Schizofrenia

La schizofrenia è uno dei principali problemi di salute nel mondo.

È consuetudine considerare la schizofrenia come un'unità nosologica separata. In realtà, è piuttosto una sindrome clinica, che può avere un'eziologia diversa.

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Epidemiologia

Durante la vita della schizofrenia, si sviluppa circa lo 0,85% delle persone. In tutto il mondo, la prevalenza della schizofrenia è di circa l'1%. Il tasso di incidenza è approssimativamente lo stesso tra uomini e donne, e anche relativamente costante nelle diverse culture. La maggiore prevalenza tra classi socioeconomiche basse nelle città, forse a causa dell'effetto disabilitante, porta alla disoccupazione e alla povertà. Allo stesso modo, una maggiore prevalenza tra le singole persone può riflettere l'effetto della malattia o dei precursori della malattia sul funzionamento sociale. L'età media all'esordio della malattia è di circa 18 anni per gli uomini e di 25 anni per le donne. La schizofrenia inizia raramente nell'infanzia, ma può essere osservata nella prima adolescenza e più tardi (a volte chiamata parafrenia).

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Fattori di rischio

L'emergere di farmaci psicotropi e moderni metodi neurochimici altamente sensibili ha reso possibile stabilire una connessione tra la funzione del sistema nervoso centrale e i disturbi mentali. Lo studio dei meccanismi di azione dei farmaci psicotropi ha permesso di presentare una serie di ipotesi sul ruolo di alcuni neurotrasmettitori nella patogenesi della psicosi e della schizofrenia. Le ipotesi riguardavano la patogenesi di questi disordini di dopamina, norepinefrina, serotonina, acetilcolina, glutammato, diversi neuromodulatori peptidici e / o dei loro recettori. L'ipotesi della dopamina sulla schizofrenia è rimasta dominante per più di un quarto di secolo.

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Dopamina

Gli psicostimolanti, compresa la cocaina, l'anfetamina e il metilfenidato, attivano il sistema dopaminergico del cervello. L'abuso di loro può causare una psicosi paranoide, che ricorda i sintomi positivi della schizofrenia. Nei pazienti con schizofrenia, gli psicostimolanti sono in grado di provocare una esacerbazione della psicosi. Viceversa, vi è una forte evidenza che l'azione dei tipici neurolettici è associata al blocco dei recettori della dopamina. Innanzitutto, i neurolettici più tipici sono in grado di provocare effetti collaterali extrapiramidali, che possono anche svilupparsi con la morte di neuroni dopaminergici (come il morbo di Parkinson). In secondo luogo, studi vincolanti con i recettori hanno rivelato una relazione tra l'efficacia clinica dei neurolettici tipici e la loro affinità con i recettori della dopamina D2. Inoltre, si è scoperto che l'attività antipsicotica dei neurolettici non dipende dalla loro interazione con altri recettori: muscarinici, alfa-adrenergici, istamina o serotonina. Tutto ciò suggerisce che i sintomi della schizofrenia sono causati da un'eccessiva stimolazione dei recettori della dopamina, presumibilmente nelle regioni cortico-limbiche del cervello.

Tuttavia, l'anello debole dell'ipotesi dopamina di schizofrenia è che gli effetti sui recettori della dopamina colpisce soprattutto sui sintomi positivi e ha poco effetto sui sintomi negativi e disturbi cognitivi. Inoltre, il difetto principale della trasmissione dopaminergica nella schizofrenia non è stato stabilito, poiché nella valutazione funzionale del sistema dopaminergico, i ricercatori hanno ottenuto vari risultati. I risultati della determinazione del livello di dopamina e dei suoi metaboliti nel sangue, urine e nel liquido cerebrospinale sono stati inconcludenti a causa del volume dei fluidi biologici che eliminano eventuali cambiamenti associati con ridotta disfunzione del sistema dopaminergico nella schizofrenia.

L'aumento del numero di recettori della dopamina nel nucleo caudato nella schizofrenia può anche essere visto come una conferma dell'ipotesi della dopamina, ma l'interpretazione di questi cambiamenti è difficile, e potrebbe non essere una causa così importante come conseguenza della malattia. Un approccio più informativo per valutare lo stato del sistema dopaminergico si basa sull'uso di ligandi che interagiscono selettivamente con i recettori D2 e permettono di determinare la loro capacità di legarsi. Confrontando il numero di recettori occupati prima e dopo la somministrazione del farmaco, è possibile stimare il rapporto tra rilascio e ri-assunzione di dopamina. Due recenti studi che hanno utilizzato la tomografia ad emissione di positroni (PET), basati su questa tecnica, hanno fornito per la prima volta prove dirette della validità della teoria iperdofanergica della schizofrenia.

È anche importante misurare la concentrazione di dopamina e dei suoi metaboliti nel tessuto cerebrale dopo l'esame post mortem. Ma dal momento che le cellule si rompono dopo la morte, le vere concentrazioni di dopamina nei tessuti sono spesso difficili da determinare. Inoltre, la nomina di neurolettici può anche influenzare i risultati della ricerca biochimica postmortem. Nonostante queste limitazioni metodologiche, gli studi postmortem hanno rivelato differenze neurochimiche nel cervello dei pazienti schizofrenici e di quelli inclusi nel gruppo di controllo. Pertanto, negli studi sul cervello postmortem, i pazienti con schizofrenia hanno elevate concentrazioni di dopamina nella tonsilla sinistra (parte del sistema limbico). Questo risultato è stato confermato in diversi studi ed è difficilmente un artefatto (poiché i cambiamenti sono lateralizzati). È stato inoltre riportato un aumento del numero di recettori dopaminici postsinaptici nel tessuto cerebrale di pazienti schizofrenici che non hanno subito terapia antipsicotica. Questi dati confermano che l'aumento del numero di recettori non è una conseguenza della farmacoterapia. Inoltre, vi è evidenza di un aumento del numero di recettori D4 della dopamina in certe aree del cervello, indipendentemente dal fatto che il paziente stava assumendo antipsicotici o meno.

Tuttavia, l'ipotesi della dopamina non è in grado di spiegare lo sviluppo delle manifestazioni abuliane e anedoniche della schizofrenia. Come già accennato, il complesso dei sintomi negativi sembra essere relativamente indipendente dai sintomi positivi. Un fatto interessante è che gli agonisti del recettore della dopamina possono influenzare positivamente i sintomi negativi, mentre gli antagonisti dei recettori contribuiscono al suo sviluppo nell'uomo e lo modellano negli animali da laboratorio. Così, mentre elevati livelli di dopamina nella corteccia cingolata anteriore e altre strutture limbiche possono in parte essere la causa dei sintomi psicotici positivi, sintomi negativi possono essere dovuti a ridotta attività del sistema dopaminergico nella corteccia prefrontale. Forse è per questo che è difficile creare un antipsicotico, che allo stesso tempo correggere l'iperattività dei sistemi dopaminergici in alcune aree del cervello e in altri ipofunzione.

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Ipotesi glutammatergica dello sviluppo della schizofrenia

Il glutammato è il principale mediatore stimolante del cervello. Interesse nel suo possibile ruolo nella patogenesi della schizofrenia è sorto perché i dati su N-MemuA-D-acuapmame ( NMDA) - complessi recettore, principali sottotipi di recettori del glutammato. Recenti studi di interazione tra glutamatergica, dopaminergico e sistemi GABA-Ergic del cervello hanno mostrato che fenciclidina somministrazione acuta e cronica è una psicotomimetico, non competitivo del recettore NMDA canale ionico-bloccante. Con la somministrazione acuta di fenciclidina, ci sono effetti simili ai sintomi positivi, negativi e cognitivi della schizofrenia. Inoltre, i report di esacerbazione prolungato di psicosi nei pazienti con schizofrenia confermano proprietà psicotomimetiche di fenciclidina. Somministrazione a lungo termine di fenciclidina induce uno stato di deficit dopaminergici nella corteccia prefrontale, che può essere responsabile per lo sviluppo di sintomi negativi. Inoltre, sia la fenciclidina che la sua ketamina analogica compromettono la trasmissione glutammatergica. Le osservazioni Schizofreniforme sintomi nelle persone che abusano fenciclidina, confermati da uno studio in volontari sani nei quali ketamina provoca un transitorio, i sintomi positivi, negativi e cognitivi espresse mite caratteristico della schizofrenia. Come la fenciclidina, la ketamina ha causato distorsioni della percezione. Così, quando deficit glutamatergica avente gli stessi sintomi nello stato giperdofaminergicheskom che somigliano sintomi della schizofrenia. Neuroni glutamatergici attraverso recettori NMDA possono inibire i neuroni dofami-nergicheskih attività (direttamente o tramite i neuroni GABA-Ergic), che possono spiegare la relazione tra sistema glutamatergica e la teoria della dopamina della schizofrenia. Questi dati supportano l'ipotesi che collega la schizofrenia della mancanza di sistemi glutammatergici. Di conseguenza, nella schizofrenia, i composti che attivano il complesso del recettore NMDA possono essere efficaci.

