Auscultazione dei polmoni

Il metodo di ricerca auscultativo, come la percussione, consente anche di valutare i fenomeni sonori che si presentano in uno o in un altro organo e testimoniano le proprietà fisiche di questi organi. Ma, a differenza delle percussioni, l'auscultazione (ascolto) consente di correggere i suoni che appaiono a causa del naturale funzionamento dell'organo. Questi suoni vengono catturati o applicando direttamente l'orecchio al corpo del soggetto (auscultazione diretta), o utilizzando speciali sistemi di cattura e conduzione - uno stetoscopio e un fonendoscopio (auscultazione mediata).

Priorità alla scoperta di auscultazione come uno dei principali metodi di ricerca obiettiva, come già detto, appartiene al famoso clinico francese R. Laennec, che, a quanto pare, usato per la prima auscultazione indiretta, ascoltando il petto di orecchio di un giovane paziente, non direttamente, ma attraverso una piegata in tubo un foglio di carta che viene poi trasformato in un dispositivo speciale - un tubo cilindrico con due estensioni imbutiformi alle estremità (stetoscopio). R. Laennec potrebbe quindi trovare un certo numero di segni di auscultazione, che divennero i classici sintomi delle principali malattie in primo luogo dei polmoni, in particolare la tubercolosi polmonare. Attualmente, la maggior parte dei medici sono mediati da auscultazione, sebbene l'uso e auscultazione immediato, come pediatria.

Auscultazione è particolarmente importante nello studio del sistema respiratorio e cardiovascolare, così come la struttura di questi organismi crea le condizioni per la nascita di fenomeni sonori: il movimento di aria e sangue è turbolento, ma se nel corso di questo movimento si verifica restringimento (stenosi) dei vasi bronchi e sanguigni, , il flusso d'aria turbolenza e sangue diventano più pronunciati, in particolare nelle aree poststenozirovannyh che amplifica i suoni provenienti dal volume di cui è direttamente proporzionale alla influenzare la portata e la misura lumen pesca, l'ambiente (cavità saldatura del tessuto interstiziale, la presenza di liquido o gas, etc.).

In questo caso, l'omogeneità o l'eterogeneità del mezzo che trasmette i suoni è molto importante: più il tessuto circostante è vario, meno le sue proprietà risonanti, i fenomeni sonori peggiori raggiungono la superficie del corpo.

Queste leggi fisiche generali si manifestano più chiaramente nei polmoni, che sono condizioni molto particolari per l'emergere di effetti sonori durante il passaggio dell'aria attraverso la glottide, trachea, grandi, medie e bronchi subsegmentary, e diventa negli alveoli. L'auscultazione rivela questi fenomeni principalmente sull'ispirazione, ma anche la caratteristica e l'espirazione sono importanti, pertanto il medico valuta necessariamente l'inspirazione e l'espirazione. I fenomeni sonori nascenti hanno ricevuto il nome di rumori respiratori. Sono divisi in rumori respiratori, che costituiscono il concetto di "tipo di respiro" e "rumore aggiuntivo".

Esistono due tipi di respirazione, udita sopra i polmoni, vescicolare e bronchiale.

Respirazione vescicolare

Respirazione vescicolare normalmente auscultato su quasi tutti i settori del torace, con l'eccezione della regione della fossa giugulare e la regione interscapolare (in astenikov), dove si trova la respirazione bronchiale. E 'necessario ricordare la regola più importante: se la respirazione bronchiale si trova in qualsiasi altra parte del torace, allora è sempre un sintomo patologico, che indica la presenza di insolito per un ambiente umano sano meglio del rumore respiratoria prodotta nella glottide e l'inizio della trachea (il più delle volte si tratta di un polmone di tenuta omogenea tessuti infiammatori, per esempio infiltrati).

