Sindrome delle ovaie emaciate

L'ipofunzione ovarica primaria delle ovaie include la cosiddetta sindrome delle ovaie esaurite. Sono stati proposti molti termini per caratterizzare questa condizione patologica: "menopausa precoce", "menopausa precoce", "insufficienza ovarica precoce", ecc. Secondo VP Smetnik, il termine "sindrome delle ovaie esaurite" è il più accettabile, poiché indica la genesi ovarica della malattia e l'irreversibilità del processo.

Epidemiologia

La sindrome da esaurimento ovarico è un complesso di sintomi patologici (amenorrea, infertilità, vampate di calore alla testa, aumento della sudorazione, ecc.). È una malattia piuttosto rara, la cui frequenza esatta non è ancora stata stabilita. Si verifica nelle donne di età inferiore ai 37-38 anni, che in passato hanno avuto mestruazioni e funzioni riproduttive normali.

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Le cause sindrome dell'ovaio impoverito

È stato accertato che numerosi fattori, sia ambientali che ereditari, giocano un ruolo nello sviluppo di questa patologia. Oltre l'80% dei pazienti è risultato esposto a fattori sfavorevoli durante lo sviluppo intrauterino, in epoca pre- e puberale: tossicosi gravidica e patologia extragenitale nella madre, elevato indice infettivo nell'infanzia. L'analisi dei dati genealogici ha mostrato che nel 46% dei casi, parenti di primo e secondo grado presentavano disfunzioni mestruali e, relativamente spesso, menopausa precoce (38-42 anni). Apparentemente, a fronte di un genoma di qualità inferiore, qualsiasi effetto esogeno (infezioni, intossicazioni, stress, ecc.) può contribuire all'atresia dell'apparato follicolare ovarico.

La cromatina sessuale oscilla tra il 14 e il 25%. La maggior parte delle pazienti presenta un cariotipo femminile normale, pari a 46/XX, e raramente si riscontra un mosaico cromosomico. Una delle cause dell'insufficienza ovarica precoce può essere rappresentata da mutazioni genetiche, ereditarie o insorte de novo. Non si esclude la possibilità di patologie autoimmuni. In definitiva, la patogenesi della malattia è associata alla distruzione pre e postpuberale delle cellule germinali ovariche.

Anatomia patologica della sindrome da insufficienza ovarica

Le ovaie ipoplastiche sono tipiche della sindrome da esaurimento ovarico. Sono di piccole dimensioni (1,5-2 x 0,5 x 1-1,5 cm), con un peso non superiore a 1-2 g ciascuna. Tali ovaie sono correttamente formate, gli strati corticali o midollari sono chiaramente distinti, ma il numero di follicoli primordiali nel primo strato è nettamente ridotto. Questi follicoli sono solitamente sufficienti per 5-15 anni di vita riproduttiva. I follicoli primordiali esistenti crescono e si sviluppano normalmente.

Raggiungono lo stadio di follicolo di Graaf maturo e ovulano con la formazione di corpi per lo più gialli e poi bianchi. I follicoli che non hanno raggiunto lo stadio di follicolo di Graaf maturo sono soggetti, come in condizioni fisiologiche, ad atresia cistica e poi fibrosa. Al termine della funzione riproduttiva delle ovaie, si riscontra una corteccia sterile con tessuto interstiziale atrofico, poiché il destino delle sue cellule e dei follicoli è legato. La scomparsa di questi ultimi è accompagnata da una forte diminuzione del numero di cellule nel tessuto interstiziale.

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Sintomi sindrome dell'ovaio impoverito

Di norma, il menarca nelle pazienti con sindrome da deplezione ovarica si verifica puntualmente, e le funzioni mestruali e riproduttive non sono compromesse per 12-20 anni. La malattia inizia con amenorrea o oligomenorrea, e dura da 6 mesi a 3 anni. 1-2 mesi dopo la fine delle mestruazioni, compaiono "vampate di calore" alla testa, seguite da debolezza, mal di testa, rapida stanchezza, dolori cardiaci e riduzione della capacità lavorativa. Di norma, non si osservano disturbi del metabolismo lipidico. Tutte le pazienti con sindrome da deplezione ovarica hanno un fisico normale. L'antropometria rivela un fenotipo femminile. Non si osserva ipoplasia delle ghiandole mammarie. L'esame ginecologico rivela una grave ipoplasia dell'utero, una riduzione della risposta estrogenica delle mucose e l'assenza del sintomo "pupilla".