La difficoltà di sviluppare farmaci che stimolano il sistema glutammatergico è che l'eccessiva attività glutammatergica ha un effetto neurotossico. Tuttavia, è stato segnalato che l'attivazione del complesso recettoriale NMDA tramite il suo sito glicina mediante glicina o D-cicloserina allevia i sintomi negativi nei pazienti schizofrenici, che è un ottimo esempio di una possibile applicazione pratica dell'ipotesi glutamatergica.

L'ipotesi glutammatergica riflette un importante passo avanti nello studio dei disturbi biochimici nella schizofrenia. Fino a poco tempo fa, gli studi neurochimici sulla schizofrenia erano limitati allo studio dei meccanismi di azione dei neurolettici, che erano stati sviluppati empiricamente. Con la crescita delle conoscenze sull'organizzazione neuronale del cervello e le proprietà dei neurotrasmettitori, è diventato possibile sviluppare prima una teoria patofisiologica, e quindi sulla sua base per creare nuovi farmaci. Esistenti fino ad oggi, varie ipotesi sull'origine della schizofrenia ci permettono di sperare che in futuro lo sviluppo di nuovi farmaci andrà più rapidamente.

Altre ipotesi di neurotrasmettitore e neuromodulatori dello sviluppo della schizofrenia

Ricco innervazione serotoninergica della corteccia frontale e il sistema limbico, la capacità dei sistemi serotoninergici del cervello modulare l'attività dei neuroni dopaminergici e coinvolto nella regolazione di una vasta gamma di funzioni complesse permesso alcuni ricercatori a concludere che il ruolo importante della serotonina nella patogenesi della schizofrenia. Di particolare interesse è l'ipotesi che un eccesso di serotonina possa causare sintomi sia positivi che negativi. Con questa teoria capacità costante di clozapina e altri antipsicotici di nuova generazione, i recettori della serotonina blokruyuschih, inibire i sintomi positivi nei pazienti cronici resistenti ai neurolettici tipici. Tuttavia, in una serie di studi hanno messo in discussione la capacità di antagonisti del recettore della serotonina attenuare i sintomi negativi associati con la psicosi, depressione, o effetti collaterali di farmacoterapia. Ufficialmente, questi farmaci non sono stati approvati come trattamento per i sintomi negativi primari che formano il difetto alla base della schizofrenia. Tuttavia, l'assunzione di un possibile effetto terapeutico di antagonisti di recettori della serotonina (in particolare 5-HT2A ha svolto un ruolo nello sviluppo di nuovi antipsicotici generazione. Il vantaggio di antagonista combinato recettori D2 / 5-HT2 piuttosto è meno effetti collaterali extrapiramidali rispetto maggiore attività antipsicotica, ma poiché ciò migliora la compliance (disponibilità del paziente a cooperare), il trattamento è più efficace.

Esistono anche ipotesi sull'importanza della disfunzione dei sistemi noradrenergici nella schizofrenia. Si ritiene che l'anedonia sia una delle manifestazioni più caratteristiche della schizofrenia, che consiste nell'incapacità di ricevere soddisfazione e piacere, e altri sintomi di carenza possono essere associati alla disfunzione del sistema di rinforzo noradrenergico. Tuttavia, i risultati degli studi biochimici e farmacologici che hanno testato questa ipotesi si sono rivelati contraddittori. Come nel caso delle ipotesi di dopamina e serotonina, si suggerisce che nella schizofrenia sia possibile una diminuzione e un aumento dell'attività dei sistemi noradrenergici.

Generalizzare ipotesi sullo sviluppo della schizofrenia

La direzione degli studi futuri sulla schizofrenia sarà probabilmente determinata da modelli complessi basati sulla sintesi di ipotesi neuroanatomiche e neurochimiche. Un esempio di tale approccio può servire come teoria che tiene conto del ruolo dei sistemi di neurotrasmettitori nella violazione delle connessioni tra corteccia, gangli basali e talamo che formano cicli neuronali subcorticali-talamo-corticali. La corteccia degli emisferi cerebrali attraverso proiezioni glutamatergiche nei gangli della base facilita l'attuazione delle azioni selezionate, mentre sopprime gli altri. I neuroni glutamatergici stimolano l'intercalazione dei neuroni GABAergici e colinergici, che a loro volta inibiscono l'attività di dopaminergici e di altri neuroni. Lo studio dei meccanismi neuroanatomici e neurochimici del funzionamento dei cerchi corticali-sottocorticali, considerati in questo modello, è servito come punto di partenza per la creazione di nuove ipotesi sulla patogenesi della schizofrenia. Questi modelli facilitano la ricerca di bersagli di neurotrasmettitori per nuovi farmaci e spiegano anche alcune caratteristiche dell'azione nella schizofrenia di farmaci esistenti, ad esempio la fenciclidina.

Moderno modello di neuroanatomici è stato proposto da Kinan e Lieberman (1996) per spiegare le peculiarità dell'azione dei farmaci antipsicotici atipici (quali clozapina) rispetto ai farmaci convenzionali (ad esempio, aloperidolo). Secondo questo modello, in particolare l'azione di clozapina dovuto al fatto che ha un effetto molto specifico sul sistema limbico, senza influenzare l'attività dei neuroni dello striato, mentre gli antipsicotici tipici hanno un effetto significativo sulla funzione dello striato. Altri neurolettici con proprietà simili (ad es. Olanzapina) possono anche avere un vantaggio rispetto ai farmaci tradizionali. I nuovi antipsicotici (ad esempio, risperidone e sertindolo) non limitano la loro azione solo al sistema limbico, come clozapina, ma reggono bene il confronto ai neurolettici tipici che le dosi terapeutiche raramente causare disturbi neurologici. Gli studi sulla verità di questa e di altre ipotesi continueranno con l'avvento di nuovi farmaci simili alla clozapina per effetti farmacologici e clinici.

Patogenesi

I pazienti con schizofrenia mostrano alcuni gruppi di farmaci, ma la scelta del farmaco è spesso determinata non tanto dalla diagnosi quanto dai sintomi del paziente e dalla natura della loro combinazione.

Sebbene la distorsione della percezione e la disorganizzazione del comportamento siano sintomi diversi, reagiscono agli stessi farmaci - antagonisti dei recettori D2 della dopamina. Ciò giustifica la considerazione congiunta di questi due complessi di sintomi nella discussione sulla terapia antipsicotica.

Meccanismi di sintomi negativi della schizofrenia associato ad una ridotta attività del sistema dopaminergico nella corteccia prefrontale, e non con la sua iperattività nelle strutture limbiche, che dovrebbe essere alla base psicosi. A questo proposito, si teme che i farmaci che sopprimono la psicosi possano esacerbare i sintomi negativi. Allo stesso tempo, gli agonisti dei recettori della dopamina possono ridurre i sintomi negativi, ma provocare sintomi positivi. I sintomi negativi sono tra le manifestazioni chiave della schizofrenia e sono caratterizzati da disturbi persistenti della sfera emotivo-volitiva. Fino ad ora, non ci sono fondi che avrebbero dimostrato in modo dimostrabile queste principali manifestazioni della malattia. Tuttavia, studi clinici di antipsicotici atipici hanno dimostrato che possono ridurre la gravità dei sintomi negativi valutati usando scale di valutazione. Le scale di SANS, BPRS, PANSS contengono punti che valutano l'attività a scuola o al lavoro, limitando i contatti sociali, il distacco emotivo. Questi sintomi possono essere considerati come manifestazione comune della malattia, diminuendo l'indebolimento della psicosi, ma possono anche essere associati ad effetti collaterali di neurolettici (ad esempio, bradicinesia e sedazione) o depressione (ad esempio anedonia). Pertanto, un paziente con gravi deliri paranoici contro la terapia neurolettica può diventare più socievole e meno attento, e le sue risposte emotive possono diventare più vive man mano che la sintomatologia paranoide regredisce. Ma tutto ciò dovrebbe essere visto come un allentamento dei sintomi secondari negativi, e non come risultato di una diminuzione dei disordini affettivi-voluttivi primari.

