Atelettasia polmonare: a forma di disco, destra, sinistra, lobo superiore, inferiore, medio

In pneumologia clinica, il complesso dei sintomi che accompagnano la compattazione di aree del parenchima polmonare e l'assenza di aria nella loro zona di scambio gassoso (alveoli e dotti alveolari) è denominato atelettasia polmonare, cioè espansione incompleta dei suoi singoli lobi o segmenti con perdita della funzione alveolare.

L'atelettasia provoca una significativa riduzione del volume respiratorio e della ventilazione dei polmoni e, in caso di danno totale al tessuto polmonare contenente aria, porta all'insufficienza respiratoria con esito fatale.

Secondo l'ICD-10, questa condizione patologica ha il codice J98.1.

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Epidemiologia

Secondo l'American Journal of Respiratory and Critical Care Medicine, l'atelettasia polmonare dopo anestesia inalatoria si verifica nell'87% dei pazienti chirurgici americani e nel 54-67% dei pazienti canadesi. L'incidenza di questa complicanza polmonare dopo un intervento di chirurgia cardiaca a cielo aperto nei paesi sviluppati è attualmente del 15%, con un tasso di mortalità del 18,5%, pari al 2,79% della mortalità totale per complicanze degli interventi chirurgici.

Negli ultimi 20 anni, il numero di bambini prematuri è aumentato costantemente in tutto il mondo, secondo l'OMS. Le nascite premature (che si verificano prima della 37a settimana di gestazione) rappresentano il 9,6% dei 12,6 milioni di nascite all'anno. Tuttavia, questa cifra varia a seconda delle regioni, con la percentuale più alta di nascite premature in Africa (11,8%) e la più bassa in Europa (6,3%).

Negli Stati Uniti, la sindrome da distress respiratorio neonatale è una delle cinque principali cause di morte infantile, rappresentando il 5,6% dei decessi.

L'atelettasia congenita è la causa del 3,4% dei decessi neonatali.

L'atelettasia è comune anche nei bambini piccoli perché le loro vie aeree sono più strette e molte strutture si stanno ancora formando.

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Le cause atelettasia polmonare

Non esiste una causa unica di atelettasia polmonare per tutte le varietà di questa patologia. Pertanto, le forme che differiscono per le dimensioni dell'area interessata – atelettasia parziale (focale, isolata o segmentale) e atelettasia totale o collasso polmonare – possono avere eziologie diverse.

Per spiegare la patogenesi dell'atelettasia polmonare, è opportuno ricordare che gli alveoli broncopolmonari appaiono come bolle separate da setti di tessuto connettivo, attraversate da una rete di capillari in cui il sangue arterioso subisce l'ossigenazione (ovvero assorbe l'ossigeno inalato) e il sangue venoso rilascia anidride carbonica. In caso di atelettasia, la ventilazione di una parte dei polmoni viene interrotta, la pressione parziale di ossigeno nell'aria che riempie gli alveoli diminuisce, con conseguente interruzione dello scambio gassoso nella circolazione polmonare.

Gli pneumologi definiscono i tipi di atelettasia in base alle caratteristiche della sua localizzazione nelle strutture che trasportano aria - atelettasia del polmone destro, atelettasia del polmone sinistro, atelettasia del lobo polmonare (inferiore, medio o superiore) - oppure tenendo conto della sua patogenesi. Pertanto, l'atelettasia primaria, nota anche come atelettasia congenita, si verifica nei neonati con anomalie nell'apertura polmonare (soprattutto nei casi di prematurità); ulteriori informazioni saranno discusse di seguito, nella sezione "Atelettasia nei neonati".

Tutti gli altri casi sono considerati condizioni secondarie o acquisite, tra cui l'atelettasia ostruttiva o ostruttiva e non ostruttiva (inclusa l'atelettasia da compressione e distensione).

Poiché il lobo medio destro del polmone è il più stretto ed è circondato da un ampio volume di tessuto linfoide, l'atelettasia del lobo medio del polmone è considerata la più comune.

