Cancro esofageo

Il carcinoma a cellule squamose è il più comune tumore maligno dell'esofago, seguito da adenocarcinoma. I sintomi del cancro esofageo comprendono la disfagia progressiva e la perdita di peso. La diagnosi di "cancro esofageo" viene stabilita mediante endoscopia seguita da TC ed ecografia endoscopica per verificare lo stadio del processo. Il trattamento per il cancro esofageo dipende dallo stadio e generalmente include un trattamento chirurgico con o senza chemioterapia e radioterapia. La sopravvivenza a lungo termine è osservata in una piccola percentuale di casi, ad eccezione dei pazienti con lesioni limitate.

Ogni anno, negli Stati Uniti vengono diagnosticati circa 13.500 casi di cancro esofageo e 12.500 decessi.

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Che cosa causa il cancro esofageo?

Carcinoma a cellule squamose dell'esofago

Circa 8.000 casi vengono diagnosticati ogni anno negli Stati Uniti. La malattia è più tipica per le regioni dell'Asia e del Sud Africa. Negli Stati Uniti, il carcinoma a cellule squamose si verifica 4-5 volte più spesso tra le persone di colore rispetto ai bianchi, e 2-3 volte più spesso tra gli uomini rispetto alle donne.

I principali fattori di rischio sono l'abuso di alcol e l'uso del tabacco in qualsiasi forma. Altri fattori includono acalasia, papillomavirus umano, ustioni chimiche da alcali (che porta a stenosi), la scleroterapia, la sindrome di Plummer-Vinson, dell'esofago e della membrana irradiazione esofageo. I fattori genetici non sono chiare, ma nei pazienti con cheratoderma (palmare e plantare ipercheratosi), una malattia autosomica dominante del cancro esofageo, all'età di 45 anni si trova in 50%, e 55 anni di età - 95% dei pazienti.

Adenocarcinoma dell'esofago

L'adenocarcinoma colpisce l'esofago distale. L'incidenza aumenta; è il 50% del cancro esofageo nelle persone con colore della pelle bianca ed è 4 volte più comune nelle persone con colore della pelle bianca rispetto ai neri. L'alcol non è un importante fattore di rischio, ma il fumo contribuisce allo sviluppo del tumore. L'adenocarcinoma dell'esofago distale è difficile da differenziare con l'adenocarcinoma della parte cardiaca dello stomaco a causa della germinazione tumorale nell'esofago distale.

La maggior parte degli adenocarcinomi si sviluppa nell'esofago di Berretta, che è una conseguenza della malattia da reflusso gastroesofageo cronico e dell'esofagite da reflusso. All'esofago di Berretta, la mucosa cilindrica, ghiandolare, intestinale sostituisce l'epitelio piatto multistrato dell'esofago distale durante la fase di guarigione con esofagite acuta.

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Altri tumori maligni dell'esofago

Rari tumori maligni includono veretenoobraznokletochnuyu carcinoma (variante scarsamente differenziato di carcinoma a cellule squamose), carcinoma verrucoso (variante ben differenziati del carcinoma a cellule squamose), psevdosarkomu, carcinoma mukoepidermoidnuyu, adenoploskokletochnuyu carcinoma cilindro (carcinoma adenokistoznaya), carcinoma ovsyanokletochnuyu primaria, coriocarcinoma, carcinoide, sarcoma, e melanoma maligno primario.

Il tumore esofageo metastatico rappresenta il 3% del cancro esofageo. Il melanoma e il cancro al seno possono metastatizzare nell'esofago; altre fonti includono il cancro alla testa e al collo, i polmoni, lo stomaco, il fegato, i reni, la prostata, i testicoli e le ossa. Questi tumori di solito colpiscono lo stroma del tessuto connettivo libero intorno all'esofago, mentre i tumori primari dell'esofago iniziano con la mucosa o la sottomucosa.

I sintomi del cancro esofageo

Le fasi iniziali del cancro esofageo di solito procedono in modo asintomatico. La disfagia si verifica quando il lume dell'esofago diventa inferiore a 14 mm. In primo luogo, il paziente ha difficoltà a deglutire cibi solidi, quindi semi-solidi e, infine, cibo liquido e saliva; questa progressione sostenuta presuppone un processo di crescita maligno, non uno spasmo, un benigno anello di Schatzky o una stenosi peptica. Potrebbe esserci dolore al petto, di solito irradiato alla schiena.