Molti test neuropsicologici che valutano l'attenzione e i processi di elaborazione delle informazioni e suggeriscono un'interpretazione neuroanatomica rivelano cambiamenti nei pazienti con schizofrenia. La compromissione cognitiva nei pazienti con schizofrenia non è direttamente correlata ai principali sintomi della malattia e di solito rimane stabile anche con una significativa regressione dei sintomi psicotici. Le violazioni delle funzioni cognitive, insieme ai sintomi negativi primari, sembrano essere uno dei motivi importanti per il persistente disadattamento e una diminuzione della qualità della vita. La mancanza di influenza dei neurolettici tipici su queste manifestazioni centrali della malattia può spiegare un così alto livello di disabilità dei pazienti, nonostante la capacità dei neurolettici di sopprimere efficacemente i sintomi psicotici e prevenire il loro ripetersi.

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Sintomi schizofrenia

Il concetto di schizofrenia come singola malattia apparve all'inizio del XX secolo, quando Emil Kraepelin suggerì che la paranoia, la gebefrenia e la catatonia non sono malattie separate, ma manifestazioni di demenza precoce. Ha anche fatto una chiara distinzione tra questa forma di malattia mentale e la psicosi maniaco-depressiva. Ciò è diventato possibile dopo aver stabilito la connessione di un numero significativo di casi di malattia mentale con la sifilide, che ha permesso di distinguerli dal resto del gruppo di pazienti con disturbi mentali. La scoperta dell'eziologia, i metodi di trattamento e la prevenzione della neurosifilide sono diventati una delle principali vittorie della scienza medica e hanno dato la speranza che le cause dei principali disturbi mentali siano state trovate.

Eigen Bleuler (1950) ha proposto un nuovo termine "schizofrenia" invece del precedentemente utilizzato «demenza precoce", sostenendo è che il fenomeno psicopatologico fondamentale peculiare alla malattia, ha dissociazione ( 'scissione') - come il 'dentro' del processo di pensiero, e tra le pensieri ed emozioni. Il termine "schizofrenia" era un'espressione di questo concetto e, a sua volta, ha avuto un impatto significativo sul suo ulteriore sviluppo. Forme classiche della schizofrenia schizoaffektivnaya (vale a dire, disorganizzato, paranoico, catatonico, semplice) a cui in seguito si sono aggiunti, e latente, ancora fini descrittivi accettate diagnosi nella pratica clinica, anche se negli ultimi anni c'è stata una tendenza verso la trasformazione della terminologia psichiatrica influenzato funzionario americano nomenclature DSM-III e DSM-IV. Tuttavia, la selezione di forme individuali di schizofrenia dimostrata molto proficua in termini di sviluppo di un trattamento differenziato o studio della eziologia e patogenesi.

ICD-10 si riferisce a tali sintomi della schizofrenia: deliri (bizzarro, grandeur o la persecuzione) di pensiero disordinato (flusso intermittente o illogica di idee, o incomprensibili alla percezione di esso), disturbi della percezione (allucinazioni, sensazione di passività, idee di riferimento), disturbi dell'umore, disturbi del movimento ( catatonia, eccitazione, stupore), declino personale e declino del livello di funzionamento.

Durante la vita della schizofrenia, si sviluppa circa lo 0,85% delle persone. Nell'infanzia, i sintomi della schizofrenia si manifestano con l'indebolimento della motivazione e delle reazioni emotive. Successivamente, viene violato il senso della realtà e la percezione e il pensiero si discostano significativamente dalle norme esistenti in una data cultura, che di solito si manifesta con delirio e allucinazioni uditive. Spesso ci sono anche allucinazioni visive e somatiche, disorganizzazione del pensiero e del comportamento.

La psicosi associata a una violazione del senso della realtà, di solito si manifesta negli uomini di età compresa tra 17-30 anni e nelle donne - 20-40 anni. Il decorso e l'esito dei disturbi psicotici sono molto variabili. Alla parte dei pazienti (circa il 15-25%) il primo episodio psicotico termina con una remissione completa e nei successivi 5 anni non ci sono disturbi psicotici (tuttavia, con il monitoraggio successivo la percentuale di questi pazienti diminuisce). In altri pazienti (circa il 5-10%), i disturbi psicotici espressi persistono senza remissioni per molti anni. La maggior parte dei pazienti ha una remissione parziale dopo il primo episodio psicotico e successivamente si verificano periodicamente esacerbazioni di sintomi psicotici.

In generale, mentre la gravità dei disturbi psicotici 5-10 anni dopo il primo episodio raggiunge il plateau, l'impoverimento emotivo-volitivo continua per un periodo più lungo. La progressione dei sintomi della schizofrenia è spesso il risultato di un aumento dei disturbi primari associati alla schizofrenia. Questi includono autismo, perdita di efficienza, capacità di apprendimento, bassa autostima e altri. Di conseguenza, i pazienti rimangono soli, non riescono a trovare lavoro, sono soggetti a stress, che può provocare una esacerbazione dei sintomi e aumentare il loro difetto funzionale. Inoltre, la diagnosi di schizofrenia genera ancora una reazione negativa tra le persone intorno, il che limita ulteriormente le possibilità del paziente. Sebbene con l'età, vi sia una tendenza a indebolire i sintomi della schizofrenia e spesso migliorare lo stato funzionale, non può compensare gli anni di vita persi e le opportunità perse per il paziente.

Connessione di azioni criminali con schizofrenia

Wessely et al. Nel corso dello studio dei dati del registro Camberwell, ho cercato di rispondere alla domanda: "La schizofrenia è connessa con un aumento del rischio e della frequenza di crimini commessi"? Gli scienziati sono giunti alla conclusione che le persone che soffrono di schizofrenia, anche se nel suo complesso e non si applicano alle persone con un alto rischio di comportamenti criminali, in realtà sono a rischio, in confronto con altri disturbi mentali, in termini di condanne per reati violenti. Si è concluso che c'è un aumentato rischio di violenza e, di conseguenza, la condanna da parte del tribunale per la violenza tra le persone con psicosi, ma questa relazione è meno ovvia in assenza di abuso di sostanze comorbide. La revisione della Nazionale di Statistica di morbilità psichiatrica tra i detenuti prevalenza di psicosi funzionale è stata del 7% degli uomini condannati, il 10% per l'anno di studio - tra gli uomini non condannate sono da custodia cautelare, e il 14% - tra le donne in carcere, a fronte di un figure chiaramente comparabili 0,4% nella popolazione generale. I risultati di questa revisione possono richiedere una revisione dei risultati di cui sopra, in quanto praticamente inconcepibile che le differenze nei tassi di prevalenza di disturbi mentali tra il carcere e la popolazione in generale di questa portata potrebbe essere spiegato dalla tendenza dei tribunali di imporre sentenze di malati di mente. Naturalmente, questi risultati non indicano in alcun modo una relazione causale tra crimine e psicosi, ma indicano solo l'esistenza di un'associazione.

La connessione della schizofrenia con crimini violenti viene solitamente prestata più attenzione dei legami della schizofrenia con altri crimini. Taylor nella sua analisi della ricerca scientifica su questo argomento conclude che nelle persone che soffrono di schizofrenia e condannate per crimini violenti, nella maggior parte dei casi si verificano atti violenti dopo l'insorgenza della malattia. Uno studio dei primi episodi di schizofrenia mostra che tra i pazienti con il primo episodio della malattia, più di un terzo al mese prima del ricovero, ci sono state manifestazioni di comportamento violento, tra cui una potenziale minaccia per la vita di altri e bizzarri comportamenti sessuali. In molti casi, prima delle prime ospedalizzazioni di questi pazienti, c'erano appelli alla polizia, ma dopo le ospedalizzazioni, le accuse venivano presentate solo in un piccolo numero di casi. Taylor ha indagato sulla possibilità della schizofrenia in un campione consistente della popolazione di persone detenute in custodia cautelare nel carcere di Brixton. Quasi nel 9% dei casi, una delle forme di psicosi è stata notata e quasi tutti avevano sintomi attivi di schizofrenia; Tra gli accusati di aver commesso un omicidio, una diagnosi di schizofrenia era presente nell'8% dei casi. Secondo il rapporto delle indagini confidenziali nazionali sugli omicidi commessi da persone che soffrono di malattie mentali, il 5% di coloro che sono stati condannati per omicidio ha avuto sintomi di psicosi. A differenza delle credenze popolari sulle persone in psicosi, la vittima spesso non diventa un estraneo, ma un membro della famiglia (un risultato più generale ottenuto per comportamento violento nel campione della comunità nello studio Steadman et al.).

