Tubercolosi nell'infezione da HIV

I sintomi, il quadro clinico e la prognosi della tubercolosi dipendono dallo stadio dell'infezione da HIV e sono causati dal grado di violazione della risposta immunitaria.

Classificazione clinica dell'infezione da HIV

1. Fase di incubazione.
2. Lo stadio delle manifestazioni primarie.

Varianti di flusso

• A. asintomatica.
• B. Infezione acuta senza malattie secondarie.
• B. Infezione acuta con malattie secondarie.

3. Fase subclinica
4. Stadio di malattie secondarie.

4A. Perdita di peso corporeo inferiore al 10%. Lesioni fungine, virali, batteriche della pelle e delle mucose, faringite ripetuta, sinusite, fuoco di Sant'Antonio.

Fase.

• progressione in assenza di terapia antiretrovirale, contro la terapia antiretrovirale;
• remissione (spontanea, dopo terapia antiretrovirale, contro la terapia antiretrovirale).

4B. Perdita di peso superiore al 10%. Diarrea inspiegabile o febbre per più di un mese, ripetuto persistente virali, batteriche, fungine, da protozoi organo interno, localizzate Kaposi sarcoma di, ricorrente o zoster disseminato. Fase.

• progressione in assenza di terapia antiretrovirale, contro la terapia antiretrovirale;
• remissione (spontanea, dopo terapia antiretrovirale, contro la terapia antiretrovirale).

4B. Cachessia. Generalizzato virale, batterico, micobatterico. Malattie fungine, protozoi, parassitarie, tra cui: candidosi dell'esofago, bronchi, trachea, polmoni; polmonite da pneumocystis; tumori maligni; lesioni del sistema nervoso centrale.

Fase.

• progressione in assenza di terapia antiretrovirale, contro la terapia antiretrovirale;
• remissione (spontanea, dopo terapia antiretrovirale, contro la terapia antiretrovirale).

5. Terminal.

Nella fase di incubazione dell'infezione da HIV, prima dell'inizio della sieroconversione, si verifica la riproduzione attiva del virus, che spesso porta a immunodeficienza. In condizioni di diminuzione della risposta immunitaria dell'organismo infetto da micobatteri, la tubercolosi può svilupparsi in questo periodo, che è spesso considerato come una manifestazione di fasi tardive dell'infezione da HIV (fasi 4B, 4B e 5). In relazione al quale determinano erroneamente la prognosi e prescrivono l'osservazione di non-trattamento e dispensario che non corrispondono a questi stadi.

L'inizio della fase delle manifestazioni primarie che si svolgono sotto forma di un'infezione acuta è notato più spesso nei primi 3 mesi dopo l'infezione. Può superare la sieroconversione (la comparsa di anticorpi contro l'HIV nel sangue), quindi nei pazienti con tubercolosi, appartenenti al gruppo ad alto rischio di infezione da HIV, è consigliabile riesaminare dopo 2-3 mesi. Le manifestazioni cliniche della tubercolosi in questa fase dell'infezione da HIV non differiscono da quelle dei pazienti non infetti da HIV.

Il follow-up a lungo termine dei pazienti che hanno trasferito la tubercolosi allo stadio delle manifestazioni primarie mostra che, dopo una diminuzione transitoria dello stato immunitario, si verifica il recupero e il normale trattamento della tubercolosi produce un buon effetto. Dopo il completamento del corso principale di trattamento, lo stato generale dei pazienti è spesso soddisfacente per molti anni: non ci sono recidive di tubercolosi, lo stato immunitario non subisce cambiamenti significativi e non ci sono altre malattie secondarie . L'infezione da HIV durante questo periodo può portare ulteriori manifestazioni cliniche che devono essere differenziate dalla tubercolosi: un aumento dei linfonodi, un fegato, una milza; diarrea, sintomi meningei .

La principale manifestazione clinica dell'infezione da HIV nello stadio latente è la linfoadenopatia generalizzata persistente. Deve essere differenziato dalla tubercolosi dei linfonodi periferici. Con linfoadenopatia generalizzata persistente, i linfonodi sono solitamente elastici, indolori, non saldati al tessuto circostante, la pelle su di essi non viene modificata. La durata della fase latente varia da 2-3 a 20 anni o più, ma in media dura 6-7 anni.

In condizioni di replicazione continua del virus nel corpo umano infetto da HIV, le possibilità compensative del sistema immunitario alla fine dello stadio latente diminuiscono e sviluppano un'immunodeficienza pronunciata. La probabilità di sviluppare la tubercolosi aumenta di nuovo, con l'immunodeficienza più pronunciata diventa. Più cambiamenti nelle reazioni del tessuto all'agente causativo della tubercolosi: le reazioni produttive sono perse, prevalgono reazioni alternative con la disseminazione del patogeno.

Nella fase 4A compaiono le prime manifestazioni di malattie secondarie caratteristiche dell'infezione da HIV. Poiché l'immunodeficienza non è espressa durante questo periodo, il quadro clinico-radiologico e morfologico, di regola, non differisce dalle caratteristiche del pattern per la tubercolosi.

