Percussione polmonare

La percussione consiste nel picchiettare aree della superficie corporea che rivelano le caratteristiche fisiche degli organi, dei tessuti e delle varie formazioni sottostanti: cavi (aria), liquidi (compattati) e combinati. A questo proposito, il torace, dove si trovano organi con diverse proprietà fisiche, è un importante oggetto di ricerca. Come già accennato, la percussione si diffuse dopo che il celebre J. Corvisart tradusse in francese all'inizio del XIX secolo un trattato del medico viennese L. Auenbrugger (1722-1809), in cui quest'ultimo descriveva un metodo simile alla spillatura delle botti di vino, utilizzato da suo padre, un viticoltore, per determinarne il livello del vino. La percussione occupa un posto speciale nell'esame degli organi respiratori.

Diverse densità dell'aria, tessuti a bassa densità d'aria e tessuti privi d'aria corrispondono a diverse tonalità del suono di percussione, che riflette lo stato degli organi respiratori adiacenti alla parete toracica. Il volume, l'altezza e la durata del suono ottenuto durante la percussione toracica dipendono in ultima analisi dalla densità e dall'elasticità dell'area percossa. L'aria e gli elementi densi (muscoli, ossa, parenchima degli organi interni, sangue) hanno la maggiore influenza sulla qualità del suono. Quanto più la densità e l'elasticità dell'ambiente attraverso cui passano le vibrazioni differiscono, tanto più eterogeneo sarà il suono di percussione, tanto più si differenzierà dal suono squillante, il cosiddetto suono timpanico, che ricorda il suono ottenuto quando si colpisce un tamburo (timpano - tamburo) e derivante dalla percussione di formazioni cave contenenti aria (percussione della zona intestinale). Minore è il contenuto d'aria nella zona di percussione e più densi sono gli elementi, più debole, breve e sordo sarà il suono (smorzatezza del suono della percussione, assolutamente sordo - suono "epatico", "femorale").

Tipi e regole della percussione polmonare

Diverse tonalità di suono percussivo possono essere ottenute utilizzando varie tecniche: picchiettando con un martello speciale (la maggior parte dei medici usa un dito come martello) direttamente sul corpo della persona in esame (percussione diretta) e picchiettando sul corpo della persona in esame tramite un conduttore aggiuntivo (plessimetro), che viene utilizzato come diverse piastre o, più spesso, un dito dell'altra mano, applicato saldamente alla superficie del corpo (percussione indiretta). La stragrande maggioranza dei medici utilizza la percussione indiretta "dito su dito".

Quando si percuote, bisogna ricordare che il colpo deve essere diretto rigorosamente perpendicolarmente alla superficie del plessimetro, deve essere leggero, breve (veloce), simile al colpo elastico di una palla da tennis, che si ottiene muovendo solo la mano all'altezza dell'articolazione del polso con l'avambraccio in posizione immobile.

La percussione viene eseguita per identificare cambiamenti nelle proprietà fisiche (rapporto tra aria ed elementi densi) di un organo o di una sua parte (percussione comparata) o per determinare i confini dell'organo e la zona delle proprietà fisiche alterate (percussione topografica).

Percussione comparata

Durante la percussione comparativa del torace, che viene eseguita lungo gli spazi intercostali ed è ad alta intensità, si determina innanzitutto il carattere del suono ottenuto su aree simmetriche dei polmoni, escludendo naturalmente da tale confronto la parte antero-inferiore della metà sinistra del torace, sede di proiezione dell'area cardiaca, priva di aria. Si rileva una certa asimmetria dei dati sonori durante la percussione dell'area di entrambi gli apici polmonari (spazi sopraclavicolari e succlavi): a causa della muscolatura più sviluppata della metà destra del torace e della maggiore ristrettezza del bronco lobare superiore destro, il suono di percussione sull'apice destro è solitamente più sordo. Va notato che la percussione degli apici polmonari era di particolare importanza a causa dell'elevata prevalenza della tubercolosi polmonare (questa localizzazione è tipica della forma infiltrativa di tubercolosi). La percussione comparativa ci permette di rivelare un suono di percussione speciale sui polmoni: un suono polmonare chiaro. Questo è il risultato delle trasformazioni che il tono timpanico subisce (a causa delle vibrazioni dell'aria all'interno degli alveoli elastici) quando attraversa il tessuto interstiziale eterogeneo dei polmoni, la parete toracica. Ma ancora più importante è la rilevazione delle variazioni di questo suono nelle singole aree del torace: sordo (da sordità a sordità assoluta) o timpanico.