Benché negli ultimi anni si è cercato di rivedere i meccanismi di formazione di rumore respiratorio, ma la loro comprensione classica proposta da Laennec, mantiene il suo valore. Secondo la visione tradizionale, la respirazione vescicolare (il termine Laennec) sorge al momento del verificarsi (occorrenza) dell'aria negli alveoli: contatto (attrito) dell'aria con la parete di alveoli, rapidi suo svolgimento, si estende parete elastica elastica di una pluralità di alveoli durante l'inspirazione create totale vibrazioni sonore, persistente e all'inizio di espirazione. Un'altra disposizione importante è che l'ascolto in un determinato tratto di respirazione vescicolare o loro varianti (vedi. Qui di seguito) indica sempre che questa porzione del polmone "respira", sfogando la sua ostruzione bronchiale e l'aria in questa zona cade a differenza di pittura "in silenzio "polmone - la grave condizione di spasmo dei piccoli bronchi, l'occlusione del segreto viscoso lume, ad esempio, durante lo sviluppo di uno stato asmatico quando l'aria entra negli alveoli, il soufflé principale auscultato e di solito non diventano q.s. Sary metodi di recupero meccanico ostruzione bronchiale ( broncoscopia eluendo con aspirazione e la secrezione di spessore) prima di riprendere la respirazione vescicolare.

Oltre a ridurre lume bronchiale, ipoventilazione e atelettasia (ostruttiva atelettasia causa del blocco della crescita del tumore endobronchiale, linfatica compressione esterna o tessuto tumorale nodo cicatrici), l'indebolimento atelettasia polmonare vescicolare compressione piombo respirazione (liquido o gas nella cavità pleurica), il cambiamento nella struttura di parete alveolare - infiammazione, processo fibrosante, ma la maggior parte della perdita delle proprietà elastiche a progressiva enfisema, nonché mobilità ridotta dei polmoni (H Okoye piedi obesità diaframma, sindrome pikkvikskom, enfisema, aderenze nella cavità pleurica, dolore a causa di trauma toracico, bordi di frattura, intercostali nevralgia, pleurite secca ).

Tra i cambiamenti nella respirazione vescicolare, vi è anche un aumento di esso (sopra le aree vicino al rafforzamento polmonare) e la comparsa di respiro affannoso.

Diversamente normale rigida respirazione vescicolare stessa inspirazione ed espirazione sonora, il suono stesso fenomeno dura, contiene effetti sonori aggiuntivi associati non uniformemente ispessita ( "ruvido") pareti bronchiali avvicina dispnea asciutto. Così, oltre alla maggiore (disco) respiro inspiratorio caratterizzato da una potenza rigida (spesso esteso) esalazione duro, che di solito avviene in caso di bronchite.

Respirazione bronchiale

Inoltre vescicolare, normalmente definito sopra polmoni altro tipo di respiro suoni - respirazione bronchiale, ma la sua area di ascolto è limitata, come detto, solo l'area tacca giugulare, un posto dietro le proiezioni della trachea e la regione interscapolare a livello della vertebra cervicale VII. È a queste porzioni sono adiacenti laringe e l'inizio della trachea - posizionare la formazione di oscillazioni grezzi aria che scorre ad una velocità elevata durante l'inspirazione e l'espirazione attraverso la glottide stretta, che causa lo stesso inspiratorio sonoro e fenomeni suono forte espirazione non conduzione, tuttavia, normalmente sulla maggior parte della superficie del torace a causa dell'eterogeneità del mezzo creato dal tessuto polmonare.

R. Laennek descrive la respirazione bronchiale in questo modo: "... Questo è un suono che viene inspirato ed espirato dall'orecchio nella laringe, trachea, grandi tronchi bronchiali situati alla radice dei polmoni. Questo suono, udibile quando si applica uno stetoscopio sopra la laringe o la trachea cervicale, è completamente caratteristico. Il rumore della respirazione perde morbido crepitio, è più secco ... E puoi sentire chiaramente che l'aria passa in uno spazio vuoto e abbastanza ampio. "

Va sottolineato ancora una volta che l'ascolto della respirazione bronchiale su qualsiasi altra parte del polmone indica sempre un processo patologico.

