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Sclerosi multipla
Ultima recensione: 12.07.2025
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La sclerosi multipla è caratterizzata dalla comparsa di focolai disseminati di demielinizzazione nel cervello e nel midollo spinale.
I sintomi caratteristici includono disturbi visivi e oculomotori, parestesia, debolezza, disfunzione pelvica e deterioramento cognitivo.
Tipicamente, il deficit neurologico è multiplo, con remissioni e riacutizzazioni, che portano gradualmente alla disabilità. La diagnosi di sclerosi multipla viene formulata in presenza di remissioni e riacutizzazioni, di almeno 2 disturbi neurologici topicamente distinti rilevati clinicamente o strumentalmente, di alterazioni alla risonanza magnetica o ad altri criteri (a seconda dei sintomi). Trattamento della sclerosi multipla: glucocorticoidi durante le riacutizzazioni, immunomodulatori per la prevenzione delle riacutizzazioni e terapia sintomatica.
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La sclerosi multipla è la causa più comune di demielinizzazione acquisita del sistema nervoso centrale, che è essenzialmente un processo infiammatorio diretto contro la mielina del cervello e del midollo spinale. Malattia piuttosto comune nell'emisfero occidentale e in Europa, la sclerosi multipla è una delle principali cause di disabilità negli adulti di mezza età e nei giovani. Per la maggior parte, se non per tutti, i pazienti, la sclerosi multipla è fonte di significativa sofferenza fisica ed emotiva e causa notevoli danni economici e sociali alla società. Negli Stati Uniti, tra le 300.000 e le 400.000 persone soffrono di sclerosi multipla. Sebbene la causa esatta della sclerosi multipla rimanga sconosciuta e la malattia non possa essere completamente curata, negli ultimi anni sono comparsi farmaci che influenzano il decorso della malattia, influenzando i processi patogenetici alla base, e sono in grado di migliorare la qualità della vita e la salute.
Epidemiologia della sclerosi multipla
La sclerosi multipla (SM) probabilmente coinvolge un meccanismo immunologico ed è possibile che vi sia un'infezione (un virus latente non identificato) che innesca una risposta immunitaria secondaria. L'aumentata prevalenza in alcune famiglie di determinati allotipi del complesso maggiore di istocompatibilità (HLA-DR2) suggerisce una predisposizione genetica. La sclerosi multipla è più comune nelle persone che hanno trascorso i primi 15 anni di vita in climi temperati (1/2000) rispetto a quelli tropicali (1/10.000). Anche il fumo aumenta il rischio. L'esordio della malattia avviene tra i 15 e i 60 anni, in genere tra i 20 e i 40 anni. Le donne sono più frequentemente colpite.
Cause della sclerosi multipla
Vengono rilevate aree di demielinizzazione (chiamate placche), all'interno e attorno alle quali si verifica la distruzione dell'oligodendroglia, l'infiammazione perivascolare e alterazioni chimiche nei componenti lipidici e proteici della mielina. È possibile anche un danno assonale, ma i corpi cellulari e gli assoni sono pressoché intatti. La gliosi fibrinosa si sviluppa in placche sparse in tutto il SNC, inizialmente nella sostanza bianca, in particolare nelle colonne laterali e posteriori (soprattutto nella regione cervicale), nei nervi ottici e nelle zone periventricolari. Vengono colpite le vie di conduzione del mesencefalo, del ponte e del cervelletto. La sostanza grigia dell'encefalo e del midollo spinale è interessata in misura minore.
