Ulcere gastroduodenali sintomatiche

Le ulcere duodenali sintomatiche includono:

• ulcere da farmaci;
• ulcere "da stress";
• ulcere nella sindrome di Zollinger-Ellison;
• ulcere nell'iperparatiroidismo;
• ulcere in altre malattie degli organi interni.

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Ulcere gastroduodenali indotte da farmaci

Le ulcere gastroduodenali possono essere causate da diversi farmaci: FANS (più spesso in trattamento con acido acetilsalicilico, indometacina, butadiene); preparati a base di rauwolfia (reserpina, agenti antipertensivi combinati contenenti reserpina - adelfano, adelfano-ezidrex, cristepin-adelfano, ecc.); glucocorticoidi; farmaci contenenti caffeina. Anche anticoagulanti, cloruro di potassio, ipoglicemizzanti orali - derivati delle sulfoniluree, preparati digitalici, composti nitrofuranici possono avere un effetto ulcerogeno. Il meccanismo dell'effetto ulcerogeno di vari farmaci è diverso e variegato. I principali fattori patogenetici dell'ulcerogenesi da farmaci sono:

• inibizione della formazione di prostaglandine gastroprotettive e di muco protettivo da parte della mucosa gastrica (aspirina e altri FANS);
• effetto lesivo diretto sull'epitelio superficiale dello stomaco con aumento della sua permeabilità agli ioni idrogeno (altri farmaci antinfiammatori non steroidei, cloruro di potassio, farmaci sulfamidici, ecc.);
• stimolazione della secrezione di acido cloridrico da parte delle cellule parietali e quindi aumento delle proprietà aggressive del succo gastrico (reserpina, caffeina, farmaci glucocorticoidi);
• iperplasia delle cellule della mucosa gastrica che producono gastrina e aumento della secrezione di gastrina, che a sua volta stimola la secrezione di gastrina e pepsina (farmaci glucocorticoidi);
• rilascio di numerosi composti biologicamente attivi (istamina, serotonina, ecc.), che favoriscono una maggiore secrezione di acido cloridrico (reserpina, ecc.).

Le ulcere gastroduodenali indotte da farmaci sono acute, solitamente più frequenti nello stomaco che nel duodeno, possono essere multiple e spesso associate a erosioni della regione gastroduodenale. Il pericolo delle ulcere gastroduodenali indotte da farmaci è che spesso sono complicate o si manifestano inizialmente con sanguinamento gastrointestinale, talvolta con perforazione. Le ulcere gastriche indotte da farmaci possono essere asintomatiche (questo è tipico soprattutto per le ulcere da glucocorticoidi). La caratteristica più importante delle ulcere indotte da farmaci è la loro rapida guarigione dopo la sospensione del farmaco ulcerogeno.

I farmaci ulcerogeni possono causare un peggioramento dell'ulcera peptica.

Ulcere da "stress"

Le ulcere da stress sono ulcere gastroduodenali che si verificano durante gravi processi patologici che causano lo sviluppo di uno stato di stress nel corpo umano. Le ulcere da stress includono:

• Ulcere di Cushing nei pazienti con grave patologia del sistema nervoso centrale;
• Ulcere di Curling nelle ustioni estese e profonde;
• ulcere che si sviluppano dopo interventi chirurgici gravi e traumatici;
• ulcere nell'infarto del miocardio, vari tipi di shock.

Le ulcere di Cushing e le erosioni della regione gastroduodenale si osservano spesso soprattutto nei gravi traumi cranici.

Le ulcere di Curling si sviluppano con ustioni molto estese e profonde durante le prime 2 settimane dal momento dell'ustione. Di solito si localizzano sulla piccola curvatura dello stomaco e nel bulbo duodenale e spesso si manifestano con emorragia (occulta o evidente), accompagnata da paresi dello stomaco e dell'intestino; è possibile la perforazione nella cavità addominale libera o la perforazione occulta.

In alcuni casi, le ulcere da "stress" si sviluppano dopo interventi chirurgici gravi e traumatici e spesso passano inosservate e guariscono spontaneamente. Ulcere gastroduodenali sono state descritte anche in pazienti in fase acuta di infarto miocardico, con difetti cardiaci scompensati. Possono anche svilupparsi in modo latente o manifestarsi immediatamente, con complicanze che spesso si manifestano con emorragia gastrointestinale, generalmente caratteristica delle ulcere da "stress".

