Tubercolosi nell'infezione da HIV

I sintomi, il quadro clinico e la prognosi della tubercolosi dipendono dallo stadio dell'infezione da HIV e sono determinati dal grado di compromissione della risposta immunitaria.

Classificazione clinica dell'infezione da HIV

1. Fase di incubazione.
2. Stadio delle manifestazioni primarie.

Opzioni di flusso

• A. Asintomatico.
• B. Infezione acuta senza malattie secondarie.
• B. Infezione acuta con malattie secondarie.

3. Fase subclinica.
4. Stadio delle malattie secondarie.

4A. Perdita di peso inferiore al 10%. Lesioni fungine, virali, batteriche della pelle e delle mucose, faringite ricorrente, sinusite, fuoco di Sant'Antonio.

Fasi.

• progressione in assenza di terapia antiretrovirale, sullo sfondo della terapia antiretrovirale;
• remissione (spontanea, dopo terapia antiretrovirale, sullo sfondo della terapia antiretrovirale).

4B. Perdita di peso superiore al 10%. Diarrea o febbre inspiegabili per più di un mese, ripetute e persistenti lesioni virali, batteriche, fungine o protozoarie degli organi interni, sarcoma di Kaposi localizzato, herpes zoster ripetuto o disseminato. Fasi.

• progressione in assenza di terapia antiretrovirale, sullo sfondo della terapia antiretrovirale;
• remissione (spontanea, dopo terapia antiretrovirale, sullo sfondo della terapia antiretrovirale).

4B. Cachessia. Malattie virali, batteriche, micobatteriche, fungine, protozoarie e parassitarie generalizzate, tra cui: candidosi dell'esofago, bronchi, trachea e polmoni; polmonite da Pneumocystis; tumori maligni; lesioni del sistema nervoso centrale.

Fasi.

• progressione in assenza di terapia antiretrovirale, sullo sfondo della terapia antiretrovirale;
• remissione (spontanea, dopo terapia antiretrovirale, sullo sfondo della terapia antiretrovirale).

5. Fase terminale.

Durante la fase di incubazione dell'infezione da HIV, prima della sieroconversione, il virus si moltiplica attivamente, il che spesso porta a immunodeficienza. In condizioni di ridotta risposta immunitaria, la tubercolosi può svilupparsi nelle persone infette da micobatteri durante questo periodo, spesso considerata una manifestazione delle fasi avanzate dell'infezione da HIV (stadi 4B, 4C e 5). Di conseguenza, la prognosi viene formulata erroneamente e vengono prescritti trattamenti e controlli dispensativi non corrispondenti a queste fasi.

L'insorgenza della fase di manifestazione primaria, che si manifesta sotto forma di infezione acuta, si osserva più spesso nei primi 3 mesi dopo l'infezione. Può precedere la sieroconversione (comparsa di anticorpi anti-HIV nel sangue), pertanto, nei pazienti con tubercolosi che appartengono al gruppo ad alto rischio di infezione da HIV, è consigliabile ripetere l'esame dopo 2-3 mesi. Le manifestazioni cliniche della tubercolosi in questa fase dell'infezione da HIV non differiscono da quelle dei pazienti non infetti da HIV.

L'osservazione a lungo termine di pazienti affetti da tubercolosi allo stadio di manifestazioni primarie mostra che, dopo un calo transitorio dello stato immunitario, questo viene ripristinato e il trattamento standard della tubercolosi produce buoni risultati. Dopo il completamento del ciclo di trattamento principale, le condizioni generali dei pazienti rimangono spesso soddisfacenti per molti anni: non si verificano ricadute di tubercolosi, lo stato immunitario non subisce alterazioni significative e non si manifestano altre malattie secondarie. L'infezione da HIV durante questo periodo può portare a ulteriori manifestazioni cliniche che devono essere differenziate dalla tubercolosi: ingrossamento dei linfonodi, del fegato e della milza; diarrea, sintomi meningei.

La principale manifestazione clinica dell'infezione da HIV in fase latente è la linfoadenopatia generalizzata persistente. Deve essere differenziata dalla tubercolosi dei linfonodi periferici. Nella linfoadenopatia generalizzata persistente, i linfonodi sono solitamente elastici, indolori, non fusi con il tessuto circostante e la cute sovrastante non presenta alterazioni. La durata della fase latente varia da 2-3 a 20 anni o più, ma in media dura 6-7 anni.

In condizioni di continua replicazione del virus nell'organismo di una persona infetta da HIV, le capacità compensatorie del sistema immunitario al termine della fase latente si riducono e si sviluppa una grave immunodeficienza. La probabilità di sviluppare la tubercolosi aumenta nuovamente e, quanto più grave diventa l'immunodeficienza, tanto più cambiano le reazioni tissutali al patogeno della tubercolosi: le reazioni produttive si perdono e prevalgono sempre più le reazioni alternative con disseminazione del patogeno.

Nello stadio 4A compaiono le prime manifestazioni delle malattie secondarie caratteristiche dell'infezione da HIV. Poiché l'immunodeficienza non si manifesta in questo periodo, il quadro clinico, radiologico e morfologico, di norma, non differisce da quello caratteristico della tubercolosi.