L'atelettasia ostruttiva (nella maggior parte dei casi parziale) viene diagnosticata quando il collasso del polmone si verifica a causa dell'aspirazione delle vie respiratorie da parte di un corpo estraneo (che blocca il passaggio dell'aria) o di masse in entrata durante la malattia da reflusso gastroesofageo; ostruzione dei bronchi da parte di essudato mucoso durante bronchite ostruttiva, tracheobronchite grave, enfisema, bronchiectasie, polmonite eosinofila e interstiziale acuta e cronica, asma, ecc.

Ad esempio, l'atelettasia nella tubercolosi (solitamente segmentale) si sviluppa più spesso quando i bronchi sono ostruiti da coaguli di sangue o masse caseose provenienti dalle caverne; inoltre, nella tubercolosi, i tessuti granulomatosi cresciuti eccessivamente possono premere sul tessuto bronchiale.

Gli stadi dell'atelettasia ostruttiva totale, indipendentemente dalla posizione, progrediscono l'uno dall'altro con un rapido peggioramento delle condizioni del paziente, poiché l'ossigeno, l'anidride carbonica e l'azoto vengono assorbiti negli alveoli "bloccati" e la composizione complessiva dei gas nel sangue cambia.

La disfunzione del tessuto polmonare causata da atelettasia da compressione è il risultato della compressione extratoracica o intratoracica da parte di linfonodi ipertrofici, neoplasie fibrose ingrossate, tumori di grandi dimensioni, versamento pleurico, ecc., che porta al collasso degli alveoli. Gli specialisti osservano spesso l'atelettasia nel cancro polmonare, nei timomi o nei linfomi localizzati nel mediastino, nel carcinoma broncoalveolare, ecc.

In caso di danno totale del parenchima polmonare, si può diagnosticare un'atelettasia totale e un collasso polmonare. Quando, a causa di un trauma toracico, la sua tenuta si interrompe con l'ingresso di aria nella cavità pleurica, si sviluppa uno pneumotorace iperteso con atelettasia (ma atelettasia non è sinonimo di pneumotorace).

La cosiddetta atelettasia discoide o lamellare è un'atelettasia da compressione e deve il suo nome all'immagine dell'ombra sull'immagine radiografica, sotto forma di strisce trasversali allungate.

L'atelettasia distensiva o funzionale (il più delle volte segmentale e subsegmentale, localizzata nei lobi inferiori) è eziologicamente associata alla soppressione dell'attività dei neuroni del centro respiratorio del midollo allungato (in lesioni e tumori cerebrali, con anestesia inalatoria generale, somministrata tramite maschera o tubo endotracheale); a una riduzione delle funzioni del diaframma nei pazienti costretti a letto; a un aumento della pressione nella cavità addominale dovuto a idropisia e aumentata formazione di gas nell'intestino. Nel primo caso, esistono cause iatrogene di atelettasia: con l'anestesia endotracheale, la pressione e l'assorbimento dei gas nei tessuti polmonari cambiano, causando il collasso degli alveoli. Come notano i chirurghi, l'atelettasia è una complicanza comune di vari interventi chirurgici addominali.

Alcune fonti distinguono l'atelettasia contrattile (costrittiva), che è causata da una diminuzione delle dimensioni degli alveoli e da un aumento della tensione superficiale durante spasmi bronchiali, lesioni, interventi chirurgici, ecc.

L'atelettasia può essere un sintomo di numerose malattie polmonari interstiziali che danneggiano i tessuti che circondano gli alveoli: alveolite allergica esogena (polmonite allergica o pneumoconiosi), sarcoidosi polmonare, bronchiolite obliterante (polmonite criptogenetica), polmonite interstiziale desquamativa, istiocitosi polmonare di Langerhans, fibrosi polmonare idiopatica, ecc.

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Fattori di rischio

I fattori di rischio per l'atelettasia includono:

• età inferiore a tre anni o superiore a 60 anni;
• riposo a letto prolungato;
• compromissione della funzione della deglutizione, soprattutto negli anziani;
• malattie polmonari (vedi sopra);
• fratture delle costole;
• gravidanza prematura;
• interventi chirurgici addominali in anestesia generale;
• debolezza dei muscoli respiratori dovuta a distrofia muscolare, lesione del midollo spinale o altre condizioni neurogene;
• deformità del torace;
• l'uso di farmaci i cui effetti collaterali si estendono all'apparato respiratorio (in particolare sonniferi e sedativi);
• obesità (eccesso di peso corporeo);
• fumare.