Alcuni sintomi specifici della schizofrenia sono correlati alla violenza. Così, VIRKKUNEN, studiando in Finlandia, un gruppo di pazienti con schizofrenia, colpevole di gravi episodi di violenza, e il gruppo responsabile per l'incendio doloso, ha scoperto che un terzo di loro hanno commesso un crimine come risultato diretto di allucinazioni o deliri; I rimanenti 2/3 hanno commesso reati a causa di problemi causati dallo stress in famiglia. I sintomi di minaccia / perdita di controllo sulla situazione sono direttamente correlati alla violenza. Con sintomi che distruggono il senso di autonomia personale e la capacità di influenzare la situazione, i pazienti possono considerare giustificate le loro azioni per contrastare le minacce ad essi correlate ("razionalità all'interno dell'irrazionalità").

Pazienti psicotici con deliri che commettono atti di violenza a causa delle loro idee sono diverse da pazienti che non hanno commesso atti violenti, il fatto che essi sono alla ricerca di prove a sostegno delle sue idee, la convinzione che tale prova si trova, così come i cambiamenti affettivi, in particolare depressione, rabbia o paura, associati alle loro delusioni di congestione. Negli studi di Brixton, Taylor et al. Con azioni violente, le idee deliranti di passività, delusioni religiose e delusioni di influenza erano associate in modo più affidabile.

Il rischio associato ai sintomi attivi della schizofrenia, inclusi i sintomi di minaccia / incapacità di controllo, è significativamente aumentato quando si verifica abuso di sostanze. Il ruolo di quest'ultimo fattore è sottolineato dai dati dello studio di Steadman et al.: Quando esposto a questo fattore, il livello di violenza tra i pazienti psichiatrici recentemente dimessi non era superiore al livello di violenza nella popolazione generale. Le allucinazioni come parte della malattia sono più spesso associate alla violenza nel caso in cui queste siano allucinazioni imperative, o se i sapori e gli odori falsamente percepiti sono interpretati come "prove" per le illusioni di controllo. Il ruolo dello sviluppo personale anormale nel commettere crimini da parte di persone che soffrono di schizofrenia è peggiore di quello (questa è una condizione comorbida o una conseguenza della malattia).

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Teorie dei sintomi della schizofrenia

Il concetto originale di schizofrenia come malattia neurodegenerativa ad esordio precoce e in via di sviluppo costante (demenza precoce) è attualmente rifiutato. Le moderne ipotesi considerano la schizofrenia come una malattia neurosviluppo associata a una violazione dello sviluppo del sistema nervoso e progredisce solo nei primi anni, ma non per tutta la vita, che è meglio coerente con le osservazioni cliniche. La teoria dissentogenetica della schizofrenia permette di comprendere il ruolo dei fattori eziologici stabiliti. Tali fattori di rischio per la schizofrenia come una nascita in inverno, una storia familiare positiva, un complicato corso di gravidanza e parto, possono disturbare lo sviluppo del cervello, formando precocemente una predisposizione alla malattia. Le osservazioni di bambini con predisposizione ereditaria, per esempio nati da madri affette da schizofrenia, l'associazione tra la presenza di motori, cognitivi e disturbi affettivi e il successivo sviluppo di psicosi identificati. Discussa la questione se l'esito della progressione psicosi della malattia durante l'infanzia e l'adolescenza, o deriva dal fatto che la disposizione che si è verificato nei primi anni, ma è rimasta stabile, che si manifesta in età adulta, in un elevato onere psicologico. Queste teorie non si escludono a vicenda, dal momento che entrambe suggeriscono una prima comparsa di sintomi lievi e il conseguente sviluppo di psicosi dispiegate. Va notato che dopo la malattia ha raggiunto il livello di psicotici o neuroimaging o di ricerca neuropsicologica o osservazione clinica, né, infine, i dati patologici non indicano una ulteriore progressione della malattia.

Nella maggior parte dei pazienti, i sintomi negativi della schizofrenia persistono per tutta la vita e il crescente disadattamento sociale può essere una conseguenza della relazione tra l'individuo malato e la società. Questo può essere spiegato ad un livello molto elementare, per esempio, se consideriamo il problema dell'occupazione. Dopo un episodio psicotico, è difficile per un paziente tornare alla sua vita precedente e alla sua precedente occupazione. Anche in assenza di sintomi, i datori di lavoro, i colleghi di lavoro, gli amici e i parenti non lo considerano una persona capace. Il tasso di disoccupazione tra i pazienti schizofrenici raggiunge l'80%, sebbene gran parte di essi rimanga funzionale. L'importanza di questo fattore è ben visibile negli studi sulle culture socio-centric nei paesi in via di sviluppo, dove i pazienti schizofrenici possono mantenere il loro status sociale e professionale in un ambiente molto meno stressante. In questi paesi, la malattia è più benigna. Una dettagliata discussione dei problemi dell'eziologia e delle basi neurobiologiche della schizofrenia è stata fatta da Carpenter e Buchanan, Waddington.

È stato a lungo notato che i pazienti con schizofrenia sono molto eterogenei in relazione alla natura dell'insorgenza della malattia, i sintomi principali, il decorso, l'efficacia del trattamento, l'esito. Nel 1974, l'ipotesi alternativa (Strauss et al., 1974) è stato proposto, sulla base dei dati dalla croce e osservazioni cliniche estesi che indicano la relativa indipendenza tra i sintomi psicotici positivi, sintomi negativi e le relazioni interpersonali deteriorate. L'essenza dell'ipotesi è che questi gruppi di sintomi hanno una base psicopatologica indipendente e non rappresentano un singolo processo patofisiologico unificato. Durante il periodo di osservazione c'era un'alta correlazione tra la gravità dei sintomi psicopatologici appartenenti a un gruppo e, al contrario, non c'era alcuna correlazione tra la gravità dei sintomi appartenenti a gruppi diversi. Questi dati sono stati confermati in numerosi studi, ma con un'aggiunta. Si è scoperto che le allucinazioni e le delusioni sono strettamente correlate, ma non correlate ad altri sintomi positivi (ad esempio, disorganizzazione del pensiero e del comportamento). È ormai generalmente accettato che le manifestazioni chiave della schizofrenia includono la distorsione del senso della realtà, la disorganizzazione del pensiero e del comportamento, i sintomi negativi e il deterioramento cognitivo. I sintomi negativi della schizofrenia comprendono un indebolimento delle reazioni emotive e delle loro manifestazioni esterne, un linguaggio povero, una motivazione sociale ridotta. In precedenza Kraepelin descriveva queste manifestazioni come "l'essiccazione della fonte della volontà". Le differenze tra i gruppi di sintomi sono estremamente importanti nella nomina della farmacoterapia. Altre manifestazioni cliniche che sono importanti da un punto di vista terapeutico comprendono depressione, ansia, aggressività e ostilità, comportamento suicidario.

Per molti anni, l'effetto dei farmaci nella schizofrenia è stato stimato principalmente a causa del loro effetto sui sintomi psicotici o sugli indicatori associati, come la durata del ricovero o della remissione. Con l'identificazione della relativa indipendenza di diversi gruppi di sintomi, una valutazione completa dell'effetto della terapia su ciascuno di questi gruppi è diventata standard. Si è scoperto che la terapia antipsicotica standard non ha praticamente alcun effetto sul deterioramento cognitivo e sui sintomi negativi della schizofrenia. Nel frattempo, questi due gruppi di sintomi possono avere un'influenza decisiva sulla gravità delle condizioni del paziente e sulla qualità della sua vita. La consapevolezza dei limiti delle possibilità della farmacoterapia tradizionale divenne l'impulso per lo sviluppo di nuovi agenti per il trattamento di queste manifestazioni di schizofrenia.

