Uno studio sulla funzione cognitiva

Nella pratica clinica di un neurologo, la valutazione delle funzioni cognitive comprende lo studio dell'orientamento, dell'attenzione, della memoria, del conteggio, del linguaggio, della scrittura, della lettura, della prassia e della gnosi.

Orientamento

Parallelamente alla valutazione del suo stato di coscienza, si studia la capacità del paziente di gestire la propria personalità, il proprio luogo, il proprio tempo e la propria situazione attuale.

• Orientamento alla propria personalità: al paziente viene chiesto di dichiarare il suo nome, indirizzo di residenza, professione e stato civile.
• Orientamento al luogo: chiedere al paziente di dire dove si trova ora (città, nome della struttura medica, piano) e come è arrivato qui (con i mezzi, a piedi).
• Orientamento temporale: chiedere al paziente di indicare la data corrente (giorno, mese, anno), il giorno della settimana e l'ora. È possibile chiedere la data della festività più vicina, prossima o passata.

Si procede con un ulteriore esame delle funzioni mentali del paziente se si accerta che egli è in stato di lucida coscienza ed è in grado di comprendere le istruzioni e le domande che gli vengono poste.

Attenzione

L'attenzione umana è intesa sia come la capacità di comprendere molti aspetti degli effetti stimolanti in un dato momento, sia come un fattore non specifico che garantisce la selettività, la selettività del flusso di tutti i processi mentali nel loro complesso. I neurologi usano spesso questo termine per indicare la capacità di concentrarsi su determinati stimoli sensoriali, distinguendoli dagli altri. È consuetudine distinguere tra fissazione dell'attenzione, spostamento dell'attenzione da uno stimolo all'altro e mantenimento dell'attenzione (necessario per completare un compito senza segni di affaticamento). Questi processi possono essere volontari e involontari.

La capacità di concentrazione e di attenzione è gravemente compromessa negli stati di confusione acuta, è meno compromessa nella demenza e generalmente non è compromessa nelle lesioni cerebrali focali. La concentrazione viene testata chiedendo al paziente di ripetere una serie di numeri o di cancellare una determinata lettera per un certo tempo, scritta su un foglio di carta in alternanza casuale con altre lettere (il cosiddetto test di correzione di bozze). Normalmente, il soggetto ripete correttamente 5-7 numeri dopo il ricercatore e cancella la lettera desiderata senza errori. Inoltre, per valutare l'attenzione, si può chiedere al paziente di contare fino a dieci in ordine progressivo e retrogrado; elencare i giorni della settimana e i mesi dell'anno in ordine progressivo e retrogrado; disporre le lettere che compongono la parola "pesce" in ordine alfabetico o pronunciare questa parola per suoni in ordine inverso; segnalare quando il suono richiesto si trova tra i suoni nominati in ordine casuale, ecc.

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Memoria

Il termine " memoria " si riferisce al processo di attività cognitiva, che comprende tre componenti: acquisizione e codifica (memorizzazione) delle informazioni; la loro conservazione (ritenzione) e riproduzione (recupero).

In base al concetto di organizzazione temporanea della memoria si distinguono i seguenti tipi: immediata (istantanea, sensoriale), a breve termine (di lavoro) e a lungo termine.