L'ottusità (accorciamento) del suono di percussione è maggiore, più elementi densi sono presenti, maggiore è la perdita di ariosità (liquido, infiltrazione, tessuto tumorale) nella zona di percussione, che può rivelare quest'area a diverse profondità utilizzando diverse forze d'impatto: più forte è l'impatto (percussione profonda e forte), più profonda viene rilevata l'area di compattazione. L'ottusità del suono indica la presenza di liquido nelle cavità pleuriche, una grande quantità del quale causa un suono di percussione sordo (essudato, pus, trasudato, sangue). In questo caso, di solito dovrebbero accumularsi almeno 500 ml di liquido, ma con l'aiuto di una percussione morbida (debole), è possibile rilevare liquido anche nei seni pleurici. Le caratteristiche del bordo superiore della zona di ottusità ci permettono di distinguere la natura del liquido pleurico. In presenza di infiammazione (essudato), il margine superiore dell'ottusità presenta una forma curva con un picco lungo le linee ascellari, caratteristica di un innalzamento irregolare del livello del liquido (linea di Damoiseau-Sokolov), associato a una diversa compliance del tessuto polmonare sottostante alla pressione del liquido. Il trasudato è caratterizzato da un livello della zona di ottusità più vicino all'orizzontale.

L'ottusità del suono della percussione polmonare è caratteristica delle fasi iniziali del processo infiltrativo nei polmoni ( polmonite ), di altre compattazioni del tessuto polmonare ( atelettasia marcata, soprattutto ostruttiva, infarto polmonare, tumore polmonare, ispessimento dei foglietti pleurici).

Con la diminuzione o l'assottigliamento degli elementi densi delle strutture polmonari, aumenta il tono timpanico del suono di percussione, che acquisisce un carattere di "scatola" o "cuscino" nell'enfisema polmonare (perdita di elasticità degli alveoli, ma conservazione dell'integrità della maggior parte dei setti alveolari, che impedisce la comparsa di una vera timpanite); il suono diventa timpanico pronunciato sopra la cavità del polmone (caverna, ascesso svuotato, grandi bronchiectasie, pneumotorace, grandi bolle enfisematose).

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Percussione topografica dei polmoni

La percussione topografica dei polmoni rivela i confini di un particolare organo o di una formazione patologica rilevata, utilizzando una percussione silenziosa lungo le costole e gli spazi intercostali, e il dito del plessimetro viene posizionato parallelamente al confine percosso (ad esempio, orizzontalmente quando si determina il confine inferiore del polmone). La posizione del confine da determinare viene fissata utilizzando punti di repere identificativi. Per gli organi del torace, questi sono le clavicole, le costole, gli spazi intercostali, le vertebre e le linee verticali (mediana anteriore, sternale destra e sinistra, parasternale, emiclaveare, anteriore, media, ascellare posteriore, scapolare, mediana posteriore). Le costole vengono contate anteriormente, iniziando dalla seconda costola (il punto di inserzione sullo sterno è tra il manubrio dello sterno e il suo corpo); la prima costola corrisponde alla clavicola. Posteriormente, le costole si contano in base ai processi spinosi delle vertebre (è facile individuare il processo spinoso della 7a vertebra cervicale: sporge di più quando la testa è inclinata in avanti) e all'angolo inferiore della scapola, che corrisponde alla 7a costola.

Il margine inferiore del polmone a destra e a sinistra si trova allo stesso livello (naturalmente a sinistra è determinato a partire dalla linea ascellare anteriore per la presenza dell'incisura cardiaca e della zona splenica), rispettivamente lungo la linea parasternale destra - il margine superiore della 6a costa, quella emiclaveare destra - il sesto spazio intercostale, entrambe le linee ascellari anteriori - la 7a costa, le linee ascellari medie - l'8a costa, l'ascellare posteriore - la 9a costa, le linee scapolari - la 10a costa, la mediana posteriore - l'11a vertebra toracica.