La perdita di peso, anche se il paziente ha un buon appetito, è quasi universale. La compressione del nervo laringeo ricorrente può portare alla paralisi delle corde vocali e della raucedine. La compressione dei nervi simpatici può portare alla comparsa della sindrome di Horner e la compressione dei nervi altrove può causare dolore alla schiena, singhiozzo o paralisi del diaframma. La pleura pleurica con versamento pleurico o metastasi ai polmoni può causare dispnea. La crescita intraluminale del tumore può causare dolore durante la deglutizione, il vomito, il vomito con sangue, melena, anemia da carenza di ferro, aspirazione e tosse. L'aspetto delle fistole tra l'esofago e l'albero tracheobronchiale può portare ad un ascesso del polmone e della polmonite. Altre anomalie possono includere la sindrome della vena cava superiore, l'ascite cancerosa e il dolore osseo.

Metastasi linfatiche caratteristiche nei linfonodi interni giugulari, cervicali, sopraclaveari, mediastinici e celiaci. Il tumore di solito si metastatizza ai polmoni e al fegato e talvolta a zone distanti (ad es. Ossa, cuore, cervello, ghiandole surrenali, reni, peritoneo).

Diagnosi del cancro esofageo

I test di screening non sono attualmente disponibili. I pazienti con sospetto cancro esofageo dovrebbero completare l'endoscopia con citologia e biopsia. Nonostante il fatto che il passaggio del bario possa dimostrare una lesione ostruttiva, l'endoscopia è necessaria per la biopsia e la ricerca sui tessuti.

I pazienti con un tumore identificato dovrebbero completare una TC del torace e una TC addominale per determinare l'entità del tumore. In assenza di segni di metastasi, è necessaria un'ecografia endoscopica per determinare la profondità della germinazione tumorale nella parete dell'esofago e nei linfonodi regionali. I dati ottenuti consentono di determinare la terapia e la prognosi.

Devono essere eseguiti esami del sangue di base, tra cui un esame del sangue generale, elettroliti e test del fegato funzionale.

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Trattamento del cancro esofageo

Il trattamento del cancro esofageo dipende dallo stadio di crescita del tumore, dimensione, posizione e desideri del paziente (molti astenersi dal trattamento aggressivo).

Principi generali di trattamento del cancro esofageo

Nei pazienti con 0,1 e in fasi della malattia, un risultato positivo è ottenuto mediante resezione chirurgica; non è richiesta la chemioterapia e la radioterapia. Negli stadi IIb e III solo il trattamento chirurgico non è sufficiente a causa del basso tasso di sopravvivenza; l'efficacia dell'operazione e la sopravvivenza aumentano con l'uso preoperatorio (supplementare) di radiazioni e chemioterapia per ridurre il volume del tumore prima della resezione. Il trattamento palliativo combinato del cancro esofageo, incluse radiazioni e chemioterapia, è indicato nei pazienti che hanno rifiutato il trattamento chirurgico o che hanno controindicazioni. L'efficacia della sola radioterapia o chemioterapia è molto piccola. I pazienti con malattia di stadio IV necessitano solo di terapia palliativa e non richiedono un intervento chirurgico.

Fasi del cancro esofageo

Palcoscenico	Tumore (massima invasione)	Metastasi nei linfonodi regionali	Metastasi a distanza
0	Questo è tutto	N0	M0
Io	T1	N0	M0
IIa, b	T2 o T3	N0	M0
III	T3 o T4	N1	M0
IV	Qualsiasi T	Qualsiasi N	M1

¹ Classificazione del TNM: Tis - carcinoma in situ; T1 - proprio piatto o sottomucosa; T2 - in realtà lo strato muscolare; TK - avventizia; T4 - strutture adiacenti. N0 - no; N1 - sono disponibili. M0 - no; M1 - sono disponibili.

Dopo il trattamento, i pazienti vengono sottoposti a screening per esami endoscopici e TC ripetuti del collo, del torace e dell'addome ogni 6 mesi per 3 anni, e poi una volta all'anno.

