Tumori virilizzanti delle ovaie

I tumori virilizzanti (virilis latino - maschile) sono neoplasie ormonali attive che secernono ormoni sessuali maschili - androgeni (T, A, DHEA). I tumori virilizzanti delle ovaie sono una rara forma di patologia. N. S. Torgushin per 25 anni ha rivelato androblastomia nello 0,09% di 2309 tumori ovarici.

Epidemiologia

I tumori virilizzanti delle ovaie possono essere osservati in qualsiasi gruppo di età, ma il maggior numero di casi è stato riscontrato in pazienti di età compresa tra 20 anni.

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Le cause tumori virilizzanti delle ovaie

La causa e la patogenesi dei tumori ovarici ormonali attivi o virilizzanti (VOJ), così come i tumori in generale, sono sconosciuti. Si ritiene generalmente che siano tutti formati dai resti della parte maschile della gonade nell'ovaia. Secondo le idee moderne, la patogenesi dei tumori virilizzanti delle ovaie è anche associata allo stato del sistema ipotalamico-ipofisario. Dai dati di AD Dobracheva ne consegue che il livello di ormoni gonadotropici in pazienti con tali tumori può essere diverso: basso, alto e normale, e la loro secrezione non ha caratteristiche caratteristiche. Allo stesso tempo, i pazienti hanno mostrato violazioni della regolazione gonadotropica a livello dell'interazione di LH con il recettore e GG non sono necessari per il mantenimento della secrezione di androgeni da parte del tumore.

Il ruolo dei disordini genetici non è stabilito.

Necropsy. I tumori virilizzanti delle ovaie sono tumori dello stroma del tratto genitale, che combinano tumori ormono-dipendenti e ormoni dipendenti di genesi complessa. Secondo la classificazione dell'OMS (1977), appartengono al gruppo delle cellule lipidiche o leucocitiche. Un tumore a cellule granulose, un tecoma e un androblastoma di diverso grado di differenziazione possono determinare lo sviluppo della sindrome virile nelle donne.

I tumori granulocitici sono più comuni nelle donne di età superiore ai 40 anni; di solito sono unilaterali e spesso maligni: rappresentano macroscopicamente un nodo incapsulato fino a 10 cm di diametro su un'incisione solida, cistica solida o cistica. Queste caratteristiche determinano la loro coerenza. Le cavità cistiche sono mono o multicamera, riempite con contenuto trasparente e / o emorragico, sieroso o mucoso. Microscopicamente, il tumore ha una struttura diversa: scomposta, simile al follicolo, trabecolare, alveolare, adenomatosa, sarcomatoide, ecc. Le cellule tumorali sono piccole. I nuclei sono relativamente grandi, densi, raramente - spumeggianti con solchi, dando loro l'aspetto di chicchi di caffè. Nelle varianti maligne ci sono dei brutti nuclei giganti, figure di mitosi, a volte atipiche. Le cellule tumorali possono formare piccole strutture come rosette con masse basofile non strutturate al centro, i cosiddetti corpuscoli di callo-Exner.

Nel loro citoplasma sono spesso presenti inclusioni lipidiche. Virilizing forme di realizzazione tumori della granulosa contiene espressi in varia componente gradi tekalny formi cellule tekalnymi tipiche formano strutture solide o piccoli gruppi di cellule fibroblasto-simili. In entrambi i tipi tekalnyh cellule rivelarono alta attività di enzimi steroidogenici: oksisteroiddegidrogenazy-3beta, glucosio-6-fosfato deidrogenasi, NAD- e NADP-tetrazolio riduttasi, e anche una notevole quantità di lipidi: colesterolo, i suoi esteri e fosfolipidi. Sono caratterizzati da caratteristiche ultrastrutturali peculiari delle cellule produttrici di steroidi. Nelle cellule della granulosa, anche identificato enzimi steroidogenici component diversi oksisteroiddegidrogenazy-3beta, ma la loro attività è incomparabilmente inferiori rispetto alle cellule tekalnogo componente.

Pertanto, la principale fonte di androgeni nei tumori virilizzanti delle cellule della granulosa è, ovviamente, la loro componente tettale.

Il tecoma è il più comune tumore virilizzante dell'ovaio. Le varianti maligne sono rare, in media nel 4-5% dei casi. Tekoma, di regola, unilaterale, senza capsule visibili. Il diametro dei tumori variava da 1 a 5 cm, raramente -. Secondo la consistenza di 20-25 cm plotnoelasticheskoy essi, la loro superficie è liscia o corrugata, e il colore giallo ocra sezionata, spesso imprevedibile. I processi distrofici, specialmente nei tumori di grandi dimensioni, portano alla comparsa di cavità a parete liscia con contenuto sieroso o gelatinoso, a volte con una mescolanza di sangue. Nell'ovaio, dove il Tecoma è localizzato, la sostanza corticale è conservata, ma in uno stato di atrofia pronunciata, specialmente il suo tessuto interstiziale. L'ovaio opposto è ipoplastico, a volte con iperplasia focale dello stroma e / o della tecomatosi.