Nei pazienti nella fase 4B, che di solito si sviluppa 6-10 anni dopo l'infezione da HIV, il modello radiografico acquisisce sempre più caratteristiche atipiche.

Nella fase 4B, ci sono deviazioni ancora più pronunciate dalle manifestazioni tipiche della tubercolosi, una generalizzazione del processo è tipica, spesso senza alcun cambiamento sulle radiografie del torace. Sullo sfondo dell'immunodeficienza significativa, si sviluppano altre patologie secondarie che rendono ancora più difficile la diagnosi di tubercolosi.

Nelle ultime fasi dell'infezione da HIV (4B, 4B e 5), i processi disseminati e la tubercolosi dei linfonodi intratoracici predominano nella struttura delle forme di tubercolosi (oltre il 60%).

Spesso determinato radiologico triade focale focale bilaterale o diffusione locale, un aumento di tre o più gruppi di linfonodi intratoracici, pleurite essudativa, le dinamiche veloci cambiamenti radiografici disponibili a positivo e in direzione negativa. Cavità decadimento nelle fasi successive di HIV identificati solo nel 20-30% dei casi, è associata a variazioni di reazioni tissutali sullo sfondo della grave immunodeficienza.

Un quadro clinico luminoso può superare l'emergenza della disseminazione per 4-14 settimane. In un certo numero di pazienti, la radiografia non è in grado di rilevare alcun cambiamento. Tra le manifestazioni cliniche della prevalenza di intossicazione grave: una forte sudorazione, la temperatura sale a 39 ^o C. In un certo numero di casi, i pazienti sono turbati da una tosse dolorosa con catarro molto rada; potrebbe essere assente. In un terzo dei pazienti, viene rilevata la cachessia.

La percentuale di scariche batteriche tra i pazienti negli stadi "tardivi" dell'infezione da HIV non supera il 20-35%, il che è associato a una diminuzione del numero di casi di tubercolosi nella fase di decadimento durante questo periodo. Nella maggior parte dei casi, i test della tubercolina nelle fasi "tardive" dell'infezione da HIV non sono informativi.

Durante l'esame patomorfologico dei linfonodi rimossi, vengono spesso determinati conglomerati massivi con caseosi totale.

Nello studio morfologico sono registrate prevalentemente reazioni alterative (necrosi) - 76%. La disseminazione è di natura miliare, in alcuni casi può essere stabilita solo con esame istologico. Le cellule epitelioidi e giganti dei Pirogov-Langhan sono praticamente assenti e, invece di un tipico caso di tubercolosi, si osservano più spesso necrosi da coagulazione e fusione suppurativa. In strisci-stampe da questi siti nella maggior parte delle osservazioni (72%) mostrano un numero molto elevato di tubercolosi da micobatteri, paragonabile alla coltura pura. A questo proposito, nei pazienti nelle ultime fasi dell'infezione da HIV (4B, 4B e 5) per il rilevamento tempestivo della tubercolosi, l'esame morfologico e batteriologico dei campioni di biopsia è di particolare importanza.

Inoltre, per la diagnosi della tubercolosi e altre malattie secondarie in questo periodo è consigliabile applicare il metodo PCR da cui si può rilevare il materiale genetico di patogeni nel fluido cerebrospinale, fluido pleurico, liquido di lavaggio, campioni bioptici.

La complessità della diagnosi di tubercolosi è determinata dal fatto. Che la maggioranza dei pazienti sviluppa altre malattie secondarie: mughetto, candidosi viscerale, herpes ricorrenti, infezione da CMV sintomatica causa dell'HIV encefalopatia, sarcoma di Kaposi, toxoplasmosi cerebrale, pneumocystis, criptococcosi, aspergillosi.

L'effetto del trattamento durante questo periodo dipende dall'individuazione tempestiva della tubercolosi atipica e dalla nomina di una terapia adeguata. Se la tubercolosi non viene rilevata tempestivamente, la generalizzazione del processo avviene e il trattamento è reso inefficace.

[1], [2], [3], [4]

Identificazione della tubercolosi in pazienti con infezione da HIV

Segnala a un amico subito dopo la diagnosi di infezione da HIV allo sviluppo di grave immunodeficienza identificare i pazienti ad gruppo ad alto rischio con malattia tubercolare per il successivo follow-up per loro una tubercolosi, che nelle fasi successive di infezione da HIV, quando si svilupperà da immunodeficienza, sarebbe in tempo a causa di nominare un preventivo o primaria corso di trattamento della tubercolosi.