Condizioni del meglio della respirazione bronchiale alla periferia sorgono principalmente in tenuta tessuto polmonare e mantenere lo sfiato permeabilità all'aria dei bronchi, soprattutto quando l'infiltrazione (polmonite, tubercolosi, tromboembolica infarto polmonare ) e atelettasie (la fase iniziale di atelectasia ostruttiva, atelectasia compressione), ma anche a una cavità (cavità viene svuotato ascesso), l'aria che è in comunicazione con il bronco colonna d'aria, trachea, laringe, e la cavità stessa è circondato dalla più densa polmonare oh stoffa. Le stesse condizioni per la respirazione bronchiale sono in generale bronchiectasie "a secco". A volte un superficialmente trova sopra la cavità, specialmente se la parete è liscia e la sua tensione, la respirazione bronchiale diventa tonalità metallico peculiare - la cosiddetta amforicheskoe respirazione, talvolta ascoltare e su una superficie di pneumotorace. Quando un tumore maligno, che fornisce anche una guarnizione del polmone, della respirazione bronchiale, tuttavia, spesso non ascolta, poiché il tumore è solitamente intasare ventilazione bronchi addensate.

Oltre a questi due tipi di rumore respiratorio, è possibile udire un certo numero di cosiddetti rumori respiratori aggiuntivi sopra i polmoni, che sono sempre segni dello stato patologico dell'apparato respiratorio. Questi includono il respiro sibilante, la crepitazione e il rumore dell'attrito pleurico.

Ognuno di questi suoni respiratori ha un posto rigorosamente definito di occorrenza, e il valore di conseguenza diagnostico in modo significativo. Così, respiro sibilante formata solo nelle vie aeree (bronchi di tutte le dimensioni), crepitio - esclusivamente alveolare fenomeno. Attrito pleurico riflette il coinvolgimento nel processo di fogli pleuriche. Pertanto auscultato questi rumori, è meglio corrispondente respirazione fase: rantoli - preferibilmente all'inizio della inspirazione e di fine espirazione, crepitazione - solo su altezza inalazione al momento della massima divulgazione alveoli, attrito pleurico - praticamente identici durante l'inspirazione e l'espirazione tutta la loro lunghezza . Caratteristiche del suono per ascoltare i suoni del respiro sono estremamente diverse, sono spesso confrontati con il suono di vari strumenti musicali (flauto, contrabbasso e altri.), quindi l'intera gamma di questi suoni possono essere combinati in un gruppo, che potrebbe essere figurativamente chiamato una sorta di "blues respiratorie", perché in realtà il tono specifici suoni armonici respiro collaterali possono assomigliare il gioco di alcuni strumenti musicali. Così, stridore provenienti da stenosi della laringe o trachea nel caso di edema delle mucose, contatto con corpi estranei, la presenza di tumore e simili. N., talvolta associata con il suono silenziato suonare la tromba "muta". Sonagli basso secco, formate come risultato di restringimento della bronchi (gonfiore, congestione di muco viscoso in forma di "gocce" o "stringhe"), come i bassi suoni di strumenti ad arco come il violoncello o contrabbasso; Allo stesso tempo, la scanalatura può essere secco analogico acustico sibili acuti derivanti nei bronchi e bronchioli piccolo calibro a causa di spasmo o ostruzione.

Bagnato grande rale ribollimento, come bronchiectasie, o finemente esempio bronchite o edema polmonare comparabile scoppiettante gas grandi o piccole bolle di rottura in corrispondenza della superficie del liquido. Suoni brevi "cadere goccia" con accumulo di liquido nelle cavità con pareti spesse (lunga cavità tubercolare, ascesso polmonare esistente) sono analoghe martello impatto brusco sui tasti xilofono. Crepitazione, cioè scoppiettante caratteristica che si verifica negli alveoli, parzialmente riempito polmonite essudato, alveolite fibrosante, e m. P., al momento della "esplosivo" dispiegarsi a inspiratorio altezza tradizionalmente confrontati con un cellophane incidente. E, infine, movimenti ripetitivi uniforme attaccatura pennello sulla superficie della pelle può dare un'idea della natura e meccanismo di formazione di rumore pleurico attrito infiammazione fibrinosa dei fogli pleurico.