Sclerosi multipla - Cause e patogenesi
Sintomi della sclerosi multipla
La sclerosi multipla è caratterizzata da remissioni e riacutizzazioni del deficit neurologico. La frequenza delle riacutizzazioni varia, attestandosi in media a circa 3 volte l'anno. I sintomi iniziali più comuni sono parestesie a uno o più arti, al tronco o a un lato del viso; debolezza o goffaggine a un braccio o a una gamba; e disturbi visivi (ad esempio, perdita parziale della vista e dolore a un occhio a causa di neurite retrobulbare, diplopia dovuta a paralisi oculomotoria, scotomi). Altri sintomi iniziali comuni della sclerosi multipla includono intorpidimento o aumento dell'affaticabilità di un arto, disturbi dell'andatura e del bacino e vertigini. Questi segni, che indicano un coinvolgimento a mosaico del sistema nervoso centrale, possono essere appena percettibili. I sintomi possono peggiorare con l'aumento della temperatura (calore, bagno caldo, febbre).
Di solito si manifesta un lieve declino cognitivo, talvolta apatia, riduzione dello spirito critico e dell'attenzione, e disturbi affettivi, tra cui labilità emotiva, euforia o, più spesso, depressione. La depressione può essere reattiva o svilupparsi a seguito di danni cerebrali. Sono possibili crisi epilettiche.
Nervi cranici
La neurite ottica monolaterale (asimmetrica) e l'oftalmoplegia internucleare bilaterale sono tipiche. La neurite ottica porta a deficit visivo (dallo scotoma alla cecità), dolore oculare, talvolta restringimento del campo visivo, edema del disco ottico, difetto pupillare afferente parziale o completo. L'oftalmoplegia internucleare è il risultato di un danno al fascicolo longitudinale mediale, che unisce i nuclei del III e VI paio di nervi cranici. Guardando sul piano orizzontale, l'adduzione di un occhio diminuisce e compare il nistagmo dell'altro; la convergenza non è compromessa. Rapide oscillazioni oculari di bassa ampiezza durante lo sguardo diretto (nistagmo peduncolare) sono caratteristiche della sclerosi multipla, ma sono rare. Le vertigini sono comuni. Possono verificarsi intorpidimento facciale monolaterale intermittente, dolore (simile alla nevralgia del trigemino), paralisi o spasmo. Una lieve disartria può verificarsi a causa di disturbi del controllo bulbare, cerebellare o corticale. Il coinvolgimento di altri nervi cranici è raro, ma può complicare le lesioni del tronco encefalico.
Sfera motoria
La paresi spastica bilaterale, prevalentemente degli arti inferiori, si sviluppa solitamente a seguito di un danno alle vie corticospinali a livello del midollo spinale. I riflessi tendinei (del ginocchio e di Achille) sono aumentati, spesso si riscontrano riflessi plantari estensori (riflesso di Babinski) e clono dei piedi e delle rotule. I disturbi dell'andatura nel tempo possono costringere il paziente alla sedia a rotelle. Nelle fasi avanzate, si verifica uno spasmo flessorio doloroso in risposta a stimoli sensoriali (ad esempio, toccare le lenzuola). Il danno cerebrale può portare a emiplegia.
Il tremore intenzionale (l'arto oscilla durante il movimento) può simulare la dismetria cerebellare (movimenti atassici degli arti). Si riscontra anche il tremore a riposo, particolarmente evidente quando la testa è priva di supporto aggiuntivo.
Cervelletto
Negli stadi avanzati della sclerosi multipla, l'atassia cerebellare e la spasticità portano a disabilità permanente. Altre manifestazioni di danno cerebellare possono includere disartria, eloquio scandito (pronuncia lenta con esitazione all'inizio di una parola o di una sillaba), tremore intenzionale e nistagmo.
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Sensibilità
Parestesie e perdita parziale di sensibilità di qualsiasi tipo (ad esempio, a braccia o gambe) sono caratteristiche. Vari disturbi sensoriali (ad esempio, una sensazione di bruciore o dolore come se fosse stata prodotta una scossa elettrica) possono verificarsi spontaneamente o in risposta al tatto, soprattutto in caso di lesioni del midollo spinale. Un esempio è il segno di Lhermitte, quando, inclinando la testa in avanti, un dolore simile a una scossa elettrica si irradia dall'alto verso il basso lungo la colonna vertebrale e fino alle gambe. I segni oggettivi di disturbi sensoriali sono transitori.