I teci virilizzanti appartengono a una varietà di luteinizzati formati da cellule epitelioidi, simili alle cellule dei follicoli interni della teca. Le cellule tumorali formano campi, fili e nidi; citoplasma abbondante, ossifilico, a grana fine, contiene luteina e una varietà di lipidi. I nuclei sono relativamente grandi, con nucleoli distinti. Nelle cellule tumorali viene fornita un'alta attività di enzimi, che assicura i processi di biosintesi degli steroidi sessuali, che riflette la loro elevata attività funzionale. Esiste una relazione definita tra l'attività degli enzimi steroidogenesi e il contenuto lipidico nella cellula: più sono i lipidi, specialmente il colesterolo esterificato, minore è l'attività dell'enzima e viceversa. Una piccola parte della corrente con i fenomeni di atipismo nucleare; in essi, raramente c'è un aumento dell'attività mitotica. Per le malattie maligne, i fenomeni di polimorfismo e atipismo nucleare e cellulare, la presenza di figure atipiche di mitosi e il fenomeno della crescita distruttiva sono caratteristici. Le recidive e le metastasi si verificano raramente.

Androblastoma (arrhenoblastoma, adenoma tubolare, tumore sustentotsitov e glandulotsitov, maskulinomy et al.) - di tanto in tanto osservava tumore ovarico, lo sviluppo causa virilnogo sindrome. Sorgono a qualsiasi età, ma più spesso tra i 20 ei 30 anni. Di solito si tratta di tumori benigni unilaterali, con un diametro da 1 a 10 o più cm. Microscopicamente distinguono varianti altamente differenziate, intermedie e a bassa differenziazione.

Tra i primi sono 4 forme, due dei quali consistono di cellule di Sertoli: adenoma tubolare (adenoma Peak) e androblastomu con l'accumulo di lipidi, cellule di Sertoli e Leydig tumorali, e Leydig. Tutte queste forme possono causare la sindrome virile, ma più spesso si sviluppa negli ultimi 3 tipi. L'adenoma tubulare è formato da strutture monomorfe tubolari o pseudotubulari localizzate da cellule del tipo Sertolium. Le strutture pseudotubulari, o i cosiddetti tubuli solidi, sono allungate e assomigliano ai tubuli seminiferi dei testicoli prepuberali. In alcuni casi, ci sono anche parti della struttura trabecolare, diffusa o cribriforme, spesso con corpi tipici del collasso.

La maggior parte delle cellule tumorali è ricca di lipidi citoplasmatici. Questo è un androblastoma tubulare con accumulo di lipidi o il cosiddetto follicolo lipidico. Ma al microscopio elettronico è provato che in tutti questi casi si formano le loro cellule di Sertoli. La sindrome virale si verifica spesso nelle donne con tumori di struttura mista - dalle cellule di Sertoli e Leydig. Il rapporto tra le strutture tubulari e le cellule di Leydig varia da tumore a tumore, così come il grado di differenziazione della componente ghiandolare. I tumori solo dalle cellule di Leydig appaiono, ovviamente, dai precursori dell'ilo o dalle cellule stromali ovariche. Nel primo caso, sono localizzati come un nodo nel mesovario e nel secondo - nello strato cerebrale dell'ovaio.

La maggior parte dei tumori è benigna, sebbene la letteratura descriva casi di metastasi di tali tumori, che erano la causa della morte dei pazienti. La principale fonte di testosterone nei tumori sono le cellule di Leydig e in misura minore le cellule di Sertoli.

L'androblastoma di tipo intermedio differisce da quello altamente differenziato dal potente sviluppo dello stroma mesenchimale. Gli androblastomi a bassa differenziazione sono caratterizzati da una predominanza della componente stromale simile a un sarcoma sull'epitelio, rappresentata da strutture pseudotubulari da cellule di Sertoli atipiche. Nell'ovaio controlaterale si osserva grave iperplasia stromale.