Per allocare le persone ad alto rischio di tubercolosi all'infezione da HIV, vengono svolte le seguenti attività:

• tutti i pazienti con nuova diagnosi di infezione da HIV devono essere esaminati dal medico della tubercolosi, annotando nella scheda ambulatoriale una storia dettagliata dell'aumento del rischio di tubercolosi. Il paziente viene informato della tubercolosi e delle misure per la sua prevenzione e gli raccomanda di riferire immediatamente allo specialista della tubercolosi se vi sono sintomi caratteristici della tubercolosi per un esame e un esame non programmati:
• subito prendendo il conto e più lontano 1-2 volte all'anno (secondo un grado di rischio di malattia da tubercolosi e uno stadio di un'infezione di HIV effettuano la diagnostica radiale di organi di una cavità di petto (crei un archivio radiologico sul paziente);
• alla dichiarazione sul conto di pazienti per l'infezione da HIV è effettuato test cutaneo alla tubercolina (2 TU), e poi nel periodo di osservazione dinamica metterla 1-2 volte l'anno (a seconda del rischio di tubercolosi e malattia da HIV con i risultati di registrazione per la mappa osservazione dispensaria.

Durante il periodo di osservazione dinamica dei pazienti con infezione da HIV nell'individuare giperergii, piegare o ascesa di reazione alla tubercolina specialista TB su base individuale, tenendo conto l'HIV e l'obiettivo di questi stadi per decidere se nominare un malato farmaci anti-TB.

Alle facce. Espettorato isolati, condurre il suo studio per la presenza di tubercolosi di micobatteri. In caso di comparsa di manifestazioni cliniche o di laboratorio di tubercolosi extrapolmonare, se possibile, viene effettuato uno studio batteriologico dello scarico appropriato e / o di altri metodi di esame indicati.

Tutti i pazienti con infezione da HIV del gruppo a rischio di tubercolosi, ospedalizzati in relazione al deterioramento della condizione generale, devono essere esaminati dal phthisiatrician.

Il follow-up clinico dei pazienti affetti da infezione da HIV del gruppo ad alto rischio di tubercolosi (ma senza manifestazioni cliniche) viene eseguito da uno specialista della tubercolosi nella sala diagnostica di screening presso il centro AIDS. L'organizzazione di un tale gabinetto in un istituto anti-tubercolosi porterà al fatto che i pazienti con immunodeficienza arriveranno al centro dell'infezione da tubercolosi.

I pazienti con sintomi di tubercolosi vengono inviati all'ufficio di diagnostica di riferimento sulla base di un dispensario antitubercolico. L'essenza dell'organizzazione di un tale armadio è la presenza di un ingresso separato ad esso. Pertanto, l'intersezione di pazienti epidemiologicamente pericolosi con TB e pazienti di varie immunodeficienze di genesi, arrivando al dispensario della TBC per l'esame, è ridotta al minimo.

Screening per tubercolosi di pazienti con infezione da HIV

Nelle prime fasi dell'infezione da HIV, la tubercolosi ha un decorso tipico, quindi lo screening durante questo periodo è condotto nello stesso modo in cui si svolge in soggetti senza.

Le indicazioni per la condotta straordinaria della diagnostica tuberculinica nei bambini sono riportate nell'appendice G4 dell'Ordine del Ministero della Sanità della Russia del 21 marzo 2003 M2 109 "Sul miglioramento delle misure anti-tubercolari nella Federazione Russa".

In condizioni di sviluppo di immunodeficienza nei pazienti con infezione da HIV, aumenta la probabilità di tubercolosi, quindi è necessario aumentare il numero di esami di screening e introdurre ulteriori metodi per testare la tubercolosi.

La diagnosi di tubercolosi combinata con l'infezione da HIV

Quando si rileva la tubercolosi in pazienti con infezione da HIV, una diagnosi clinica completa dovrebbe includere:

• stadio dell'infezione da HIV;
• una diagnosi estesa di tubercolosi e altre malattie secondarie. Ad esempio, se un paziente con infezione da HIV in manifestazioni primarie passo (continua anno dall'inizio di un'infezione acuta o sieroconversione) a causa della riduzione del transiente tubercolosi stato immunitario evoluta, l'infezione da HIV poi posa diagnosticata. Stadio delle manifestazioni primarie (PI).

Questo è seguito da una diagnosi espansa di tubercolosi (con presenza o assenza di escrezione batterica) e altre malattie concomitanti secondarie e successive. La classificazione clinica della tubercolosi utilizzata per formulare la sua diagnosi è presentata nell'allegato al decreto n. 109 del ministero della Sanità della Federazione russa del 21 marzo 2003 "Sul miglioramento delle misure antitubercolari nella Federazione russa".

Se un paziente con infezione da HIV dopo il completamento della fase di sintomi primari e in assenza di sintomi clinici indicativi di guasto del sistema immunitario (o manifestazioni laboratorio di immunodeficienza) sviluppa limitato processo tubercolare non è pratico considerare come una malattia secondaria. In tal caso, la diagnosi indica lo stadio latente dell'infezione da HIV.

La tubercolosi in pazienti con infezione da HIV, sviluppata dopo il completamento dello stadio di manifestazioni primarie, indica lo stadio di malattie secondarie in presenza di uno dei seguenti fattori:

• immunodeficienza espressa, confermata con metodi di laboratorio (CD4 <0,2x10 ⁹ / l) o diagnosticata sulla base di manifestazioni cliniche (candidosi, herpes, ecc.);
• diffusione del processo di tubercolosi;
• una significativa diminuzione della reattività, registrata nello studio morfologico dei tessuti coinvolti nel processo tubercolare (ad esempio il linfonodo).