• I test che valutano la memoria immediata sono simili ai test che valutano l'attenzione e richiedono al paziente di ricordare immediatamente una serie di numeri o parole che non ha precedentemente imparato. Ad esempio, al paziente può essere chiesto di ripetere la seguente serie di numeri dopo l'esaminatore (pronunciandoli lentamente e chiaramente): 4-7-9, 5-8-2-1, 9-2-6-8-3, 7-5-1-9-4-6, 1-8-5-9-3-6-7, 9-3-8-2-5-1-4-7. Al paziente viene quindi chiesto di ripetere la serie di numeri, pronunciandoli nell'ordine inverso in cui erano stati pronunciati in precedenza. Normalmente, un adulto sano di intelligenza media può facilmente ricordare una serie di sette numeri in sequenza e cinque numeri in ordine inverso. Al paziente può anche essere chiesto di nominare tre oggetti che non sono logicamente correlati tra loro (ad esempio, "tavolo-lampada da strada") e di ripetere immediatamente queste parole.
• Per valutare la memoria a breve termine, viene esaminata la capacità del paziente di apprendere nuovo materiale e di ricordare informazioni apprese di recente. La memoria verbale e non verbale (visiva) viene testata utilizzando i seguenti test.
  • Si chiede al soggetto di elencare cosa ha mangiato a colazione.
  • Dicono al paziente il suo nome e secondo nome (se non lo sapeva prima) e dopo un po' gli chiedono di ripeterlo.
  • Al paziente vengono dette tre parole semplici (ad esempio, che indicano un nome, un'ora del giorno, un capo di abbigliamento) e gli viene immediatamente chiesto di ripeterle. Se il paziente commette un errore, i tentativi vengono ripetuti finché non nomina correttamente tutte e tre le parole (il numero di tentativi viene registrato). Dopo 3 minuti, al soggetto viene chiesto di ricordare queste tre parole.
  • Al paziente viene chiesto di ricordare una frase. La frase viene letta ad alta voce, lentamente e chiaramente, e al paziente viene chiesto di ripeterla. Se commette un errore, i tentativi vengono ripetuti finché il paziente non riesce a portare a termine il compito. Il numero di tentativi viene registrato. Al paziente può anche essere chiesto di riprodurre brevi frasi aggiunte dal medico (il paziente le ripete ad alta voce, iniziando dalla prima, poi dalla seconda e dalle successive, ad esempio: "Un originale speciale"; "Due gentili porcospini selvatici"; "Tre grasse e silenziose tarantole"; "Quattro tartarughe graffiarono il cranio di un eccentrico"; "Cinque quaglie cantarono piacevolmente, dopo aver consumato una cena abbondante". Se il paziente ha ripetuto le prime quattro frasi senza errori, la memoria può essere considerata buona.
  • Al paziente viene mostrata un'immagine di diversi oggetti e gli viene chiesto di ricordarli; poi, dopo aver rimosso l'immagine, gli viene chiesto di elencare questi oggetti e viene annotato il numero di errori. È anche possibile mostrare un'immagine di diversi oggetti e poi chiedere al soggetto di trovarli in un'altra serie di immagini.
• La memoria a lungo termine viene valutata chiedendo al paziente di eventi autobiografici, storici e culturali (le domande specifiche dipendono dal presunto livello di istruzione del paziente). Ad esempio, si può chiedere di indicare la data e il luogo di nascita; il luogo di studio; il nome del suo primo insegnante; la data del matrimonio; i nomi dei genitori, del coniuge, dei figli e le loro date di nascita; il nome del presidente del paese; date storiche note (l'inizio e la fine della Grande Guerra Patriottica); i nomi dei principali fiumi e città della Russia.

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Controllo

I disturbi del conteggio e delle operazioni di conteggio che si verificano in pazienti con danno cerebrale organico sono chiamati "acalculia". L'acalculia primaria (specifica) si verifica in assenza di altri disturbi delle funzioni cerebrali superiori e si manifesta con un disturbo delle idee sui numeri, sulla loro composizione interna e sulla struttura delle cifre. L'acalculia secondaria (non specifica) è associata a disturbi primari del riconoscimento di parole che denotano numeri e cifre, o a un disordine nello sviluppo di un programma d'azione.

Nella pratica neurologica clinica, la valutazione delle capacità numeriche è spesso limitata a compiti che implicano l'esecuzione di operazioni aritmetiche e la risoluzione di semplici problemi aritmetici.

• Conteggio seriale: al paziente viene chiesto di eseguire una sottrazione seriale di sette da 100 (sottrarre sette da 100, quindi sottrarre sette dal resto per altre 3-5 volte) o tre da 30. Vengono annotati il numero di errori e il tempo impiegato dal paziente per completare il compito. Errori nel completamento del test possono essere osservati non solo nell'acalculia, ma anche nei disturbi della concentrazione, così come nell'apatia o nella depressione.
• Se il paziente presenta difficoltà cognitive nella risoluzione dei problemi sopra menzionati, gli vengono proposti semplici problemi di addizione, sottrazione, moltiplicazione e divisione. È anche possibile offrire soluzioni a problemi quotidiani con operazioni aritmetiche: ad esempio, calcolare quante pere si possono acquistare per 10 rubli se una pera costa 3 rubli, quanto resto rimarrà, ecc.