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Rale

Rattling - un rumore respiratorio che si verificano soprattutto nella trachea e dei bronchi, nel lume dei quali contiene contenuti, ma a volte con le cavità comunicante con un bronco (cavità, ascesso) con circolazione di aria rapido, la cui velocità è noto per essere maggiore durante l'inspirazione (inalazione - sempre attivo, espirazione - un processo passivo), specialmente all'inizio di esso, quindi il respiro sibilante si sente meglio all'inizio dell'ispirazione e alla fine dell'espirazione.

Oltre ad avere un bronco lume è masse più o meno densa guidati da una corrente d'aria per il verificarsi di conteggi dispnea e non solo uno stato del lume, ma le pareti bronchiali (principalmente infiammazione e spasmo, che portano ad un restringimento del lume del tubo di ventilazione). Questo spiega la frequenza delle ranture nella bronchite e nella sindrome ostruttiva bronchiale, così come l'asma bronchiale e la polmonite.

R. Laennec descritto il fenomeno, che ha chiamato dispnea e rilevato da auscultazione," ... In assenza di una definizione più specifica, ho usato il termine, denota dispnea tutti i rumori effettuate mentre respirando aria che passa attraverso tutti i fluidi che possono essere presenti nei bronchi o nei tessuti polmonari. Questi rumori accompagnano anche la tosse quando è così, ma è sempre più comodo esaminarli quando si respira. " Allo stato attuale, il termine "respiro affannoso" è usato solo nelle situazioni di cui sopra, che riflette sempre la presenza di cambiamenti patologici.

Dalla natura delle caratteristiche audio di sibili diviso in, distingue bagnato asciutto e bagnato tra finemente e srednepuzyrchatye krupnopuzyrchatye, compresi bolla fine contraddistinguono espresso e dispnea vocalizzato.

rantoli secchi formate facendo passare aria attraverso i bronchi nel lume del quale è contenuto denso - spessore espettorato viscoso, bronchi ridotto a causa della mucosa o gonfio a causa di broncospasmo. Rantoli secchi possono essere alti e bassi, sono fischi e brulicante di carattere e di essere sempre sentito durante l'inspirazione e l'espirazione. Altezza di dispnea può essere giudicata sul livello e grado di broncocostrizione (ostruzione bronchiale): un timbro superiore (sibilantes bronchi) è caratteristica di ostruzione delle piccole vie aeree, inferiore (ronchi soncri) osservati nelle lesioni dei bronchi di medio e grosso calibro, che si spiega con vari gradi ostacoli all'aria che scorre rapidamente. Rantoli secchi di solito riflettono processo generalizzato nei bronchi (bronchite, asma bronchiale ), e quindi sono sentito su entrambi i polmoni; se wheezing asciutto determinato su un'area localizzata del polmone, di solito è un segno di cavità, in particolare cavità, in particolare se tale centro si trova nella parte superiore del polmone.

