Discinesia dei dotti biliari nei bambini

Discinesia biliare nei bambini - disturbi della motilità dell'apparato cistifellea e dello sfintere del sistema biliare, sindrome del dolore clinicamente manifesta, disturbi funzionali complessi di durata superiore a 3 mesi, accompagnata da dolore addominale localizzato nel quadrante in alto a destra. Questa è la patologia più comune e precoce del sistema biliare nei bambini.

L'apparato sfinteriale delle vie biliari comprende:

• Lo sfintere di Lutkens situato nel sito della confluenza del dotto della vescica nel collo della cistifellea;
• lo sphincter Mirizzi, situato alla congiunzione della vescicola e dei dotti biliari comuni;
• Sfintere Uno, situato all'estremità del dotto biliare comune al posto della sua confluenza con il duodeno.

Sinonimi: disturbi disfunzionali del sistema escretore bile, discinesia ipertensiva dello sfintere di Oddi, spasmo dello sfintere di Oddi. 

Codice ICD-10

K82.0. Disturbi disfunzionali del sistema escretore bile.

Epidemiologia

Dati statistici, basati sui principi della medicina basata sull'evidenza, non sono stati ancora raccolti. I dati sull'incidenza della disfunzione nel sistema biliare nei bambini si basano sul conto delle disfunzioni cliniche che causano frequenti visite al pediatra e occupano il secondo posto tra le malattie gastrointestinali. L'incidenza della discinesia ipomotoria della colecisti nei bambini varia dal 40 al 99%.

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Cause di discinesia biliare nei bambini

Le violazioni del funzionamento della cistifellea si verificano spesso in presenza di nevrosi generale, crisi vegetativa diencefalica, epatite virale, altre infezioni e intossicazioni. Si presume che varie anomalie nello sviluppo dei dotti biliari servano come uno dei principali fattori di disfunzione delle vie biliari.

Come una ragione importante per lo sfintere di Oddi, molti autori considerano la colecistectomia. La rimozione della cistifellea porta a una violazione della deposizione della bile e alla regolazione dell'attività motoria nello sfintere di Oddi. Il rilascio libero e costante della bile nel duodeno provoca lo sviluppo della duodenite, un aumento della frequenza del reflusso duodenogastrico, stimola la motilità del tratto gastrointestinale. La discinesia del duodeno, specialmente nel tipo ipertonico, spesso causa una contrazione spastica dello sfintere di Oddi, che impedisce il normale deflusso della bile.

I dotti biliari sono spesso coinvolti nel processo patologico nelle lesioni primarie del capezzolo fecale e dello sfintere di Oddi (ad esempio, con stenosi della papilla duodenale grande). La papillite duodenale stenosante può formarsi di nuovo su uno sfondo di pancreatite cronica acuta o esacerbata, ulcera peptica di duodeno e altre malattie.

I fattori scatenanti della discinesia biliare sono:

• errori alimentari (in particolare abuso di cibi fritti e grassi);
• parassitosi intestinale (in particolare giardiasi);
• un numero di infezioni (epatite acuta, salmonellosi, dissenteria);
• allergia alimentare;
• duodenite, ulcera peptica, epatopatia, intestino, disbiosi;
• livello inadeguato di carichi fisici e psicoemotivi.

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Patogenesi della discinesia biliare nei bambini

L'attività motoria della cistifellea, dello sfintere di Oddi e di altre parti del tratto gastrointestinale è correlata. A causa del coordinamento dell'attività contrattile della cistifellea, del complesso motorio migrante e dello sfintere di Oddi, la colecisti si riempie nell'intervallo tra i pasti. Nel regolamento dell'attività contrattile dello sfintere di Oddi partecipano:

• Riflessi viscerali-viscerali causati dall'estensione degli organi cavi durante la digestione e sotto l'influenza di componenti alimentari;
• fattori umorali (colecistochinina, gastrina, secretina);
• neurotrasmettitori polipeptidici vazointestinalny e ossido nitrico, provocando rilassamento delle cellule muscolari lisce delle vie biliari, così come acetilcolina e tachichinine che riducono le cellule muscolari lisce;
• l'acido y-amminobutirrico e la somatostatina sono stimolati e i peptidi oppiacei inibiscono il rilascio di mediatori rilassanti;
• Gli oppiacei endogeni associati ai recettori oppioidi dei miociti stimolano l'attività motoria e, quando sono legati ai recettori k, li riducono.