Nei pazienti allo stadio 4B, che solitamente si sviluppa 6-10 anni dopo l'infezione da HIV, il quadro radiografico assume progressivamente caratteristiche atipiche.

Nello stadio 4B, si manifestano deviazioni ancora più marcate dalle tipiche manifestazioni della tubercolosi; il processo è caratterizzato da generalizzazione, spesso con la completa assenza di alterazioni alle radiografie del torace. Sullo sfondo di una significativa immunodeficienza, si sviluppano altre patologie secondarie, che complicano ulteriormente la diagnosi di tubercolosi.

In generale, nelle fasi avanzate dell'infezione da HIV (4B, 4C e 5), la struttura delle forme tubercolari è dominata (oltre il 60%) da processi disseminati e tubercolosi dei linfonodi intratoracici.

Spesso si riscontra una triade radiologica: disseminazione focale o focale bilaterale, ingrossamento di tre o più gruppi di linfonodi intratoracici, pleurite essudativa, mentre sono possibili rapide variazioni del quadro radiologico sia in senso positivo che negativo. Le cavità di decomposizione nelle fasi avanzate dell'infezione da HIV vengono rilevate solo nel 20-30% dei casi, il che è associato a un'alterazione delle reazioni tissutali in un contesto di grave immunodeficienza.

Un quadro clinico vivido può precedere la comparsa della disseminazione di 4-14 settimane. In alcuni pazienti, non è possibile rilevare alcuna alterazione radiografica. Tra le manifestazioni cliniche, i più comuni sono i sintomi di grave intossicazione: sudorazione intensa, aumento della temperatura fino a 39 ^° C. In alcuni casi, i pazienti lamentano tosse dolorosa con espettorato molto scarso; l'espettorato può anche essere assente. La cachessia viene rilevata in un terzo dei pazienti.

La percentuale di escretori batterici tra i pazienti nelle fasi "avanzate" dell'infezione da HIV non supera il 20-35%, il che è associato a una diminuzione del numero di casi di tubercolosi in fase di decadimento durante questo periodo. I test tubercolinici nelle fasi "avanzate" dell'infezione da HIV sono nella maggior parte dei casi poco informativi.

Durante l'esame patomorfologico dei linfonodi asportati, spesso vengono identificati conglomerati massivi con caseificazione totale.

L'esame morfologico registra principalmente reazioni alterative (necrosi) - 76%. La disseminazione è di natura miliare, in alcuni casi può essere accertata solo mediante esame istologico. Le cellule epitelioidi e giganti di Pirogov-Langhans sono praticamente assenti e, al posto della caseificazione tipica della tubercolosi, si osservano più spesso necrosi coagulativa e fusione purulenta. Negli strisci-impronte di queste aree, nella maggior parte delle osservazioni (72%) si riscontra un numero molto elevato di micobatteri tubercolari, paragonabile a quello di una coltura pura. A questo proposito, nei pazienti nelle fasi avanzate dell'infezione da HIV (4B, 4C e 5), l'esame morfologico e batteriologico dei campioni bioptici è di particolare importanza per la diagnosi tempestiva della tubercolosi.

Inoltre, per la diagnosi della tubercolosi e di altre malattie secondarie durante questo periodo, è consigliabile utilizzare il metodo PCR, con l'ausilio del quale è possibile rilevare il materiale genetico dei patogeni nel liquido cerebrospinale, nel liquido pleurico, nel lavaggio e nelle biopsie.

La difficoltà nella diagnosi della tubercolosi è dovuta anche al fatto che la maggior parte dei pazienti sviluppa altre malattie secondarie: stomatite da candida, candidosi viscerale, herpes ricorrente, infezione manifesta da citomegalovirus, encefalopatia indotta da HIV, sarcoma di Kaposi, toxoplasmosi cerebrale, pneumocistosi, criptococcosi, aspergillosi.

L'efficacia del trattamento durante questo periodo dipende dalla tempestività della diagnosi di tubercolosi atipica e dalla somministrazione di una terapia adeguata. Se la tubercolosi non viene diagnosticata tempestivamente, il processo si generalizza e il trattamento risulta inefficace.

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Rilevazione della tubercolosi nei pazienti con infezione da HIV

Si raccomanda che subito dopo la diagnosi di infezione da HIV, prima dello sviluppo di immunodeficienza grave, i pazienti ad alto rischio di sviluppare la tubercolosi vengano identificati per un successivo monitoraggio dinamico da parte di un tisiatrico, il quale, nelle fasi avanzate dell'infezione da HIV, quando si sviluppa l'immunodeficienza, possa prescrivere tempestivamente un ciclo di trattamento preventivo o primario per la tubercolosi.