Capacità di generalizzare e astrarre

La capacità di confrontare, generalizzare, astrarre, formulare giudizi e pianificare si riferisce alle cosiddette funzioni mentali "esecutive" di una persona, associate alla regolazione volontaria di tutte le altre aree dell'attività mentale e del comportamento. Vari disturbi delle funzioni esecutive (ad esempio, impulsività, pensiero astratto limitato, ecc.) in forma lieve sono possibili anche in individui sani, pertanto, l'importanza principale nella diagnosi non è quella di determinare il tipo di disturbo delle funzioni esecutive, ma di valutarne la gravità. Nella pratica neurologica, vengono utilizzati solo i test più semplici per valutare le funzioni esecutive. Durante l'esame, è importante ottenere informazioni sulle caratteristiche premorbose del paziente. Al paziente viene chiesto di spiegare il significato di alcune metafore e proverbi noti ("mani d'oro", "non sputare nel pozzo", "più vai piano, più lontano arriverai", "appetito del lupo", "un'ape vola da una cella di cera per un tributo di campo", ecc.), di trovare somiglianze e differenze tra gli oggetti (una mela e un'arancia, un cavallo e un cane, un fiume e un canale, ecc.).

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Discorso

Parlando con un paziente, analizzano come comprende il discorso a lui rivolto (parte sensoriale del linguaggio) e lo riproduce (parte motoria del linguaggio). I disturbi del linguaggio sono uno dei problemi più complessi della neurologia clinica e vengono studiati non solo dai neurologi, ma anche da neuropsicologi e logopedisti. Di seguito, consideriamo solo le principali problematiche dei disturbi del linguaggio, utili per la diagnosi topica.

Il linguaggio può essere compromesso relativamente isolato dalle altre funzioni cerebrali superiori in caso di lesioni focali cerebrali o contemporaneamente ad altri disturbi della sfera cognitiva nelle demenze. L'afasia è un disturbo del linguaggio già formato che si verifica in lesioni focali della corteccia e della regione sottocorticale adiacente dell'emisfero dominante (il sinistro nei destrimani) ed è un disturbo sistemico di varie forme di attività linguistica con conservazione delle forme elementari di udito e dei movimenti dell'apparato fonatorio (ovvero senza paresi dei muscoli fonatori: linguale, laringeo, respiratorio).

L'afasia motoria classica (afasia di Broca) si verifica quando sono colpite le sezioni posteriori del giro frontale inferiore dell'emisfero dominante, mentre l'afasia sensoriale (afasia di Wernicke) si verifica quando sono colpite le sezioni media e posteriore del giro temporale superiore dell'emisfero dominante. Nell'afasia motoria, tutti i tipi di linguaggio orale (linguaggio spontaneo, ripetizione, linguaggio automatizzato) sono compromessi, così come la scrittura, ma la comprensione del linguaggio orale e scritto è relativamente intatta. Nell'afasia sensoriale di Wernicke, sono compromessi sia la comprensione del linguaggio orale e scritto sia il linguaggio orale e scritto del paziente.

Nella pratica neurologica, i disturbi del linguaggio vengono diagnosticati valutando il linguaggio spontaneo e automatico, la ripetizione, la denominazione degli oggetti, la comprensione del linguaggio, la lettura e la scrittura. Questi studi vengono condotti su pazienti con disturbi del linguaggio. Quando si esamina un paziente, è importante determinare la dominanza dei suoi emisferi, ovvero scoprire se è destrorso o mancino. A questo proposito, si può menzionare che, secondo i neurofisiologi, l'emisfero sinistro è responsabile delle funzioni del pensiero astratto, del linguaggio, delle funzioni logiche e analitiche mediate dalla parola. Le persone in cui prevalgono le funzioni dell'emisfero sinistro (destrimani) sono attratte dalla teoria, determinate, capaci di prevedere gli eventi e attive motorie. Nei pazienti con dominanza funzionale dell'emisfero destro del cervello (mancini), prevalgono il pensiero concreto, la lentezza e la taciturnità, una tendenza alla contemplazione e ai ricordi, una colorazione emotiva del linguaggio e un orecchio musicale. Per determinare la dominanza dell'emisfero si utilizzano i seguenti test: individuazione dell'occhio dominante con visione binoculare, congiunzione delle mani, determinazione della forza di chiusura del pugno con un dinamometro, congiunzione delle braccia sul petto (la "posa di Napoleone"), applaudire, spingere la gamba, ecc. Nei destrorsi, l'occhio dominante è quello destro, il pollice della mano destra è in alto quando si congiungono le mani, la mano destra è più forte, è anche più attiva nell'applaudire, congiunzione delle mani sul petto, l'avambraccio destro è in alto, la gamba destra è la gamba che spinge, mentre nei mancini è tutto il contrario. Spesso si osserva una convergenza delle capacità funzionali della mano destra e della sinistra (ambidestria).