Il gradiente di pressione tra il sistema di canali e il duodeno regola lo sfintere di Oddi. Episodi di aumento del tono ("attività di blocco") dello sfintere di Oddi sono accompagnati da un'espansione passiva della cistifellea, un marcato aumento della pressione nel tratto biliare non si verifica. Tuttavia, la cistifellea è in grado di svolgere il ruolo di riserva idrica solo nei casi di conservazione della sua funzione contrattile. La violazione del coordinamento nel lavoro dello sfintere di Oddi e della cistifellea porta ad un aumento della pressione nel sistema escretore biliare e alla formazione di una sindrome del dolore di varia intensità. Spasmo dello sfintere di Oddi in combinazione con un aumento del tono della colecisti porta ad un forte aumento della pressione nel sistema di canali, lo sviluppo di dolore acuto nell'addome. Lo spasmo dello sfintere di Oddi in combinazione con l'atonia della cistifellea contribuisce al lento accumulo di pressione, accompagnato da un dolore sordo nell'addome. L'insufficienza dello sfintere di Oddi e l'ipotensione della colecisti portano all'autoestinguenza della bile nel duodeno con l'apparizione di una sfinterite, ecc. Le varianti di discordanza della cistifellea e dello sfintere di Oddi sono numerose, la patogenesi di questi disturbi è complicata e non sufficientemente studiata.

Cosa porta alla discinesia biliare?

I sintomi della discinesia biliare nei bambini

Il gruppo di sintomi generali dei dotti biliari della discinesia comprende affaticamento, irritabilità, prestazioni ridotte negli scolari, pianto nei bambini in età prescolare. Alcuni bambini sperimentano la disinibizione motoria, altri hanno ipodynamia, sudorazione, palpitazioni e altri sintomi sono possibili. Viene stabilita la connessione tra il deterioramento del benessere e i fattori psicosociali. Influenza significativa sullo stato delle caratteristiche dei pazienti del carattere, i bambini di questo gruppo sono caratterizzati da buona fede, puntualità, coazione, vulnerabilità, sospettosità, elevati standard di igiene personale, autoincriminazione e isolamento.

Quando disfunzioni del sistema biliare hanno causato malattie gastrointestinali, disturbare il bambino una sensazione di pesantezza nella regione epigastrica, nausea, vomito, eruttazione, l'amaro in bocca. Cambiamento nella frequenza delle feci e altri disturbi, il cui verificarsi è associato a rilascio ritardato di bile nel duodeno, disturbi della digestione dei grassi, reflussi duodenogastric e gastroesofagei e altri.

Disturbi funzionali del tratto biliare nei bambini sono strettamente legati alla disfunzione autonomica, con conseguente manifesta durante gli anni in età prescolare, i progressi nel periodo scolastico precoce, e di età superiore ai 10 anni può essere registrato come una malattia. Il segno più stabile di disfunzione delle vie biliari è il dolore addominale, di varia origine, durata, periodicità, localizzazione, intensità.

Con iperfunzione della cistifellea (forma ipercinetica), ci sono dolori di natura parossistica, cuciture, taglio, compressione, accompagnati da nausea, eruttazione, vomito. Nell'intervallo tra gli attacchi, i bambini non si lamentano.

Con l'ipofunzione della cistifellea (forma ipotonica), il dolore acquisisce un carattere pressante costante, periodicamente amplificato. Caratterizzato da una sensazione di scoppio o pesantezza nel giusto ipocondrio. Cerea, Ortner, Boas e altri possono avere sintomi vescicolari.I bambini si lamentano di amarezza in bocca, nausea e talvolta vomito.

Iperfunzione dello sfintere di Oddi può dar luogo a dolore acuto nel quadrante in alto a destra, che ricorda l'intensità della colica attacco zholchnoy accompagnato da nausea e vomito, ittero possibile della sclera e la pelle.

Se lo sfintere è carente, il bambino di Oddi è preoccupato per il dolore precoce dopo l'assunzione di cibi grassi, in combinazione con nausea e vomito, eruttazione e bruciore di stomaco sono possibili.

Nessuno dei sintomi descritti è patognomonico per i disturbi disfunzionali delle vie biliari, e quindi l'impostazione di una diagnosi clinica per un medico di ambulatorio è estremamente difficile.

