Nervo ulnare schiacciato

Quando il nervo ulnare, uno dei tre nervi principali della mano, viene compresso, si sviluppa una lesione da compressione chiamata mononeuropatia dell'arto superiore; il suo codice ICD-10 è G56.2. La neuropatia da compressione è uno degli aspetti più interessanti, ma anche più impegnativi della chirurgia della mano. La neuropatia da compressione o da intrappolamento si verifica quando un nervo viene compresso o schiacciato in qualche punto del suo decorso nell'arto superiore. Ciò può portare a un'alterazione della funzionalità e, se non trattata, può comportare una significativa limitazione della funzionalità della mano. Pertanto, è importante diagnosticare e trattare queste condizioni precocemente. [ 1 ]

Epidemiologia

L'intrappolamento del nervo ulnare al gomito è la seconda neuropatia da compressione più comune nel braccio. La condizione può interferire seriamente con la vita quotidiana e il lavoro. Tuttavia, gli studi epidemiologici che tengono conto dei fattori di rischio sono rari. [ 2 ]

L'incidenza esatta della compressione del nervo ulnare è sconosciuta, ma l'esperienza clinica suggerisce che la compressione del nervo ulnare a livello del gomito sia la seconda causa più comune di neuropatia degli arti superiori. Tuttavia, Mondelli ha condotto uno studio retrospettivo utilizzando l'elettromiografia e ha stimato l'incidenza annuale standardizzata della compressione del nervo ulnare a livello del gomito a 20,9 ogni 100.000.[ 3 ] La prevalenza della compressione del nervo ulnare è stimata all'1% negli Stati Uniti.[ 4 ]

Gli esperti sottolineano che tra le mononeuropatie periferiche, la più frequente è la sindrome del tunnel carpale, che si manifesta quando viene schiacciato il nervo mediano della mano; la seconda è la sindrome del tunnel cubitale, che si manifesta quando viene schiacciato il nervo ulnare nell'articolazione del gomito.

Le cause intrappolamento del nervo ulnare

Nell'identificare le principali cause di intrappolamento del nervo ulnare (nervus ulnaris), i neurologi sottolineano, per la maggior parte, la sua origine traumatica dovuta a un danno a livello dell'avambraccio (codice S54.0 secondo ICD-10), che è classificato come lesione dei nervi periferici. L'intrappolamento può anche essere conseguenza di una lesione del cingolo scapolare; una frattura del condilo o dell'epicondilo dell'omero; una grave contusione del gomito (soprattutto un colpo diretto alla sua parte interna); lussazione o frattura dell'articolazione del gomito; lesioni al polso.

Spesso, in seguito a lesioni, si formano cicatrici locali; a causa della guarigione non corretta della frattura, le strutture ossee si deformano e si verificano contratture post-traumatiche dei tessuti molli lungo il nervo.

Le cause più comuni di compressione includono la flessione prolungata del gomito e l'eccessivo stress meccanico: flessione ripetuta del gomito o del polso (movimento ripetitivo intenso); appoggio sul gomito (pressione sull'ulna) per lunghi periodi di tempo.

Se un nervo viene pizzicato nell'articolazione del gomito, nel tunnel dietro la parte interna del gomito, viene diagnosticata la sindrome del tunnel cubitale. [ 5 ]

Gli specialisti prendono in considerazione la presenza di deformazioni congenite e acquisite dell'articolazione del gomito - gomito valgo o varo - che predispongono alla compressione del nervo ulnare. Il cubito valgo è una deformazione in cui l'avambraccio esteso lungo il corpo devia da esso (di 5-29°). Il gomito valgo congenito si osserva nella sindrome di Turner o di Noonan, mentre quello acquisito può essere una complicazione di una frattura del condilo laterale dell'omero. La deformazione del cubito varo si manifesta nella deviazione di una parte dell'avambraccio esteso verso la linea mediana del corpo.