Per identificare gli individui ad alto rischio di sviluppare la tubercolosi in presenza di un'infezione da HIV, vengono adottate le seguenti misure:

• Tutti i pazienti con infezione da HIV di recente diagnosi devono essere sottoposti a visita medica da un tisiatrico, che annota nella scheda ambulatoriale un'anamnesi dettagliata relativa all'aumentato rischio di tubercolosi. Il paziente viene informato sulla tubercolosi e sulle misure di prevenzione e gli viene raccomandato di recarsi immediatamente da un tisiatrico per una visita e un test non programmati in caso di comparsa di sintomi caratteristici della tubercolosi:
• subito dopo la registrazione e poi 1-2 volte l'anno (a seconda del grado di rischio di tubercolosi e dello stadio dell'infezione da HIV), viene effettuata la diagnostica radiologica degli organi del torace (viene creato un archivio radiografico del paziente);
• Quando si registrano i pazienti per l'infezione da HIV, viene eseguito un test alla tubercolina (2 TE), e poi durante il periodo di osservazione dinamica viene eseguito 1-2 volte l'anno (a seconda del grado di rischio di tubercolosi e dello stadio dell'infezione da HIV con i risultati registrati nella scheda di osservazione del dispensario).

Durante il periodo di osservazione dinamica dei pazienti con infezione da HIV, quando viene rilevata iperergia, una svolta o un aumento della reazione alla tubercolina, il tisiatrico, su base individuale, tenendo conto delle fasi dell'infezione da HIV e dei dati oggettivi, decide sulla prescrizione di farmaci antitubercolari al paziente.

Nei soggetti che producono espettorato, questo viene esaminato per la presenza di Mycobacterium tuberculosis. In caso di manifestazioni cliniche o di laboratorio di tubercolosi extrapolmonare, se possibile, viene eseguito un esame batteriologico della secrezione corrispondente e/o altri metodi di esame indicati.

Tutti i pazienti con infezione da HIV appartenenti al gruppo a rischio di tubercolosi, ricoverati in ospedale a causa del peggioramento delle loro condizioni generali, devono essere visitati da un tisiatrico.

L'osservazione ambulatoriale dei pazienti affetti da HIV appartenenti al gruppo ad alto rischio per la tubercolosi (ma senza manifestazioni cliniche) viene effettuata da un tisiatrico presso la sala diagnostica di screening del centro per l'AIDS. L'allestimento di una sala di questo tipo in un istituto antitubercolare porterà all'arrivo di pazienti con immunodeficienza presso il centro per l'infezione tubercolare.

I pazienti con sintomi di tubercolosi vengono indirizzati alla sala diagnostica di riferimento del dispensario per la tubercolosi. L'essenza dell'organizzazione di tale sala è la presenza di un ingresso separato. In questo modo, si riduce al minimo l'intersezione tra pazienti con tubercolosi epidemiologicamente pericolosi e pazienti con immunodeficienze di varia natura che si recano al dispensario per la tubercolosi per le visite.

Esame di screening per la tubercolosi nei pazienti con infezione da HIV

Nelle fasi iniziali dell'infezione da HIV, la tubercolosi ha un decorso tipico, pertanto gli esami di screening in questo periodo vengono effettuati allo stesso modo di quelli per le persone che non hanno contratto la malattia.

Le indicazioni per la diagnosi tubercolinica non programmata nei bambini sono riportate nell'Appendice G4 dell'Ordine del Ministero della Salute della Russia del 21 marzo 2003 M2 109 "Sul miglioramento delle misure antitubercolari nella Federazione Russa".

In condizioni di sviluppo iniziale di immunodeficienza nei pazienti con infezione da HIV, aumenta la probabilità di tubercolosi, per questo motivo è necessario aumentare la frequenza degli esami di screening e introdurre ulteriori metodi di esame per la tubercolosi.

Formulazione della diagnosi di tubercolosi associata all'infezione da HIV

Quando la tubercolosi viene rilevata in pazienti con infezione da HIV, una diagnosi clinica completa dovrebbe includere:

• stadio dell'infezione da HIV;
• Diagnosi dettagliata della tubercolosi e di altre malattie secondarie. Ad esempio, se un paziente con infezione da HIV in fase di manifestazioni primarie (che dura un anno dall'insorgenza dell'infezione acuta o dalla sieroconversione) sviluppa la tubercolosi a causa di una diminuzione transitoria dello stato immunitario, la diagnosi è: infezione da HIV. Stadio delle manifestazioni primarie (PV).

Segue una diagnosi dettagliata di tubercolosi (con l'indicazione della presenza o assenza di escrezione batterica) e di altre malattie secondarie e concomitanti. La classificazione clinica della tubercolosi utilizzata per formulare la diagnosi è presentata nell'appendice all'Ordinanza del Ministero della Salute della Russia del 21 marzo 2003, n. 109 "Sul miglioramento delle misure antitubercolari nella Federazione Russa".

Se un paziente con infezione da HIV sviluppa un processo tubercolare limitato dopo il completamento della fase di manifestazioni primarie e in assenza di sintomi clinici che indichino l'insufficienza del sistema immunitario (o di manifestazioni di laboratorio di immunodeficienza), non è appropriato considerarlo come una malattia secondaria. In tal caso, la diagnosi di infezione da HIV in fase latente è indicata.