• Il linguaggio spontaneo viene esaminato incontrando il paziente, ponendogli domande: "Come ti chiami?", "Cosa fai nella vita?", "Cosa ti preoccupa?", ecc. È necessario prestare attenzione ai seguenti disturbi.
  • Cambiamenti nella velocità e nel ritmo del linguaggio, che si manifestano con un rallentamento e un'intermittenza del linguaggio o, al contrario, con un'accelerazione e difficoltà nell'interromperlo.
  • Disturbi nella melodia del parlato (disprosodia): può essere monotono, inespressivo o acquisire un accento “pseudo-straniero”.
  • Soppressione della parola (assenza completa della produzione della parola e dei tentativi di comunicazione verbale).
  • Presenza di automatismi ("embolie verbali") - parole o espressioni semplici (esclamazioni, saluti, nomi, ecc.) usate frequentemente, involontariamente e in modo inappropriato, che sono le più resistenti all'eliminazione.
• Perseverazioni ("restare bloccati", ripetizione di una sillaba o di una parola già pronunciata, che si verifica quando si tenta di comunicare verbalmente).
• Difficoltà a trovare le parole quando nomina gli oggetti. Il linguaggio del paziente è esitante, pieno di pause, contiene molte frasi descrittive e parole di natura sostitutiva (come "beh, com'è lì...").
• Parafasie, ovvero errori nella pronuncia delle parole. Esistono parafasie fonetiche (produzione inadeguata di fonemi del linguaggio dovuta alla semplificazione dei movimenti articolatori: ad esempio, invece della parola "store" il paziente pronuncia "zizimin"); parafasie letterali (sostituzione di alcuni suoni con altri simili per suono o luogo di origine, ad esempio "bump" - "bud"); parafasie verbali (sostituzione di una parola in una frase con un'altra che la ricorda nel significato).
• Neologismi (formazioni linguistiche utilizzate dal paziente come parole, sebbene non esistano parole del genere nella lingua che parla).
• Agrammatismi e paragrammatismi. Gli agrammatismi sono violazioni delle regole grammaticali in una frase. Le parole in una frase non concordano tra loro, le strutture sintattiche (parole ausiliarie, congiunzioni, ecc.) vengono abbreviate e semplificate, ma il significato generale del messaggio trasmesso rimane chiaro. Con i paragrammatismi, le parole in una frase concordano formalmente correttamente, ci sono sufficienti strutture sintattiche, ma il significato generale della frase non riflette le reali relazioni tra cose ed eventi (ad esempio, "Il fieno asciuga i contadini a giugno"), di conseguenza, è impossibile comprendere l'informazione trasmessa.
• Ecolalia (ripetizione spontanea di parole o combinazioni di parole pronunciate dal medico).
• Per valutare il linguaggio automatizzato, si chiede al paziente di contare da uno a dieci, di elencare i giorni della settimana, i mesi, ecc.
