Pancreatite indotta da farmaci

Negli ultimi decenni, grazie ai significativi sviluppi della farmacologia e all'uso sempre più diffuso di farmaci altamente attivi nella pratica clinica, sono iniziate ad apparire sempre più frequentemente segnalazioni dei loro effetti collaterali, in particolare dell'effetto dannoso sul pancreas in alcuni casi. Le prime segnalazioni di questo tipo iniziarono ad apparire negli anni '50, per poi aumentare in seguito. Nella letteratura russa, l'attenzione sulla pancreatite indotta da farmaci è stata attirata da V.M. Laschevker (1981), che ha pubblicato un'ampia revisione sull'argomento.

Le prime segnalazioni degli effetti collaterali dei farmaci sul pancreas riguardavano i corticosteroidi prescritti per varie malattie, piuttosto gravi e dolorose: asma bronchiale, artrite reumatoide, pemfigo, porpora trombocitopenica, anemia aplastica, ecc.

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Cause di pancreatite farmaco-indotta

Nei pazienti trattati con corticosteroidi, si è sviluppata una pancreatite "steroidea", spesso grave, che si manifestava come necrosi pancreatica, in alcuni casi fatale. Alcune delle prime descrizioni di necrosi pancreatica fatale sono state riportate in bambini trattati con corticosteroidi, nei quali la pancreatite è molto rara.

Oltre ai casi di pancreatite acuta, alcuni pazienti presentavano disturbi delle funzioni esocrine e, più spesso, endocrine del pancreas (diabete mellito "steroideo"). La patogenesi del danno pancreatico in questi casi non è sufficientemente chiara e, a quanto pare, ha una base diversa nei diversi pazienti. Alcuni pazienti presentano una peculiare reazione allergica alla somministrazione del farmaco, in altri casi si è osservata una distruzione focale dei tessuti, mentre con l'uso prolungato del farmaco sono state osservate infiammazione interstiziale e fibrosi.

Altri farmaci che causano danni al pancreas includono ACTH, estrogeni e contraccettivi contenenti estrogeni, diuretici (furosemide, ipotiazide, uregit, ecc.). Dopo l'interruzione dei diuretici, alcuni pazienti hanno riscontrato un rapido sollievo dai sintomi della pancreatite. Si ritiene che una delle cause di pancreatite durante la terapia diuretica sia l'ipokaliemia. Tuttavia, P. Banks (1982) non esclude la possibilità che la causa principale di pancreatite durante il trattamento diuretico possa essere l'ipovolemia da essi causata.

La pancreatite si sviluppa anche in caso di sovradosaggio di farmaci contenenti calcio e vitamina D. La relazione tra la patologia delle paratiroidi e delle ghiandole pancreatiche è stata precedentemente studiata in dettaglio da V.M. Lashchevker.

Rifampicina, tetraciclina e alcuni sulfanilammidici sono menzionati tra i farmaci antibatterici che hanno causato pancreatite acuta in alcuni casi. Danni al pancreas, tra cui pancreatite acuta e necrosi pancreatica, sono stati descritti in seguito al trattamento con salicilati, indometacina, paracetamolo, immunosoppressori (azatioprina, ecc.), meprobamato, clonidina e molti altri.

Molti farmaci possono quindi avere un effetto collaterale dannoso sul pancreas. Tuttavia, questo effetto collaterale si riscontra più spesso nel trattamento con preparati a base di corticosteroidi e loro analoghi, così spesso che questo effetto collaterale (pancreatite da steroidi, diabete da steroidi) è addirittura necessariamente indicato nel materiale informativo su questi farmaci e nei manuali di riferimento [Mashkovsky MD, 1993 e altri].

Tuttavia, senza mettere in discussione la possibilità di pancreatite acuta e cronica quando si utilizzano farmaci moderni ed efficaci per varie altre patologie, si dovrebbe tenere conto del "contesto pregresso": la presenza di pancreatite cronica o episodi di pancreatite acuta (o esacerbazioni di pancreatite cronica) in passato, la presenza di colecistite cronica o colelitiasi, che notoriamente si associano spesso a malattie infiammatorie del pancreas, alcolismo e altri fattori. Pertanto, in ogni caso specifico, è necessario non collegare direttamente fenomeni, possibilmente completamente indipendenti:

1. assunzione di determinati farmaci e sviluppo di pancreatite cronica dovuta ad altre cause;
2. provocare un'esacerbazione di una malattia esistente tramite un farmaco;
3. l'effetto di un farmaco su un pancreas intatto, sia direttamente sia a seguito di una reazione allergica o di un'intolleranza individuale, in cui l'organo "più debole" agli effetti dannosi di alcuni fattori tossici esogeni è proprio il pancreas.