Diagnostica sindrome dell'ovaio impoverito

Studiando la funzione ovarica, se ne evidenzia un netto calo: il sintomo "pupilla" è sempre negativo, l'esame colpocitologico (CI) è compreso tra 0 e 10%, le cellule basali e parabasali dell'epitelio vaginale sono presenti all'esame del muco (ME). La temperatura rettale è monofasica.

La pneumopelvigrafia o l'ecografia rivelano una netta riduzione delle dimensioni dell'utero e delle ovaie. Questo dato può essere confermato dalla laparoscopia, che rivela ovaie piccole, rugose e giallastre, senza corpi lutei e senza follicoli visibili. L'esame istologico delle biopsie ovariche non rivela follicoli.

L'esame ormonale mostra bassi livelli di estrogeni (solitamente inferiori rispetto alla fase follicolare precoce). Quando si determinano gli ormoni gonadotropi, si nota un aumento significativo dell'FSH, il cui contenuto è 3 volte superiore al livello ovulatorio e 15 volte superiore al livello basale di questo ormone nelle donne sane della stessa età. Il contenuto di LH nelle pazienti con sindrome da ovaie esaurite si avvicina al suo livello durante il picco ovulatorio ed è 4 volte superiore al livello di secrezione basale dell'ormone luteinizzante. Il livello di prolattina è ridotto di 2 volte rispetto al suo contenuto nelle donne sane. Il test del progesterone è negativo in tutte le pazienti, il che riflette un'insufficiente stimolazione estrogenica dell'endometrio. Sullo sfondo del test estrogeno-gestageno, tutte le pazienti riscontrano un miglioramento del loro benessere e la comparsa di una reazione simil-mestruale 3-5 giorni dopo il suo completamento. Questi dati indicano una marcata ipofunzione ovarica e il mantenimento della sensibilità e dell'attività funzionale dell'endometrio.

Un test con clomifene (100 mg per 5 giorni) non stimola la funzione ovarica. Anche l'assunzione di MCG (gonadotropina umana della menopausa) o hCG (gonadotropina corionica) non determina alcuna attivazione.

Per determinare la capacità di riserva del sistema ipotalamo-ipofisario, viene eseguito un test con LH-RH (100 mcg per via endovenosa). La somministrazione di LH-RH determina un aumento dei livelli inizialmente elevati di FSH e LH, a indicare la conservazione della capacità di riserva del sistema ipotalamo-ipofisario nella sindrome da esaurimento ovarico.

Durante lo studio della natura dell'attività elettrica cerebrale in pazienti con sindrome da esaurimento ovarico, si osserva una riduzione del ritmo alfa. In alcune di esse, si notano anomalie EEG, caratteristiche della patologia dei nuclei ipotalamici. L'analisi radiografica non rivela alterazioni marcate del cranio e della sella turcica.

Il test degli estrogeni permette di chiarire i meccanismi patogenetici del disturbo della secrezione degli ormoni gonadotropi. I suoi risultati indicano la conservazione e il funzionamento dei meccanismi di feedback tra le strutture ipotalamo-ipofisarie e gli steroidi sessuali, poiché dopo l'introduzione di estrogeni si osserva una regolare diminuzione del livello di gonadotropine. Con l'introduzione di estrogeni, la natura dell'attività elettrica cerebrale viene ripristinata anche con un decorso piuttosto lungo della malattia. In alcune pazienti, secondo gli stessi autori, l'esaurimento della funzione ovarica potrebbe essere una conseguenza dell'aumentata attività neuro-ormonale delle strutture ipotalamiche che producono LH-RH. La causa è ovviamente l'insensibilità dei meccanismi recettoriali agli estrogeni, da un lato, e agli ormoni gonadotropi, dall'altro.

Secondo il medico di base Korneva, le pazienti con insufficienza ovarica primaria, insieme a un aumento degli ormoni gonadotropi, presentano una riduzione dei livelli di dopamina (DA) nel sangue e un lieve aumento dei livelli di serotonina (ST). Il coefficiente DA/ST è pari a 1.