La tubercolosi nei pazienti con infezione da HIV, sviluppatasi dopo il completamento della fase delle manifestazioni primarie, indica lo stadio delle malattie secondarie in presenza di uno dei seguenti fattori:

• immunodeficienza grave, confermata da metodi di laboratorio (CD4 <0,2x10 ⁹ /l) o diagnosticata sulla base di manifestazioni cliniche (candidosi, herpes, ecc.);
• diffusione del processo tubercolare;
• una diminuzione significativa della reattività registrata durante l'esame morfologico dei tessuti coinvolti nel processo tubercolare (ad esempio, un linfonodo).

Trattamento della tubercolosi nei pazienti con infezione da HIV

Il trattamento della tubercolosi nei pazienti affetti da HIV si articola in due direzioni.

• Organizzazione del trattamento controllato della tubercolosi nei pazienti con infezione da HIV.
  • La diagnosi di tubercolosi nei pazienti con infezione da HIV viene confermata dal CVK tisiologico, di cui fa parte un medico specializzato nell'infezione da HIV e che conosce le caratteristiche del decorso della tubercolosi nelle fasi avanzate dell'infezione da HIV.
  • Il trattamento della tubercolosi nei pazienti con infezione da HIV viene effettuato in conformità con i regimi terapeutici standard per la tubercolosi approvati dal Ministero della Salute russo, tenendo però conto delle specificità del trattamento di questa patologia nei pazienti con infezione da HIV.
  • Durante la chemioterapia, il personale medico controlla l'assunzione di farmaci antitubercolari e antiretrovirali da parte dei pazienti.
  • Dopo il completamento del ciclo principale di trattamento per la tubercolosi, l'osservazione dei pazienti presso il dispensario viene proseguita da un tisiatrico specializzato nell'infezione da HIV, per prevenire le ricadute della malattia.
• Terapia antiretrovirale altamente attiva.
• Creazione di un sistema di adattamento psicologico e sociale dei pazienti affetti da tubercolosi associata all'infezione da HIV.
  • Svolgimento di attività di consulenza pianificata e di crisi per i pazienti, i loro parenti o le persone care da parte di uno psicoterapeuta del centro territoriale per l'AIDS.
  • Prima di iniziare il trattamento, è necessario un colloquio con il paziente, il cui scopo è fornirgli supporto morale, spiegargli la differenza tra le fasi iniziali e avanzate dell'infezione da HIV, convincerlo della necessità di un trattamento immediato a lungo termine in un ospedale specializzato, orientarlo verso la continuazione della vita in famiglia, con parenti e persone vicine, e verso un'eventuale attività lavorativa. Il paziente deve essere informato sulle modalità di trasmissione di entrambe le infezioni, sulle misure di prevenzione e sulle regole di comunicazione con i partner sessuali. Durante il trattamento, il paziente con tubercolosi e infezione da HIV deve ricevere costantemente supporto psicologico al fine di rafforzare l'atteggiamento verso la rigorosa aderenza al regime terapeutico e l'astensione da droghe e alcol.
  • Assistenza consultiva completa da parte di un assistente sociale del centro territoriale per l'AIDS ai pazienti, ai loro parenti o alle persone care su questioni relative all'occupazione, all'alloggio, ai vari sussidi, ecc.

La sede delle cure ospedaliere per i pazienti affetti da tubercolosi associata a infezione da HIV dipende dallo stadio della malattia e dalla sua prevalenza nell'entità costituente della Federazione Russa.

In un numero limitato di casi di patologia combinata in un territorio della Federazione Russa, il trattamento ospedaliero dei pazienti affetti da tubercolosi in fase di malattie secondarie viene effettuato da uno specialista in infezione da HIV, ma necessariamente con la consulenza di un tisiatrico altamente qualificato. Ciò è dovuto al fatto che, oltre al trattamento della tubercolosi in questi pazienti, sono necessari il trattamento dell'infezione da HIV e la diagnosi e il trattamento di altre malattie secondarie. Allo stesso tempo, è necessario osservare tutte le misure antiepidemiche relative all'infezione tubercolare.

Nelle fasi iniziali dell'infezione da HIV (2,3,4A), il trattamento di questi pazienti è effettuato da medici specialisti in malattie infettive con consulenze obbligatorie con uno specialista in HIV.

Quando l'infezione da HIV viene rilevata per la prima volta in pazienti sottoposti a trattamento ospedaliero in un centro per la tubercolosi, è necessario condurre un'indagine epidemiologica sul caso di infezione da HIV. A tal fine, il Centro per la prevenzione e il controllo dell'AIDS dell'entità costituente della Federazione Russa, tenendo conto delle condizioni locali, deve definire la procedura per la sua conduzione nel centro per la tubercolosi e gli specialisti responsabili della tempestività e della qualità di tale lavoro.

Se in un'entità costituente della Federazione Russa esiste un'elevata necessità di trattamento di una patologia combinata, viene creato un dipartimento specializzato, il cui personale comprende tisiologi e specialisti in malattie infettive.

Indicazioni per la terapia antiretrovirale

Obiettivi della terapia antiretrovirale altamente attiva (HAART):

• prolungamento della vita;
• mantenimento della qualità della vita nei pazienti con infezione asintomatica;
• migliorare la qualità della vita nei pazienti con manifestazioni cliniche di malattie secondarie;
• prevenzione dello sviluppo di malattie secondarie;
• riducendo il rischio di trasmissione dell'HIV.

