Innesto di pelle

La nostra pelle non è solo l'organo più esteso, ma anche molto importante, quindi lesioni e patologie che comportano gravi danni o perdita di pelle possono essere pericolose per la vita. Il trapianto o l'innesto cutaneo è il metodo più comune per ripristinare l'integrità della pelle.

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Indicazioni per la procedura

Le principali indicazioni per il trapianto di pelle sono legate alla combustiologia: se l'ustione interessa più del 10% della pelle del corpo, il trapianto di pelle viene eseguito dopo un'ustione di 2° grado, ma è più spesso necessario per le ustioni cutanee di 3° grado, quando lo strato basale dell'epidermide e tutti gli strati del derma sono distrutti. Per le ustioni di 4° grado, invece, si esegue un trapianto differito.

In traumatologia, l'innesto cutaneo viene utilizzato per trattare ferite estese – lacerazioni, schiacciamenti, scalpo – con un'area e un volume di danno significativi. Tali ferite non possono guarire per prima intenzione e la loro cavità viene riempita dalla proliferazione dei fibroblasti e dalla formazione di tessuto di granulazione (connettivo).

Il trapianto di pelle viene eseguito in caso di ulcere trofiche, ovvero infiammazioni croniche non cicatrizzanti con necrosi del derma e dell'ipoderma causate da diabete mellito, vene varicose, tromboangioite obliterante o tromboflebite degli arti inferiori, linfostasi o vasculite.

In caso di congelamento delle estremità, che porta alla morte del tessuto cutaneo, potrebbe essere necessario un innesto cutaneo sulla gamba (spesso sui piedi di entrambe le gambe) o un innesto cutaneo sul braccio.

Gravi difetti e deformazioni della pelle del viso e del collo, tra cui ulcere post-flemmone, sono le principali cause per cui si ricorre all'innesto cutaneo sul viso.

In tutti i casi sopra menzionati, l'innesto cutaneo viene eseguito sul bambino, indipendentemente dalla sua età.

La chirurgia ricostruttiva – trapianto di lembi cutanei – aiuta a migliorare la qualità della vita dei pazienti dopo l’asportazione chirurgica di neoplasie dermatologiche maligne (il più delle volte melanoma), così come dei pazienti con epidermolisi bollosa distrofica.

Il trapianto di pelle è possibile per la vitiligine? Questa malattia dermatologica autoimmune, caratterizzata dalla formazione di macchie biancastre sulla pelle, viene trattata in alcune cliniche private straniere trapiantando melanociti (cellule epidermiche che producono pigmento) da aree sane della pelle alle macchie discromiche, seguito da esposizione a un laser a eccimeri. Viene utilizzato anche il metodo dell'autotrapianto cellulare di melanociti coltivati.

Tuttavia, l'innesto cutaneo per le smagliature associate a cambiamenti atrofici della pelle non è previsto: per trattare l'atrofodermia a bande si utilizzano diversi rimedi locali e metodi hardware. Per saperne di più: Smagliature: quali sono le cause e come eliminarle?

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Preparazione

Oltre all'esame preoperatorio generalmente accettato, la preparazione al trapianto di pelle prevede l'arresto dell'infiammazione della superficie danneggiata (ustione, ferita, ulcera trofica, ecc.), che viene completamente ripulita da pus e tessuto necrotico mediante necrectomia. Questa procedura richiede un certo periodo di tempo, durante il quale ai pazienti vengono prescritti farmaci e fisioterapia appropriati, e vengono eseguiti uno studio microbiologico delle secrezioni della ferita (citogramma per la presenza di microrganismi patogeni) e il monitoraggio dello stato del tessuto di granulazione nel letto della ferita.

Inoltre, per chiudere il difetto, è necessario preparare il materiale da trapiantare. Se è possibile il trapianto di un lembo cutaneo dal paziente stesso (autotrapianto), viene prelevato un lembo di pelle sana (utilizzando uno strumento speciale: un dermatomo).