Pertanto, la diagnosi di sindrome da deplezione ovarica si basa sulla presenza di amenorrea nelle donne in età riproduttiva, infertilità, vampate di calore alla testa e aumento della sudorazione. Alcuni dei principali criteri diagnostici per la sindrome da deplezione ovarica sono un aumento significativo dei livelli di gonadotropine, in particolare di FSH, una forte diminuzione dei livelli di estrogeni, una riduzione delle dimensioni dell'utero e delle ovaie e l'assenza di follicoli in essi. I test di stimolazione del progesterone e della funzione ovarica con clomifene, MCG e hCG sono negativi. Una caratteristica distintiva della malattia è un miglioramento delle condizioni generali delle pazienti in terapia con farmaci estrogenici.

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Diagnosi differenziale

La sindrome da esaurimento ovarico deve essere differenziata da patologie che presentano sintomi simili. I metodi principali per escludere un tumore ipofisario sono la craniografia, nonché l'esame oftalmologico e neurologico.

A differenza delle donne con sindrome da deplezione ovarica, le pazienti con ipogonadismo ipogonadotropo presentano bassi livelli di gonadotropine e nessun disturbo vasomotorio. Quando si utilizzano agenti che stimolano la funzione ovarica (gonadotropine, clomifene), si osserva la sua attivazione, che non si osserva nelle pazienti con sindrome da deplezione ovarica. Durante la laparoscopia, le ovaie sono piccole, ma i follicoli sono visibili; vengono rilevati anche durante l'esame istologico dei campioni bioptici ovarici.

La sindrome delle ovaie esaurite deve essere differenziata dalla sindrome delle ovaie resistenti o refrattarie, anch'essa caratterizzata da amenorrea primaria o secondaria, infertilità, normale sviluppo dei caratteri sessuali secondari, stato ipergonadotropo e moderato ipoestrogenismo. La sindrome è rara. Morfologicamente, in questa sindrome, le ovaie sono ipoplasiche, sebbene correttamente formate: la corteccia e la midollare sono chiaramente distinguibili; nella corteccia è presente un numero sufficiente di follicoli primordiali e singoli piccoli follicoli in maturazione con 1-2 file di cellule della granulosa. Follicoli cavitari e atresici, corpi gialli e bianchi sono praticamente assenti. Il tessuto interstiziale contiene più cellule rispetto, ad esempio, all'ipogonadismo ipogonadotropo.

Si ipotizza la natura autoimmune della malattia con la formazione di anticorpi contro i recettori delle gonadotropine. Viene descritta una forma idiopatica di insufficienza ovarica primaria con elevati livelli di FSH e presenza di follicoli nell'ovaio. I sintomi sono eterogenei.

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Trattamento sindrome dell'ovaio impoverito

Il trattamento della sindrome da esaurimento ovarico consiste nella terapia sostitutiva con ormoni sessuali. In caso di amenorrea iniziale o prolungata, si dovrebbe iniziare con l'estrogenizzazione. Microfollin 0,05 mg al giorno in cicli di 21 giorni con sette giorni di pausa. Di norma, si verifica una reazione simil-mestruale dopo il primo ciclo. Dopo 2-3 cicli di microfollin o altri estrogeni, è possibile passare a farmaci combinati estrogeno-gestageni come la bisecurina (nonovlon, rigevidon, ovidon). I sintomi vegetativi (vampate di calore, sudorazione) si alleviano rapidamente, il benessere generale migliora. Il trattamento deve essere effettuato con dosi minime che abbiano un effetto positivo. Secondo V.P. Smetnik, di solito è sufficiente 1/4 di compressa del farmaco indicato; non si dovrebbe ottenere una reazione simil-mestruale, ma solo cercare di ridurre la gravità dei disturbi vegetativi-vascolari. Il trattamento deve essere effettuato fino all'età della menopausa naturale. Nei mesi primaverili, si raccomandano cicli di terapia vitaminica. Il trattamento delle pazienti con insufficienza ovarica primaria è una forma di prevenzione dell'aterosclerosi, dell'infarto del miocardio e dell'osteoporosi.

Prevenzione

La prevenzione della sindrome da esaurimento ovarico consiste nell'evitare l'impatto di fattori sfavorevoli come la tossicosi in gravidanza e le patologie extragenitali nella madre, nonché le malattie infettive infantili. È necessario tenere conto dei fattori genetici.

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