Varici esofagee

Le varici esofagee si localizzano nell'esofago distale o nello stomaco prossimale e sono causate da un aumento della pressione nel sistema venoso portale, caratteristico della cirrosi epatica. Le varici possono essere complicate da un'emorragia massiva senza sintomi pregressi. La diagnosi viene effettuata tramite endoscopia e il trattamento prevede principalmente la sutura endoscopica e l'octreatide per via endovenosa. Talvolta è necessario uno shunt portosistemico intraepatico transgiugulare (portocavale).

Cause delle varici esofagee

Il sintomo principale di qualsiasi malattia vascolare dell'esofago è quasi sempre il sanguinamento esofageo. Questi sanguinamenti possono verificarsi quando l'esofago e un grosso vaso adiacente subiscono lesioni, ad esempio quando un grosso corpo estraneo con bordi taglienti si fissa nell'esofago; quando un tumore esofageo cresce in un grosso vaso del mediastino e penetra, ad esempio, nell'aorta discendente. Il più delle volte, i sanguinamenti si osservano dai vasi dell'esofago stesso quando la sua parete è danneggiata da un esofagoscopio rigido, da un corpo estraneo tagliente, dall'erosione del vaso causata da un processo ulcerativo o da un tumore in disgregazione; in caso di vene varicose esofagee congenite o acquisite. Le vene varicose esofagee acquisite sono molto più comuni di quelle congenite e talvolta raggiungono dimensioni significative. Il sanguinamento da queste formazioni venose sacculari può verificarsi sia spontaneamente che anche durante una fibroesofagoscopia molto accurata.

La causa delle varici esofagee nell'esofago inferiore è la congestione del sistema venoso portale epatico, che si verifica in caso di cirrosi epatica e trombosi portale. Nella porzione superiore, le varici esofagee si verificano in caso di gozzo maligno. Tra le altre cause, è importante considerare l'angioma dell'esofago e le alterazioni vascolari nella malattia di Rendu-Osler.

L'emorragia può verificarsi spontaneamente, durante sforzi, sollevamento di oggetti pesanti, aumento della pressione sanguigna, comuni malattie gastrointestinali e stati febbrili. Può essere ripetuta, manifestarsi senza alcun sintomo in condizioni di "perfetta salute" e, se diviene abbondante, portare alla morte. Un presagio di tale emorragia può essere la comparsa di un leggero solletico alla gola, un particolare sapore salato-amaro in bocca e poi un improvviso vomito di colore scarlatto e, a volte, sangue simile a fondi di caffè. In caso di significativa perdita di sangue, compaiono ansia, debolezza, oscuramento degli occhi con fotopsie, vertigini e altri segni di crescente perdita di sangue.

Le varici esofagee sono piuttosto comuni rispetto ad altre cause di sanguinamento esofageo, soprattutto nelle persone affette da cirrosi epatica.

La cirrosi epatica è una malattia cronica caratterizzata da alterazioni strutturali del fegato dovute alla proliferazione del tessuto connettivo e alla rigenerazione patologica del parenchima, che si manifesta con evidenti segni di insufficienza multifunzionale epatica e ipertensione portale. Le cause più comuni di cirrosi epatica negli adulti sono l'alcolismo cronico e l'epatite virale, principalmente l'epatite B. Lo sviluppo della cirrosi epatica può essere causato dall'assunzione di determinati farmaci (metotrexato, isoniazide, ecc.), dall'esposizione a diversi agenti epatotossici, mentre si osserva meno frequentemente in alcune malattie ereditarie come galattosemia, deficit di beta1-antitripsina, distrofia epatocerebrale, emocromatosi, ecc. La cirrosi epatica causata da congestione venosa nel fegato (cirrosi epatica congestizia) si osserva nell'insufficienza cardiaca cronica, nella malattia delle vene epatiche e della vena cava inferiore. La cirrosi epatica nei bambini può essere osservata già nel periodo neonatale a causa di danni al fegato nel periodo prenatale (epatite fetale). La causa può essere un'infezione virale contratta dalla madre (epatite, citomegalovirus, rosolia, herpes), in cui il virus viene trasmesso al feto attraverso la placenta.