Rantoli formate da congestione bronchiale massa meno denso (espettorato liquido, sangue, fluido edematosa) durante lo spostamento attraverso il getto d'aria produce un effetto sonoro confronta tradizionalmente per effettuare scoppio di bolle d'aria che passa attraverso il tubo attraverso il recipiente con acqua. Le sensazioni sonore dipendono dal calibro dei bronchi (il luogo della loro formazione). Ci sono rantoli spumeggianti finemente frizzanti, medi e grandi. Molto spesso Crackles formato durante la bronchite cronica, in fase di risoluzione di attacco d'asma bronchiale, il gorgogliare rale finemente e medie sono vocalizzato, come una riduzione della loro sonorità quando passa attraverso un ambiente diversificato. Molto importante è la scoperta di rantoli umidi sonori, soprattutto a bolle fini, la cui presenza indica sempre che l'infiammazione peribronchiale, e in queste circostanze, il tessuto polmonare condensata conduce migliori suoni derivanti nei bronchi alla periferia. Ciò è particolarmente importante per l'individuazione di focolai di infiltrazione nel vertice del polmone (per esempio, la tubercolosi), e nelle parti inferiori dei polmoni (come lesioni polmonite su uno sfondo di stasi del sangue a causa di insufficienza cardiaca). Srednepuzyrchatye krupnopuzyrchatye e rantoli sonori sono meno comuni e di solito indicano la presenza di cavità parzialmente piene di liquido (cavità, ascesso ) o grande bronchiectasie, comunicante con il tratto respiratorio. La loro localizzazione asimmetrica nelle cime o lobi inferiori dei polmoni sono specifici per questi stati di malattia, mentre in altri casi, il respiro affannoso indicano ristagno di sangue nei polmoni; quando il polmone è gonfio, umido, grandi rantoli gorgoglianti sono udibili a distanza.

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Crepitio

Creption : una specie di fenomeno sonoro che si verifica negli alveoli più spesso se hanno una piccola quantità di essudato infiammatorio. Le crepitazioni ascoltate solo al culmine dell'ispirazione e non dipendono dalla spinta della tosse, assomigliano al crepitio, che di solito è paragonato al suono che si verifica quando si sfregano i capelli vicino al padiglione auricolare. Prima di tutto, la crepitazione è un segno importante della fase iniziale e finale della polmonite, quando gli alveoli sono parzialmente liberi, l'aria può entrare e al culmine dell'ispirazione li fa scheggiare; nel mezzo della polmonite, quando gli alveoli sono completamente pieni di essudati fibrinosi (lo stadio della cura), la crepitazione, come la respirazione vescicolare, non viene naturalmente ascoltata. A volte la crepitazione è difficile da distinguere dal dispnea sonora finemente frizzante, che, come si è detto, ha un meccanismo completamente diverso. Quando si differenziano questi due fenomeni sonori, che testimoniano vari processi patologici nei polmoni, si dovrebbe tenere a mente che il respiro affannoso si sente durante l'inspirazione e l'espirazione, la crepitazione - solo al culmine dell'ispirazione.

Diverse modifiche agli alveoli non è di carattere polmonare con un respiro profondo può anche verificarsi il suono fenomeno alveolare, crepitio del tutto ricorda, si trova nella cosiddetta alveolite fibrosante, ha detto che il fenomeno persiste per un lungo periodo di tempo (per settimane, mesi e anni) ed è accompagnato da altri segni di diffusa fibrosi polmonare (insufficienza respiratoria restrittiva).

Dovrebbe essere messo in guardia contro l'uso del "soffio crepitante" ancora incompreso, in cui i fenomeni "crepitazione" e "respiro affannoso" sono completamente diversi per origine e luogo di origine.

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Rumore di attrito della pleura

Pleurico rub - vibrazioni grossolane ascolta (e talvolta palpabile) in attrito contro l'altro fogli infiammazione modificato viscerali e pleura parietale. Nella maggior parte di esso è un segno di una pleurite secca come uno step pleurite essudativa, e in sede subpleurica organizzato attenzione polmonare, infarto polmonare, tumori polmonari e tumori della pleura. Sfregamento pleurico auscultato stesso inspiratorio ed espiratorio dispnea differenza inoltre non cambia quando tosse, meglio stetoscopio è tenuto con pressione sul torace e conservato sotto il movimento addominale anteriore parete (apertura) in apnea.

Se il processo infiammatorio cattura la pleura vicino al pericardio, c'è un cosiddetto rumore pleuropericardico. La natura condizionale del termine è spiegata dal fatto che il rumore è associato all'attrito di fogli di pleura alterati causati dalla pulsazione cardiaca, piuttosto che dalla pericardite.