Ciò potrebbe essere dovuto a una certa predisposizione ereditaria, un difetto geneticamente determinato di determinati sistemi cellulari. Va inoltre tenuto presente che alcune malattie, in particolare quelle del gruppo reumatico (artrite reumatoide, lupus eritematoso sistemico, reumatismi, periarterite nodosa, ecc.), che vengono spesso trattate con ormoni corticosteroidi, sono già di natura sistemica con danni a molti organi, incluso il pancreas. Pertanto, è difficilmente legittimo attribuire tutti i casi di pancreatite acuta insorti durante la terapia farmacologica a queste (e a molte altre) patologie come conseguenza della terapia farmacologica.

È difficile giudicare i meccanismi di insorgenza della pancreatite emorragica nei pazienti sottoposti a terapia con farmaci immunosoppressori dopo trapianto renale: in quali casi l'insorgenza della necrosi pancreatica è associata a questo intervento chirurgico molto difficile e in quali casi ai farmaci?

Va tenuto presente che i farmaci, in particolare gli ormoni steroidei (e alcuni altri farmaci), ben tollerati in passato, se prescritti nuovamente possono improvvisamente, letteralmente nel giro di pochi minuti, causare una grave necrosi pancreatica [Baor H., Wolff D., 1957]; in questo e in casi simili, è indubbiamente riconducibile una genesi allergica della lesione pancreatica. Va notato che nella letteratura medica, gli autori, di norma, descrivono solo osservazioni isolate di pancreatite indotta da farmaci, da cui è difficile trarre generalizzazioni sui meccanismi specifici di sviluppo della pancreatite indotta da farmaci; questo problema, data la sua importanza, richiede studi specifici.

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Sintomi e diagnosi della pancreatite farmacologica

Il quadro clinico nei casi più tipici è piuttosto vivido: subito dopo l'assunzione (o la somministrazione) di un farmaco, si manifestano dolori acuti nella regione epigastrica e nell'ipocondrio sinistro. Spesso si notano anche altre manifestazioni di allergia ai farmaci o lesioni tossico-allergiche di altri organi. Il danno al sottopancreas indotto da farmaci in questi casi si manifesta solitamente come pancreatite necrotica (emorragica) acuta. Molti autori sottolineano un'iperfermentemia a rapido sviluppo (aumento dei livelli sierici degli enzimi pancreatici) e un'amilasi elevata. In altri casi, il processo patologico nel pancreas in risposta all'assunzione o alla somministrazione di farmaci si sviluppa più gradualmente e assomiglia alla pancreatite subacuta o cronica nelle sue manifestazioni cliniche e nel suo decorso.

Un segno molto importante che conferma il danno al pancreas indotto dal farmaco, sottolineato da alcuni autori, è la rapida scomparsa dei segni di danno alla ghiandola dopo l'interruzione del farmaco e la loro ricomparsa dopo somministrazioni ripetute.

Trattamento e prevenzione della pancreatite farmacologica

Nei casi gravi, il ricovero ospedaliero è obbligatorio. In caso di certezza o anche solo sospetto che il danno al pancreas sia in qualche modo correlato all'assunzione (o alla somministrazione parenterale) di un farmaco, è necessario interromperne immediatamente la somministrazione. Il trattamento del danno al pancreas indotto da farmaci viene effettuato secondo i principi generali di trattamento della pancreatite acuta e cronica (a seconda della gravità del processo); in presenza di una reazione allergica, si procede con una terapia appropriata.

Nella prevenzione del danno pancreatico indotto da farmaci, sono di grande importanza un'anamnesi allergologica e "farmacologica" accuratamente raccolta, un attento monitoraggio graduale della terapia farmacologica, della sua efficacia e la tempestiva individuazione di possibili effetti collaterali, in particolare dei primi segni di danno al pancreas.