Midollo spinale
Il coinvolgimento del midollo spinale provoca disfunzioni pelviche (ad esempio, urgenza minzionale, ritenzione urinaria o incontinenza). Possono verificarsi stitichezza, disfunzione erettile negli uomini e anestesia genitale nelle donne.
La mielite ottica ( malattia di Devic ) è una variante della sclerosi multipla: neurite ottica acuta, talvolta bilaterale, associata a demielinizzazione del midollo spinale cervicale o toracico; porta alla perdita della vista e alla paraparesi. Un'altra variante è la debolezza motoria isolata dovuta a danni al midollo spinale in assenza di altri deficit neurologici (mielopatia progressiva).
Diagnosi della sclerosi multipla
La sclerosi multipla deve essere sospettata in presenza di neurite ottica, oftalmoplegia internucleare e altri sintomi compatibili con la sclerosi multipla, soprattutto se il deficit è multifocale o intermittente. La maggior parte dei criteri diagnostici per la sclerosi multipla richiede una storia di riacutizzazioni e remissioni e l'evidenza oggettiva di due o più lesioni focali del SNC. Viene eseguita una RM dell'encefalo e talvolta del midollo spinale. Se la RM e i reperti clinici sono inconcludenti, potrebbero essere necessari ulteriori esami per dimostrare oggettivamente la presenza di lesioni. L'analisi del liquido cerebrospinale e, se necessario, i potenziali evocati sono solitamente il primo passo.
La RM è la metodica di neuroimaging più sensibile. Permette di escludere patologie potenzialmente reversibili che simulano la sclerosi multipla. Tra queste, vi sono lesioni non demielinizzanti nella zona di transizione midollo spinale-allungato (ad esempio, cisti subaracnoidee e tumori nella zona del foro occipitale). L'aumento del contrasto con gadolinio aiuta a differenziare l'infiammazione attiva dalle placche preesistenti. La TC con mezzo di contrasto è un'alternativa. La sensibilità della RM e della TC può essere aumentata dalla somministrazione ripetuta di contrasto e dalla scansione ritardata.
Di solito, il liquido cerebrospinale presenta livelli elevati di IgG rispetto alle proteine (normale <11%), all'albumina (normale <27%) e ad altri indicatori. Il livello di IgG è correlato alla gravità della malattia. L'elettroforesi dell'agarosi del liquido cerebrospinale rivela solitamente una zona di cluster oligoclonali. Nella fase attiva di demielinizzazione, la proteina basica della mielina può aumentare. I livelli di linfociti e proteine nel liquido cerebrospinale possono essere elevati.
Il metodo dei potenziali evocati (periodi di latenza delle risposte alla stimolazione sensoriale) per la diagnosi di sclerosi multipla è spesso più sensibile dei sintomi. I potenziali evocati visivi rivelano lesioni cerebrali nascoste (ad esempio, con lesioni confermate solo nel midollo spinale). Talvolta vengono valutati i potenziali evocati somatosensoriali, anche a livello del tronco encefalico. Gli esami del sangue di routine a volte permettono di escludere, ad esempio, il lupus eritematoso sistemico, la malattia di Lyme, ecc.
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Trattamento della sclerosi multipla
L'obiettivo del trattamento è ridurre la durata delle riacutizzazioni, la loro frequenza e la gravità dei disturbi; è particolarmente importante garantire la capacità di camminare. Nelle riacutizzazioni che portano a deficit oggettivi (ad esempio perdita della vista, della forza o della coordinazione), vengono prescritti brevi cicli di glucocorticoidi (prednisolone 60-100 mg per via orale una volta al giorno con una riduzione della dose nell'arco di 2-3 settimane, metilprednisolone 500-1000 mg per via endovenosa una volta al giorno per 3-5 giorni). I corticosteroidi possono ridurre la durata di un attacco acuto, ma non hanno un effetto a lungo termine. Tuttavia, il metilprednisolone può ritardare la progressione della neurite ottica acuta grave.