Sintomi di discinesia biliare

Classificazione

Criteri romani III (2006) nella sezione "Disturbi funzionali della cistifellea e dello sfintere di Oddi" includono i seguenti titoli.

• E - disturbi funzionali della cistifellea e dello sfintere di Oddi.
• E1 - disturbo funzionale della cistifellea.
• E2 - disturbo biliare funzionale dello sfintere di Oddi.
• E3 - disordine pancreatico funzionale dello sfintere di Oddi.

Rispetto al criterio romano II, i cambiamenti sono associati a una rigorosa limitazione del numero di procedure invasive non necessarie e interventi chirurgici nei pazienti con dolore nella parte superiore dell'addome. Il dolore biliare e pancreatico deve essere determinato dalla localizzazione, dalla gravità, dal tempo, dalla durata e dall'associazione con i sintomi tipici della MRGE, della dispepsia funzionale e della sindrome dell'intestino irritabile.

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Screening

L'ecografia della cistifellea con lo studio della funzione contrattile ci consente di stabilire il tipo di disfunzione. La condizione dello sfintere di Oddi è determinata dalla scintigrafia epatobiliare.

Diagnosi di discinesia biliare

Quando si raccoglie l'anamnesi, specificare la natura, la frequenza e la localizzazione del dolore. A ricerca oggettiva valutano il colore di tegumenti, le dimensioni di un fegato, un colore di una sedia e un'urina. È estremamente raro rilevare i sintomi principali (Ortner, Kera, ecc.).

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Ricerca di laboratorio

Dai risultati dell'analisi biochimica del siero del sangue, può essere aumentata l'attività degli enzimi - marcatori di colestasi (fosfatasi alcalina, y-glutamiltranspeptidasi).

Ricerca strumentale

Manometria dello sfintere di Oddi con incannulamento separata della bile e segmenti del pancreas, è considerata il "gold standard" per la diagnosi di disfunzione delle vie biliari, non utilizzare nei bambini a causa della invasività, traumi e le possibili complicazioni.

Il diametro del dotto biliare può essere misurato con ultrasuoni. L'aumento del diametro del dotto biliare comune dopo il cibo grasso o l'introduzione di colecistochinina riflette una violazione del deflusso della bile, che può indicare una disfunzione delle vie biliari.

Il più accettabile per l'uso pratico nei bambini è considerato scintigrafia epatobiliare, se necessario integrato da test farmacologici (neostigmina morfina, introduzione della nitroglicerina rilassante).

La scansione inizia dopo la somministrazione di preparati di acido imidodiacetilico marcati con tecnezio (Tc). Dopo 1 ora, l'attività massima del farmaco viene fissata nei dotti biliari, nella cistifellea e nel duodeno e nel minimo nel fegato. È stata dimostrata una stretta correlazione tra i risultati della cistigrafia e lo studio manometrico dello sfintere di Oddi.

Diagnostica differenziale

Disturbi funzionali del sistema escretore biliare sono differenziati con uno stomaco acuto, un attacco di colica biliare, pancreatite acuta e colecistite. Le condizioni ipotoniche e la deficienza dello sfintere di Oddi possono essere simili a malattie croniche dello stomaco, duodeno, pancreatite cronica.

Colecistite acuta (colecistocholangite acuta) - infiammazione acuta della cistifellea. Si verifica raramente nei bambini, i ragazzi hanno una probabilità 2 volte maggiore rispetto alle ragazze. La condizione predisponente più importante è la stasi della bile nella cistifellea, ad esempio, con anomalie dello sviluppo.

Caratterizzato dal fatto di:

• febbre improvvisa a febbrile;
• dolore cramping nella parte destra, e talvolta in tutto l'addome. Un attacco di dolore può durare da pochi minuti a diverse ore. Il dolore è peggiore nella posizione sul lato destro;
• nausea e vomito;
• i fenomeni di intossicazione: la pelle è pallida, umida, le labbra e le mucose della bocca secca, la lingua è coperta, mal di testa, mancanza di appetito, ritenzione delle feci, tachicardia;
• eventualmente (nel 50% dei casi) la comparsa di ittero.