Nella decisione di prescrivere la terapia HAART, la cui inadeguata attuazione è associata al rischio di formazione di ceppi virali farmacoresistenti, oltre ai criteri medici, è necessario tenere conto di criteri socio-psicologici, come la disponibilità e la capacità del paziente di sottoporsi integralmente al trattamento prescritto. Se necessario, è necessario stimolare l'interesse del paziente per la terapia (consulenza, supporto psicosociale, ecc.) e selezionare il regime farmacologico più adatto a lui. Prima di prescrivere la terapia HAART, il paziente firma un consenso informato.

La presenza di infezione da HIV di per sé non è un'indicazione alla prescrizione di HAART. Prescriverla troppo presto è inappropriato, e prescriverla troppo tardivamente produce risultati peggiori.

Letture assolute;

• clinico: stadi 2B, 2C o 4B, 4C nella fase di progressione;
• laboratorio: conta dei CD4 inferiore a 0,2x10 ⁹ /l. Letture relative:
• clinico: stadi 4A (indipendentemente dalla fase). 4B, 4C nella fase di remissione;
• .laboratorio: conta dei CD4 pari a 0,2-0,35x10 ⁹ /l, livello di HIV RNA (“carica virale”) superiore a 100 mila copie in 1 ml.

In presenza di indicazioni relative, alcuni esperti e linee guida raccomandano di iniziare la terapia, mentre altri raccomandano di continuare a monitorare il paziente senza prescrivere alcun trattamento. In questa situazione, il Centro Federale Scientifico e Metodologico per l'AIDS raccomanda di iniziare il trattamento con il consenso attivo del paziente e la fiducia nella sua corretta aderenza al trattamento, nonché in presenza contemporanea di indicazioni relative alla terapia, sia cliniche che di laboratorio.

Il livello dei linfociti CD4 e dell'HIV RNA vengono presi in considerazione come indicazioni per la prescrizione della HAART se il paziente non ha avuto malattie accompagnate da processi infiammatori o vaccinazioni nel mese precedente la valutazione.

Se vengono identificate per la prima volta indicazioni di laboratorio per la prescrizione di HAART e non ci sono indicazioni cliniche per l'inizio della terapia, sono necessari studi ripetuti per decidere il trattamento:

• ad intervalli di almeno 4 settimane con livelli di CD4 inferiori a 0,2x10 ⁹ /l;
• a intervalli di almeno 1,2 settimane con una conta dei CD4 pari a 0,2-0,35x10/l.

Quando si prescrive la HAART per indicazioni cliniche, è necessario tenere presente che nei soggetti che assumono farmaci psicotropi, le lesioni fungine e batteriche (lesioni della pelle e delle mucose, ascessi, flemmoni, polmoniti, endocarditi, sepsi, ecc.) spesso si sviluppano non come conseguenza dell'infezione da HIV, ma come manifestazione di immunodeficienza associata all'uso di droghe. In questi casi, per prescrivere la HAART, è necessario esaminare il numero di linfociti CD4.

Nella maggior parte dei pazienti, si raccomanda di iniziare la terapia HAART con regimi contenenti, oltre a due farmaci del gruppo degli inibitori nucleosidici della trascrittasi inversa dell'HIV, un farmaco del gruppo degli inibitori non nucleosidici della trascrittasi inversa dell'HIV. Tuttavia, se il paziente presenta un'infezione da HIV allo stadio 4B (fase di progressione) con un livello di linfociti CD4 inferiore a 0,05x10 ⁹ /l o una conta di HIV RNA superiore a 1 milione di copie in 1 ml, si raccomanda di iniziare la terapia con regimi contenenti un farmaco del gruppo degli inibitori della proteasi dell'HIV e due farmaci del gruppo degli inibitori nucleosidici della trascrittasi inversa dell'HIV.

Regimi di terapia antiretrovirale attiva di prima linea

Regime HAART di prima linea raccomandato:

• efavirenz 0,6 g una volta al giorno + zidovudina 0,3 g 2 volte al giorno oppure 0,2 g 3 volte al giorno + lamivudina 0,15 g 2 volte al giorno.

Per alcuni pazienti, il regime HAART standard non può essere prescritto (principalmente a causa della gamma di effetti collaterali dei farmaci in esso contenuti), in particolare:

• L'efavirenz è controindicato nelle donne in gravidanza e nelle donne che pianificano (o stanno prendendo in considerazione) una gravidanza e un parto durante la terapia antiretrovirale. Questo farmaco non è raccomandato per le donne in età fertile che non utilizzano metodi contraccettivi di barriera, nonché per le persone che lavorano di notte;
• La zidovudina non è raccomandata nei pazienti con anemia e granulocitopenia. Se il livello di emoglobina è inferiore a 80 g/l, la stavudina può essere inclusa nel regime HAART al posto della zidovudina.

Se vengono identificate controindicazioni assolute o relative a uno qualsiasi dei farmaci raccomandati per il regime standard, vengono apportate modifiche.

