Steatoepatite non alcolica: cause, sintomi, diagnosi, trattamento

La steatoepatite non alcolica è una malattia del fegato che colpisce soggetti che non abusano di alcol, ed è caratterizzata da una combinazione di degenerazione grassa ed epatite (lobulare o portale).

La steatoepatite non alcolica è una sindrome che si sviluppa in pazienti che non abusano di alcol e comporta un danno epatico istologicamente indistinguibile dall'epatite alcolica. Si sviluppa più spesso nelle donne di mezza età con aumento di peso corporeo e livelli elevati di glucosio e lipidi nel sangue. La patogenesi non è completamente compresa, ma è molto probabilmente associata alla resistenza all'insulina (ad esempio, nei pazienti obesi o con sindrome metabolica). Nella maggior parte dei casi, la malattia è asintomatica. I dati di laboratorio indicano livelli elevati di aminotransferasi. La diagnosi deve essere confermata dalla biopsia. Il trattamento della steatoepatite non alcolica include l'eliminazione dei fattori di rischio e delle cause.

La steatoepatite non alcolica (NASH) viene diagnosticata più spesso nelle donne di età compresa tra 40 e 60 anni, molte delle quali sono obese, affette da diabete di tipo 2 o iperlipidemia, ma può verificarsi in tutte le fasce d'età e in entrambi i sessi.

La prevalenza della steatoepatite non alcolica non è nota con precisione. Secondo Propst et al. (1995), tra i pazienti sottoposti a biopsia epatica, è del 7-9%. Attualmente, si propone di considerare la steatoepatite non alcolica una malattia indipendente (Sheth, Gordon, Chorpa, 1997).

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Quali sono le cause della steatoepatite non alcolica?

La causa della steatoepatite non alcolica non è stata stabilita in modo definitivo. Sono noti solo i fattori più frequentemente associati alla steatoepatite non alcolica:

1. Fattori metabolici: obesità, diabete mellito, iperlipidemia, rapida perdita di peso, fame acuta, nutrizione parenterale totale.
2. Interventi chirurgici: creazione di anastomosi giuno-iliache, gastroplastica per obesità patologica, creazione di stoma biliare pancreatico, resezione estesa del digiuno.
3. Medicinali: amiodarone, maleato di peresilina, glucocorticosteroidi, estrogeni sintetici, tamoxifene.
4. Altri fattori: diverticolosi digiunale con proliferazione batterica, lipodistrofia regionale, beta-lipoproteinemia, malattia di Weber-Christian.

La patogenesi della steatoepatite non alcolica non è chiara. Si presume che i principali meccanismi di sviluppo della steatoepatite non alcolica siano l'accumulo di acidi grassi liberi, trigliceridi, nel fegato e l'attivazione della perossidazione lipidica nel fegato, che porta all'accumulo di prodotti intermedi tossici che stimolano lo sviluppo di infiammazione nel fegato. L'accumulo di grasso nel fegato porta anche alla stimolazione della formazione di fibrosi epatica (Lombardi, 1966).

Sintomi della steatoepatite non alcolica

La steatoepatite non alcolica si riscontra più spesso nelle donne, principalmente di età compresa tra 40 e 60 anni. L'obesità è osservata nel 70-100% dei pazienti, il diabete mellito nel 35-75%. I sintomi soggettivi della steatoepatite non alcolica sono causati principalmente dalle malattie con cui si associa. Insieme a ciò, possono esserci una sensazione di fastidio nella cavità addominale, dolore all'ipocondrio destro, debolezza, malessere. La maggior parte dei pazienti non presenta disturbi specifici. Il segno oggettivo più caratteristico della malattia è un ingrossamento del fegato.

Un esame biochimico del sangue rivela un aumento dell'attività di ALT e AST di 2-3 volte.

L'ecografia del fegato rivela iperecogenicità ("luminosità") del tessuto epatico dovuta a infiltrazione grassa diffusa.