I tumori a cellule lipidiche delle ovaie sono un concetto collettivo che unisce neoplasie di istogenesi poco chiara o discutibile. Questi includono tumori della distopie corteccia surrenale, cellule di Leydig (dalle loro controparti ovariche - cellule hilyusnyh), così come lyuteomy stromale lyuteomy o se una donna è incinta, lyuteomy gravidanza. Tutti questi tumori sono raggruppati sulla base del fatto che sono composti da cellule con cellule la tipica morfologia steroidprodutsiruyuschih e contenenti elevate quantità di pigmento lipohromnogo e lipidi relative al processo di steroidogenesi (colesterolo e suoi esteri).

Questi tumori sono, tuttavia, privi delle caratteristiche topografiche e microscopiche che sono necessarie per la loro identificazione. I tumori della lipidectomia sono per lo più benigni. Varianti maligne si trovano tra i tumori dalla distocia della corteccia surrenale. Differenziare le neoplasie delle cellule lipidiche con le ghiandole surrenali della corteccia surrenale, le ovaie, altri tumori virilizzanti e la tecomatosi ovarica stromale, accompagnata da sindrome virile. Decisivo nello stabilire la diagnosi è lo studio pathohistological del tumore rimosso, tenendo conto della sua localizzazione.

Neoplasie dalla distopia del tessuto surrenalico sono rare. Si trovano a qualsiasi età. Per la maggior parte, unilaterale, possono raggiungere dimensioni grandi, hanno la forma di un nodo ben definito di colore giallo ocra. Le cellule tumorali formano corde e colonne abbondantemente vascolarizzate, il loro citoplasma è ricco di lipidi (colesterolo libero e legato). Su campioni istologici, sembra spumoso o "vuoto". Una buona prova dell'origine del tumore dal tessuto surrenale ectopico è la sua secrezione di cortisolo. Questi tumori sono spesso maligni.

Le neoplasie delle cellule di hylus (Leidig), attribuite a questo gruppo, sono caratterizzate da piccole dimensioni, giallo nel taglio, abbondanza di lipidi citoplasmatici e talvolta cristalli di Reinke.

I luteomi stromali sono un raro tumore ovarico. Si verifica più spesso nelle donne in menopausa. Situato nello spessore dello strato corticale; consiste di cellule luteinizzate del tessuto interstiziale dello strato corticale. Questi tumori sono di solito multipli, spesso bilaterali, spesso accompagnati da tecomatosi dell'ovaio stromale.

Se il tumore virilizzante luteinizzato dell'ovaio non può essere attribuito a nessuno dei tipi elencati, dovrebbe essere incluso nella categoria dei tumori non specifici delle cellule lipidiche. Nell'ovaio con il tumore virilizzante si notano cambiamenti atrofici con la morte di parte dell'apparato follicolare e il fenomeno della compressione. Il secondo ovaio è ipotiro o non microscopicamente alterato. Microscopicamente, è possibile osservare una patologia caratteristica della tecomatosi stromale.

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Sintomi tumori virilizzanti delle ovaie

I sintomi della virilizzazione dei tumori ovarici sono determinati dal livello e dall'attività biologica dell'androgeno secreto dal tumore e non dipendono dalla struttura morfologica del tumore. È noto che con la stessa istologia i tumori possono essere produttori di androgeni e produrre estrogeni e causare un quadro clinico corrispondente.

Uno dei primi sintomi dei tumori virilizzanti delle ovaie è un'improvvisa cessazione delle mestruazioni -  amenorrea, meno spesso preceduta da un breve periodo di mestruazioni irregolari - oligoopmentenorei. Nel caso di produzione mista da parte di un tumore di androgeni, è possibile la metrorragia (sanguinamento uterino aciclico), più spesso sotto forma di spalmare le secrezioni sanguinolente.

Contemporaneamente alla violazione della funzione mestruale, vi è un irsutismo progressivo  , quindi la cosiddetta alopecia androgenica, cioè la calvizie maschile. Il chiaroscuro della voce viene aggiunto abbastanza rapidamente. C'è una notevole diffamazione - la scomparsa delle caratteristiche sessuali femminili secondarie. Ridotte di dimensioni e diventano ghiandole mammarie "flaccide", scompaiono i depositi di grasso sui fianchi, il fisico si avvicina al maschio. L'esame ginecologico attira l'ipertrofia dell'attenzione e la virilizzazione del clitoride. Le membrane mucose diventano atrofiche, con una tonalità cianotica. Le dimensioni dell'utero sono ridotte, a volte è possibile palpare un'ovaia allargata.

Quando lo studio colpocitologico ha mostrato una diminuzione dell'IC a O, la predominanza delle cellule parabasali e basali dell'epitelio. Il sintomo "pupilla" è negativo.