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Sintomi atelettasia polmonare

I primi segni di una funzionalità polmonare incompleta sono la mancanza di respiro e la ridotta espansione della parete toracica durante l'inspirazione.

Se il processo patologico ha interessato una piccola area dei polmoni, i sintomi dell'atelettasia polmonare sono minimi e si limitano a una sensazione di mancanza d'aria e debolezza. Quando la lesione è significativa, la persona diventa pallida; naso, orecchie e polpastrelli diventano bluastri (cianosi); compaiono dolori lancinanti sul lato interessato (raramente). Quando l'atelettasia è accompagnata da un'infezione, si possono osservare febbre e aumento della frequenza cardiaca (tachicardia).

Inoltre, i sintomi dell'atelettasia includono: respiro irregolare, rapido e superficiale; calo della pressione sanguigna; piedi e mani freddi; calo della temperatura; tosse (senza espettorato).

Se l'atelettasia si sviluppa sullo sfondo di una bronchite o di una broncopolmonite e la lesione è estesa, si osserva un'improvvisa esacerbazione di tutti i sintomi e la respirazione diventa rapida, superficiale e aritmica, spesso con respiro sibilante.

I sintomi dell'atelettasia nei neonati si manifestano con respiro sibilante, espirazione lamentosa, respiro irregolare con apnea, dilatazione delle narici, cianosi del viso e di tutta la pelle, retrazione cutanea negli spazi intercostali durante l'inspirazione (dal lato di sviluppo dell'atelettasia). Si notano anche aumento della frequenza cardiaca, diminuzione della temperatura corporea, rigidità muscolare e convulsioni.

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Atelettasia nei neonati

L'atelettasia nei neonati o atelettasia primaria è la causa principale della cosiddetta sindrome da distress respiratorio del neonato (codice ICD-10 – P28.0-P28.1).

L'atelettasia congenita si verifica a causa dell'ostruzione delle vie aeree da liquido amniotico o aspirazione di meconio, che porta ad un aumento della pressione nei polmoni e nella cavità pleurica e a danni all'epitelio alveolare. Questa patologia può anche essere una conseguenza di iposviluppo intrauterino dei tessuti polmonari e bronchiali (sindrome di Wilson-Mikiti), displasia broncopolmonare (nei bambini nati con età gestazionale inferiore a 32 settimane), displasia alveolare o alveolo-capillare congenita, polmonite intrauterina e disturbo congenito della secrezione del surfattante.

Quest'ultimo fattore è di particolare importanza nella patogenesi dell'atelettasia congenita. Normalmente, le pareti alveolari non aderiscono tra loro a causa del surfattante prodotto da cellule specifiche della membrana basale alveolare (alveolociti di tipo II), una sostanza proteico-fosfolipidica con proprietà tensioattive (capacità di ridurre la tensione superficiale), che riveste le pareti alveolari dall'interno.

La sintesi del surfattante nei polmoni fetali inizia dopo la 20a settimana di sviluppo embrionale e il sistema surfattante dei polmoni del bambino è pronto a espandersi alla nascita solo dopo la 35a settimana. Pertanto, eventuali ritardi o anomalie nello sviluppo fetale e carenza di ossigeno intrauterina possono causare una carenza di surfattante. Inoltre, è stata trovata una correlazione tra questo disturbo e mutazioni nei geni delle proteine surfattanti SP-A, SP-B e SP-C.

Secondo le osservazioni cliniche, in caso di carenza di surfattante endogeno, si sviluppano atelettasie disseminate disontogenetiche con edema del parenchima polmonare, eccessivo stiramento delle pareti dei vasi linfatici, aumento della permeabilità capillare e ristagno ematico. La loro naturale conseguenza è l'ipossia acuta e l'insufficienza respiratoria.