La terapia immunomodulatoria riduce la frequenza delle riacutizzazioni e può ritardare il rischio di disabilità. Tra i farmaci immunomodulatori figurano l'interferone beta-1b 8 milioni UI per via sottocutanea a giorni alterni e l'interferone beta-1a 6 milioni UI per via intramuscolare una volta a settimana. Effetti collaterali: sintomi simil-influenzali, depressione (che si attenua nel tempo), comparsa di anticorpi neutralizzanti dopo mesi di trattamento e citopenia. È possibile utilizzare glatiramer acetato 20 mg per via sottocutanea una volta al giorno. L'interferone beta e il glatiramer acetato non sono immunosoppressori e, nella SM gradualmente progressiva, l'immunosoppressore mitoxantrone, 12 mg/m² per via endovenosa ogni 3 mesi per un anno, può essere d'aiuto. Il natalizumab è un anticorpo contro l'α -integrina 4 -α che inibisce il passaggio dei leucociti attraverso la barriera emato-encefalica; Con infusioni mensili, contribuisce a ridurre la frequenza delle riacutizzazioni e la comparsa di nuove lesioni, ma la sua approvazione per la commercializzazione è stata sospesa in attesa del completamento di uno studio sulla sua correlazione con la leucoencefalopatia multifocale progressiva. Se la terapia immunomodulatrice è inefficace, l'immunoglobulina per via endovenosa mensile può essere d'aiuto. Nella sclerosi multipla grave e progressiva, vengono utilizzati immunosoppressori (metotrexato, azatioprina, micofenolato, ciclofosfamide, cladribina), ma la giustificazione del loro utilizzo rimane oggetto di dibattito.
Per la spasticità, si somministra baclofene, aumentando gradualmente la dose da 10 a 20 mg per via orale 3-4 volte al giorno o tizanidina 4-8 mg per via orale 3 volte al giorno. Rieducazione alla deambulazione ed esercizio fisico sono efficaci. Per il dolore neuropatico, si prescrive gabapentin 100-600 mg per via orale 3 volte al giorno; un'alternativa sono gli antidepressivi triciclici (ad esempio, amitriptilina 25-75 mg per via orale prima di coricarsi; se l'amitriptilina causa effetti collaterali anticolinergici, si consiglia desipramina 25-100 mg per via orale prima di coricarsi), carbamazepina 200 mg per via orale 3 volte al giorno e oppioidi. Per i disturbi pelvici, il trattamento dipende dal loro meccanismo specifico.
Incoraggiamento e supporto sono d'aiuto. Anche nelle fasi avanzate, l'esercizio fisico regolare (cyclette, tapis roulant, nuoto) è indicato per allenare muscoli e cuore. Riduce la spasticità, aiuta a prevenire le contratture e apporta benefici psicologici. I pazienti dovrebbero mantenere uno stile di vita attivo, se possibile, ma evitare il superlavoro e il surriscaldamento. Le vaccinazioni non aumentano il rischio di riacutizzazione. I pazienti indeboliti necessitano di prevenzione delle piaghe da decubito e delle infezioni del tratto urinario; a volte è necessario l'autocateterismo vescicale intermittente.
Farmaci
Prognosi per la sclerosi multipla
Il decorso della malattia è imprevedibile e variabile. Più spesso, solitamente quando la malattia esordisce con una neurite ottica, la remissione può durare più di 10 anni. In altri casi, soprattutto negli uomini che si ammalano in età adulta, si verificano frequenti riacutizzazioni, che portano a disabilità. Il fumo può accelerare il decorso della malattia. L'aspettativa di vita si riduce solo nei casi più gravi.