Dove viene prelevata la pelle per il trapianto? Le principali aree donatrici sono le sedi da cui viene prelevato l'autotrapianto: glutei, parete addominale anteriore, cosce (superfici anteriori ed esterne), torace (superfici anteriori e laterali), spalle (parti superiori delle braccia dall'articolazione della spalla al gomito). I chirurghi determinano con precisione in anticipo le dimensioni e lo spessore necessari del lembo cutaneo, a seconda dell'area e della profondità del danno, nonché della sua posizione. I lembi possono essere molto sottili (a strati, costituiti da pochi strati epiteliali) o più spessi (a strato intero, con una porzione di grasso sottocutaneo).

Per garantire che i siti donatori guariscano rapidamente e senza complicazioni dopo il trapianto di pelle, si arresta l'emorragia e si asciuga la superficie della ferita, sulla quale vengono applicate medicazioni battericide sterili con ioni d'argento: la microrete di tali medicazioni assorbe l'essudato secreto senza attaccarsi alla ferita e favorisce la formazione di una crosta secca, sotto la quale la ferita guarisce.

Quando si preleva un lembo sottile, si può utilizzare una soluzione di permanganato di potassio per trattare l'area donatrice, seguita da medicazioni chirurgiche in collagene. Le ferite strette dopo l'escissione del lembo vengono solitamente suturate con l'applicazione di un bendaggio compressivo asettico.

Nei centri ustionati, i siti donatori vengono ricoperti con innesti di xenoderma liofilizzati (da pelle di maiale); possono essere utilizzati anche per coprire temporaneamente ustioni estese di 2°-3° grado e, dopo un po' di tempo, gli autoinnesti vengono trapiantati sulle ferite preparate in questo modo.

Se non è possibile trapiantare la pelle del paziente stesso, si può utilizzare la pelle di un'altra persona: trapianto allogenico (allogranizzazione). Inoltre, all'estero si utilizzano espianti: pelle artificiale per trapianto (Integra, Silastic, Graftskin), costituita da una struttura reticolare di collagene (in alcune versioni, con cellule epidermiche umane coltivate), che diventa una matrice per la crescita di fibroblasti, capillari, vasi linfatici e fibre nervose provenienti dal tessuto sano circostante la ferita.

Grazie a tecnologie innovative di biomedicina rigenerativa, che utilizzano cellule staminali mesenchimali del sangue e cellule staminali pluripotenti indotte del midollo osseo, è possibile coltivare pelle per il trapianto dopo le ustioni. Ma per ora si tratta di un processo piuttosto lungo e costoso.

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Tecnica innesti di pelle

La tecnica del trapianto è descritta in dettaglio nella pubblicazione – Intervento di trapianto di pelle dopo ustione

Prima di posizionare il lembo sul letto della ferita, viene eseguita una necrotomia decompressiva (la crosta risultante dalla ferita da ustione viene dissezionata), seguita da un trattamento con antisettici.

Nella maggior parte dei casi, l'autotrapianto trapiantato viene mantenuto in posizione con pochi piccoli punti di sutura o graffette chirurgiche. Viene posizionato un drenaggio e applicato un bendaggio compressivo.

Gli esperti sottolineano le peculiarità della tecnica e delle aree donative nel trapianto di pelle sulle mani. Pertanto, per il trapianto di pelle libera in un bambino con ustioni sulla superficie palmare, viene utilizzato un lembo a strato intero, prelevato dalla superficie interna della coscia. Negli adulti, negli stessi casi, le ferite vengono chiuse con lembi prelevati da qualsiasi area donatrice, nonché dalla parte plantare dei piedi.