I principali meccanismi di sviluppo delle ulcere gastroduodenali da “stress” sono:

• attivazione del sistema ipotalamo-ipofisi-surrene, aumento della secrezione di glucocorticoidi, che stimolano la secrezione gastrica, riducono la produzione di muco protettivo, riducono la rigenerazione della mucosa gastrica, aumentano la formazione di istamina dall'istidina per l'attivazione dell'enzima istidina decarbossilasi (che a sua volta porta a un'iperproduzione di acido cloridrico);
• aumento della secrezione di catecolamine, che contribuisce all'interruzione della microcircolazione nella mucosa gastrica e allo sviluppo di ischemia in essa;
• disturbi della funzione motoria dello stomaco, sviluppo di reflusso duodenogastrico, reflusso del contenuto duodenale nello stomaco e danni alla mucosa gastrica;
• aumento del tono del nervo vago e aumento dell'attività del fattore acido-peptico dell'ulcerogenesi.

Sindrome di Zollinger-Ellison

Descritta da Zollinger ed Ellison nel 1955, questa sindrome è oggi accertata come causata da un tumore secernente gastrina. Nell'85-90% dei casi, si localizza nella testa o nella coda del pancreas, originando dalle cellule delle isole di Langerhans, ma non dalle cellule alfa che producono glucagone, né dalle cellule beta che producono insulina, bensì dalle cellule che producono gastrina. Nel 10-15% dei casi, il tumore è localizzato nello stomaco, nel duodeno, nel fegato e nelle ghiandole surrenali. C'è un punto di vista secondo cui i gastrinomi a localizzazione extrapancreatica sono ancora più comuni di quelli pancreatici. Talvolta la sindrome di Zollinger-Ellison è una manifestazione di adenomatosi endocrina multipla (neoplasia endocrina multipla) di tipo I.

Nel 60-90% dei casi, i gastrinomi sono tumori maligni con tassi di crescita lenti.

La caratteristica principale della sindrome di Zollinger-Ellison è la formazione di ulcere peptiche resistenti al trattamento, causate dall'iperproduzione di gastrina e, di conseguenza, dall'iperproduzione di acido cloridrico e pepsina.

Nella stragrande maggioranza dei pazienti, l'ulcera è localizzata nel duodeno, meno frequentemente nello stomaco e anche nel digiuno. Le ulcere multiple dello stomaco, del duodeno e del digiuno sono piuttosto comuni.

Manifestazioni cliniche della malattia:

• il dolore epigastrico ha le stesse caratteristiche in relazione all'assunzione di cibo di un'ulcera comune del duodeno e dello stomaco, ma a differenza di queste è molto persistente, intenso e non risponde alla terapia antiulcera;
• sono estremamente caratteristici il bruciore di stomaco persistente e l'eruttazione acida;
• un sintomo importante della malattia è la diarrea, causata dall'ingresso di una grande quantità di acido cloridrico nell'intestino tenue e, di conseguenza, da un aumento della motilità dell'intestino tenue e da un rallentamento dell'assorbimento; le feci sono abbondanti, acquose, con una grande quantità di grassi;
• è possibile una significativa diminuzione del peso corporeo, tipica soprattutto del gastrinoma maligno;
• le ulcere gastriche e duodenali nella sindrome di Zollinger-Ellison non guariscono nemmeno con una terapia adeguata e prolungata;
• molti pazienti avvertono sintomi pronunciati di esofagite, a volte anche con la formazione di ulcere e stenosi dell'esofago;
• palpando l'addome si riscontra un forte dolore nella zona epigastrica o piloroduodenale, il sintomo di Mendel può essere positivo (dolore alla palpazione locale nella proiezione dell'ulcera), è presente tensione muscolare protettiva locale;
• nei casi di natura maligna sono possibili metastasi al fegato e, di conseguenza, un suo notevole ingrossamento;
• L'esame radiografico ed endoscopico dello stomaco e del duodeno rivelano un'ulcera, i cui segni non differiscono da quelli descritti sopra per l'ulcera gastrica comune e l'ulcera duodenale.