  • Per valutare la capacità di ripetere un discorso, si chiede al paziente di ripetere dopo il medico vocali e consonanti (a, o, i, y, b, d, k, s, ecc.), fonemi oppositivi (labiale - b/p, anteriore linguale - t/d, z/s), parole (casa, finestra, gatto; gemito, elefante; colonnello, ammiratore, mestolo; naufragio, cooperativo, ecc.), serie di parole (casa, foresta, quercia; matita, pane, albero), frasi (una ragazza beve il tè; un ragazzo gioca), scioglilingua (c'è erba nel cortile, c'è legna da ardere sull'erba).
  • La capacità di nominare gli oggetti viene valutata dopo che il paziente ha nominato gli oggetti che gli vengono mostrati (orologio, penna, diapason, torcia elettrica, pezzo di carta, parti del corpo).
• I seguenti test vengono utilizzati per valutare la comprensione del discorso orale.
  • Comprendere il significato delle parole: nominano un oggetto (martello, finestra, porta) e chiedono al paziente di indicarlo nella stanza o in un'immagine.
  • Comprensione delle istruzioni verbali: al paziente viene chiesto di eseguire in sequenza compiti a una, due e tre componenti ("Mostrami la mano sinistra", "Alza la mano sinistra e toccati l'orecchio destro con le dita di questa mano", "Alza la mano sinistra, toccati l'orecchio destro con le dita di questa mano e tira fuori la lingua contemporaneamente"). Le istruzioni non devono essere rinforzate con espressioni facciali e gesti. Viene valutata la corretta esecuzione dei comandi. Se il soggetto incontra difficoltà, le istruzioni vengono ripetute, accompagnate da espressioni facciali e gesti.
  • Comprensione delle strutture logiche e grammaticali: al paziente viene chiesto di seguire una serie di istruzioni contenenti costruzioni del caso genitivo, forme comparative e riflessive dei verbi o avverbi e preposizioni spaziali: ad esempio, mostrare una chiave con una matita, una matita con una chiave; mettere un libro sotto un quaderno, un quaderno sotto un libro; mostrare quale oggetto è più leggero e quale è più leggero; spiegare a chi si riferiscono le espressioni "figlia di mamma" e "dochkina mama", ecc.
• Per valutare la funzione di scrittura, al paziente viene chiesto (dopo avergli fornito una penna e un foglio di carta) di scrivere il suo nome e indirizzo, quindi di scrivere sotto dettatura alcune parole semplici ("gatto", "casa"); una frase ("Una bambina e un bambino giocano con un cane") e di copiare il testo da un campione stampato su carta. Nella maggior parte dei casi, i pazienti con afasia soffrono anche di scrittura (ovvero, è presente agrafia, ovvero la perdita della capacità di scrivere correttamente pur mantenendo la funzione motoria della mano). Se il paziente riesce a scrivere ma non a parlare, molto probabilmente soffre di mutismo, ma non di afasia. Il mutismo può svilupparsi in un'ampia varietà di patologie: con spasticità grave, paralisi delle corde vocali, danno bilaterale ai tratti corticobulbari, ed è possibile anche in malattie mentali (isteria, schizofrenia ).
• Per valutare la lettura, al paziente viene chiesto di leggere un paragrafo di un libro o di un giornale, oppure di leggere e seguire delle istruzioni scritte su un foglio di carta (ad esempio, "Vai alla porta, bussa tre volte, torna indietro"), e poi di valutare la correttezza della loro attuazione.