Quando si esamina l'addome, notare un po 'del suo gonfiore, in ritardo delle parti superiori durante la respirazione. Quando si trova la palpazione, la rigidità dei muscoli della parete addominale anteriore a destra, più nelle parti superiori e nell'ipocondrio. Di regola, i sintomi di Mendel, Ortner, Murphy sono positivi. Spesso positivo è il sintomo di Shchetkin-Blumberg. Quando si analizza il sangue nei pazienti, viene rivelata la leucocitosi con neutrophilosi, aumento della VES.

Il decorso della colecistite acuta nei bambini è generalmente benigno, ma nella maggior parte dei casi la colecistite acuta è l'inizio della colecistite cronica.

La colecistite cronica è una malattia infiammatoria ricorrente della cistifellea. Spesso, la colecistite cronica si forma dopo un'epatite, spesso accompagna la colelitiasi e il reflusso duodenobiliare. Fattori predisponenti allo sviluppo della colecistite sono anomalie del dotto biliare, discololia e dysbacteriosis. Nei bambini è raro.

A differenza della discinesia, le manifestazioni cliniche della colecistite sono caratterizzate da stereotipia, dalla presenza di periodi di riacutizzazioni con grave intossicazione, possibile condizione di sottofililia.

Per la colecistite cronica nei bambini sono caratterizzati da:

• Sindrome costale destra,
• dispepsia, intossicazione infiammatoria, sindromi astenovegetative, colestatiche.

Criteri diagnostici differenziali per la malattia del dotto biliare nei bambini

Criterio	Colecistocholangite cronica	Malattia da calcoli biliari
storia Predisposizione familiare Stagionalità di esacerbazione Durata della malattia	Debolezza, letargia, segni di intossicazione, polyhypovitaminosis Caratterizzato dal fatto di Periodo autunnale-primaverile 1,5-2 anni	Malattie preesistenti del sistema biliare Caratterizzato dal fatto di Non tipico A lungo termine (indefinito)
Sindrome del dolore Dolori costanti Relazione con inesattezze nella dieta Dolore parossistico Dolore nell'ipocondrio destro Irradiazione	Caratterizzato dal fatto di Dopo 1,5-2 ore dopo aver mangiato, specialmente grassi e fritti Caratteristico quando esacerbato Caratterizzato dal fatto di Nella spalla destra e nella scapola	Non tipico Subito dopo aver mangiato Colica caratteristica Caratteristica della colica Lo stesso
Ultrasuono	Ispessimento, parete iperecogena della vescica, eterogeneità dei contenuti	Formazione iperecogena mobile nella vescica con echi

Di sintomi oggettivi di colecistite nei bambini il più delle volte sono i seguenti: la resistenza dei muscoli nel quadrante in alto a destra, il sintomo Ortner, Murphy sintomo, sintomo di Mendel, la tenerezza nel triangolo Chauffard.

All'atto di ricerche di laboratorio a parametri di cholecystitis di attività di processo incendiario (un gipergammaglobulinemiya, un giperfibrinogenemiya, SOE crescente, un leykotsitopeniya) possono esser alzati.

Nell'esame ecografico, l' evidenza della colecistite è la rilevazione di una parete della cistifellea iperecogena ispessita (più di 1,5 mm), stratificata, iperecogena, nonché l'eterogeneità della bile.

Con l'imaging termico, l' ipertermia viene rilevata nell'area della proiezione della cistifellea.

La diagnosi è un cambiamento significativo nella composizione di guaito:

• riduzione di acidi arachidonici e oleici, aumento di pentadecano e acidi grassi di rame;
• aumento della concentrazione di immunoglobuline G e A, R-proteine, proteina C-reattiva;
• aumento di enzimi (5-nucleotidasi e fosfatasi alcalina);
• diminuzione del lisozima.

Potrebbe esserci un aumento nel sangue delle transaminasi, della bilirubina e delle beta-lipoproteine.

La malattia da calcoli biliari è una malattia distrofica-dismetabolica caratterizzata dalla formazione di calcoli nella vescica gialla o nei dotti gialli.

La causa per i bambini può essere:

• malattie che si verificano con aumento dell'emolisi;
• ipercolesterolemia familiare;
• epatite e lesioni infiammatorie del sistema biliare;
• fattori che portano allo sviluppo di colestasi (ad esempio, fibrosi cistica);
• diabete mellito.