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Criteri di laboratorio per la sindrome di Zodlinger-Ellison

I segni di laboratorio relativamente affidabili della sindrome di Zollinger-Ellison sono i seguenti:

• ipergastrinemia (il contenuto di gastrina nel sangue è fino a 1000 pg/ml o più, mentre nell'ulcera peptica non supera il limite massimo della norma di 100 pg/ml);
• Test della secretina: al paziente viene somministrata secretina per via endovenosa a una dose di 1-2 U per kg di peso corporeo. Nella sindrome di Zollinger-Ellison, il contenuto di gastrina nel sangue aumenta significativamente rispetto al livello iniziale, mentre aumenta la secrezione gastrica. Nell'ulcera peptica, al contrario, il contenuto di gastrina nel sangue dopo l'assunzione di secretina diminuisce e la secrezione gastrica viene inibita;
• Test del gluconato di calcio - il gluconato di calcio viene somministrato per via endovenosa alla dose di 4-5 mg per 1 kg di peso corporeo. Nella sindrome di Zollinger-Ellison, si osserva un aumento del livello di gastrina nel sangue di oltre il 50% rispetto al livello iniziale (quasi fino a un livello di 500 pg/ml e oltre), mentre nell'ulcera peptica, l'aumento della gastrinemia è molto meno pronunciato;
• indici di secrezione gastrica (AA Fisher, 1980):
  • produzione di acido basale superiore a 15 e soprattutto 20 mmol/h;
  • il rapporto tra la produzione di acido basale e quella massima è pari o superiore a 0,6;
  • volume di secrezione basale superiore a 350 ml/h;
  • acidità della secrezione basale (flusso di secrezione basale) superiore a 100 mmol/h;
  • produzione massima di acido superiore a 60 mmol/h.

Metodi strumentali per la rilevazione del gastrinoma

Il tumore stesso (gastrinoma) viene rilevato mediante ecografia, tomografia computerizzata e angiografia addominale selettiva.

L'ecografia del pancreas e la tomografia computerizzata rivelano un tumore solo nel 50-60% dei pazienti, a causa delle sue piccole dimensioni.

Il metodo più informativo è l'angiografia addominale selettiva con prelievo di sangue dalle vene pancreatiche e determinazione della gastrina in esso contenuta. Con questo metodo, la diagnosi corretta viene formulata nell'80% dei pazienti.

Solitamente la TAC non rileva tumori di diametro inferiore a 1 cm.

Ulcere nell'iperparatiroidismo

L'iperparatiroidismo è una malattia causata dalla sovrapproduzione patologica dell'ormone paratiroideo da parte delle ghiandole paratiroidi.

Le ulcere gastroduodenali nell'iperparatiroidismo si verificano con una frequenza dell'8-11,5%. Il meccanismo di formazione dell'ulcera è il seguente:

• l'eccesso di ormone paratiroideo ha un effetto dannoso sulla mucosa della zona gastroduodenale e stimola la secrezione gastrica e la formazione di acido cloridrico;
• l'ipercalcemia stimola la secrezione di acido cloridrico e gastrina;
• Nell'iperparatiroidismo il trofismo della mucosa della zona gastroduodenale è fortemente ridotto.

Caratteristiche cliniche del decorso delle ulcere gastroduodenali nell'iperparatiroidismo:

• le ulcere sono più spesso localizzate nel duodeno;
• le ulcere hanno un decorso lungo e atipico;
• le forme clinicamente manifeste sono caratterizzate da sindrome dolorosa grave, decorso persistente, resistenza alla terapia antiulcera e tendenza alle complicazioni (sanguinamento, perforazione);
• le ulcere spesso si ripresentano.

Durante l'esame FGDS e radiografico dello stomaco viene rilevata un'ulcera, caratterizzata dalle stesse manifestazioni endoscopiche e radiologiche di un'ulcera peptica comune.

Il quadro clinico e la diagnosi dell'iperparatiroidismo sono descritti nel capitolo corrispondente del manuale "Diagnostica delle malattie degli organi interni".