Trattamento della tubercolosi in pazienti con infezione da HIV

Il trattamento della tubercolosi in pazienti con infezione da HIV comprende due aree.

• Organizzazione del trattamento controllato della tubercolosi in pazienti con infezione da HIV.
  • La diagnosi di tubercolosi nei pazienti con infezione da HIV è confermata da un TSVKK ftalitico, che comprende un medico che ha completato la specializzazione nell'infezione da HIV e che conosce le caratteristiche della tubercolosi nelle ultime fasi dell'infezione da HIV.
  • Il trattamento della tubercolosi in pazienti con infezione da HIV viene effettuato in conformità con i regimi standard di terapia tubercolotica approvati dal Ministero della Sanità della Russia, ma tenendo conto delle peculiarità del trattamento di questa patologia nei pazienti con infezione da HIV.
  • Nel corso della chemioterapia, il personale medico monitora l'assunzione di farmaci antitubercolari e antiretrovirali da parte dei pazienti
  • Dopo il completamento del ciclo principale del trattamento della tubercolosi, l'osservazione dispensativa dei pazienti continua con uno specialista della tubercolosi specializzato in infezione da HIV, al fine di prevenire il ripetersi della malattia.
• Terapia antiretrovirale altamente attiva.
• Creazione di un sistema di adattamento psicologico e sociale dei pazienti con tubercolosi, in combinazione con l'infezione da HIV.
  • Condurre consigli di routine e di crisi per i pazienti, i loro parenti o gli stretti psicoterapeuti del centro per l'AIDS sul territorio.
  • Prima del trattamento è necessario per condurre una conversazione con il paziente, il cui obiettivo è quello di sostenere il paziente -Moral, spiegare la differenza tra le prime e ultime fasi di infezione da HIV, per convincerlo della necessità di trattamento immediato a lungo termine in un ospedale specializzato, incentrata sulla continuazione della vita in famiglia, con gli amici e la famiglia persone, possibili attività lavorative. Il paziente deve essere informato sulle modalità di trasmissione di entrambe le infezioni, misure per la loro prevenzione, regole per comunicare con partner sessuali. Nel processo di trattamento, un paziente affetto da tubercolosi e infezione da HIV dovrebbe costantemente fornire supporto psicologico per fissare l'installazione per il rispetto rigoroso del regime di trattamento, l'astinenza dall'assunzione di droghe e alcol.
  • Consulenza completa per l'assistente sociale del centro per l'AIDS territoriale per i pazienti, i loro parenti o parenti su questioni di lavoro, alloggio, benefici vari, ecc.

Il ruolo dell'assistenza ospedaliera per i pazienti con tubercolosi, in combinazione con l'infezione da HIV, dipende dalla sua fase e dalla prevalenza nel soggetto della Federazione Russa.

Con un piccolo numero di casi di patologia concomitante nel soggetto della Federazione Russa, il trattamento ospedaliero di pazienti affetti da tubercolosi nello stadio di malattie secondarie viene eseguito da uno specialista dell'HIV, ma necessariamente con il consiglio di un phthisiatrician altamente qualificato. Ciò è dovuto al fatto che, oltre al trattamento della tubercolosi in questi pazienti, è necessario il trattamento dell'infezione da HIV e la diagnosi e il trattamento di altre patologie secondarie. Allo stesso tempo, è necessario rispettare tutte le misure antiepidemiche per quanto riguarda l'infezione da tubercolosi.

Nelle prime fasi dell'infezione da HIV (2,3,4 A), i pazienti affetti da tubercolosi sono trattati da phthisiatrici con consulenza specialistica dell'HIV.

Nel rilevamento dell'infezione da HIV per la prima volta in pazienti sottoposti a trattamento ospedaliero in un istituto anti-tubercolosi, è richiesta un'indagine epidemiologica sul caso dell'infezione da HIV. A tale scopo, il centro per la prevenzione e il controllo dell'AIDS nel campo della Federazione Russa, tenendo conto delle condizioni locali, dovrebbe determinare la procedura per la sua conduzione in un impianto antitubercolare e gli specialisti responsabili della tempestività e della qualità di questo lavoro.

Con un alto bisogno di trattamento della co-morbidità nel soggetto della Federazione Russa, viene creato un dipartimento specializzato, nello staff di cui sono inclusi i medici di base e i medici delle malattie infettive.

Indicazioni per la prescrizione della terapia antiretrovirale

Obiettivi della terapia antiretrovirale altamente attiva (HAART):

• prolungamento della vita;
• mantenimento della qualità della vita in pazienti con infezione asintomatica;
• miglioramento della qualità della vita in pazienti con manifestazioni cliniche di malattie secondarie;
• prevenzione di malattie secondarie;
• riducendo il rischio di trasmissione dell'HIV.