La causa e la patogenesi delle vene varicose dell'esofago sono determinate dalla connessione anatomica delle vene dell'esofago con il sistema venoso della vena porta e delle vene della milza, nonché con altri organi della cavità addominale, le cui malattie portano al blocco delle loro reti venose e allo sviluppo di collaterali venosi, aneurismi e vene varicose dell'esofago. Lo sviluppo di queste formazioni patologiche nell'area delle vene esofagee può essere causato dalla compressione della vena porta anche in malattie come tumori, peritonite, adenopatia, trombosi della vena porta, suoi angiomi, splenomegalia, ecc. I disturbi circolatori nel sistema venoso della milza possono essere causati da malattie come la sindrome di Banti (complesso di sintomi splenoepatomegalici splenogenici secondari - anemia, trombocitopenia, leucopenia, splenomegalia congestizia, cirrosi portale del fegato con sintomi di ipertensione portale; più spesso osservata nelle donne di età inferiore ai 35 anni; la malattia, secondo i concetti moderni, è di natura polieziologica; questa sindrome può svilupparsi a seguito di intossicazione e varie infezioni, in particolare malaria, sifilide, brucellosi, leishmaniosi, ecc.), cirrosi atrofica di Laennec, leucemia linfatica cronica, ecc. Altre cause che possono causare varici esofagee includono alcune patologie dello stomaco e del pancreas, nonché disturbi emodinamici nella vena cava superiore. L'età non è importante per lo sviluppo delle varici esofagee. L'intero processo è determinato dalla condizione che impedisce il normale flusso sanguigno nel sistema venoso portale.

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Sintomi delle varici esofagee

I sintomi delle varici esofagee e il decorso clinico sono determinati dalla causa di questa malattia gastrointestinale. Nella maggior parte dei casi, l'evoluzione della malattia è caratterizzata da uno sviluppo progressivo. Nella maggior parte dei casi, il periodo iniziale della malattia è asintomatico fino allo sviluppo di sanguinamento dall'esofago. Il sanguinamento può essere da lieve a profuso con esito fatale. La perdita cronica di sangue, anche di piccole quantità, porta ad anemia ipocromica, indebolimento generale dell'organismo, adinamia, dispnea, pallore ed emaciazione. Spesso si osserva melena.

L'evoluzione della malattia può procedere molto lentamente o svilupparsi molto rapidamente. Con un lento sviluppo delle vene varicose dell'esofago, i pazienti rimangono a lungo inconsapevoli dello sviluppo di una grave malattia; in altri casi, con un rapido sviluppo del processo varicoso nell'esofago, i pazienti avvertono una sensazione di compressione al torace pochi giorni prima dell'emorragia. A volte, una sensazione di pesantezza e compressione al torace può essere foriera di un'emorragia fatale. I dati di alcuni ricercatori stranieri indicano un'elevata incidenza di emorragie con vene varicose dell'esofago, con una media di 4 casi fatali ogni 5 pazienti. Da qui l'importanza della diagnosi precoce di questa malattia.

Diagnosi delle varici esofagee

Le varici esofagee vengono diagnosticate mediante fibroesofagoscopia, che stabilisce le cause del sanguinamento, la presenza o l'assenza di fattori extraesofagei, determina il grado di dilatazione delle vene e le condizioni delle loro pareti e prevede la rottura di un altro aneurisma. In caso di sanguinamento in corso, è spesso difficile stabilirne la causa a causa dell'impossibilità di eseguire un'esofagoscopia efficace. Molte altre cause possono essere coinvolte nell'osso ioide, le cui informazioni sono fornite nelle sezioni seguenti sulle malattie esofagee. Alcune informazioni sulla natura delle varici esofagee possono essere ottenute dall'esame radiografico dell'esofago con contrasto.

Poiché le varici sono comunemente associate a grave epatopatia, è importante valutare la possibile coagulopatia. Gli esami di laboratorio includono emocromo completo con contapiastrinica, tempo di protrombina, tempo di tromboplastina parziale attivata e test di funzionalità epatica. I pazienti con emorragia devono essere sottoposti a gruppo sanguigno, fattore Rh e cross-matching di 6 unità di globuli rossi concentrati.

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Trattamento delle varici esofagee

Il trattamento delle varici esofagee è finalizzato a compensare l'ipovolemia e lo shock emorragico. I pazienti con disturbi della coagulazione (ad esempio, INR elevato) necessitano di trasfusione endovenosa di 1-2 unità di plasma fresco congelato e 2,5-10 mg di vitamina K per via intramuscolare (o endovenosa in caso di emorragia grave).