La schizofrenia è una malattia cronica che può progredire attraverso diverse esacerbazioni, sebbene la durata e le caratteristiche delle riacutizzazioni possano variare. Tra i pazienti con schizofrenia, vi è una tendenza a sviluppare sintomi psicotici 12-24 mesi prima di chiedere aiuto medico. Il paziente premorbosa può essere mancante o disturbi può essere interrotto competenza sociale, ci sono disorganizzazione cognitiva o percettive distorsioni lievi, la capacità di provare piacere (anedonia) ha ridotto, e ci sono altre difficoltà comuni di affrontare i problemi. Tali sintomi della schizofrenia possono essere sottili e possono essere riconosciuti solo retrospettivamente o possono essere più evidenti con una violazione del funzionamento sociale, educativo e professionale. Nel periodo prodromico possono verificarsi sintomi subclinici, tra cui distacco o isolamento, irritabilità, sospettosità, pensieri insoliti, distorsioni della percezione e disorganizzazione. L'insorgenza della malattia (delirio e allucinazioni) può essere improvvisa (giorni o settimane) o lenta e graduale (per anni). Il tipo di schizofrenia può essere episodico (con evidenti esacerbazioni e remissioni) o continuo; c'è una tendenza ad aumentare il deficit funzionale. Nella fase tardiva della malattia, i modelli della malattia possono essere stabili, il grado di disabilità può essere stabilizzato e persino diminuito.

In generale, i sintomi della schizofrenia in quanto tale possono essere suddivisi in sintomi positivi, negativi, cognitivi e di disorganizzazione. I sintomi positivi sono caratterizzati da funzioni normali smodate o distorte; sintomi negativi - diminuzione o perdita di funzioni normali. I sintomi della disorganizzazione includono disturbi mentali e comportamenti inadeguati. I sintomi cognitivi sono violazioni dell'elaborazione delle informazioni e difficoltà nella risoluzione dei problemi. Il quadro clinico può includere i sintomi di una o di tutte queste categorie.

I sintomi positivi della schizofrenia  possono essere suddivisi in delusioni e allucinazioni o disturbi del pensiero e comportamenti inadeguati. L'illusione è una falsa credenza. Nell'illusione della persecuzione, il paziente crede di essere infastidito, seguito, ingannato. Nell'illusione della relazione, il paziente crede che gli episodi di libri, giornali, testi o altri suggerimenti esterni siano rilevanti per lui. Nelle illusioni dell'intuizione o dell'assunzione del pensiero, il paziente crede che altre persone possano leggere i suoi pensieri, che i suoi pensieri siano trasmessi da altri, o che pensieri e motivazioni siano investiti in lui da forze esterne. Le allucinazioni possono essere uditive, visive, olfattive, gustative o tattili, ma le allucinazioni uditive sono di gran lunga le più comuni. Il paziente può sentire voci che commentano il suo comportamento, parlano tra loro o fanno osservazioni critiche e offensive. Deliri e allucinazioni possono essere estremamente spiacevoli per il paziente.

I disturbi del pensiero includono il pensiero disorganizzato con un linguaggio incoerente, non intenzionale, con transizioni costanti da un argomento all'altro. Le violazioni del linguaggio possono variare da lieve disorganizzazione a incoerenza e insensatezza. Un comportamento inadeguato può manifestarsi sciocchezze infantilmente ingenue, agitazione, non appropriate all'aspetto e ai modi della situazione. La catatonia è una variante estrema dei disturbi comportamentali, che può includere il mantenimento di una postura rigida e resistenza persistente al movimento, o attività locomotoria spontanea senza scopo.

Le manifestazioni negative (deficitarie) della malattia sono espresse in una forma e includono affetto appiattito, linguaggio povero, anedonia e insincerità. Con effetti appiattiti, il viso del paziente appare ipomo- mitico, con scarso contatto visivo e mancanza di espressività. La povertà della parola si manifesta con un declino nella produzione del linguaggio, risposte monosillabiche a domande che creano l'impressione di un vuoto interiore. Anonia può essere un riflesso di una mancanza di interesse nelle attività e un aumento dell'attività senza scopo. L'ingiustizia si manifesta in una mancanza di interesse nei rapporti con le persone. I sintomi negativi spesso portano a una scarsa motivazione e a una diminuzione del focus del comportamento.

I deficit cognitivi includono violazioni dell'attenzione, elaborazione del linguaggio, memoria di lavoro, pensiero astratto, difficoltà di risolvere problemi e comprensione delle interazioni sociali. Il pensiero del paziente può diventare inflessibile, la capacità di risolvere problemi, comprendere i punti di vista di altre persone e imparare dall'esperienza è ridotta. I sintomi della schizofrenia di solito interrompono la capacità di funzionare e interferiscono in modo significativo con il lavoro, le relazioni sociali e l'auto-cura. Il risultato frequente è disoccupazione, isolamento, relazioni interrotte e un calo della qualità della vita. La gravità del deterioramento cognitivo determina in larga misura il grado di invalidità generale.

Suicidi

Circa il 10% dei pazienti con schizofrenia si suicida. Il suicidio è la principale causa di morte prematura tra i pazienti schizofrenici, questo spiega in parte perché tra le persone con schizofrenia, l'aspettativa di vita è mediamente ridotta di 10 anni. I pazienti con una forma paranoide di schizofrenia, insorgenza tardiva della malattia e un livello sufficiente di funzionamento prima della malattia, che hanno la prognosi migliore, sono anche più suscettibili al suicidio. Poiché questi pazienti mantengono la capacità di rispondere al dolore e alla sofferenza, possono essere più propensi ad agire disperatamente, basandosi su una comprensione realistica delle conseguenze della loro malattia.

Violenza

La schizofrenia è un fattore di rischio relativamente piccolo per comportamento accompagnato da violenza. Minacce di violenza e piccoli attacchi aggressivi sono molto più frequenti dei comportamenti veramente pericolosi. I pazienti che sono più inclini ad atti di violenza includono coloro che abusano di droghe e alcool, hanno delusioni di persecuzioni o allucinazioni imperative, così come quelli che non prendono le terapie prescritte. Molto raramente, pazienti paranoidi pesantemente depressivi che sentono l'isolamento, attaccano o uccidono coloro che considerano l'unica fonte dei loro problemi (ad esempio, una persona autorevole, famosa, una moglie). I pazienti con schizofrenia possono andare nei reparti di emergenza con minacce di violenza o per ottenere cibo, riparo e cure necessarie.

Fasi

Tipi di decorso della malattia: 

• Continuo-progrediente, cioè schizofrenia cronica; 
• Schizofrenia parossistica, che a sua volta ha sottospecie 
  • Shuboobraznaya (parossistico - progrediente);
  • Ricorrente (periodico).

Le fasi della schizofrenia:

• L'iniziale Comincia, di regola, da astenia, apatia e si manifesta con depressione profonda, psicosi, delirio, ipomania.
• Manifestazione. I sintomi aumentano, l'immagine clinica si congela e diventa fissa.
• La finale, l'ultima tappa. La sintomatologia, di regola, è carente, la solidificazione del quadro clinico.

Il grado di velocità (progresso) della malattia:

• Schizofrenia maligna (ricerca rapida);
• Schizofrenia paranoide (di medio livello);
• Forma lenta (basso grado).

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Forme

Sono descritte cinque forme di schizofrenia: paranoide, disorganizzata, catatonica, residuale e indifferenziata. La schizofrenia paranoide è caratterizzata da delirio e allucinazioni uditive con la conservazione del funzionamento cognitivo e affettivo. La schizofrenia disorganizzata è caratterizzata da disorganizzazione della parola, comportamento, appiattimento o inadeguata influenza. Nella schizofrenia catatonica predominano i sintomi fisici, inclusa l'immobilità o l'eccessiva attività motoria e l'adozione di posture pretenziose. Con la schizofrenia indifferenziata, i sintomi sono misti. Con la schizofrenia residua, vi sono chiare informazioni anamnestiche sulla schizofrenia con sintomi più vividi, seguiti da un lungo periodo di sintomi lievemente negativi.

Alcuni esperti, d'altra parte, classificano la schizofrenia in sottotipi deficitari e non carenti in base alla presenza e alla gravità di sintomi negativi come l'appiattimento dell'appetito, la mancanza di motivazione e la riduzione della concentrazione. I pazienti con sottotipo di deficit sono dominati da sintomi negativi senza tenere conto di altri fattori (es. Depressione, ansia, mancanza di stimolazione ambientale, effetti collaterali dei farmaci). In pazienti con un sottotipo non deficiente, possono verificarsi delusioni, allucinazioni e disturbi del pensiero, ma non hanno praticamente alcun sintomo negativo.