Tutti questi segni sono pronunciati, compaiono improvvisamente (i pazienti possono indicare con precisione da quale mese si ammalano) e stanno progredendo rapidamente. Nel caso di secrezione di androgeno-estrogeno misto, questi sintomi potrebbero non essere così pronunciati.

Con i tumori virilizzanti delle ovaie, l'escrezione di estrogeni può essere ridotta, normale o elevata. Il livello di escrezione di 17-KS molto diverso, in base ai dati, da 22.53 a 206.63 pmol / s, una media di - (53,73 ± 3,81) pmol / s, n = 38, che riduce significativamente la diagnostica il valore di questo indicatore. Androsterone - (9,36 ± ± 1,04) μmol / s in n = 7 e 11-ossidato 17-CS - (7,62 ± 0,93) μmol / s per n = 6. Escrezione 17 = ACS non differiva dalla norma - (12,9 ± 1,15) μmol / s in n = 37.

Un indicatore più affidabile della funzione androgena delle ovaie è il livello di T nel plasma. Il suo livello in tutti i pazienti con VOJ supera significativamente la norma - (15,58 ± 0,92) nmol / l a una norma (1,47 ± 0,41) nmol / l. Il grado della sua crescita e determina la gravità della sindrome virile in generale. La correlazione tra T-level e dimensione del tumore non è stata rivelata.

Il contenuto di HG (LH e FSH) con tumori virilizzanti delle ovaie, di regola, non è disturbato. Secondo i nostri dati, il livello di LH era in media (11,53 ± 2,5) ED / L in n = 8; FSH - (8,1 ± 2,7) ED / L per n = 7. In 4 pazienti il livello di prolattina appariva normale (588 ± 177) MED / L, mentre nei restanti pazienti il livello di prolattina era significativamente elevato (3249 ± 1011) MED / l. La galattorrea in questi pazienti non è stata osservata.

In tutti i pazienti con meno di 18 anni, sulle radiografie del torace, l'età ossea corrispondeva a quella sessualmente matura - le zone di crescita erano chiuse, probabilmente a causa dell'effetto anabolico degli androgeni. Non sono state rivelate violazioni del metabolismo di proteine, carboidrati e minerali in pazienti con tumori virilizzanti delle ovaie. Circa un quarto dei pazienti aveva obesità.

Tra le caratteristiche del corso si segnala la rapida progressione dei sintomi. E 'possibile lo sviluppo di tumori ovarici virilizzanti durante la gravidanza. In alcuni pazienti v'è evidenza di patologie ipotalamo-ipofisi, come l'obesità II (15%) e III (10%) gradi di smagliature rosa sui fianchi (5%), l'endokranioza presenza sul cranio radiografia (32%), la pressione alta, neurologica mikrosimptomatika (10%), cambiamenti caratteristici EEG (3%). La presenza di questi sintomi a volte rende la diagnosi molto più difficile.

I dati sullo stato delle ghiandole surrenali con tumori ovarici virilizzanti sono di interesse.

Diagnostica tumori virilizzanti delle ovaie

Diagnosi e diagnosi differenziale dei tumori ovarici virilizzanti. Non è difficile sospettare un tumore virilizzante con un quadro clinico pronunciato, ma è spesso difficile identificare la fonte di iperandrogenismo. La diagnosi si basa su queste manifestazioni cliniche, un aumento significativo del livello di T nel plasma e non presenta difficoltà con dimensioni tumorali sufficienti, permettendogli di palpare liberamente. Tuttavia, i tumori virilizzanti delle ovaie sono raramente di grandi dimensioni, spesso il loro diametro è di 1-2 cm, il che non consente di rilevare una neoplasia anche con pneumopelvigrafia o laparoscopia.

Inoltre, la presenza di tumori virilizzanti bilaterali delle ovaie, che rende anche difficile la diagnosi. Allo stesso tempo, l'introduzione della laparoscopia e degli ultrasuoni in pratica ha notevolmente aumentato le capacità diagnostiche. Tuttavia, con una dimensione del tumore molto piccola e con cambiamenti nella ghiandola surrenale, la diagnosi topica è anche difficile. In tali casi, il metodo di cateterizzazione separata dell'ovaio e delle ghiandole surrenali con prelievo di sangue è di grande valore per lo studio del livello di androgeno. Possono essere usati linfociti e flebografia.

Il test funzionale con DM e HC nei tumori ovarici virilizzanti è scarsamente informativo, in quanto non vi è alcuna diminuzione o aumento significativo del livello T nel sangue, ma la presenza di un tumore nel corpo è indicata da un alto livello iniziale di T.

Non dimenticare la possibilità di metastasi durante la determinazione dei tumori virilizzanti delle ovaie. Obbligatorio è l'esame radiografico dei pazienti.