Inoltre, l'atelettasia nei neonati prematuri, in caso di distacco di placenta, asfissia perinatale, diabete mellito nelle donne in gravidanza e parto chirurgico può essere un sintomo della presenza di fibre coagulate della proteina fibrillare ialina sulle pareti degli alveoli (sindrome della membrana ialina, ialinosi polmonare, ialinosi endoalveolare del neonato o sindrome da distress respiratorio di tipo 1). Nei neonati a termine e nei bambini piccoli, l'atelettasia può essere provocata da una malattia geneticamente determinata come la fibrosi cistica.

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Complicazioni e conseguenze

Le principali conseguenze e complicazioni dell'atelettasia:

• ipossiemia (una diminuzione del livello di ossigeno nel sangue dovuta a una meccanica respiratoria alterata e a una riduzione dello scambio gassoso polmonare);
• diminuzione del pH del sangue (acidosi respiratoria);
• aumento del carico sui muscoli respiratori;
• polmonite da atelettasia (con sviluppo di un processo infiammatorio infettivo nella parte atelettasica del polmone);
• alterazioni patologiche nei polmoni (distensione eccessiva dei lobi intatti, pneumosclerosi, bronchiectasie, degenerazione cicatriziale di parte del parenchima polmonare, cisti da ritenzione nella zona bronchiale, ecc.);
• asfissia e insufficienza respiratoria;
• restringimento del lume dei vasi arteriosi e venosi dei polmoni.

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Diagnostica atelettasia polmonare

Per diagnosticare l'atelettasia, il medico registra tutti i disturbi e i sintomi ed esegue un esame fisico del paziente con l'auscultazione dei suoi polmoni con uno stetoscopio.

Per identificare la causa sono necessari esami del sangue: generali, biochimici, pH del sangue e composizione dei gas, fibrinogeno, anticorpi (compresi quelli contro il Mycobacterium tuberculosis), fattore reumatoide, ecc.

La diagnostica strumentale consiste nella spirometria (determinazione del volume polmonare) e nella pulsossimetria (determinazione del livello di saturazione di ossigeno nel sangue).

Il principale metodo diagnostico per questa patologia è una radiografia del torace in proiezione prossimale-distale e laterale. Una radiografia per atelettasia consente di esaminare le condizioni degli organi toracici e di visualizzare un'ombra nell'area interessata dall'atelettasia. L'immagine mostra chiaramente la trachea, il cuore e la radice del polmone stesso che hanno deviato lateralmente, nonché alterazioni delle distanze intercostali e della forma della volta diaframmatica.

La TC ad alta risoluzione può rilevare l'atelettasia polmonare: per visualizzare e chiarire i dettagli più fini delle malattie polmonari interstiziali. Le immagini TC ad alta risoluzione possono aiutare a confermare una diagnosi, ad esempio, di fibrosi polmonare idiopatica ed evitare la necessità di una biopsia polmonare.

La broncoscopia per atelettasia (inserimento di un broncoscopio flessibile nei polmoni attraverso la bocca o il naso) viene eseguita per esaminare i bronchi e ottenere un piccolo campione di tessuto. La broncoscopia viene utilizzata anche a scopo terapeutico (vedi sotto). Tuttavia, se è necessario prelevare più tessuto polmonare da un'area specifica identificata tramite radiografia o TC per l'esame istologico, si ricorre alla biopsia endoscopica chirurgica.

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Diagnosi differenziale

La diagnosi differenziale effettuata durante l'esame radiografico dei pazienti ha lo scopo di distinguere questa patologia dalla polmonite, dal processo infiammatorio cronico nei bronchi, dalla broncostenosi dovuta ad infezione tubercolare, dal sequestro polmonare, dalle formazioni cistiche e tumorali, ecc.

Trattamento atelettasia polmonare

Il trattamento dell'atelettasia varia a seconda dell'eziologia, della durata e della gravità della malattia in cui si sviluppa.

L'atelettasia nei neonati viene trattata con tracheotomia per aprire le vie aeree, supporto respiratorio (respirazione a pressione positiva) e somministrazione di ossigeno. Tuttavia, alte concentrazioni di ossigeno utilizzate per lunghi periodi di tempo peggiorano il danno ai tessuti polmonari e possono portare allo sviluppo di fibroplasia retrolentale nei neonati prematuri. Nella maggior parte dei casi, è necessaria la ventilazione artificiale per garantire l'ossigenazione del sangue nelle arterie.