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Diagnostica schizofrenia

Non ci sono test speciali per determinare la schizofrenia. La diagnosi si basa su una valutazione completa dell'anamnesi, dei sintomi e dei segni. Informazioni utili spesso da fonti aggiuntive, come familiari, amici, insegnanti e colleghi. Secondo il manuale delle statistiche e la diagnosi dei disturbi mentali, quarta edizione (DSM-IV), per la diagnosi richiede 2 o più sintomi specifici (deliri, allucinazioni, eloquio disorganizzato, comportamento disorganizzato, sintomi negativi) naprotyazhenii significativa porzione di tempo durante il mese, i sintomi prodromici malattia o mikrosimptomatika sociale, condotta professionale scorretta, mancanza di auto-cura dovrebbe essere ovvio per un periodo di 6 mesi, di cui 1 mese sintomi evidenti.

È necessario escludere la psicosi dovuta ad altre malattie o abuso di sostanze attraverso lo studio di informazioni e studi anamnestici, comprese analisi di laboratorio e metodi di neuroimaging. Sebbene alcuni pazienti con schizofrenia presentino anomalie strutturali del cervello, non sono abbastanza specifici da avere un significato diagnostico.

Altri disturbi psichiatrici con sintomi simili includono alcuni disturbi correlati alla schizofrenia: disturbo psicotico transitorio, disturbo schizofreniforme, disturbo schizoaffettivo e disturbo delirante. Inoltre, i disturbi dell'umore possono causare lo sviluppo di psicosi in alcune persone. Alcuni disturbi della personalità (soprattutto schizoide) manifestano sintomi simili a quelli schizofrenici, sebbene di solito siano più morbidi e non psicotici.

Nello sviluppo della psicosi, in primo luogo dovrebbe cercare di stabilire la sua causa. Se la causa è nota, allora il trattamento e la prevenzione potrebbero essere più specifici. Il fatto che una diagnosi accurata è la chiave per una terapia efficace, possiamo vedere l'esempio dei sintomi deliranti, che possono essere una manifestazione non solo di schizofrenia, ma anche epilessia del lobo temporale, la dipendenza da anfetamine, fase maniacale dei disturbi affettivi. In ciascuno di questi casi è richiesto un trattamento speciale.

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Diagnosi differenziale

Un algoritmo per la diagnosi differenziale della schizofrenia può essere trovato nella 4a revisione del DSM-IV dell'Associazione americana psichiatrica su diagnosi e statistica delle malattie mentali. Secondo questo algoritmo, un paziente con psicosi dovrebbe prima di tutto eliminare le malattie somatiche e l'abuso di sostanze psicotrope. Quindi dovrebbe essere determinato se i sintomi sono causati da un disturbo affettivo. In caso contrario, a seconda del quadro clinico, viene fatta una diagnosi di schizofrenia o disturbo schizotipico. Sebbene il trattamento dei disturbi psicotici di diversa genesi abbia le sue caratteristiche, in tutti i casi, di solito vengono utilizzati neurolettici.

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Trattamento schizofrenia

La schizofrenia è chiaramente una condizione che richiede il rinvio al trattamento psichiatrico. E qui non c'è necessariamente una connessione diretta tra esperienze psicotiche e un crimine commesso. È sufficiente che il soggetto sia malato. In generale, come dimostra la pratica, se il crimine non è associato a sintomi psicotici positivi, è associato a una diminuzione della personalità del paziente a causa della malattia. Tuttavia, è possibile, naturalmente, incontrare persone, un crimine che fa parte del loro modello di vita di criminale e che - è successo - malato di schizofrenia, ma in generale, le persone in stato di bisogno in questo momento della cura psichiatrica, è necessario offrire tale trattamento. Questo non sempre accade, specialmente in assenza di servizi ospedalieri soddisfacenti. Se, da un lato, il soggetto commette un crimine, essendo in completa remissione e questo fa parte della sua "carriera" criminale, allora è responsabile delle sue azioni. La schizofrenia può essere così grave che il soggetto può essere ritenuto incapace di partecipare al processo. Questa malattia è la base per una ridotta responsabilità in caso di omicidio e può essere motivo di applicazione delle regole di McNaught.

L'intervallo di tempo dall'insorgenza dei sintomi psicotici all'inizio del trattamento è correlato alla velocità della risposta terapeutica iniziale, alla qualità della risposta terapeutica e alla gravità dei sintomi negativi. Con il trattamento precoce, il paziente di solito risponde più rapidamente e completamente al trattamento. In assenza di terapia durante il primo episodio della malattia, il 70-80% dei pazienti sviluppa un episodio successivo per 12 mesi. L'uso a lungo termine di antipsicotici può ridurre i tassi di recidiva di circa il 30% in un anno.

Gli obiettivi principali del trattamento sono di ridurre la gravità dei sintomi psicotici, prevenire l'esacerbazione dei sintomi e dei relativi disturbi del funzionamento e anche aiutare il paziente a funzionare al più alto livello possibile. Gli antipsicotici, la riabilitazione con la fornitura di cure di supporto nella comunità e la psicoterapia sono le componenti principali del trattamento. Dato che la schizofrenia è una malattia lunga e ricorrente, insegnare ai pazienti le abilità di auto-aiuto è uno dei compiti più importanti della terapia.

Sulla base della loro affinità per specifici recettori e attività dei neurotrasmettitori, i farmaci sono suddivisi in antipsicotici tipici (antipsicotici) e antipsicotici di seconda generazione (APVP). L'APVP può avere alcuni vantaggi, concludendo con un'efficienza un po 'più elevata (sebbene per alcuni di questi farmaci, questi vantaggi siano controversi) e nel ridurre la probabilità di disturbi ipercinetici e altri effetti collaterali.

Trattamento della schizofrenia con antipsicotici tradizionali

Il meccanismo d'azione di questi farmaci è associato principalmente al blocco dei recettori della dopamina D ₂ (dopamina-2-bloccanti). Gli antipsicotici tradizionali possono essere suddivisi in alta, media e bassa potenza. Gli antipsicotici altamente potenti hanno una maggiore affinità per i recettori della dopamina e minori per i recettori a-adrenergici e muscarinici. Gli antipsicotici di basso grado, che sono usati raramente, hanno meno affinità per i recettori della dopamina e un'affinità relativamente maggiore per i recettori adrenergici, muscarinici e istaminici. Vari farmaci sono disponibili in compresse, forma liquida, forme a breve e lunga durata d'azione per iniezione intramuscolare. La scelta del farmaco si basa principalmente sul profilo degli effetti collaterali, sul metodo di somministrazione necessario e sulla precedente reazione del paziente a questo farmaco.

Antipsicotici tradizionali

Classe	La droga (confine)	Dose giornaliera	Dose media	Commenti
Fenotiazine alifatiche	Clorpromazina	30-800	400 mg per via orale prima di coricarsi	Prototipo di farmaci a bassa potenza. Anche in supposte rettali
Piperidina	Tioridazin	150-800	400 mg per via orale prima di coricarsi	L'unico farmaco con una dose massima assoluta (800 mg / die) - in grandi dosi causa retinopatia pigmentaria e ha un marcato effetto anticolinergico. Ulteriori avvertenze sono incluse nelle istruzioni relative all'estensione QTk
Dibyenzoksazyepiny	Loxapine	20-250	60 mg per via orale prima di coricarsi	Ha tropico alla dopamina D e ai recettori della serotonina 5HT
Digidroindolonı	Molindon	15-225	60 mg per via orale prima di coricarsi	Può causare una diminuzione del peso corporeo
Tioxanteni	Thiothixene	8-60	10 mg per via orale prima di coricarsi	Elevata incidenza di acatisia
Butirrofenoni	Aloperidolo	1-15	4 mg per via orale prima di coricarsi	Prototipo di farmaci di alta qualità; c'è aloperidolo decanoato (deposito IM). Spesso acatisia
Difenile butilpin-peridina	Pimozid	1-10	3 mg per via orale prima di coricarsi	Approvato solo con la sindrome di Tourette
Piperazina	Trifluoperazina Flufenazina Forenazina 2 ' 3	2-40 0,5-40 12-64	10 mg per via orale prima di coricarsi 7,5 mg per via orale prima di coricarsi 16 mg per via orale prima di coricarsi	Ci sono anche flufenazina decanoato e flufenazina enantato, che sono forme di deposito (nessun equivalente di dose)

Intervallo QTk - 07 ", regolato per la frequenza cardiaca.