Nel decidere sulla nomina di HAART, condotta impropria che è associato con il rischio di formazione dei ceppi di virus che sono resistenti ai farmaci diversi criteri medici, deve tener conto del contesto socio-psicologico, come ad esempio la volontà del paziente e la capacità di prendere il trattamento prescritto in pieno. Se necessario, è necessario stimolare l'interesse del paziente alla terapia (consulenza, supporto psicosociale, ecc.). Selezionare il più conveniente per lui schema di assunzione di farmaci. Prima della nomina di HAART, il paziente firma il consenso informato.

La presenza dell'infezione da HIV di per sé non è un'indicazione per la nomina di HAART. Troppo presto la sua nomina è inopportuna, e troppo tardi dà i risultati peggiori.

Indicazioni assolute;

• clinico: fasi 2B, 2B o 4B, 4B nella fase di progressione;
• laboratorio: la quantità di CD4 è inferiore a 0,2х10 ⁹ / l. Indicazioni relative:
• Clinica: fase 4A (indipendentemente dalla fase). 4B, 4B nella fase di remissione;
• LABORATORIO: Conta CD4 pari a 0,2-0,35x10 ⁹ / L, il livello di HIV RNA ("carica virale") è più di 100 mila copie in 1 ml.

Se ci sono indicazioni relative, alcuni esperti e linee guida raccomandano di iniziare la terapia, e alcuni - continuano a monitorare il paziente, fino a quando non gli viene prescritto un trattamento. In questa situazione, il Centro federale di ricerca sull'AIDS raccomanda. Iniziare il trattamento con un desiderio attivo del paziente e la fiducia nella sua buona aderenza al trattamento, e anche se le indicazioni cliniche e di laboratorio relative alla terapia avvengono contemporaneamente.

Il livello di linfociti CD4 e HIV-RNA è preso in considerazione come indicazioni per la nomina di HAART se, entro un mese prima della loro valutazione, il paziente non ha avuto malattie infiammatorie e vaccinazioni.

Se il laboratorio. Le indicazioni per la nomina di HAART sono rivelate per la prima volta e non ci sono indicazioni cliniche per l'inizio della terapia, quindi sono necessari studi ripetuti per risolvere il problema del trattamento:

• con un intervallo non inferiore a 4 settimane a un livello di CD4 inferiore a 0,2х10 ⁹ / l;
• con un intervallo di almeno 1,2 settimane con un conteggio CD4 di 0,2-0,35x10 / l.

Nella nomina di HAART su indicazioni cliniche dovrebbe essere tenuto presente che nei pazienti che assumono psicofarmaci, funghi e lesioni batteriche (pelle e delle mucose lesioni, ascessi, cellulite, polmonite, endocardite. Sepsi, ecc) spesso non si sviluppano come conseguenza di HIV infezione, ma come manifestazione di immunodeficienza, associata. Con uso di droghe. In questi casi, il numero di linfociti CD4 deve essere esaminato per la HAART.

L'inizio della HAART nella maggior parte dei pazienti è raccomandato con regimi contenenti, oltre a due farmaci dal gruppo degli inibitori della trascrittasi inversa nucleosidica, l'HIV. Un farmaco dal gruppo di inibitori non nucleosidici della trascrittasi inversa HIV. Tuttavia, se l'infezione da HIV 4B del paziente nella fase (fase progressiva) livello di linfociti CD4 inferiore 0,05h10 ⁹ / L o più del numero di HIV RNA 1 milione di unità in 1 ml, raccomandano di iniziare il trattamento con circuiti contenenti una preparazione dal gruppo di inibitori delle proteasi HIV e due farmaci dal gruppo degli inibitori nucleosidici della trascrittasi inversa dell'HIV.

Schemi di terapia antiretrovirale di prima linea attivi

Il regime HAART di prima linea raccomandato:

• efavirenz 0,6 g una volta al giorno + zidovudina 0,3 g 2 volte o 0,2 g 3 volte al giorno + lamivudina 0,15 g 2 volte al giorno.

Per alcuni pazienti, il regime HAART standard non può essere prescritto (principalmente a causa della gamma di effetti collaterali dei farmaci inclusi in esso), in particolare:

• Efavirenz è controindicato nelle donne in gravidanza e nelle donne che pianificano (o non escludono) la gravidanza e il parto sullo sfondo della terapia antiretrovirale. Questo farmaco non è raccomandato per le donne in età fertile, che non usano metodi contraccettivi a barriera, così come coloro che lavorano di notte;
• La zidovudina non è raccomandata nei pazienti con anemia e granulocitopenia A livello di emoglobina inferiore a 80 g / L invece della zidovudina, la stavudina può essere inclusa nel regime HAART.

Nell'individuare controindicazioni assolute o relative a uno qualsiasi dei farmaci raccomandati per lo schema standard, fa la differenza.

Se un paziente ha un livello di alanina aminotransferasi corrispondente al 2 ° grado di tossicità e altro, si raccomanda di utilizzare regimi HAART con inibitori della proteasi dell'HIV.