Nella patogenesi, la stasi biliare, la discololia, l'infiammazione sono importanti.

Nella maggior parte dei casi, la colelitiasi nei bambini ha un decorso latente. Il quadro clinico si manifesta con sintomi di colecistite o con sintomi di ostruzione del dotto biliare - colica biliare. Le complicanze (idropisia, empiema o gangrena della cistifellea) nei bambini sono rare.

Nella diagnosi, un ruolo di primo piano è svolto dall'ecografia, dalla roentgencholecistografia, dalla tomografia computerizzata. Per chiarire la composizione dei concrementi, è opportuno studiare la composizione della bile.

Diagnosi di discinesia biliare

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Trattamento della discinesia biliare nei bambini

Il trattamento dei pazienti con malattie del sistema biliare dovrebbe essere completo, passo dopo passo e massimamente individuale.

Le tattiche terapeutiche definiscono:

• la natura dei disturbi discinetici;
• condizione della zona colume-choledochondoduodenal;
• gravità delle reazioni vegetative.

Metodi di trattamento della discinesia biliare nei bambini

1. Modalità.
2. Dietoterapia (tabella numero 5).
3. La terapia farmacologica:
   • coleretica;
   • holekynetyky;
   • holespazmolitiki; fitoterapia;
4. trattamento con acque minerali; fisioterapia;
5. trattamento di sanatorio.

Come vengono trattate le discinesie del dotto biliare?

Terapia dietetica

Pasti multipli sono stati mostrati durante il giorno (5-6 volte), esclusione di cibi fritti, cioccolato, cacao, caffè, brodi forti, prodotti affumicati, bevande gassate. Nella forma ipertensiva discinesia raccomandato prodotti restrizione alimentare frazionali che causano la riduzione della bolla, - carne grassa, pesce, prodotti avicoli di brodi di prova grassi, aglio, cipolle, sottaceti, prodotti affumicati, piselli, fagioli. Nella forma ipotonica della discinesia, la dieta dovrebbe includere frutta, verdura, verdure e burro, panna acida, panna, uova.

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Terapia farmacologica

Uno dei posti principali nella terapia complessa dei pazienti con discinesia dei dotti biliari è la somministrazione di colagoga. Tutti i preparati coleretici sono classificati come segue.

1. Farmaci che stimolano la funzione di formazione della bile del fegato (coleretica).
2. Farmaci che aumentano la formazione della bile e stimolano la formazione di acidi biliari,
   • coleretica vera;
   • preparati contenenti acidi biliari (decholin, chologon, allochol, ecc.);
   • preparati sintetici (nicodina, osmidina, cicloalone);
   • preparati di origine vegetale contenenti immortelle sabbiose, menta, erba di San Giovanni, curcuma, ecc. (flamin, cholago, holaflux, holagogum).
3. Farmaci che aumentano la secrezione della bile principalmente a causa della componente idrica (idrocarburi), - acque minerali, stimmi di mais, preparati di valeriana, ecc.
4. Medicinali che influenzano la funzione escretoria biliare del fegato.
5. Farmaci che causano l'aumento del tono della riduzione tono colecisti e dotti biliari (holekinetiki) - colecistochinina, solfato di magnesio, xilitolo, preparati vegetali di crespino, curcuma (compresi holagogum).
6. Farmaci che causano il rilassamento delle vie biliari (chol spasmolytics), - papaverina, atropina, estratto di belladonna e menta.

La terapia colagogica deve essere effettuata a lungo, con cicli intermittenti, alternando sistematicamente il colagogo, che impedisce la distrofia degli epatociti e la dipendenza dell'organismo dai medicinali.

Quando si sceglie un farmaco, è necessario considerare:

• tipo di discinesia;
• il tono iniziale della cistifellea e dell'apparato sfinteriale. La correzione della motilità delle vie biliari inizia con la ricerca della causa e la sua eliminazione, il trattamento della malattia di base e la normalizzazione dello stato vegetativo sono effettuati.

Con l'aumento delle capacità motorie utilizzare antispastici, sedativi, fitoterapia, fisioterapia.

Con capacità motorie ridotte, eseguono tjubazhi, usano mezzi tonici, usano il colecisti.