I medicinali per l'atelettasia nei neonati (sostituti del tensioattivo Infasurf, Survanta, Sukrim, Surfaxim) vengono somministrati nella trachea del bambino a intervalli regolari e la dose viene calcolata in base al peso corporeo.

Se l'atelettasia è causata da ostruzione delle vie aeree, si eliminano innanzitutto le cause del blocco. Questo può comportare la rimozione dei coaguli con un aspiratore elettrico o mediante broncoscopia (seguita da un lavaggio dei bronchi con soluzioni antisettiche). A volte è sufficiente il drenaggio posturale con tosse: il paziente tossisce sdraiato su un fianco, con la testa più bassa del torace, e tutto ciò che ostruisce le vie aeree viene espulso con la tosse.

Gli antibiotici vengono prescritti per combattere l'infezione che quasi sempre accompagna l'atelettasia ostruttiva secondaria – vedere Antibiotici per la polmonite

In caso di sviluppo di atelettasia da distensione con ipossia in pazienti allettati, il trattamento fisioterapico viene effettuato utilizzando una miscela di ossigeno e anidride carbonica a pressione costante durante l'inalazione; sedute di UHF, elettroforesi farmacologica. Un effetto positivo è fornito dalla ginnastica respiratoria per l'atelettasia (aumentando la profondità e il ritmo del respiro) e dal massaggio terapeutico per l'atelettasia polmonare, che consente un'evacuazione accelerata dell'essudato.

Se la causa dell'atelettasia è un tumore, potrebbero essere necessari chemioterapia, radioterapia e intervento chirurgico. L'intervento chirurgico viene utilizzato anche nei casi in cui l'area polmonare interessata deve essere rimossa a causa della necrosi.

Secondo i medici, le cure d'urgenza per l'atelettasia possono essere fornite solo in caso di ricovero ospedaliero urgente. In una struttura medica, ai pazienti vengono somministrate iniezioni di strofantina, canfora e corticosteroidi. Per stimolare la respirazione, si possono utilizzare farmaci del gruppo analettico respiratorio, ad esempio: dietilamide dell'acido nicotinico (Nicetamide) - per via parenterale 1-2 ml fino a tre volte al giorno; gocce per via orale (20-30 gocce due o tre volte al giorno); etimizolo (in compresse - 50-100 mg tre volte al giorno; in soluzione all'1,5% - per via sottocutanea o intramuscolare). Gli effetti collaterali di entrambi i farmaci includono vertigini, nausea, aumento dell'ansia e disturbi del sonno.

Prevenzione

Innanzitutto, la prevenzione dell'atelettasia riguarda i pazienti che devono sottoporsi a un intervento chirurgico in anestesia inalatoria o che sono già stati operati. Per prevenire danni polmonari, è opportuno smettere di fumare almeno da uno a due mesi prima dell'intervento chirurgico programmato e aumentare l'assunzione di acqua. Per i pazienti che hanno subito un intervento chirurgico, sono necessari esercizi di respirazione e un'adeguata umidità negli ambienti. Inoltre, i medici sconsigliano di "sdraiarsi" a letto e di muoversi quando possibile (allo stesso tempo, questo è un buon modo per prevenire le aderenze postoperatorie).

I medici raccomandano vivamente di curare correttamente le malattie respiratorie (soprattutto nei bambini) e di non permettere che diventino croniche.

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Previsione

I medici forniscono una prognosi favorevole per l'esito di questa condizione patologica dei polmoni, l'atelettasia da compressione e distensione. L'esito dell'atelettasia ostruttiva dipende da molti fattori: la causa, le condizioni del paziente, la qualità e la tempestività delle cure mediche.

Per quanto riguarda l'atelettasia nei neonati, oggi il tasso di mortalità dei neonati con atelettasia primaria e sindrome da distress respiratorio del neonato è di 15-16 casi ogni cento.

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