Lo spostamento del margine inferiore dei polmoni verso il basso si riscontra principalmente nell'enfisema polmonare, meno frequentemente durante un attacco di asma bronchiale. Nel primo caso, tale spostamento è permanente e tende ad aumentare a causa della progressione dell'iperventilazione polmonare, nel secondo caso si osserva anche in assenza di enfisema a causa dell'espansione acuta dei polmoni dovuta alla difficoltà espiratoria caratteristica dell'asma bronchiale. La presenza di liquido e gas nella cavità pleurica porta allo spostamento del margine inferiore dei polmoni verso l'alto, fenomeno che si osserva anche in caso di posizione elevata del diaframma (obesità marcata, gravidanza, ascite di grandi dimensioni, flatulenza), solitamente accompagnato da una diminuzione del volume toracico e del riempimento dei polmoni con aria (riduzione della capacità vitale dei polmoni), con conseguente insufficienza respiratoria e disturbi emodinamici nella circolazione polmonare.

Gli spostamenti indicati del margine inferiore dei polmoni sono solitamente accompagnati da una diminuzione della mobilità (escursione) del margine polmonare inferiore, determinata dalla linea ascellare media: normalmente, rispetto all'VIII costa, il margine polmonare scende di 4 cm durante un respiro profondo e sale di 4 cm durante un'espirazione massima, e quindi l'escursione respiratoria del margine polmonare inferiore lungo questa linea è di 8 cm. Se è difficile inspirare e trattenere il respiro, questo indicatore viene determinato eseguendo successivamente diversi respiri regolari e annotando la posizione di percussione del margine polmonare inferiore ogni volta.

La determinazione del confine del margine polmonare e del grado del suo spostamento durante la respirazione è una tecnica importante per la diagnosi precoce dell'enfisema polmonare, che è sicuramente particolarmente preziosa durante il monitoraggio dinamico del paziente.

Per chiarire alcune alterazioni nei corrispondenti lobi polmonari, è importante conoscerne la topografia. A destra, i lobi superiore e medio sono proiettati sulla superficie anteriore (il confine tra di essi inizia a livello dell'inserzione della quarta costa allo sterno, poi prosegue obliquamente fino alla sesta costa lungo la linea emiclaveare, dove raggiunge il confine del lobo inferiore), a destra - i lobi medio e inferiore, a sinistra la superficie anteriore è occupata dal lobo superiore, a sinistra - il superiore e l'inferiore (il confine tra di essi, come a destra, inizia dalla sesta costa lungo la linea emiclaveare, ma poi prosegue obliquamente verso l'alto fino alla scapola), una piccola parte dei lobi superiori è proiettata da entrambi i lati in alto posteriormente, la superficie principale di entrambe le metà del torace è costituita dai lobi inferiori.

Altezza delle cime

	A destra	Sinistra
Davanti	3 cm sopra il livello della clavicola	3,5 cm sopra la clavicola
Dietro	A livello del processo spinoso della 7a vertebra cervicale	0,5 cm sopra il livello del processo spinoso della VII vertebra cervicale

Larghezza del margine Krenig: destra - 5 cm, sinistra - 5,5 cm

Margini inferiori dei polmoni

Linee tipografiche	A destra	Sinistra
Parasternale	Quinto spazio intercostale	-
Medioclavicolare	VI costola	-
Ascellare anteriore	VII costola	VII costola
ascellare medio	VIII costola	VIII costola
ascellare posteriore	IX costola	IX costola
Scapolare	Costola X	Costola X
Paravertebrale	Processo spinoso dell'XI vertebra toracica	Processo spinoso dell'XI vertebra toracica

Mobilità dei bordi inferiori dei polmoni, cm

	A destra			Sinistra
Linea topografica	Per inalazione	Durante l'espirazione	In totale	Per inalazione	Durante l'espirazione	In totale
Medioclavicolare	2	2	4	-	-	-
Ascellare medio	3	3	6	3	3	B
Scapolare	2	2	4	2	2	4