L'intrappolamento cronico del nervo ulnare nel suo passaggio attraverso il polso provoca la sindrome del tunnel ulnare, la sindrome del canale di Guyon o la sindrome del tunnel carpale ulnare.

A proposito, entrambe le sindromi possono essere idiopatiche. Per saperne di più:

• Tipi di neuropatia ulnare
• Sindromi del tunnel

Fattori di rischio

Alcuni fattori di rischio per la compressione del nervo ulnare includono:

• artrite reumatoide;
• artrite del gomito, osteoartrite o artrosi deformante;
• gonfiore dell'articolazione del gomito;
• infiammazione dei tendini (tendinite);
• condromatosi sinoviale;
• cisti sinoviale (igroma o ganglio) nella zona del polso;
• presenza di osteofiti sopracondilari;
• osteoma, iperostosi corticale, lipoma e altre malformazioni;
• presenza di anomalie muscolari degli arti superiori, ad esempio il 12-15% delle persone presenta un muscolo corto aggiuntivo, l'anconeo epitrocleare, che passa sopra il nervo ulnare, incrociando il nervo ulnare posteriormente al tunnel cubitale.
• Il sesso maschile e la frattura del gomito predispongono allo sviluppo della compressione del nervo ulnare nell'articolazione del gomito. [ 6 ], [ 7 ]
• È stato scoperto che il fumo è un fattore di rischio per lo sviluppo della compressione del nervo ulnare.[ 8 ]

Patogenesi

Le caratteristiche anatomiche e topografiche del nervo ulnare, che è uno dei cinque rami terminali del plesso brachiale (fascio medio della parte succlavia), spiegano in gran parte la patogenesi del suo schiacciamento, poiché lungo il decorso del nervo sono presenti aree di potenziale compressione.

Dal suo punto di origine, il nervo ulnare decorre lungo la superficie mediale dell'omero; nella parte centrale del braccio, il nervo attraversa il setto intermuscolare mediale (chiamato arcata di Struthers) e decorre all'interno del tricipite brachiale. Occasionalmente, il nervo ulnare può essere compresso in questo punto, poiché è ancorato alla parte inferiore del braccio dal tricipite.

Nell'area dell'articolazione del gomito, il nervo può essere compresso mentre passa attraverso il solco sopracondiloideo (solco nervoso ulnare). E molto spesso, il compresso si verifica nel canale ulnare (canalis ulnaris) o tunnel cubitale: in latino, ulna è l'osso dell'ulna e cubitus è il gomito.

Questo tunnel si trova tra l'epicondilo mediale dell'omero e l'olecrano e presenta un "tetto" elastico di un arco tendineo: il legamento miofasciale trilaminare (fascia del canale ulnare o legamento di Osborn). Quando il braccio è piegato all'altezza del gomito, la forma del canale cambia e si restringe della metà, causando una compressione dinamica del nervo ulnare.

Discendendo lungo l'avambraccio attraverso i muscoli flessori del polso e i pronatori dell'avambraccio, il nervo ulnare entra nella mano attraverso il tunnel fibroso-osseo del polso, lungo fino a 4 cm - il canale di Guyon - e anche questa è una tipica localizzazione di compressione del nervo ulnare. La compressione in questo canale è il risultato della sua eccessiva compressione dall'esterno quando il polso è piegato. Tuttavia, il meccanismo di compressione del nervo ulnare nella zona del polso è diverso in presenza di un muscolo lungo aberrante del palmo (musculus aberrant palmaris longus).

Sintomi intrappolamento del nervo ulnare

Il nervo ulnare innerva il mignolo, metà dell'anulare e fornisce l'innervazione sensoriale della cute nella regione ipotenar (l'eminenza muscolare sul palmo della mano, sotto il mignolo) e nella regione dorsale della mano. Controlla anche la maggior parte dei piccoli muscoli della mano (coinvolti nella flessione e nell'estensione delle falangi mediale e distale delle dita) e i due grandi muscoli dell'avambraccio anteriore che flettono e abducono la mano all'altezza del polso e supportano le forze di presa degli arti superiori.