L'innesto cutaneo sulle dita è spesso paragonato a un lavoro di precisione e in questo caso vengono utilizzate diverse tecniche, la cui scelta è dettata innanzitutto dalla localizzazione del danno e dalla presenza di tessuti sani nelle vicinanze. È quindi possibile eseguire sia autoplastiche libere (con lembi sul dorso della mano, dalla spalla, ecc.) che non libere: con lembi trasversali da falangi integre, lembi su peduncolo nutriceo, ecc. Se è necessario un innesto cutaneo sui polpastrelli, questo viene eseguito con lembi di pelle del paziente prelevati dalla superficie interna delle cosce.

Un problema a parte sono le cicatrici post-ustione, che deturpano l'aspetto e deformano gli arti con contratture articolari. Quando né il trattamento farmacologico né i metodi fisioterapici danno un risultato positivo, si ricorre al trapianto di pelle. Ma non si tratta letteralmente di un trapianto di pelle su una cicatrice: prima, il tessuto cicatriziale viene asportato e solo successivamente il difetto viene chiuso, il più delle volte con il metodo dello spostamento di lembi triangolari controlaterali (non liberi) secondo Limberg.

Tecniche di innesto cutaneo

I principali metodi di trapianto di pelle sono:

• innesto cutaneo libero, quando il lembo trapiantato viene isolato, cioè viene completamente tagliato dal punto in cui è stato tagliato;
• Innesto cutaneo non libero – mediante trasposizione di frammenti di pelle sana parzialmente separati in prossimità della ferita, oppure mediante un lembo migrante (rotazionale) collegato alla cute dell'area donatrice tramite un cosiddetto peduncolo nutritivo. Il lembo viene reciso solo dopo il completo attecchimento del lembo trasferito.

Esiste anche un metodo di autodermoplastica non libera che utilizza un lembo peduncolato - trapianto di pelle secondo Filatov - in cui un lembo peduncolato viene formato da una striscia di pelle longitudinale separata (ottenuta tramite due incisioni parallele), che viene suturata per tutta la lunghezza. Le estremità di tale "peduncolo" vengono collegate alla pelle (in realtà, si tratta di due rami nutritivi) e, quando il lembo è sufficientemente vascolarizzato, la sua estremità distale rispetto alla ferita viene tagliata e suturata nella posizione desiderata.

Oggi esistono numerose versioni modificate del metodo Filatov, utilizzato per la prima volta all'inizio del XX secolo. Sebbene in precedenza i trapianti di pelle secondo Filatov venissero eseguiti utilizzando tecniche con lembi di Hacker ed Esser, i trapianti di cuoio capelluto non libero venivano eseguiti (e vengono ancora eseguiti) con il lembo di Lexer.

La classificazione attualmente accettata delle tecniche di innesto cutaneo libero include:

• utilizzo di un lembo a tutto spessore (l'intero spessore della pelle), che consente di coprire piccole ustioni e ferite profonde. Tali autoinnesti vengono utilizzati quando è necessario un trapianto di pelle sul viso e sulle parti distali degli arti (piedi e mani);
• ripristino della pelle persa in un'area con un lembo diviso (epiteliale sottile);
• l'utilizzo di un lembo diviso in strisce - innesto cutaneo secondo Thiersch;
• chiusura del difetto con più piccoli lembi isolati – innesto cutaneo secondo Reverdin (tecnica Yatsenko-Reverdin modificata);
• Trapianto di un lembo perforato, su cui vengono praticate file longitudinali di brevi incisioni interrotte (con un offset a mattone). Ciò consente all'innesto di estendersi e coprire un'area più ampia, prevenendo inoltre l'accumulo di essudato al di sotto, fattore estremamente importante per la buona sopravvivenza del lembo.

Controindicazioni alla procedura

Le controindicazioni mediche per l'innesto cutaneo includono:

• stato di shock o febbre del paziente;
• tossiemia da ustione e setticotossiemia;
• la presenza di un processo infiammatorio locale nel sito del trapianto;
• significativa perdita di sangue;
• malattie sierose e sierose-emorragiche della pelle;
• livelli elevati di frazioni proteiche e/o leucociti nel sangue, bassi livelli di emoglobina (anemia).