¹ Si consiglia ora di iniziare la nomina di antipsicotici tipici con una dose minima e gradualmente titolare, aumentando la dose fino alla dose richiesta; appuntamento consigliato prima di coricarsi. Non ci sono prove che l'aumento rapido della dose sia più efficace. Ci sono forme / m per il trattamento di condizioni acute.

Gli antipsicotici tradizionali hanno alcuni gravi effetti collaterali, come sedazione, attenuazione della coscienza, distonia o reidratazione dei muscoli, tremore, aumento dei livelli di prolattina e aumento di peso (per il trattamento degli effetti collaterali). L'acatisia (ansia motoria) è particolarmente sgradevole e può portare a una mancanza di conformità. Questi farmaci possono anche causare lo sviluppo di discinesia tardiva - movimenti involontari, il più delle volte manifestati da movimenti increspati delle labbra e della lingua, e / o la sensazione di "torsione" nelle mani o nei piedi. L'incidenza della discinesia tardiva è di circa il 5% all'anno di assunzione di farmaci tra i pazienti che assumono antipsicotici tradizionali. Approssimativamente nel 2% dei casi, la discinesia tardiva sfigurano gravemente una persona. In alcuni pazienti, la discinesia tardiva esiste indefinitamente, anche dopo l'interruzione del trattamento.

Due antipsicotici tradizionali e un APVP sono disponibili sotto forma di preparati per depositi a lunga durata d'azione. Questi farmaci sono usati per escludere l'incompatibilità dei farmaci. Possono anche aiutare i pazienti che, a causa della mancanza di organizzazione, indifferenza o rifiuto della malattia, non possono assumere quotidianamente i loro farmaci.

Depot antipsicotico

Preparazione 1	Dosaggio	È ora di raggiungere il picco 2
Flufenazina decanoato	12,5-50 mg ogni 2-4 settimane	1 giorno
Flufenazina enantato	12,5-50 mg ogni 1 o 2 settimane	2 giorni
Galoperidolo decanoato	25-150 mg ogni 28 giorni (possibilmente ogni 3-5 settimane)	7 giorni
Risperidone microsfere S	25-50 mg ogni 2 settimane	35 giorni

¹ Introdotto dall'iniezione intramuscolare usando la tecnica Z-track.

² Tempo di picco dopo una singola dose.

Poiché vi è un ritardo di 3 settimane tra la 1a iniezione e il raggiungimento di un'adeguata concentrazione nel sangue, il paziente deve continuare a prendere un antipsicotico orale entro 3 settimane dopo la prima iniezione. Si raccomanda di valutare la tollerabilità prima di iniziare la terapia con la forma orale di risperidone.

La Clozapina è l'unico APVP che si è dimostrato efficace in circa il 50% dei pazienti con resistenza agli antipsicotici tradizionali. Clozapina riduce i sintomi negativi, praticamente non provoca effetti collaterali motore, ha un rischio minimo di discinesia tardiva, ma provoca altri effetti indesiderati, come sedazione, ipotensione, tachicardia, aumento di peso, diabete di tipo 2, aumento della salivazione. La clozapina può anche causare lo sviluppo di convulsioni, questo effetto è dose-dipendente. L'effetto collaterale più grave è l'agranulocitosi, che può svilupparsi con l'1% dei pazienti. Pertanto, è necessario uno studio frequente del livello dei leucociti e la clozapina viene solitamente utilizzata come farmaco di riserva nei pazienti che non rispondono adeguatamente ad altri farmaci.

Nuovo ANBN hanno molti vantaggi della clozapina senza il rischio di agranulocitosi e, di regola, sono più preferibile rispetto antipsicotici tradizionali per il trattamento di episodi acuti e la prevenzione delle esacerbazioni. I nuovi APVP sono molto simili nell'efficacia, ma differiscono negli effetti collaterali, quindi la scelta del farmaco si basa sulla sensibilità individuale e su altre caratteristiche del farmaco. Ad esempio, olanzapina, che causa un rischio relativamente elevato di pazienti che ricevono terapia di mantenimento a lungo termine, deve essere valutata almeno ogni 6 mesi. Possono essere usati strumenti di valutazione come la Scala di movimenti involontari patologici. La sindrome neurolettica maligna è un effetto collaterale raro ma potenzialmente letale caratterizzato da rigidità muscolare, febbre, instabilità autonomica e aumento dei livelli di creatinina fosfochinasi.

Circa il 30% dei pazienti con schizofrenia non ha una risposta terapeutica positiva agli antipsicotici convenzionali. In questi casi, la clozapina, un antipsicotico di seconda generazione, può essere efficace.

Trattamento della schizofrenia con antipsicotici di seconda generazione

Antipsicotici dell'atto di seconda generazione bloccando i recettori della dopamina e della serotonina (antagonisti del recettore della serotonina-dopamina). APVP di solito riduce i sintomi positivi; può ridurre la gravità dei sintomi negativi più degli antipsicotici tradizionali (sebbene tali differenze siano controverse); può causare meno grossolani cognitivi; meno probabilità di causare effetti collaterali extrapiramidali (motori); avere un rischio più basso di sviluppare discinesia tardiva; alcuni APVP non causano o causano un aumento insignificante del livello di prolattina.

Scala di movimenti involontari patologici

1. Osserva l'andatura del paziente durante il tragitto verso l'ufficio.
2. Chiedere al paziente di rimuovere il chewing gum o la protesi se interferiscono.
3. Determina se il paziente è a conoscenza di determinati movimenti.
4. Lascia che il paziente si sieda su una sedia rigida senza braccioli, tenendo le mani sulle ginocchia, le gambe leggermente diluite e i piedi esattamente sul pavimento. Ora, e durante l'indagine, osserva l'intero corpo del paziente per valutare i movimenti.
5. Di 'al paziente di sedersi, tenendosi per mano senza supporto sospeso sopra le ginocchia.
6. Invita il paziente ad aprire la bocca due volte. Guarda i movimenti della lingua.
7. Invita il paziente a sporgere la lingua due volte.
8. Chiedere al paziente di toccare con il pollice sulle altre dita della mano per 15 secondi su ciascuna mano. Guarda il tuo viso e le tue gambe.
9. Offrire al paziente di stare con le braccia protese in avanti.

Valutare ciascun elemento su una scala da 0 a 4 sul grado di aumento della gravità. 0 - no; 1 - minimo, può essere il limite estremo della norma; 2 - facile; 3 - moderato; 4 - pesante. Se i movimenti vengono osservati solo dopo l'attivazione, devono essere valutati 1 punto in meno rispetto a quelli che appaiono spontaneamente.

Movimenti facciali e orali	Mimica espressività del viso Labbra e regione periorale Fauci Lingua
Movimento delle estremità	Braccia Piedi
Movimento del tronco	Collo, spalle, cosce
Conclusione generale	La gravità dei movimenti patologici Insolvenza dovuta a movimenti patologici Consapevolezza del paziente dei movimenti patologici (0 - non cosciente, 4 - grave angoscia)

Adattato da: Manuale di valutazione ECDEU per psicofarmacologia di W. Guy. Copyright 1976 del Dipartimento della Sanità, della Pubblica Istruzione e del Welfare degli Stati Uniti.

L'aumento di peso, iperlipidemia, aumento del rischio di diabete di tipo 2 sono i principali effetti collaterali ANBN. Pertanto, prima del trattamento con ANBN tutti i pazienti devono essere sottoposti a una valutazione di screening dei fattori di rischio tra personale / famiglia burdeness diabete, misurazione del peso corporeo, circonferenza vita, pressione sanguigna, digiuno nel profilo lipidico del sangue glicemia. E 'necessario condurre l'educazione del paziente e della sua famiglia circa i segni ed i sintomi del diabete (poliuria, polidipsia, perdita di peso), tra cui chetoacidosi diabetica (nausea, vomito, disidratazione, respirazione rapida, la percezione offuscata). Inoltre, tutti i pazienti che iniziano la ricezione di ANBN, è necessario avvisare circa la dieta e l'attività fisica. Tutti i pazienti trattati ANBN richiedono monitoraggio periodico del peso corporeo, indice di massa corporea (BMI), a digiuno determinazione glicemia e dovrebbero essere progettati per una valutazione speciale se sviluppato giperlipi-DeMille o diabete di tipo 2.