Pertanto, a seguito del pizzicamento, si manifestano sintomi motori, sensoriali o misti - motorio-sensoriali. In questo caso, i primissimi segni sono sensoriali, che si manifestano con la perdita di sensibilità dell'anulare e del mignolo e con parestesie, ovvero intorpidimento o formicolio (particolarmente pronunciati quando il gomito è piegato).

I sintomi motori includono debolezza muscolare (indebolimento della presa) e difficoltà di coordinamento delle dita innervate dal nervo ulnare. Quando il nervo ulnare viene compresso nell'articolazione del gomito, si manifesta un dolore nevralgico di intensità e durata variabile nella zona del gomito, che spesso si irradia alla spalla. La compressione all'interno del canale di Guyon porta a debolezza muscolare e perdita di sensibilità sul lato esterno laterale e dorsale della mano.

Categorie di disfunzione nervosa (McGowan [ 9 ] e Dellon [ 10 ])

• Una lieve disfunzione nervosa comporta parestesie intermittenti e debolezza soggettiva.
• La disfunzione moderata è accompagnata da parestesie intermittenti e debolezza misurabile.
• La disfunzione grave è caratterizzata da parestesie persistenti e debolezza misurabile.

Per maggiori informazioni leggere l'articolo: Sintomi di danno al nervo ulnare e ai suoi rami.

Complicazioni e conseguenze

Indipendentemente dalla localizzazione dell'intrappolamento del nervo ulnare, le conseguenze possono essere un danno chiuso parziale alle fibre del suo tronco (assonotmesi) o un danno aperto più grave all'intero tronco, al perinevrio e all'epineurio (neurotmesi). A seconda di ciò, possono verificarsi complicazioni come:

• neuropatia ulnare;
• ischemia e fibrosi del nervo ulnare;
• danno alla guaina mielinica degli assoni, che porta all'interruzione della trasmissione degli impulsi nervosi.

Sono possibili anche una paralisi tardiva del nervo ulnare (e paralisi dell'arto) e un'atrofia muscolare irreversibile (amiotrofia) della mano.

Diagnostica intrappolamento del nervo ulnare

La diagnosi di questa lesione inizia con l'anamnesi, l'esame obiettivo del paziente e l'analisi dei sintomi presenti. Diversi test neurodinamici specifici vengono utilizzati per valutare il grado di compromissione della mobilità di varie parti dell'arto e il livello di deficit sensoriale.

Test provocatori: [ 11 ]

• Test di Tinel lungo il nervo ulnare
• Test di flessione del gomito.
• Test di provocazione pressoria (in cui viene applicata una pressione diretta al tunnel cubitale per 60 s) e
• Prova combinata di flessione e pressione del gomito.

Un test di Tinel positivo ha una sensibilità pari solo al 70%, mentre il test di flessione del gomito ha una sensibilità del 75% a 60 secondi. Tuttavia, a 60 secondi, il test di pressione ha una sensibilità dell'89% e il test combinato di flessione e pressione del gomito ha una sensibilità del 98%. Questi risultati dell'esame possono essere utilizzati in combinazione per diagnosticare meglio la sindrome del tunnel cubitale.

Cause predisponenti:

• Frattura sopracondiloidea infantile (paralisi tardiva del nervo ulnare)
• Stress cronico dell'alluce valgo
• Fratture del gomito trattate senza innesto del nervo ulnare (fratture dell'olecrano, fratture dell'omero distale, fratture sopracondiloidee mediale).