Poiché le varici esofagee vengono inizialmente diagnosticate mediante endoscopia, il trattamento primario prevede l'emostasi endoscopica. La sutura endoscopica delle vene è preferibile alla scleroterapia iniettiva. Contemporaneamente, è opportuno somministrare octreotide per via endovenosa (un analogo sintetico della somatostatina). L'octreotide aumenta la resistenza vascolare viscerale inibendo il rilascio di ormoni vasodilatatori viscerali (ad esempio, glucagone e peptide intestinale vasoattivo). La dose abituale è di 50 mcg per via endovenosa, seguita da un'infusione di 50 mcg/ora. L'octreotide è preferibile ad altri farmaci come vasopressina e terlipressina, poiché presenta minori effetti collaterali.

Se, nonostante il trattamento, l'emorragia continua o si ripresenta, i metodi di emergenza di shunt (scarico) del sangue dal sistema portale nella vena cava inferiore possono ridurre la pressione portale e diminuire il sanguinamento. Lo shunt porto-sistemico intraepatico transgiugulare (TIPS) è l'intervento di urgenza di scelta: il metodo è una procedura endovascolare invasiva sotto controllo radiologico, in cui una guida metallica proveniente dalla vena cava penetra attraverso il parenchima epatico nel flusso ematico portale. L'anastomosi risultante viene allargata con un catetere a palloncino e viene installato uno stent metallico, creando uno shunt tra il flusso ematico portale e le vene epatiche. Le dimensioni dello stent sono di fondamentale importanza: se è troppo largo, si sviluppa un'encefalopatia epatica a causa dell'eccessivo scarico di sangue portale dal fegato nel flusso ematico sistemico. D'altra parte, gli stent di piccole dimensioni tendono a occludersi. Lo shunt porto-cavale chirurgico, come l'anastomosi splenorenale distale, ha un meccanismo simile, ma è più rischioso e comporta un tasso di mortalità più elevato.

In caso di emorragia grave, si utilizzano sonde gonfiabili in gomma per arrestare l'emorragia comprimendo il vaso sanguinante, ad esempio la sonda di Sengstaken-Blakemore. Attualmente, esistono sonde otturatorie corrugate per questo scopo, utilizzate per arrestare l'emorragia dalle vene varicose dell'esofago e in caso di ulcera gastrica sanguinante.

Attraverso una sonda inserita al di sotto della biforcazione, l'esofago può essere lavato con acqua calda (40-45 °C), che a volte arresta l'emorragia. Le emorragie ripetute richiedono l'uso delle stesse misure previste per qualsiasi emorragia prolungata (somministrazione endovenosa di 10-20 ml di soluzione di cloruro di calcio al 10%, intramuscolare - Vikasol). Non somministrare agenti che aumentano la pressione sanguigna fino alla completa cessazione dell'emorragia, a causa del rischio di un aumento di quest'ultima.

In caso di massiccia perdita di sangue si procede con la somministrazione endovenosa di sangue, plasma, liquidi sostitutivi del sangue, pituitrina, massa piastrinica, ecc.

In caso di emorragie ripetute, potrebbe essere necessario un intervento sui vasi del sistema venoso portale epatico. Se vengono danneggiati vasi molto grandi, i pazienti muoiono rapidamente.

Previsione

In circa l'80% dei pazienti, il sanguinamento da varici esofagee si arresta spontaneamente. Tuttavia, le varici esofagee presentano un elevato tasso di mortalità, spesso superiore al 50%. La mortalità dipende principalmente dalla gravità della malattia epatica sottostante piuttosto che dalla gravità del sanguinamento; il sanguinamento è spesso fatale nei pazienti con grave insufficienza epatocellulare (ad esempio, cirrosi avanzata), mentre i pazienti con buona funzionalità epatica di solito guariscono.

Nei pazienti che sopravvivono ad alto rischio di sanguinamento da varici esofagee, il risanguinamento si verifica in genere nel 50-75% dei casi entro 1-2 anni. Il trattamento cronico endoscopico e medico delle varici esofagee riduce significativamente questo rischio, ma nel complesso l'effetto sulla sopravvivenza a lungo termine rimane molto basso, principalmente a causa della malattia epatica sottostante.

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