Differenziare virilizzante tumori ovarici essere androsteromami, glyukoandrosteromami con ovarica tekomatozom stromale con postpuberale corteccia surrenale forma.

Con androsteremia, il quadro clinico è lo stesso che con i tumori ovarici virilizzanti, la differenza è solo nella fonte di iperandrogenismo. Inoltre, con questi tumori, l'escrezione nell'urina di 17-CS, di regola, e nel caso di glucoandrosteremia - e 17-ACS è solitamente aumentata. L'introduzione di DM non riduce i loro livelli elevati.

Metodi di diagnosi topica (retropneumoperitoneo, ecografia, tomografia computerizzata) aiutano a identificare il tumore surrenale, mentre metodi simili di ricerca ovarica determinano la loro ipoplasia.

Quando forma postpuberale disfunzione corticosurrenale con sintomi di virilizzazione e disfunzione mestruale dimostrarono aumentato escrezione urinaria di 17-KS e un alto livello di T nel sangue è ben soppressa DM. Simultaneamente, l'iperplasia bilaterale rivelata della corteccia surrenale e l'ipoplasia ovarica risolvono infine il problema della diagnosi.

In netto stromale tekomatoze ovarico frequentemente osservata sintomi della virilità, fino alopecia, virilizzazione del clitoride, approfondimento della voce, t. E. La clinica è in gran parte simile a l'ululato della clinica. Tuttavia, quando il tekomatoze ovarico stromale solito hanno sintomi di disturbi ipotalamo-ipofisi, porzioni iperpigmentazione cutanea possono essere disturbi del metabolismo dei carboidrati, una malattia generalmente progredisce lentamente livellare T è inferiore rispetto a quando l'ululato. Sotto l'influenza di DM, il livello di T viene ridotto in modo affidabile e la stimolazione di HG causa il suo significativo aumento. L'aumento delle dimensioni delle ovaie è bilaterale.

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Trattamento tumori virilizzanti delle ovaie

Il trattamento dei tumori virilizzanti delle ovaie è solo operativo. Considerati i dati disponibili in letteratura sui disturbi neuroendocrini dopo la rimozione delle ovaie, anche una sola e la giovane età dei pazienti, molti autori, aderire al dolce, tattiche risparmiando - la rimozione del tumore con la massima conservazione del tessuto ovarico sano e una seconda biopsia obbligatoria delle ovaie.

L'utero è conservato in tutti i casi. Come sottolineato da SS Selitskaya (1973), il mantenimento di un'ovaia sana è la prevenzione dei disturbi endocrini, che costituiscono lo sfondo per lo sviluppo del tumore e l'insorgenza di recidive. Solo nei pazienti in menopausa è possibile la rimozione di entrambe le ovaie e l'amputazione supravaginale del corpo dell'utero. È obbligatorio esaminare l'intero piccolo bacino e l'omento per escludere le metastasi. RT Dtsamyan raccomanda una più attiva tattiche chirurgiche: estirpazione o l'amputazione dell'utero sopravaginale corpo con appendici, ma osserva che i risultati del trattamento di pazienti con tumori ovarici virilizzanti sono più dipendenti dal tipo istologico rispetto delle differenze nei metodi di trattamento.

Secondo la ricerca, in tutti i pazienti in età riproduttiva, sono stati rilevati il recupero della funzione mestruale, la scomparsa dei segni di diffamazione, irsutismo e alopecia, addolcimento della voce. Una parte delle donne in termini diversi dopo l'operazione ha avuto una gravidanza, che si è conclusa con un lavoro urgente o un aborto artificiale.

Recidive della malattia o metastasi tardive che non abbiamo rivelato in nessun caso.

Dopo l'operazione, si verifica una diminuzione rapida e costante del livello T rispetto ai valori normali. A nostro avviso, il livello di T dopo l'intervento chirurgico può essere utilizzato come indicatore di recidiva del tumore. La chemioterapia nel periodo postoperatorio viene eseguita solo nel caso di metastasi a distanza. I pazienti devono essere sotto supervisione del dispensario con controllo obbligatorio della funzione ovarica secondo TFD. Nel caso di una violazione dell'ovulazione, usiamo una terapia mirata a stimolarla, per la quale può essere utilizzato l'intero arsenale di agenti ormonali (SEGP, progestinici puri, clomifene, ecc.). Il ripristino dell'ovulazione come indicatore della funzione completa delle ovaie è considerato una condizione necessaria per la prevenzione delle recidive.

Previsione

La prognosi di virilizzare i tumori ovarici in assenza di metastasi è favorevole.

L'abilità lavorativa non è violata.

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