Se il paziente presenta un livello di alanina aminotransferasi corrispondente a tossicità di grado 2 o superiore, si raccomanda di utilizzare regimi HAART con inibitori della proteasi dell'HIV.

Regime HAART alternativo di prima linea:

• lopinavir + ritonavir 0,133/0,033 g, 3 capsule 2 volte al giorno + zidovudina 0,3 g 2 volte o 0,2 g 3 volte al giorno + lamivudina 0,15 g 2 volte al giorno.

Regime HAART raccomandato per le donne in gravidanza:

• nelfinavir 1,25 g 2 volte al giorno + zidovudina 0,3 g 2 volte al giorno oppure 0,2 g 3 volte al giorno + lamivudina 0,15 g 2 volte al giorno.

Frequenza dei test di laboratorio per valutare l'efficacia e la sicurezza della HAART:

• Livello di HIV RNA e conta dei linfociti CD4: 1 e 3 mesi dopo l'inizio della HAART, poi una volta ogni 3 mesi;
• esame clinico del sangue: 2 settimane, 1 mese, 3 mesi dopo l'inizio della HAART, poi una volta ogni 3 mesi;
• esame biochimico del sangue - 1 e 3 mesi dopo l'inizio della HAART, poi una volta ogni 3 mesi;
• in presenza di epatite virale cronica: primo test ALT 2 settimane dopo l'inizio della HAART.

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Caratteristiche della terapia antiretrovirale altamente attiva nei pazienti con tubercolosi

Alcuni esperti raccomandano di posticipare la terapia HAART fino alla fine della terapia antitubercolare: in questo caso, la gestione del paziente risulta semplificata, entrambe le infezioni vengono trattate secondo i regimi standard e gli effetti collaterali dei farmaci non aumentano. Tuttavia, nei pazienti con una bassa conta linfocitaria CD4, un ritardo nell'inizio della terapia HAART può portare a nuove complicanze dell'infezione da HIV e persino al decesso. Pertanto, nei pazienti con tubercolosi ad altissimo rischio di progressione dell'infezione da HIV (con una conta linfocitaria CD4 inferiore a 0,2 10 ⁹ /l o generalizzazione del processo tubercolare), si raccomanda di non posticipare l'inizio della terapia HAART.

Gli eventi avversi con i farmaci antitubercolari si manifestano solitamente nei primi 2 mesi di trattamento. A tal proposito, si raccomanda di iniziare la terapia HAART tra 2 settimane e 2 mesi dopo l'inizio del trattamento antitubercolare, a seconda del numero di linfociti CD4.

Ai pazienti affetti da tubercolosi deve essere prescritto il regime HAART principale raccomandato o alternativo.

Le alternative all'efavirenz includono saquinavir/ritonavir (400/400 mg due volte al giorno o 1600/200 mg una volta al giorno), lopinavir/ritonavir (400/100 mg due volte al giorno) e abacavir (300 mg due volte al giorno).

In alternativa all'efavirenz, se non ci sono altre alternative, si può usare anche la nevirapina (200 mg una volta al giorno per 2 settimane, poi 200 mg due volte al giorno) come parte dei seguenti regimi: stavudina + lamivudina + nevirapina o zidovudina + lamivudina + nevirapina.

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Metabolismo degli inibitori della proteasi dell'HIV

Le rifamicine (rifabutina e rifampicina) inducono l'attività degli enzimi del citocromo P450 che metabolizzano gli inibitori non nucleosidici della trascrittasi inversa e gli inibitori della proteasi dell'HIV, riducendone quindi le concentrazioni sieriche. A loro volta, questi due gruppi di farmaci antiretrovirali aumentano le concentrazioni sieriche di rifabutina e rifampicina attraverso lo stesso meccanismo. Pertanto, le interazioni farmacologiche possono portare all'inefficacia dei farmaci antiretrovirali e a un aumento della tossicità dei farmaci antitubercolari. Il farmaco antitubercolare rifabutina può essere utilizzato in combinazione con tutti gli inibitori della proteasi dell'HIV (eccetto saquinavir) e tutti gli inibitori non nucleosidici della trascrittasi inversa dell'HIV, se il dosaggio viene aggiustato periodicamente.

Tubercolosi e maternità

La gravidanza e il parto sono accompagnati da una ristrutturazione delle funzioni del sistema endocrino, alterazioni del sistema immunitario e del metabolismo e rappresentano fattori di rischio per la tubercolosi. L'incidenza della tubercolosi nelle donne in gravidanza e in travaglio è 1,5-2 volte superiore all'incidenza complessiva della tubercolosi nelle donne. La tubercolosi può svilupparsi in qualsiasi momento durante la gravidanza, ma più frequentemente nei primi 6 mesi dopo il parto. La tubercolosi che si manifesta nelle donne durante la gravidanza e nel periodo postpartum è solitamente più grave di quella diagnosticata prima della gravidanza.

Tubercolosi che si è manifestata per la prima volta durante la gravidanza

Le donne che contraggono la tubercolosi durante la gravidanza sviluppano diverse forme di tubercolosi polmonare.