Schema HAART alternativo della prima riga:

• lopinavir + ritonavir 0,133 / 0,033 g 3 capsule 2 volte al giorno + zidovudina 0,3 g 2 volte o 0,2 g 3 volte al giorno + lamivudina 0,15 g 2 volte al giorno.

Regime HAART raccomandato per le donne in gravidanza:

• nelfinavir per 1,25 g 2 volte al giorno + zidovudina per 03 g 2 volte o per 0,2 g 3 volte al giorno + lamivudina per 0,15 g 2 volte al giorno.

Molteplicità di studi di laboratorio per valutare l'efficacia e la sicurezza della HAART:

• il livello di HIV RNA e il numero di linfociti CD4 - 1 e 3 mesi dopo l'inizio di HAART, quindi 1 volta ogni 3 mesi;
• un esame del sangue clinico - dopo 2 settimane. 1 mese, 3 mesi dopo l'inizio di HAART, quindi 1 ogni 3 mesi;
• analisi del sangue biochimica - 1 e 3 mesi dopo l'inizio della HAART, quindi 1 volta ogni 3 mesi;
• in presenza di epatite virale cronica - il primo studio ALT 2 settimane dopo l'inizio di HAART.

[5], [6], [7], [8], [9], [10], [11], [12], [13]

Caratteristiche della terapia antiretrovirale altamente attiva nei pazienti con tubercolosi

Alcuni esperti raccomandano di posticipare la HAART fino alla fine del trattamento con farmaci anti-tubercolari: in questo caso, la gestione del paziente è semplificata, entrambe le infezioni sono trattate secondo schemi standard, l'effetto collaterale dei farmaci non aumenta. Tuttavia, nei pazienti con un basso numero di cellule CD4, un ritardo nell'avvio di HAART può portare a nuove complicazioni dell'infezione da HIV e persino alla morte. Pertanto, per i pazienti con tubercolosi ad alto rischio di progressione dell'infezione da HIV (con conta dei CD4 inferiore a 0,2 10 ⁹ / L o generalizzazione del processo di tubercolosi), si raccomanda di non posticipare l'insorgenza di HAART.

Eventi avversi con l'uso di farmaci antitubercolosi, di regola, si sviluppano nei primi 2 mesi di trattamento. A questo proposito, si raccomanda di iniziare la HAART nell'intervallo tra 2 settimane e 2 mesi dopo l'inizio del trattamento antitubercolare. A seconda del numero di linfociti CD4.

Ai pazienti con tubercolosi deve essere prescritto un regime HAART primario raccomandato o alternativo.

Un'alternativa può essere efavirenz saquinavir / ritonavir (400/400 mg 2 volte al giorno, o 1600/200 mg 1 volta al giorno), lopinavir / ritonavir (400/100 mg 2 volte al giorno) e abacavir (300 mg, 2 volte al giorno) .

Invece efavirenz, se non ci sono altre alternative, è anche possibile utilizzare NVP (200 mg 1 volta al giorno per 2 settimane seguita da 200 mg 2 volte al giorno.) Composto dei seguenti schemi: stavudina + lamivudina + nevirapina o zidovudina + lamivudina + nevirapina.

[14], [15], [16], [17], [18], [19], [20], [21], [22], [23], [24]

Metabolismo degli inibitori della proteasi dell'HIV

Rifamicine (rifampicina e rifabutina) induce l'attività enzimatica del metabolismo del citocromo P450 realizzazione non-nucleosidici inibitori della trascrittasi inversa e inibitori della proteasi HIV e, quindi, ridurre la concentrazione sierica di questi farmaci antiretrovirali. A loro volta, questi due gruppi di farmaci antiretrovirali attraverso lo stesso meccanismo aumentano le concentrazioni sieriche di rifabutina e rifampicina. Pertanto, le interazioni farmacologiche possono portare a farmaci antiretrovirali inefficaci e ad aumentare la tossicità dei farmaci antitubercolari. TB rifabutina farmaco può essere combinato con tutti gli inibitori proteasi (eccetto saquinavir) e tutte non-nucleosidici inibitori della trascrittasi inversa. Se aggiusti periodicamente la sua dose.

Tubercolosi e Maternità

La gravidanza e il parto sono accompagnati da una riorganizzazione delle funzioni del sistema endocrino, cambiamenti nell'immunità, il metabolismo e sono fattori di rischio per la malattia della tubercolosi. L'incidenza di gravidanza e puerperie è 1,5-2 volte superiore rispetto all'incidenza complessiva della tubercolosi nelle donne. La tubercolosi può svilupparsi in qualsiasi periodo della gravidanza, ma più spesso nei primi 6 mesi dopo il parto, la tubercolosi che si verifica nelle donne durante la gravidanza e nel periodo postpartum, di solito procede più pesantemente di quanto rilevato prima della gravidanza.

La tubercolosi, emersa per la prima volta durante la gravidanza

Le donne che si ammalano di tubercolosi durante la gravidanza scoprono diverse forme di tubercolosi polmonare.

Le giovani donne precedentemente non infettate che hanno subito un'infezione primaria con bacilli tubercolari mostrano spesso tubercolosi primaria.