Per la diagnosi neurologica, è fondamentale saper distinguere l'afasia motoria dalla disartria, tipica delle lesioni bilaterali dei tratti corticonucleari o dei nuclei dei nervi cranici del gruppo bulbare. In caso di disartria, i pazienti dicono tutto, ma pronunciano male le parole, in particolare i suoni "r", "l" e i sibili. La costruzione delle frasi e il vocabolario non sono compromessi. Nell'afasia motoria, la costruzione di frasi e parole è compromessa, ma allo stesso tempo l'articolazione dei singoli suoni articolati è chiara. L'afasia differisce anche dall'alalia, ovvero il sottosviluppo di tutte le forme di attività linguistica, che si manifesta con un disturbo del linguaggio durante l'infanzia. I segni più importanti dei vari disturbi afasici sono riassunti di seguito.

• Nell'afasia motoria, i pazienti generalmente comprendono il linguaggio altrui, ma hanno difficoltà a scegliere le parole per esprimere pensieri e sentimenti. Il loro vocabolario è molto scarso e può essere limitato a poche parole ("parole emboliche"). Quando parlano, i pazienti commettono errori - parafasie letterali e verbali - e cercano di correggerli, spesso arrabbiandosi con se stessi per non essere in grado di parlare correttamente.
• I principali segni di afasia sensoriale includono difficoltà nella comprensione del linguaggio altrui e scarso controllo uditivo del proprio linguaggio. I pazienti commettono numerose parafasie letterali e verbali (errori di suono e di parola), non se ne accorgono e si arrabbiano con l'interlocutore che non li capisce. Nelle forme gravi di afasia sensoriale, i pazienti sono solitamente prolissi, ma le loro affermazioni non risultano molto chiare agli altri ("insalata di parole"). Per identificare l'afasia sensoriale, è possibile utilizzare l'esperimento di Marie (al paziente vengono dati tre fogli di carta e gli viene chiesto di gettarne uno a terra, metterne un altro sul letto o sul tavolo e restituire il terzo al medico) o l'esperimento di Ged (al paziente viene chiesto di mettere una moneta grande in un bicchiere piccolo e una piccola in uno grande; l'esperimento può essere complicato posizionando in quattro bicchieri diversi lo stesso numero di monete di dimensioni diverse e chiedendo al paziente di posizionarle).
• Con focolai alla giunzione tra lobi temporali, parietali e occipitali, può insorgere una delle varianti dell'afasia sensoriale: la cosiddetta afasia semantica, in cui i pazienti non comprendono il significato delle singole parole, ma le connessioni grammaticali e semantiche tra di esse. Questi pazienti non riescono, ad esempio, a distinguere tra le espressioni "fratello del padre" e "padre del fratello" o "il gatto ha mangiato il topo" e "il gatto è stato mangiato dal topo".
• Molti autori distinguono un altro tipo di afasia, quella amnesica, in cui i pazienti hanno difficoltà a nominare i vari oggetti mostrati, dimenticandone i nomi, sebbene possano utilizzare questi termini nel linguaggio spontaneo. Di solito, questi pazienti traggono beneficio se vengono stimolati con la prima sillaba della parola che indica il nome dell'oggetto mostrato. I disturbi del linguaggio amnesici sono possibili con diversi tipi di afasia, ma il più delle volte si verificano con lesioni del lobo temporale o della regione parieto-occipitale. L'afasia amnesica dovrebbe essere distinta da un concetto più ampio: l'amnesia, ovvero un disturbo della memoria per idee e concetti sviluppati in precedenza.

Prassi

La prassi è intesa come la capacità di eseguire serie sequenziali di movimenti volontari coscienti per compiere azioni intenzionali secondo un piano sviluppato attraverso la pratica individuale. L'aprassia è caratterizzata dalla perdita di abilità acquisite attraverso l'esperienza individuale, azioni complesse intenzionali (quotidiane, industriali, gesticolazioni simboliche, ecc.) senza segni evidenti di paresi centrale o disturbi della coordinazione motoria. A seconda della localizzazione della lesione, si distinguono diversi tipi di aprassia.

