza dei danni, l'articolazione dell'anca è al primo posto, mentre quelle del ginocchio e della spalla sono rispettivamente al secondo e al terzo posto.

Danni all'articolazione dell'anca

Varianti del danno: sublussazione patologica e lussazione patologica dell'anca, pseudoartrosi del collo femorale, contrattura o anchilosi dell'articolazione dell'anca.

Danni all'articolazione del ginocchio

Varianti del danno: deformazioni varie, accorciamento di un segmento dell'arto, contrattura, anchilosi in posizione viziosa.

Programma diagnostico: anamnesi, esame obiettivo, ulteriori metodi di ricerca (radiografia e, per i bambini di età inferiore ai 5 anni, artropneumografia con mezzo di contrasto, ecografia sono obbligatorie).

Il trattamento chirurgico è indicato per le deformazioni degli arti superiori a 10-15° rispetto alla norma individuale. Per correggere le deformazioni angolari si utilizzano vari tipi di osteotomia; in caso di anchilosi articolare, è indicata l'artroplastica con alloinnesti osso-cartilaginei demineralizzati o di dura madre. In caso di combinazione di deformazione e accorciamento di un segmento di arto, è preferibile utilizzare tecniche di osteosintesi transossea a compressione-distrazione.

Danni all'articolazione della caviglia

La lesione è piuttosto rara, con un'incidenza non superiore al 3,5%. Varianti della lesione: varie deformazioni in combinazione con sublussazioni dell'articolazione della caviglia, contrattura o anchilosi dell'articolazione in posizione viziosa. L'accorciamento dell'arto di solito non è evidente.

Il trattamento chirurgico è finalizzato alla correzione delle deformità. La compensazione dell'accorciamento viene effettuata con plantari o scarpe ortopediche. L'allungamento dell'arto inferiore è indicato quando la differenza di lunghezza tra le gambe è superiore a 4 cm.

[ 7 ], [ 8 ], [ 9 ], [ 10 ]

Danno all'articolazione della spalla nell'osteomielite

Varianti del danno: sublussazione e lussazione patologica della spalla, deformazione e accorciamento dell'omero.

Il programma diagnostico è simile. Il trattamento chirurgico è indicato per la lussazione della spalla, la limitazione del movimento dell'articolazione scapolo-omerale a 45-50° e l'accorciamento della spalla superiore a 5-6 cm. Vengono utilizzate tecniche di osteosintesi transossea in distrazione.

Trattamento riabilitativo: terapia fisica, massaggi e fisioterapia.

Danni all'articolazione del gomito

Varianti del danno: anchilosi in posizione viziosa, lussazione della testa dell'osso radiale, deformazioni varie.

Il trattamento chirurgico è indicato per deformazioni superiori a 10-15°, anchilosi articolare e lussazione della testa radiale. Si utilizzano osteotomie correttive con fissazione dei frammenti ossei con perni, artroplastica dell'articolazione del gomito con dura madre e tecniche di osteosintesi transossea in distrazione.

Dopo l'artroplastica è indicato un trattamento restaurativo precoce: meccanoterapia, massaggi, procedure fisioterapiche.

Lesione all'articolazione del polso

Varianti del danno: accorciamento dell'ulna o del radio con formazione di mano tozza ulnare o radiale, accorciamento dell'avambraccio. Il trattamento chirurgico è indicato anche ai primi segni di mano tozza per prevenire la progressione della deformazione e della lussazione della testa del radio. Vengono utilizzate tecniche di osteosintesi transossea in distrazione.

Pseudoartrosi e difetti delle ossa lunghe tubulari

Le articolazioni false e i difetti delle ossa lunghe tubulari dopo osteomielite ematogena acuta sono caratterizzati dalla perdita di una significativa massa ossea, dall'inibizione della formazione ossea alle estremità dei frammenti ossei e da una circolazione sanguigna compromessa nell'osso e nei tessuti molli del segmento dell'arto interessato.

Programma diagnostico: indagine, esame obiettivo, radiografia, reosografia, scintigrafia.

Gli obiettivi principali del trattamento dei pazienti sono ripristinare l'integrità del tessuto osseo, stimolare la formazione di osso riparativo e migliorare la circolazione sanguigna nell'arto interessato. Il trattamento prevede nella prima fase il ripristino dell'integrità dell'osso e, nella seconda fase, il ripristino della lunghezza dell'arto. Per ripristinare l'integrità dell'osso vengono utilizzati vari tipi di innesto osseo.

Osservazione ambulatoriale di bambini con conseguenze di osteomielite ematogena acuta: visite e test annuali fino a 18 anni e, durante la crescita attiva con lesioni agli arti inferiori, 2 volte l'anno. È indicato un trattamento termale annuale, due volte l'anno, con un complesso di trattamenti rigenerativi: massaggi, terapia fisica, procedure fisioterapiche.

[ 11 ], [ 12 ], [ 13 ]

Complicazioni e conseguenze

Le conseguenze dell'osteomielite ematogena acuta delle sezioni metaepifisarie delle ossa tubulari sono molteplici: interruzione della crescita e dell'ossificazione delle epifisi, distruzione parziale o completa, riduzione delle metafisi a seguito di ipofunzione totale o segmentale o distruzione delle zone di crescita metaepifisarie. Il danno alle ossa tubulari della localizzazione metaepifisaria può causare la formazione di una sublussazione o lussazione nell'articolazione, varie deformazioni e accorciamento dell'arto.

Nei bambini piccoli e di mezza età, la zona di accrescimento metaepifisaria acquisisce una funzione barriera a causa dell'assenza di vasi sanguigni al suo interno. La zona di diffusione del processo infiammatorio è limitata alla metafisi e alla diafisi, causando la formazione di sequestri e, di conseguenza, fratture patologiche, pseudoartrosi e difetti ossei.