Antipsicotici di seconda generazione ¹

LASS	La droga	Limiti di dose	La dose media per adulti	Commenti
Dibyenzodiazyepiny	Clozapina	150-450 mg per via orale 2 volte al giorno	400 mg per via orale prima di coricarsi	Il primo APVP, che ha mostrato efficacia nei pazienti resistenti alla terapia. Un frequente controllo del livello dei leucociti è necessario a causa del rischio di agranulocitosi; aumenta il rischio di convulsioni, aumento di peso
Benzisoksazolы	Risperidone	4-10 mg per via orale prima di coricarsi	4 mg per via orale prima di coricarsi	Può causare sintomi extrapiramidali in dosi> 6 mg; aumento dose-dipendente dei livelli di prolattina; un singolo APVP con una forma di iniezione a lunga durata d'azione
Tienobenzodiazepiny	Olanzapina	10-20 mg dentro prima	15 mg per via orale prima di coricarsi	Compromissione, aumento di peso e vertigini sono gli effetti collaterali più comuni
Dibyenzotiazyepiny	Quetiapina	150-375 mg per via endovenosa 2 volte al giorno	200 mg per via orale 2 volte al giorno	Bassa potenza consente il dosaggio su una vasta gamma; effetto nonanticholinergico. La titolazione della dose dovuta al blocco di recettori è necessaria, l'amministrazione è necessaria 2 volte al giorno
Benzisotiazolilpiperazinы	Ziprasidone	40-80 mg per via endovenosa 2 volte al giorno	80 mg per via orale 2 volte al giorno	Inibendo la ricaptazione di serotonina e norepinefrina, può avere proprietà antidepressive. L'emivita più breve tra le nuove droghe; Hai bisogno di prendere 2 pasti al giorno con il cibo. Per condizioni acute, esiste un modulo per l'amministrazione I / m. Bassa tendenza ad aumentare il peso corporeo
Digidrokarostiril	Aripiprazolo	10-30 mg dentro prima	15 mg per via orale prima di coricarsi	Agonista del recettore parziale della dopamina-2, bassa tendenza ad aumentare il peso corporeo

APVP - antipsicotici di seconda generazione.

^{1 Il} controllo dell'aumento di peso e dello sviluppo del diabete di tipo 2 è raccomandato per questa classe di antipsicotici.

Tutti gli antipsicotici di seconda generazione sono associati ad un aumento della mortalità nei pazienti anziani con demenza.

Il trattamento della schizofrenia con antipsicotici atipici è iniziato quasi contemporaneamente all'inizio della nomina di pazienti con neurolettici tipici della schizofrenia.

Riabilitazione e servizi di supporto sociale

La formazione delle competenze psicosociali e dei programmi di riabilitazione professionale aiuta molti pazienti a lavorare, acquistare e prendersi cura di sé, gestire le proprie famiglie, andare d'accordo con gli altri e collaborare con professionisti nel campo della salute mentale. Particolarmente prezioso può essere il mantenimento dell'occupazione, quando il paziente è collocato in un ambiente di lavoro concorrente e viene fornito dal tutor sul posto di lavoro per garantire l'adattamento al lavoro. Nel tempo, il tutor funziona solo come opzione di backup quando si prendono decisioni o per comunicare con i datori di lavoro.

I servizi di supporto sociale consentono a molti pazienti schizofrenici di risiedere nella comunità. Sebbene la maggior parte dei pazienti possa vivere in modo indipendente, alcuni devono vivere sotto supervisione, dove è presente personale per garantire il rispetto del regime terapeutico. I programmi forniscono un livello di supervisione step-by-step in un ambiente diverso, che va dal supporto di 24 ore alle visite domiciliari periodiche. Questi programmi aiutano a fornire autonomia al paziente, mentre fornisce cure mediche adeguate riduce la probabilità di esacerbazioni e la necessità di ricovero in ospedale. I programmi di assistenza sociale forniscono lavoro a casa al paziente o altrove e si basano su un elevato rapporto personale-paziente; le équipe mediche forniscono direttamente tutte o quasi tutte le misure mediche necessarie.

Durante le esacerbazioni gravi può essere necessario il ricovero in ospedale o un intervento di emergenza in ospedale, così come l'ospedalizzazione involontaria se il paziente rappresenta un pericolo per se stesso o per gli altri. Nonostante una migliore riabilitazione e il lavoro dei servizi sociali, un piccolo numero di pazienti, in particolare quelli con deficit cognitivi marcati e quelli resistenti alla terapia, ha bisogno di una lunga degenza in ospedali o altre cure di supporto.

Psicoterapia

L'obiettivo della psicoterapia è quello di sviluppare una relazione unificante tra paziente, famiglia e medico in modo che il paziente possa imparare a comprendere e auto-aiutare con la sua malattia, assumendo farmaci secondo le prescrizioni del medico e una gestione più efficace dello stress. Sebbene un approccio comune sia una combinazione di psicoterapia individuale e trattamento farmacologico, ci sono poche linee guida pratiche su questo. La più efficace è la psicoterapia, che inizia con l'affrontare i bisogni sociali di base del paziente, fornendo sostegno e istruzione sulla natura della malattia, promuove l'attività adattiva e si basa sull'empatia e su una corretta comprensione dinamica della schizofrenia. Molti pazienti hanno bisogno di supporto psicologico empatico per adattarsi al fatto che la malattia è spesso una malattia permanente che può limitare gravemente il funzionamento.

Nei pazienti che vivono con la loro famiglia, gli interventi familiari psicoeducativi possono ridurre il livello delle esacerbazioni. Gruppi di sostegno e protezione, come l'Alleanza nazionale dei malati mentali, sono spesso utili alle famiglie.

Previsione

Durante i primi 5 anni dopo l'inizio della malattia, il funzionamento può essere interrotto, le abilità sociali e professionali sono ridotte e il disprezzo per l'auto-cura aumenta progressivamente. La gravità dei sintomi negativi può aumentare e il funzionamento cognitivo può diminuire. Successivamente, le violazioni si verificano a livello dell'altopiano. Ci sono alcune prove che la gravità della malattia può diminuire nel corso degli anni, specialmente nelle donne. I disturbi ipercinetici possono svilupparsi in pazienti con sintomi negativi gravi e disfunzione cognitiva, anche se non vengono utilizzati antipsicotici.

La prognosi differisce a seconda della forma di schizofrenia. I pazienti con schizofrenia paranoide hanno meno gravità della disabilità e rispondono meglio al trattamento. I pazienti con sottotipo di deficit di solito sono più invasivamente-lidizirovany, hanno una prognosi peggiore, sono più resistenti alla terapia.

La schizofrenia può essere combinata con altri disturbi mentali. Se è associato a sintomi ossessivo-compulsivi, allora la prognosi è particolarmente negativa; se con sintomi di disturbo di personalità borderline, allora la prognosi è migliore. Circa l'80% dei pazienti con schizofrenia soffre di uno o più episodi di depressione maggiore ad un certo punto della loro vita.

Durante il primo anno dopo la diagnosi, la prognosi è strettamente correlata alla stretta aderenza al farmaco psicotropico prescritto. In generale, 1/3 dei pazienti raggiunge un miglioramento significativo e duraturo; 1/3 c'è un netto miglioramento, ma periodicamente si osservano esacerbazioni e disturbi residui; in 1/3 ci sono sintomi espressi e persistenti della malattia. Solo il 15% di tutti i pazienti torna completamente a un livello doloroso di funzionamento. I fattori associati con una buona prognosi sono buon funzionamento prima che la malattia (ad esempio, buono studio, lavoro di successo), in seguito e / o improvvisa insorgenza della malattia, storia familiare di disturbi dell'umore, piuttosto che la schizofrenia, deficit cognitivo minimal, sintomi negativi appena percettibile, forma paranoide o non ufficiale. I fattori associati con una prognosi infausta includono insorgenza della malattia in età precoce, cattivo funzionamento di una malattia, la famiglia burdeness Schizofrenia, disorganizzato o deficit sottotipo con molti sintomi negativi. Negli uomini, l'esito della malattia è peggiore di quello delle donne; le donne rispondono meglio agli antipsicotici.

L'abuso di alcol e droghe è un problema significativo in circa il 50% dei pazienti schizofrenici. I singoli dati suggeriscono che la marijuana e altri allucinogeni possono avere effetti estremamente dannosi sui pazienti con schizofrenia, e dovrebbe essere loro impedito di usarli dai pazienti. Abuso di sostanze correlate è un predittore significativo di esito sfavorevole e potrebbe portare a non conformità del regime farmaco ripetute esacerbazioni, frequenti ospedalizzazioni, ridurre le prestazioni, la perdita del sostegno sociale, tra cui i senzatetto.

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