Auscultazione consente di determinare il rapporto tra tempo (durata) dell'ispirazione e dell'espirazione, che, come già notato, è normalmente rappresentato come segue: il respiro è sentito dappertutto, l'esalazione - solo all'inizio. Qualsiasi allungamento dell'espirazione (l'espirazione è uguale all'inalazione, l'espirazione è più lunga dell'inalazione) è un segno patologico e di solito indica una difficoltà nella pervietà bronchiale.

Con l'aiuto del metodo auscultatorio, è possibile determinare approssimativamente il tempo di espirazione forzata. Per fare questo, lo stetoscopio viene applicato alla trachea, il paziente prende un respiro profondo e poi uno vschoch acuto e rapido. Il tempo espiratorio forzato normale non è superiore a 4, aumenta (a volte drammaticamente) in tutte le realizzazioni di ostruzione bronchiale (bronchite cronica, enfisema, asma bronchiale). Attualmente usato raramente popolare tra i metodo più anziani medici bronhofonii - ascoltare sussurro di parola (le sussurra paziente parole come "tazza di tè"), che è al di sopra le parti sigillate dei polmoni sono ben catturata da uno stetoscopio, come le vibrazioni delle corde vocali in una voce così tranquillo, normalmente non trasmessi alla periferia, vengono eseguiti meglio attraverso la messa a fuoco pneumonica o altri punti deboli, associati alle vie aeree verso il bronco. A volte la bronhofonia può rilevare focolai di compattazione piccoli e localizzati in profondità, quando non si rileva un aumento del tremore vocale e della respirazione bronchiale.

È possibile raccomandare una serie di metodi metodici che consentono in alcuni casi di valutare con maggiore accuratezza i fenomeni auscultativi rivelati. Così, per più precisa determinazione del luogo in cui essi si sentono o altri suoni patologici, si consiglia di muoversi con ogni respiro stetoscopio da zona a zona modificato la respirazione normale. Se non vi sono espressi dolore pleurico, complicando un respiro profondo, è necessario innanzitutto stimare tremori voce e bronhofoniya, poi sopra l'area in cui questi fenomeni sono modificati in uno - due respiri profondi più facile stabilire una o l'altra caratteristica ascoltata (ad esempio, la respirazione bronchiale nel tremito voce amplificata ). Usando respiri singoli, si può sentire meglio la crepitazione dopo una breve tosse, aggirando una serie di dolori dovuti alla respirazione profonda nel processo di pleura.

Condurre auscultazione dopo la tosse rantoli di distinguere dal rumore e crepitio di attrito pleurico e di eliminare falsi indebolimento o addirittura la mancanza di segmento rumore respiratorio polmonare a causa di un segreto di occlusione bronchiale (dopo espettorazione suoni respiratori tenute bene).

Pertanto, il significato diagnostico di ciascuno dei quattro metodi principali per lo studio del sistema respiratorio non può essere sottovalutato, sebbene un'attenzione particolare sia prestata alla percussione e all'auscultazione quando si identificano le malattie di questi organi .

Con tutta la varietà di dati ottenuti utilizzando questi metodi, è necessario distinguere i seguenti punti chiave:

1. Quando si esamina il più importante è la rilevazione dell'asimmetria della forma del torace e la partecipazione dei suoi reparti all'atto della respirazione.
2. Durante la palpazione, viene chiarita l' asimmetria del coinvolgimento di varie sezioni del torace nella respirazione e vengono anche rivelate le caratteristiche del jitter vocale (amplificazione e attenuazione).
3. La percussione consente innanzitutto di rilevare varie deviazioni del suono polmonare chiaro, a seconda della prevalenza di aria o di elementi densi in questa zona.
4. All'auscultazione determinare il tipo di respirazione e le sue variazioni, valutare rumori respiratori aggiuntivi (sibilo, crepitazione, rumore dell'attrito pleurico) e il rapporto tra inspirazione ed espirazione.

Tutto questo insieme ai risultati di un ulteriore esame consente di diagnosticare l'una o l'altra sindrome polmonare, e quindi fare una diagnosi differenziale, e quindi, di chiamare una forma nosologica specifica.