Tubazhi con vari stimolanti è un agente colecistico molto efficace. Spesso si applica tjubazh con acqua minerale: 100-150 ml di acqua minerale calda senza gas il paziente beve a stomaco vuoto, quindi si sdraia sul lato destro, sotto il quale viene messo un tampone riscaldante caldo, per 45 minuti. Componenti aggiuntivi possono essere aggiunti all'acqua minerale (sorbitolo, solfato di magnesio, sale di Barbara). Il corso consiste di 10 procedure (1 volta in 3 giorni).

Molte piante hanno un effetto coleretico e holekineticheskim: Air palude, carciofo, crespino, perpetuino sabbia, foglie e germogli di verrucosa di betulla, lo stigma di mais, radice di bardana, assenzio, ravanello, sorbo, hop, mirtilli, origano, calendula officinalis, il dente di leone medicinale, radice di rabarbaro. Sostanza farmaceutica inclusi nella preparazione di hofitol carciofo scaricato in forma di compresse e soluzione applicato 3 volte al giorno prima dei pasti. Indispensabile nel trattamento delle malattie della cistifellea e vie biliari gimekromon. Il farmaco ha un spasmolitico, effetto coleretico, impedisce lo sviluppo di calcoli biliari per impatto sulla circolazione della bile. Utilizzare 3 volte al giorno 30 minuti prima pasto ad una dose di 100 mg per i bambini sotto i 10 anni di età e 200 mg 3 volte al giorno dopo 10 anni.

L'olospazmolitica è una componente importante del trattamento. Un posto speciale è occupato da mebeverin (duspatalina). Il farmaco ha un duplice meccanismo d'azione, che impedisce lo sviluppo di ipotensione - un effetto collaterale della terapia spasmolitica. Mebeverin blocca i canali Na +, prevenendo la depolarizzazione della cellula muscolare e lo sviluppo di spasmi, disturbando il trasferimento dell'impulso dai recettori colinergici. D'altra parte, blocca il riempimento dei depositi di Ca2 +, riducendoli e limitando la resa degli ioni di potassio dalla cellula, che impedisce lo sviluppo di ipotensione. Il farmaco ha un effetto modulante sugli sfinteri del sistema digestivo.

Alcune piante medicinali hanno anche un effetto cholespismolitico: arnica montana, valeriana officinalis, alto elecampano, erba di San Giovanni, menta piperita, aringa secca, salvia medicinale. Per i farmaci di origine vegetale comprendono: flamen (utilizzati, a seconda dell'età, 1 / 4-, 1 compressa tre volte al giorno), holagogum (1 capsula 2 volte al giorno), Holagol (1-5 gocce, a seconda dell'età, sulla zucchero 3 volte al giorno prima dei pasti), holosas (1 cucchiaino 2-3 volte al giorno, lavato con acqua calda).

Per coleretiche combinato include: allohol (1-2 compresse 3 volte al giorno, il farmaco contiene una bile secca animale, estratto di aglio secco, carbone attivo), Digestal (1-2 pillole 3 volte al giorno con i pasti, contiene pancreatina estratto di bile, emicellulasi) Festalum (1 / 2- 1 -2 compresse, a seconda dell'età, dopo i pasti tre volte al giorno comprende enzimi pancreatici, componenti della bile) holenzim (1 compressa 3 volte al giorno comprende biliare, pancreas essiccati , mucosa secca dell'intestino tenue del bestiame da macello).

Il tè Holaflux favorisce la formazione e il deflusso della bile, ha un effetto antispasmodico. Composizione di tè: foglie di spinaci, frutti di cardo, erba di celidonia, achillea, radice di liquirizia, rizoma di rabarbaro, radice di tarassaco, radice di curcuma e olio, estratto di aloe vera.

Gli agenti neurotropi sono prescritti tenendo conto della natura della discinesia e della disfunzione autonomica. Tonificazione significa - caffeina, ginseng; sedativo - bromuri, tintura di valeriana, tintura di motherwort. La scelta del farmaco dovrebbe essere discussa con il neurologo.

Nell'ipertensione biliare usato gepatoprotektory che proteggono le cellule del fegato e condotti degli effetti dannosi della bile. L'uso di droghe chimiche di origine (acido ursodesossicolico, metionina, fosfolipidi essenziali), origine vegetale (cardo mariano, la curcuma, carciofi, semi di zucca) e gepabene e tykveol (1 cucchiaino tre volte al giorno 30 minuti prima di mangiare).