• L'aprassia motoria (cinetica, efferente) si manifesta con l'interruzione della commutazione sequenziale dei movimenti e con disturbi nella formazione dei collegamenti motori che costituiscono la base delle capacità motorie. Un disturbo caratteristico riguarda la fluidità dei movimenti, con il "bloccarsi" su singoli frammenti di movimenti e azioni (perseverazioni motorie). Si osserva in presenza di una lesione nelle sezioni inferiori della regione premotoria del lobo frontale dell'emisfero sinistro (nei destrimani) (in caso di danno al giro precentrale, si sviluppa una paresi o una paralisi centrale, in cui l'aprassia non può essere rilevata). Per rilevare l'aprassia motoria, al paziente viene chiesto di eseguire il test "fist-edge-palm", ovvero di colpire la superficie del tavolo con un pugno, poi con il bordo del palmo e infine con il palmo a dita distese. Questa serie di movimenti viene ripetuta a un ritmo piuttosto veloce. Un paziente con una lesione alla regione premotoria del lobo frontale ha difficoltà a svolgere tale compito (perde la sequenza dei movimenti, non riesce a svolgere il compito a ritmo veloce).
• L'aprassia ideomotoria (cinestesica, afferente) si verifica quando il lobo parietale inferiore è danneggiato nell'area del giro sopramarginale, classificata come campo secondario della corteccia analizzatrice cinestesica. In questo caso, la mano non riceve segnali di feedback afferenti e non è in grado di eseguire movimenti fini (allo stesso tempo, una lesione nell'area dei campi primari del giro postcentrale causa un grave disturbo della sensibilità e una paresi afferente, in cui la capacità di controllare la mano opposta viene completamente persa, ma questo disturbo non è classificato come aprassia). L'aprassia si manifesta con un disturbo dei movimenti fini differenziati sul lato opposto alla lesione: la mano non riesce ad assumere la posizione necessaria per eseguire un movimento volontario, né ad adattarsi alla natura dell'oggetto con cui vengono eseguite le manipolazioni specifiche (fenomeno della "mano a vanga"). La ricerca della posizione necessaria e gli errori sono caratteristici, soprattutto in assenza di controllo visivo. L'aprassia cinestesica si manifesta eseguendo movimenti semplici (sia con oggetti reali che imitandoli). Per rivelarla, si dovrebbe chiedere al paziente di tirare fuori la lingua, fischiare, mostrare come accendere un fiammifero (versare acqua in un bicchiere, usare un martello, impugnare una penna per scrivere, ecc.), comporre un numero di telefono, pettinarsi. Si può anche chiedergli di chiudere gli occhi; di piegare le dita formando una figura semplice (ad esempio, "caprone"), quindi di distruggere questa figura e chiedergli di ricostruirla autonomamente.
• L'aprassia costruttiva (aprassia spaziale, aprattognosia) si manifesta con una compromissione della coordinazione dei movimenti articolari della mano, difficoltà nell'esecuzione di azioni orientate nello spazio (difficoltà a rifare il letto, a vestirsi, ecc.). Non vi è una netta differenza tra l'esecuzione di movimenti a occhi aperti e chiusi. Anche l'aprassia costruttiva, che si manifesta nella difficoltà di costruire un insieme a partire da singoli elementi, appartiene a questo tipo di disturbo. L'aprassia spaziale si verifica quando la lesione è localizzata nella giunzione delle regioni parietale, temporale e occipitale (nel giro angolare del lobo parietale) della corteccia dell'emisfero sinistro (nei destrimani) o di entrambi gli emisferi cerebrali. Quando questa zona è danneggiata, la sintesi delle informazioni visive, vestibolari e cutaneo-cinestetiche è interrotta e l'analisi delle coordinate d'azione è compromessa. I test che rivelano l'aprassia costruttiva includono la copia di figure geometriche, il disegno del quadrante di un orologio con la disposizione di numeri e lancette e la costruzione di strutture a partire da cubi. Al paziente viene chiesto di disegnare una figura geometrica tridimensionale (ad esempio, un cubo); copiare una figura geometrica; disegnare un cerchio e disporre i numeri al suo interno come sul quadrante di un orologio. Se il paziente ha completato il compito, gli viene chiesto di disporre le lancette in modo che indichino una certa ora (ad esempio, "le quattro meno un quarto").
• L'aprassia regolatrice ("prefrontale", ideativa) comprende disturbi della regolazione volontaria dell'attività direttamente correlata alla sfera motoria. L'aprassia regolatrice si manifesta nel fatto che l'esecuzione di movimenti complessi è compromessa, inclusa l'esecuzione di una serie di azioni semplici, sebbene il paziente sia in grado di eseguirle correttamente singolarmente. Anche la capacità di imitare è preservata (il paziente è in grado di ripetere le azioni del medico). Allo stesso tempo, il paziente non è in grado di pianificare i passaggi sequenziali necessari per eseguire un'azione complessa e non è in grado di controllarne l'esecuzione. La maggiore difficoltà è la simulazione di azioni con oggetti assenti. Ad esempio, un paziente ha difficoltà a mostrare come mescolare lo zucchero in un bicchiere di tè, come usare un martello, un pettine, ecc., mentre esegue correttamente tutte queste azioni automatiche con oggetti reali. Iniziando a eseguire un'azione, il paziente passa a operazioni casuali, bloccandosi su frammenti dell'attività iniziata. Sono caratteristiche ecoprassia, perseverazioni e stereotipie. I pazienti si distinguono anche per un'eccessiva impulsività nelle reazioni. L'aprassia regolatoria si verifica quando la corteccia prefrontale del lobo frontale dell'emisfero dominante è danneggiata. Per identificarla, ai pazienti viene chiesto di estrarre un fiammifero da una scatola, accenderlo, spegnerlo e rimetterlo nella scatola; aprire un tubetto di dentifricio, spremere una colonna di dentifricio su uno spazzolino da denti e avvitare il tappo del tubetto.