Negli adolescenti, si osserva nuovamente la somiglianza tra la circolazione ematica metaepifisaria e la diffusione del processo infiammatorio all'epifisi. Allo stesso tempo, non si verifica una significativa distruzione della metaepifisi, il processo è limitato all'artrite e alla formazione di contrattura o anchilosi dell'articolazione interessata in posizione viziosa.

Per prevenire le complicanze ortopediche nella fase acuta della malattia, è necessaria una profilassi ortopedica con stecche di abduzione e cerotti immobilizzanti. Un bambino affetto da osteomielite ematogena acuta dovrebbe essere visitato da un ortopedico o da un chirurgo pediatrico per valutare le condizioni del sistema muscolo-scheletrico e sviluppare un piano riabilitativo personalizzato.

[ 14 ], [ 15 ], [ 16 ], [ 17 ]

Diagnostica osteomielite delle ossa lunghe tubolari

Programma diagnostico: anamnesi, esame obiettivo e metodi di ricerca aggiuntivi. Indicazioni caratteristiche di un pregresso processo infiammatorio: presenza di cicatrici sulla cute di coscia e gluteo, ipotrofia dei tessuti molli della coscia, zoppia, accorciamento dell'arto inferiore, limitazione dell'abduzione dell'anca, spostamento craniale dell'anca sotto carico lungo l'asse (sintomo del "pistone"), asimmetria delle pieghe glutee nei neonati. Con la crescita del bambino e il progredire dell'accorciamento dell'arto, si aggiungono deformazioni statiche secondarie: inclinazione pelvica, curvatura statica della colonna vertebrale ed equinismo del piede.

Ulteriori metodi di ricerca includono l'ecografia, la radiografia e, nei bambini di età inferiore ai 5 anni, l'artropneumografia con mezzo di contrasto, che consente la visualizzazione della testa del femore in caso di ossificazione compromessa.

[ 18 ], [ 19 ]

Trattamento osteomielite delle ossa lunghe tubolari

In caso di disturbi dell'ossificazione è indicato un trattamento conservativo:

• per migliorare la microcircolazione e stimolare l'ossificazione della ghiandola pineale - pentossifillina (Trental) e suoi analoghi;
• massaggio;
• fisioterapia:
  • elettroforesi con calcio nella zona dell'articolazione dell'anca;
  • elettroforesi con aminofillina (eufillina) sulla colonna lombosacrale.

Il trattamento conservativo della sublussazione o lussazione patologica dell'anca nei bambini piccoli viene eseguito dal momento della diagnosi. Si utilizza una fasciatura ampia per 1-2 settimane, seguita dal trasferimento in posizione di abduzione degli arti inferiori (cuscino di Frejka, staffe di Pavlik, stecca di Koshl). Un controllo radiografico dopo 1-2 mesi, che indica la normalizzazione dei rapporti anatomici nell'articolazione interessata, consente di trasferire il bambino in posizione di abduzione e rotazione interna delle anche (stecca di Mirzoeva II). Contemporaneamente, il bambino riceve massaggi, esercizi terapeutici, trattamenti di rafforzamento generale, fisioterapia e procedure in acqua. La tempistica del fissaggio della stecca è determinata individualmente dalla natura e dalla velocità dei processi di recupero nell'estremità prossimale del femore e dell'acetabolo e varia da 3 mesi a 1 anno. Il successo del trattamento conservativo dipende dalla tempestività della diagnosi di lussazione patologica dell'anca e dall'inizio del trattamento.

Indicazioni per il trattamento chirurgico

• Violazione dei rapporti anatomici nell'articolazione (lussazione patologica irriducibile, sublussazione) nei bambini di età superiore a 1 anno.
• Violazione dell'orientamento spaziale della metaepifisi prossimale del femore (deformità in varo, valgo e torsione).
• Contrattura dell'articolazione dell'anca che non può essere corretta in modo conservativo.
• Anchesi dell'articolazione dell'anca in posizione viziosa.
• Falsa articolazione (difetto) del femore.

La condizione per l'esecuzione dell'intervento è che sia trascorso almeno un anno dal processo infiammatorio. Viene eseguita una riduzione aperta dell'anca e, in caso di distruzione della cartilagine ialina della testa femorale o dell'acetabolo, viene eseguita un'artroplastica dell'articolazione dell'anca con alloinnesti di osso-cartilagine demineralizzata. L'intervento, se indicato, viene integrato con un'osteotomia di accorciamento nel terzo inferiore del femore.

Se viene rilevata una pseudoartrosi del collo femorale (esame funzionale radiografico ed ecografico), è indicato un intervento di chirurgia plastica del collo con complesso muscolo-scheletrico migrante dal grande trocantere (porzione anteriore del muscolo medio gluteo) o dalla cresta iliaca (muscolo sartorio).

L'osteotomia correttiva del femore viene eseguita come seconda fase del trattamento chirurgico dopo la normalizzazione della struttura del tessuto osseo del collo femorale.

Dopo l'operazione, viene eseguito un trattamento riabilitativo precoce: terapia fisica, meccanoterapia, massaggi, fisioterapia. Il carico dosato sull'arto operato è consentito dopo 8 mesi e quello completo dopo 10-12 mesi dall'operazione.

Previsione

Le conseguenze ortopediche si verificano nel 22-71,2% dei bambini con osteomielite ematogena acuta e portano a disabilità precoce nel 16,2-53,7% dei pazienti. La gravità della patologia ortopedica nei bambini è determinata non solo dall'età in cui il bambino ha subito il processo infiammatorio, ma anche dalle difficoltà diagnostiche, che portano a errori nella fase preospedaliera.

[ 20 ], [ 21 ], [ 22 ]