La diagnostica strumentale viene effettuata: radiografia del gomito o del polso (per rilevare anomalie delle strutture ossee); ecografia dei nervi; elettromiografia (studio della conduzione nervosa). [ 12 ]

Diagnosi differenziale

La diagnosi differenziale deve tenere conto della presenza di sintomi neurologici simili in: sindrome del tunnel carpale associata a compressione del nervo mediano della mano; intrappolamento del nervo radiale (con sviluppo della sindrome del supinatore o sindrome di Froese); sindrome di Kylo-Nevin; epicondilite mediale (gomito del golfista); radicolopatia e spondilosi della colonna cervicale; plessopatia brachiale; polineuropatia periferica; sindrome dello stretto toracico (sindrome del muscolo scaleno); sclerosi laterale amiotrofica; sindrome di Pancoast-Tobias nel cancro del polmone, tumori ossei primari.

Trattamento intrappolamento del nervo ulnare

La sindrome del tunnel cubitale lieve può spesso essere trattata in modo conservativo. Nei pazienti con sintomi lievi e/o intermittenti, si tende a una guarigione spontanea se si evitano le cause scatenanti e si mantiene un riposo adeguato.

Secondo la Cochrane Database Syst Review (2016), il trattamento dell'intrappolamento del nervo ulnare richiede principalmente la rimozione dei carichi fisici dall'arto interessato e l'immobilizzazione con un tutore. Potrebbe essere necessario limitare l'attività professionale se i sintomi della sindrome del tunnel carpale peggiorano durante il lavoro. [ 13 ]

I farmaci per l'intrappolamento del nervo ulnare vengono utilizzati per alleviare il dolore e il gonfiore e di solito sono farmaci antinfiammatori non steroidei. Tutti i dettagli sono disponibili nei materiali:

• Pillole per la nevralgia
• Trattamento della neuropatia degli arti superiori
• Trattamento del dolore neuropatico

Sebbene i corticosteroidi siano molto efficaci, le loro iniezioni non vengono generalmente utilizzate a causa dell'elevato rischio di danni ai nervi.

Il massaggio per il nervo ulnare compresso mira a decomprimerlo ed è efficace nell'alleviare i sintomi. In particolare, il massaggio dei muscoli tesi e accorciati, seguito da stretching per allungarli, aiuta ad alleviare la compressione del nervo.

Per prevenire la rigidità di gomito e polso, si utilizzano esercizi terapeutici per i nervi ulnari compressi, ovvero esercizi specifici per mantenere il tono muscolare e ampliare l'ampiezza del movimento, che vengono insegnati ai pazienti da un fisioterapista. L'intero complesso della fisioterapia è importante per ripristinare la funzione motoria e aumentare gradualmente la forza muscolare persa. Maggiori dettagli sono disponibili nella pubblicazione " Fisioterapia per neurite e nevralgia dei nervi periferici".

Nei casi più gravi, come ultima spiaggia, si ricorre all'intervento chirurgico (allargamento del tunnel cubitale, decompressione con trasposizione nervosa, epicondiectomia, ecc.). [ 14 ]

Il trattamento con rimedi popolari prevede l'applicazione di ghiaccio sul gomito o sul polso (per dolore e gonfiore), nonché l'assunzione di infusi o estratti alcolici di piante con attività antiossidante e neuroprotettiva, come ginkgo biloba, salvia (Salvia officinalis) e basilico (Ocimum basilīicum).

Prevenzione

Le misure per prevenire l'intrappolamento del nervo ulnare includono: evitare stress prolungati sulle articolazioni del gomito e sui polsi, interrompere periodicamente i movimenti monotoni che coinvolgono queste strutture anatomiche (raddrizzare le braccia), dormire con i gomiti dritti, svolgere attività fisica fattibile (per aumentare la forza muscolare) e contattare tempestivamente un medico se compare almeno uno dei sintomi sopra elencati.

Previsione

La prognosi dipende incondizionatamente dal grado di compressione del nervo e da una visita tempestiva da un neurologo. Pertanto, se i sintomi di schiacciamento sono lievi, in quasi il 90% dei pazienti una terapia conservativa tempestiva porta alla loro rimozione e al ripristino di tutte le funzioni del nervo ulnare. In caso di sintomi più pronunciati e ritardo nella richiesta di assistenza medica, il trattamento porta a un risultato positivo solo nel 38% dei casi.