Ulcere gastroduodenali in altre patologie degli organi interni

Ulcere gastroduodenali nell'aterosclerosi dell'aorta addominale e delle arterie della cavità addominale

Nell'aterosclerosi grave dell'aorta addominale, l'incidenza di ulcere gastroduodenali è del 20-30%. I principali fattori che determinano l'insorgenza di tali ulcere sono il deterioramento dell'afflusso sanguigno allo stomaco e una forte diminuzione del trofismo della mucosa della zona gastroduodenale.

Le caratteristiche cliniche delle ulcere gastroduodenali che si sviluppano a seguito dell'aterosclerosi dell'aorta addominale sono le seguenti:

• le ulcere si sviluppano non solo negli astenici (il che è più tipico dell'ulcera peptica sui generis), ma anche negli iperstenici;
• Molto spesso le ulcere sono multiple;
• caratterizzato da una tendenza alle complicazioni, il più delle volte si verificano emorragie che tendono a recidivare;
• le ulcere guariscono molto lentamente;
• il decorso delle ulcere è spesso latente;
• si osserva spesso la localizzazione mediogastrica delle ulcere;
• I pazienti presentano sintomi clinici e biochimici di aterosclerosi.

Ulcere nella cirrosi epatica

Le ulcere della regione gastroduodenale si osservano nel 10-18% dei pazienti con cirrosi epatica. Il meccanismo di formazione delle ulcere è il seguente:

• diminuzione dell'inattivazione dell'istamina e della gastrina nel fegato, aumento dei loro livelli nel sangue, che porta a un'iperproduzione di acido cloridrico;
• interruzione del flusso sanguigno nel sistema portale e sviluppo di ipossia e ischemia della mucosa della regione gastroduodenale;
• diminuzione della secrezione di muco gastrico protettivo;

Le caratteristiche cliniche delle ulcere nella cirrosi epatica sono:

• localizzato prevalentemente nello stomaco;
• molto spesso il quadro clinico è sfocato;
• complicazione frequente delle ulcere: sanguinamento gastroduodenale;
• scarsa efficacia della terapia antiulcera.

Ulcere nella pancreatite cronica

Le ulcere pancreatogene si sviluppano nel 10-20% dei pazienti con pancreatite cronica. La loro patogenesi è influenzata dalla ridotta secrezione di bicarbonati da parte del pancreas, dall'abuso di alcol, dal reflusso duodeno-gastrico e dall'aumentata produzione di chinine.

Le ulcere pancreatogene presentano le seguenti caratteristiche:

• localizzato più spesso nel duodeno;
• avere un decorso persistente;
• meno probabile che si verifichi in forma acuta rispetto ad altre ulcere sintomatiche;
• raramente complicato da emorragia.

Ulcere gastroduodeniti nelle malattie polmonari croniche aspecifiche

Nelle malattie polmonari croniche aspecifiche, le ulcere gastroduodenali si sviluppano nel 10-30% dei pazienti. La causa principale del loro sviluppo è l'ipossiemia e la ridotta resistenza della mucosa gastroduodenale ai fattori aggressivi del succo gastrico.

Le caratteristiche cliniche di queste ulcere sono:

• localizzazione prevalentemente gastrica;
• debole espressione della sindrome del dolore; mancanza di una chiara connessione tra dolore e assunzione di cibo;
• disturbi dispeptici moderati;
• tendenza al sanguinamento.

Ulcere gastroduodenali nell'insufficienza renale cronica

Nell'insufficienza renale cronica, le ulcere gastroduodenali si osservano nell'11% dei pazienti. Lo sviluppo di ulcere è particolarmente caratteristico nei pazienti sottoposti a emodialisi programmata. Nella patogenesi di queste ulcere, sono importanti la riduzione della distruzione della gastrina nei reni e l'effetto dannoso delle sostanze tossiche uremiche sulla mucosa gastrica.

Le ulcere nell'insufficienza renale cronica sono spesso localizzate nel duodeno e sono soggette a gravi emorragie.

Ulcere gastroduodenali nel diabete mellito

Nell'origine delle ulcere gastroduodenali nel diabete mellito, il ruolo più importante è svolto dal danno ai vasi dello strato sottomucoso ("microangiopatia diabetica"). Queste ulcere sono solitamente localizzate nello stomaco, si presentano con sintomi attenuati e sono spesso complicate da sanguinamento gastroduodenale.