Nelle donne giovani, precedentemente non infette, esposte all'infezione primaria da Mycobacterium tuberculosis, spesso viene rilevata la tubercolosi primaria.

Più spesso, si verifica la riattivazione dell'infezione tubercolare endogena. In questo caso, viene diagnosticata la tubercolosi disseminata o varie forme di tubercolosi secondaria. Un decorso grave della malattia con intossicazione tubercolare marcata può avere effetti negativi sullo sviluppo fetale e portare ad aborto spontaneo.

Nel primo trimestre di gravidanza, le manifestazioni iniziali della tubercolosi, causate da intossicazione moderata (debolezza, malessere, perdita di appetito, perdita di peso), sono spesso associate a tossicosi gravidica. Nella seconda metà della gravidanza, la tubercolosi, nonostante le marcate alterazioni morfologiche polmonari, si manifesta spesso anche senza sintomi clinici evidenti, il che ne complica notevolmente la diagnosi.

Lo sviluppo della tubercolosi durante la gravidanza può essere associato all'infezione da HIV. In questi casi, le lesioni tubercolari si riscontrano non solo nei polmoni, ma anche in altri organi.

L'impatto della gravidanza sulla tubercolosi

Non tutte le donne sperimentano un'esacerbazione della tubercolosi durante la gravidanza. La tubercolosi raramente diventa attiva nelle fasi di compattazione e calcificazione e, viceversa, si verifica un brusco aumento o una progressione nelle fasi del processo attivo. Recidive particolarmente gravi si verificano nelle pazienti con tubercolosi fibroso-cavernosa. La prima metà della gravidanza e il periodo postpartum sono i più pericolosi per l'esacerbazione della tubercolosi. Le epidemie nel periodo postpartum sono particolarmente maligne.

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L'impatto della tubercolosi sul decorso della gravidanza e del parto

Nelle forme gravi di tubercolosi distruttiva o disseminata, la tossicosi della prima e della seconda metà della gravidanza si sviluppa spesso a causa di intossicazione e carenza di ossigeno, e spesso si verificano parti prematuri. I neonati subiscono una maggiore perdita fisiologica del peso corporeo e il suo recupero è più lento. La somministrazione tempestiva di una terapia specifica consente di portare la gravidanza a un parto con successo e di evitare le riacutizzazioni del periodo postpartum.

Diagnosi della tubercolosi nell'infezione da HIV

La tubercolosi nelle donne in gravidanza viene diagnosticata durante la visita medica per la presenza di sintomi quali debolezza, affaticamento, sudorazione eccessiva, inappetenza, perdita di peso, febbre subfebbrile, nonché tosse secca o con espettorato, respiro corto e dolore toracico. In presenza di tali sintomi, l'ostetrico-ginecologo della clinica prenatale deve indirizzare la paziente al dispensario antitubercolare. Presso il dispensario, vengono eseguiti il test di Mantoux con 2 TE PPD-L, esami clinici del sangue e delle urine. In presenza di espettorato, viene ricercato il Mycobacterium tuberculosis con metodi batterioscopici e batteriologici, e in aggiunta, mediante PCR.

L'esame radiografico durante la gravidanza viene eseguito in via eccezionale in situazioni diagnostiche complesse, proteggendo il feto con uno scudo o un grembiule di piombo.

Se si sospetta la tubercolosi o la diagnosi è confermata, vengono esaminati i membri della famiglia della donna incinta.

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Gestione della gravidanza in una paziente con tubercolosi

Nella maggior parte dei casi, la tubercolosi non è un motivo per l'interruzione volontaria di gravidanza. Una terapia antitubercolare complessa spesso consente di preservare la gravidanza senza danni alla salute della madre e del bambino. La gravidanza viene solitamente preservata nelle pazienti con tubercolosi polmonare attiva senza distruzione ed escrezione batterica, con pleurite tubercolare, nonché nelle donne che hanno precedentemente subito interventi chirurgici per tubercolosi polmonare senza complicazioni.

Le indicazioni per l'interruzione della gravidanza nei pazienti affetti da tubercolosi sono le seguenti:

• decorso progressivo della tubercolosi polmonare di nuova diagnosi, meningite tubercolare, tubercolosi miliare:
• tubercolosi fibrocavernosa, disseminata o cirrotica dei polmoni:
• tubercolosi polmonare in combinazione con diabete mellito, malattie croniche di altri sistemi e organi con gravi disturbi funzionali (insufficienza polmonare-cardiaca, cardiovascolare, renale);
• tubercolosi polmonare, che richiede un intervento chirurgico.

L'interruzione di gravidanza deve essere effettuata con il consenso della donna entro le prime 12 settimane. Durante il periodo di preparazione e dopo l'interruzione della gravidanza, è necessario intensificare la terapia antitubercolare. Si raccomanda di ripetere la gravidanza non prima di 2-3 anni.

Le donne in gravidanza con diagnosi confermata di tubercolosi vengono registrate e monitorate da un tisiatrico e da un ostetrico-ginecologo locali. Se a una donna in gravidanza viene diagnosticato un tubercoloma progressivo, una tubercolosi cavernosa o fibrocavernosa con escrezione batterica, non si può escludere la possibilità di un intervento chirurgico al polmone per interrompere rapidamente l'escrezione batterica.