La riattivazione dell'infezione endogena da tubercolosi avviene. In questo caso viene diagnosticata la tubercolosi disseminata o varie forme di tubercolosi secondaria. Grave corso della malattia con grave intossicazione da tubercolosi può avere un effetto negativo sullo sviluppo del feto e portare ad aborto spontaneo.

Nel primo trimestre di gravidanza, le manifestazioni iniziali di tubercolosi, dovute a intossicazione moderatamente grave (debolezza, malessere, diminuzione dell'appetito, perdita di peso), sono spesso associate a tossicità durante la gravidanza. Nella seconda metà della gravidanza, la tubercolosi, nonostante i pronunciati cambiamenti morfologici nei polmoni, si verifica spesso senza sintomi clinici significativi, il che complica in modo significativo la sua individuazione.

Lo sviluppo della tubercolosi durante la gravidanza può essere associato all'infezione da HIV. In questi casi, le lesioni da tubercolosi si trovano non solo nei polmoni, ma anche in altri organi.

Effetto della gravidanza sulla tubercolosi

L'esacerbazione della tubercolosi durante la gravidanza non si sviluppa in tutte le donne. La tubercolosi è raramente attivata nelle fasi di compattazione e calcificazione e viceversa, c'è un forte aumento o progressione nelle fasi del processo attivo. Soprattutto in caso di tubercolosi fibrosa cavernosa si manifestano focolai particolarmente gravi. La prima metà della gravidanza e il periodo postpartum sono più pericolosi per una esacerbazione di una tubercolosi. Le epidemie nel periodo postpartum sono di natura particolarmente maligna.

[25], [26], [27], [28], [29], [30], [31], [32], [33], [34], [35], [36]

Influenza della tubercolosi nel corso della gravidanza e del parto

In gravi forme distruttive o disseminate di tubercolosi, a seguito di intossicazione e carenza di ossigeno, le tossicosi della prima e della seconda metà della gravidanza si sviluppano più spesso, le nascite premature si verificano più spesso. Nei neonati, la perdita di peso fisiologica è più pronunciata e il recupero è più lento. La nomina tempestiva di una terapia specifica consente di portare la gravidanza a consegne sicure, per evitare esacerbazioni del periodo postpartum.

Diagnosi della tubercolosi nell'infezione da HIV

TB nelle donne in mostra incinta a ispezione sulle denunce di debolezza, stanchezza, sudorazione eccessiva, perdita di appetito, perdita di peso, la temperatura di basso grado e un colpo di tosse - secca o con catarro, mancanza di respiro, dolore al petto. Al manifestarsi di tali disturbi l'ostetrico-ginecologo della consulenza femminile dovrebbe indirizzare il paziente verso un dispensario antitubercolico. Il test di Mantoux con 2 TE PPD-L viene eseguito nel dispensario, i test clinici del sangue e delle urine vengono eseguiti. In presenza di espettorato, è testato su tubercolosi del micobatterio mediante metodi batterioscopici e batteriologici, in aggiunta - mediante PCR.

L'esame radiografico durante la gravidanza viene eseguito in situazioni diagnostiche complesse come eccezione, proteggendo il feto con uno schermo di piombo o un grembiule.

Se sospettati di tubercolosi o di conferma della diagnosi, vengono esaminati i familiari della donna incinta.

[37], [38], [39], [40], [41], [42], [43], [44]

Gestione della gravidanza in un paziente con tubercolosi

Nella maggior parte dei casi, la tubercolosi non è la base per l'interruzione artificiale della gravidanza. La terapia complessa anti-tubercolosi spesso consente di salvare una gravidanza senza danneggiare la salute di tua madre e tuo figlio. La gravidanza di solito mantengono in pazienti con tubercolosi polmonare attiva senza distruzione di batteri e, in pleurite tubercolare, così come nelle donne che hanno già sofferto complicazioni senza intervento chirurgico per la tubercolosi polmonare.

Le indicazioni per l'aborto nei pazienti con tubercolosi sono le seguenti:

• corso progressivo di tubercolosi polmonare di nuova diagnosi, meningite tubercolare, tubercolosi miliare:
• tubercolosi polmonare cirro-cavernosa, disseminata o cirrotica:
• tubercolosi polmonare in combinazione con diabete mellito, malattie croniche di altri sistemi e organi con compromissione funzionale pronunciata (insufficienza cardiaca polmonare, cardiovascolare, insufficienza renale);
• tubercolosi dei polmoni, che richiede un intervento chirurgico.

L'interruzione della gravidanza deve avvenire con il consenso di una donna durante le prime 12 settimane. Durante la preparazione e dopo la fine della gravidanza, è necessario rafforzare la terapia anti-tubercolare. La gravidanza ripetuta è raccomandata non prima che in 2-3 anni.

Le donne in gravidanza con una diagnosi accertata di tubercolosi sono registrate e sono monitorate dal distretto di phthisiatrician e ostetrico-ginecologo. Se un tubercoloma progressivo, tubercolosi cavernosa o fibroso-cavernosa con escissione batterica viene rilevato in una donna incinta, non è esclusa la possibilità di un intervento chirurgico al polmone con lo scopo di una rapida cessazione dell'escrezione batterica.