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Conseguenze dopo la procedura

Innanzitutto, le conseguenze dopo un trapianto di innesto cutaneo possono essere, come per qualsiasi intervento chirurgico, una reazione all'anestesia, ematomi e gonfiori, sanguinamento e lo sviluppo di un processo infiammatorio dovuto a infezione.

Le complicazioni dopo la procedura includono:

• distruzione del trapianto (a causa dello scarso flusso sanguigno nel sito del trapianto o dell'accumulo di essudato);
• rigetto del lembo cutaneo (a causa della sua inadeguata preparazione o della non sterilità del letto della ferita);
• deformazione (arricciamento) del lembo trapiantato (soprattutto se spaccato) con diminuzione delle sue dimensioni;
• aumento della pigmentazione;
• cicatrici ipertrofiche grossolane, cicatrici dopo innesto cutaneo (con mobilità limitata delle articolazioni delle estremità);
• diminuzione della sensibilità della pelle nel sito del trapianto.

Una complicazione come un'ammaccatura dopo un innesto cutaneo può essere associata alla necrosi postoperatoria della ferita o al fatto che lo spessore del lembo cutaneo non corrisponde alla profondità del difetto o che il livello di granulazione nel letto della ferita era insufficiente al momento dell'innesto.

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Cura dopo la procedura

Le cure postoperatorie consistono in medicazioni e assunzione di farmaci prescritti (antidolorifici, antibatterici); a seconda delle condizioni della zona chirurgica, si esegue un innesto cutaneo utilizzando soluzioni antisettiche (ad esempio, furacilina, diossidina, diosizolo, sodio desossiribonucleato) e corticosteroidi.

In quale giorno la pelle attecchisce dopo il trapianto? La pelle trapiantata inizia solitamente ad attecchire tre giorni dopo l'operazione. Inizialmente, il lembo viene nutrito dall'assorbimento del plasma, ma dopo 48-72 ore, con la sua rivascolarizzazione (crescita di nuovi vasi sanguigni), il trofismo della pelle trapiantata inizia ad essere garantito dalla microcircolazione capillare.

Questo processo dura almeno tre settimane e il tempo necessario affinché la pelle attecchisca dopo il trapianto dipende, in ogni caso specifico, da diversi fattori. In primo luogo, il motivo per cui si ricorre a questo intervento e l'entità della perdita di pelle giocano un ruolo importante. Anche l'età del paziente, lo stato del suo sistema immunitario, le riserve riparative dell'organismo e, naturalmente, la presenza di determinate patologie nell'anamnesi sono importanti. Lo spessore del lembo cutaneo trapiantato è di grande importanza: più è sottile, più rapidamente attecchisce.

Per garantire una guarigione senza complicazioni dopo un innesto cutaneo, è possibile utilizzare unguenti antinfiammatori: Levomekol, Miramistin, Methyluracil, Dermazin (con sulfadiazina argentica), Depanthenol. Maggiori informazioni sono disponibili nella sezione Unguenti per la guarigione delle ferite.

L'innesto cutaneo richiede almeno due o tre mesi per guarire, ma potrebbe richiedere più tempo. I pazienti devono sostenere l'innesto con calze a compressione. Inoltre, la pelle innestata non produce sudore né sebo e deve essere lubrificata quotidianamente per due o tre mesi con olio minerale o un altro olio delicato per evitare che si secchi.

L'alimentazione durante il trapianto di pelle deve essere completa, con particolare attenzione alle proteine animali, per garantire l'assunzione di aminoacidi e composti azotati. Tra i microelementi, zinco, rame, manganese e selenio sono particolarmente importanti in questo periodo, e tra le vitamine, retinolo (vitamina A), piridossina (vitamina B6) e acido ascorbico (vitamina C).

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