Quadro istologico

I segni caratteristici della steatoepatite non alcolica nei campioni di biopsia epatica sono: degenerazione grassa moderata o grave (solitamente a gocce di grandi dimensioni), diffusa o localizzata principalmente nelle zone centrali dei lobuli; infiltrazione infiammatoria cellulare (neutrofila, linfocitaria, mista), solitamente al centro dei lobuli, ma l'infiammazione può diffondersi alle zone portali e periportali; possono essere rilevati corpi ialini di Mallory, ma di solito sono pochi, di dimensioni più piccole e meno evidenti rispetto all'epatite alcolica. Nei casi gravi della malattia, può svilupparsi in futuro fibrosi o cirrosi epatica.

In generale, la maggior parte dei pazienti con steatoepatite non alcolica ha un decorso benigno e persino asintomatico. La perdita di peso può portare alla remissione della steatoepatite non alcolica.

Diagnosi di steatoepatite non alcolica

L'anomalia di laboratorio più comune è l'aumento delle aminotransferasi. A differenza della malattia epatica alcolica, il rapporto AST/ALT nei pazienti con steatosi epatica non alcolica è solitamente inferiore a 1. I livelli di fosfatasi alcalina e gamma-glutamil transpeptidasi (GGT) sono talvolta elevati. Iperbilirubinemia, prolungamento del tempo di protrombina e ipoalbuminemia sono rari.

Le prove (anamnesi, amici e parenti) che confermano l'assenza di abuso di alcol (ad esempio, < 20 g/die) sono importanti per la diagnosi. Gli studi sierologici dovrebbero confermare l'assenza di epatite infettiva B e C (ovvero, i test dell'antigene di superficie dell'epatite B e degli anticorpi dell'epatite C dovrebbero essere negativi). La biopsia epatica dovrebbe mostrare alterazioni compatibili con l'epatite alcolica, solitamente inclusi ampi depositi di grasso (infiltrazione grassa macrovescicolare). Le indicazioni per la biopsia epatica includono anche segni inspiegabili di ipertensione portale (splenomegalia o citopenia) e aumenti inspiegabili dei livelli di aminotransferasi che persistono per più di 6 mesi in pazienti con diabete mellito, obesità o iperlipidemia. Gli esami di diagnostica per immagini, tra cui ecografia, TC e soprattutto RM, possono identificare la steatosi epatica. Tuttavia, questi studi non possono rilevare l'infiammazione caratteristica della steatoepatite non alcolica e aiutare nella diagnosi differenziale con altre forme di steatosi epatica.

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Criteri diagnostici

1. Degenerazione grassa macroglobulinica moderata o grave e infiammazione (lobulare o portale) con o senza corpi ialini di Mallory, segni di fibrosi o cirrosi (secondo i dati della biopsia epatica).
2. Nessun abuso di alcol (<40 g di etanolo/settimana). Risultati negativi a diversi esami del sangue randomizzati per l'alcolemia e la presenza nel siero del marcatore dell'uso di alcol, la transferrina non contenente acido sialico.
3. Nessun segno di infezione da virus dell'epatite B e C.

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Trattamento della steatoepatite non alcolica

L'unico concetto di trattamento generalmente accettato è quello di eliminare potenziali cause e fattori di rischio. Questo approccio può includere la sospensione di farmaci o sostanze tossiche, la perdita di peso e il trattamento di iperlipidemia e iperglicemia. L'efficacia di molti altri trattamenti (ad esempio, acido ursodesossicolico, vitamina E, metronidazolo, metformina, betaina, glucagone, infusioni di glutammina) richiede ulteriori studi.

Previsione

La steatoepatite non alcolica ha una prognosi controversa. È generalmente favorevole, con la maggior parte dei pazienti che non sviluppa insufficienza epatica o cirrosi. Tuttavia, alcuni farmaci (ad esempio, citostatici) e disturbi metabolici sono associati a una progressione accelerata della steatoepatite non alcolica.

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