Gnosi

L'agnosia è un disturbo del riconoscimento degli oggetti (oggetti, volti) che preserva le forme elementari di sensibilità, vista e udito. Esistono diversi tipi di agnosia: visiva, uditiva, olfattiva, ecc. (a seconda dell'analizzatore utilizzato). Nella pratica clinica, l'agnosia ottico-spaziale e l'autotopagnosia sono le più frequenti.

• L'agnosia optospaziale è un disturbo della capacità di percepire le caratteristiche spaziali dell'ambiente e le immagini degli oggetti ("più lontano-più vicino", "più grande-più piccolo", "sinistra-destra", "alto-basso") e della capacità di orientarsi nello spazio tridimensionale esterno. Si sviluppa in caso di danno alle regioni parietali superiori o parieto-occipitali di entrambi gli emisferi o dell'emisfero destro del cervello. Per identificare questa forma di agnosia, al paziente viene chiesto di disegnare una mappa del paese (in una versione approssimativa). Se non è in grado di farlo, il paziente disegna la mappa da solo e gli viene chiesto di segnare la posizione di cinque grandi città poco conosciute. Al paziente può anche essere chiesto di descrivere il percorso da casa all'ospedale. Una manifestazione di agnosia optospaziale è considerata il fenomeno di ignorare una metà dello spazio (agnosia visuo-spaziale unilaterale, neglect spaziale unilaterale, neglect emispaziale, disattenzione sensoriale emispaziale). Questa sindrome si manifesta con difficoltà nel percepire (ignorare) le informazioni provenienti da un emisfero dello spazio circostante, in assenza di deficit sensoriali o motori primari nel paziente, inclusa l'emianopsia. Ad esempio, il paziente mangia solo il cibo che si trova sul lato destro del piatto. Il fenomeno dell'ignorare è associato principalmente a lesioni del lobo parietale, sebbene sia possibile anche con localizzazione temporale, frontale e sottocorticale del processo patologico. Il fenomeno dell'ignorare la metà sinistra dello spazio è più comune in caso di lesioni dell'emisfero destro del cervello. I seguenti test vengono utilizzati per identificare la sindrome dell'ignorare (è opportuno sottolineare che sono applicabili solo se il paziente non presenta emianopsia).
  • Al paziente viene dato un foglio di quaderno a righe e gli viene chiesto di dividere ogni riga a metà. Nel caso della sindrome di neglect, una persona destrorsa traccerà i segni non al centro delle righe, ma a una distanza di tre quarti dal bordo sinistro (ovvero, dividerà a metà solo la metà destra delle righe, ignorando quella sinistra).
  • Al paziente viene chiesto di leggere un paragrafo di un libro. Se ignora qualcosa, può leggere solo il testo che si trova nella metà destra della pagina.
• L'autotopagnosia (asomatognosia, agnosia dello schema corporeo) è un disturbo del riconoscimento delle parti del proprio corpo e della loro posizione reciproca. Le sue varianti includono l'agnosia digitale e il disturbo del riconoscimento della metà destra e sinistra del corpo. Il paziente dimentica di indossare gli abiti sugli arti sinistri e di lavare il lato sinistro del corpo. La sindrome si sviluppa più spesso con lesioni alle regioni parietali superiori e parieto-occipitali di uno (solitamente il destro) o di entrambi gli emisferi cerebrali. Per rilevare l'autotopagnosia, al paziente viene chiesto di mostrare il pollice della mano destra, l'indice della mano sinistra, di toccarsi l'orecchio sinistro con l'indice destro e di toccarsi il sopracciglio destro con l'indice della mano sinistra.