Per la consegna, una donna con tubercolosi viene inviata ad un ospedale per maternità speciale. Se non esiste un ospedale per la maternità. L'ostetrico-ginecologo e il phthisiatrician devono informare il reparto maternità in anticipo per condurre misure organizzative che escludano il paziente dal contattare le madri sane. Il travaglio in pazienti con tubercolosi attiva si presenta spesso in modo più grave rispetto alle donne sane, con una maggiore perdita di sangue e altre complicanze. Con la tubercolosi polmonare con insufficienza cardiaca e polmonare, in presenza di pneumotorace artificiale, è opportuna la somministrazione chirurgica con taglio cesareo.

L'infezione intrauterina del feto con mycobacterium tuberculosis è rara, i meccanismi di tale infezione sono ematogeni attraverso la vena ombelicale o aspirazione con liquido amniotico infetto. Dopo la nascita, il contatto di un bambino con un paziente affetto da tubercolosi con una madre in termini di infezione primaria da micobatterio tubercolare e tubercolosi è molto pericoloso.

Gestione dei neonati per tubercolosi e infezione da HIV

Mantenere un bambino nato da una madre con tubercolosi:

• Se la donna incinta è malata di tubercolosi attiva, indipendentemente dall'assegnazione del micobatterio tubercolare, sono prese le seguenti misure:
  • i medici del reparto maternità sono informati in anticipo della presenza di tubercolosi nella madre;
  • La madre è collocata in una scatola separata;
  • subito dopo la nascita il bambino viene isolato dalla madre;
  • trasferire il bambino all'alimentazione artificiale;
  • il bambino è vaccinato con BCG;
  • il bambino è separato dalla madre per il periodo di formazione dell'immunità - non meno di 8 settimane (il bambino viene mandato a casa da parenti o posto sotto indicazioni in un dipartimento specializzato);
  • in presenza di controindicazioni alla vaccinazione o impossibilità di separazione, il bambino è chemoprophylaxis;
  • Prima della dimissione, viene eseguito un sondaggio sul futuro ambiente del bambino;
  • prima della dimissione disinfettare tutte le stanze;
  • la madre è ricoverata in ospedale per il trattamento.
• Se il bambino prima dell'introduzione del vaccino BCG era in contatto con la madre (nascita di un bambino al di fuori della struttura medica, ecc.). Svolgere le seguenti attività:
  • la madre è ricoverata in ospedale per il trattamento, il bambino è isolato dalla madre,
  • la vaccinazione contro la tubercolosi non viene eseguita,
  • al bambino viene prescritto un ciclo di chemioprofilassi per 3 mesi;
  • dopo chemiopropilassi reazione di Mantoux con 2 TE;
  • con reazione Mantoux negativa con 2 TE, viene effettuata la vaccinazione con BCG-M;
  • Dopo la vaccinazione, il bambino rimane separato dalla madre per almeno 8 settimane.
• Se la presenza di tubercolosi nella madre non era nota al dispensario della tubercolosi e il rilevamento della tubercolosi si è verificato dopo l'introduzione del vaccino BCG per il bambino, vengono prese le seguenti misure:
  • il bambino è separato dalla madre;
  • al bambino viene somministrato un trattamento preventivo indipendentemente dai tempi dell'introduzione del vaccino BCG;
  • tali bambini sono sotto stretta supervisione nel dispensario della tubercolosi come il gruppo a rischio più a rischio per la tubercolosi.

Rodilnitsa 1-2 giorni dopo la nascita di un esame radiologico dei polmoni e tenendo conto dei dati batteriologici determinano le ulteriori tattiche riguardanti le possibilità dell'allattamento al seno e il trattamento necessario.

L'allattamento al seno dei neonati è consentito solo alle madri con tubercolosi inattiva, che non secernono il micobatterio tubercolare. La madre in questo momento non dovrebbe assumere farmaci anti-TB, in modo da non compromettere la formazione di immunità dopo la vaccinazione del bambino BCG.

Trattamento della tubercolosi in donne in gravidanza con infezione da HIV

Il trattamento della tubercolosi nelle donne in gravidanza, così come nelle madri che allattano, viene effettuato in accordo con i regimi standard di chemioterapia e individuazione delle tattiche mediche. Quando si scelgono farmaci, è necessario considerare:

• possibili reazioni collaterali all'acido aminosalicilico e all'etionamide sotto forma di disturbi dispeptici, pertanto non dovrebbero essere prescritti in caso di tossicosi della gravidanza;
• effetto embriotossico di streptomicina e kanamicina, che possono causare sordità nei bambini le cui madri sono state trattate con questi farmaci;
• possibile effetto teratogeno dell'etambutolo, etionamide.

Il meno pericoloso per la gravidanza e il feto è l'isoniazide. Dovrebbe essere prescritto per il trattamento e per la prevenzione delle esacerbazioni della tubercolosi.