Per il parto, una donna affetta da tubercolosi viene indirizzata a un ospedale specializzato in maternità. In assenza di un ospedale specializzato in maternità, l'ostetrico-ginecologo e il tisiologo devono avvisare in anticipo il reparto maternità per attuare misure organizzative volte a impedire il contatto della paziente con donne sane in travaglio. Il parto nelle pazienti con tubercolosi attiva è spesso più difficile rispetto alle donne sane, con maggiori perdite di sangue e altre complicazioni. In caso di tubercolosi polmonare con insufficienza polmonare-cardiaca, in presenza di pneumotorace artificiale, è consigliabile il parto chirurgico mediante taglio cesareo.

L'infezione intrauterina del feto da Mycobacterium tuberculosis è rara; i meccanismi di tale infezione sono ematogeni attraverso la vena ombelicale o l'aspirazione di liquido amniotico infetto. Dopo la nascita, il contatto del bambino con una madre malata di tubercolosi, in caso di infezione primaria da Mycobacterium tuberculosis e malattia tubercolare, è molto pericoloso.

Gestione dei neonati con tubercolosi e infezione da HIV

Assistenza a un bambino nato da madre affetta da tubercolosi:

• Se una donna incinta è affetta da tubercolosi attiva, indipendentemente dall'isolamento del Mycobacterium tuberculosis, vengono adottate le seguenti misure:
  • i medici del reparto maternità vengono informati in anticipo della presenza di tubercolosi nella madre in travaglio;
  • la donna in travaglio viene messa in una scatola separata;
  • subito dopo la nascita il bambino viene isolato dalla madre;
  • trasferire il bambino all'alimentazione artificiale;
  • il bambino è vaccinato con BCG;
  • il bambino viene separato dalla madre per il periodo di formazione dell'immunità, di almeno 8 settimane (il bambino viene dimesso a casa dai parenti o ricoverato in un reparto specializzato, se indicato);
  • se ci sono controindicazioni alla vaccinazione o se l'isolamento è impossibile, al bambino viene somministrata la chemioprofilassi;
  • Prima della dimissione viene effettuato un esame dell'ambiente futuro del bambino;
  • Prima della dimissione, tutti i locali vengono disinfettati;
  • La madre viene ricoverata in ospedale per cure.
• Se il bambino è stato in contatto con la madre prima della somministrazione del vaccino BCG (ad esempio, se è nato al di fuori di una struttura medica, ecc.), vengono adottate le seguenti misure:
  • la madre viene ricoverata in ospedale per cure, il bambino viene isolato dalla madre,
  • non viene effettuata la vaccinazione contro la tubercolosi,
  • al bambino viene prescritto un ciclo di chemioprofilassi per 3 mesi;
  • dopo la chemioprofilassi si esegue il test di Mantoux con 2 TE;
  • in caso di reazione Mantoux negativa con 2 TE, si procede con la vaccinazione BCG-M;
  • Dopo la vaccinazione, il bambino rimane separato dalla madre per almeno 8 settimane.
• Se il dispensario della tubercolosi non era a conoscenza della tubercolosi della madre e la tubercolosi è stata rilevata dopo che al bambino è stato somministrato il vaccino BCG, vengono adottate le seguenti misure:
  • il bambino viene separato dalla madre;
  • al bambino viene prescritto un trattamento preventivo indipendentemente dal momento della somministrazione del vaccino BCG;
  • Questi bambini sono tenuti sotto stretta osservazione nel dispensario per la tubercolosi, in quanto rappresentano il gruppo più a rischio di sviluppare la tubercolosi.

La madre viene sottoposta a una radiografia polmonare 1-2 giorni dopo la nascita e, tenendo conto dei dati batteriologici, vengono determinate ulteriori strategie riguardo alla possibilità di allattamento al seno e al trattamento necessario.

L'allattamento al seno dei neonati è consentito solo alle madri con tubercolosi inattiva, che non rilascia il Mycobacterium tuberculosis. La madre non deve assumere farmaci antitubercolari in questo periodo, per non compromettere la formazione dell'immunità dopo la vaccinazione BCG del bambino.

Trattamento della tubercolosi nelle donne in gravidanza con infezione da HIV

Il trattamento della tubercolosi nelle donne in gravidanza e in allattamento viene effettuato secondo i regimi chemioterapici standard e con strategie terapeutiche personalizzate. Nella scelta dei farmaci, è necessario considerare:

• possibili effetti collaterali dell'acido aminosalicilico e dell'etionamide sotto forma di disturbi dispeptici, pertanto non devono essere prescritti in caso di tossicosi della gravidanza;
• effetto embriotossico della streptomicina e della kanamicina, che può causare sordità nei bambini le cui madri sono state curate con questi farmaci;
• possibile effetto teratogeno dell'etambutolo, dell'etionamide.

Il farmaco meno pericoloso per la donna incinta e il feto è l'isoniazide. Dovrebbe essere prescritto a scopo terapeutico e per prevenire le riacutizzazioni della tubercolosi.