Pazienti con esofago Berretta bisogno trattamento intensivo lungo termine della malattia da reflusso gastroesofageo e osservazione endoscopica per il controllo di trasformazione maligna nell'intervallo di 3 a 12 mesi, a seconda del grado di metaplasia.

Trattamento chirurgico del cancro esofageo

Per il trattamento richiede la resezione di un unico blocco con rimozione di tutto il tumore in tessuti tumorali non modificati distale e prossimale, nonché tutti i linfonodi potenzialmente interessate e parte prossimale dello stomaco, comprendente distalnyi percorso di drenaggio linfatico. L'operazione richiede un'ulteriore mobilitazione dello stomaco verso l'alto con la formazione di esofagogastro-anastomosi, la mobilizzazione dell'intestino tenue o crasso. La piloroplastica fornisce il drenaggio obbligatorio dello stomaco, poiché la rimozione dell'esofago è necessariamente accompagnata da vagotomia bilaterale. Tale notevole intervento chirurgico è mal tollerata in pazienti di età superiore ai 75 anni, in particolare con patologia concomitante primario cardiaco o polmonare [frazione di eiezione inferiore al 40%, o FE ^ (volume espiratorio forzato in 1 secondo) <1,5 L / min]. In generale, il tasso di mortalità operativa è di circa il 5%.

Le complicazioni dell'operazione comprendono insufficienza di anastomosi, fistole e stenosi, reflusso gastroesofageo biliare e sindrome da dumping. Il dolore bruciante dietro lo sterno a causa del reflusso della bile dopo esofagectomia distale può essere più pronunciato dei soliti sintomi di disfagia e richiede un'operazione ricostruttiva con la sarinostomia Ru per rimuovere la bile. L'interposizione del segmento dell'intestino tenue o crasso nella cavità mammaria può causare una violazione dell'afflusso di sangue, torsione, ischemia e cancrena dell'intestino.

Radioterapia esterna

La radioterapia viene solitamente utilizzata in combinazione con la chemioterapia in pazienti con discutibile efficacia del trattamento chirurgico, nonché con patologia concomitante. La radioterapia è una controindicazione nei pazienti con fistole tracheoesofagee, in quanto l'increspatura del tumore porta ad un aumento della fistola. Allo stesso modo, nei pazienti con germinazione del tumore vascolare, si può sviluppare un sanguinamento massiccio quando è rugoso. Nelle prime fasi della radioterapia, l'edema può portare al deterioramento dell'esofago, alla disfagia e al dolore durante la deglutizione. Questo problema può richiedere la dilatazione dell'esofago o un'imposizione preliminare di una gastrostomia percutanea per l'alimentazione. Altri effetti collaterali della radioterapia comprendono nausea, vomito, anoressia, malessere, esofagite, eccessiva produzione di muco nell'esofago, xerostomia (secchezza delle fauci), stenosi, le radiazioni polmonite, Monit, radiazioni pericardite, miocardite, e la mielite (infiammazione del midollo spinale).

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Chemioterapia

I tumori sono scarsamente sensibili solo alla chemioterapia. L'effetto (definito come diminuzione della dimensione del tumore di> 50%) è osservato nel 10-40%, ma nel complesso l'efficacia è lieve (piccola compressione del tumore) e temporanea. Le differenze nell'efficacia di farmaci non sono annotate.

Solitamente usato in combinazione con cisplatino e 5-fluorouracile. Allo stesso tempo, molti altri farmaci, tra cui la mitomicina, la doxorubicina, la vindesina, la bleomicina e il metotrexato, sono anche piuttosto attivi nel carcinoma a cellule squamose.

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Trattamento palliativo del cancro esofageo

Il trattamento palliativo del cancro esofageo è finalizzato alla riduzione dell'ostruzione esofagea, sufficiente per la nutrizione orale. I reclami relativi all'ostruzione esofagea possono essere significativi e includere la salivazione e l'aspirazione ricorrente. Le opzioni di trattamento comprendono procedure di dilatazione (bougie), stenting orale, radioterapia, fotocoagulazione laser e terapia fotodinamica. In alcuni casi, è necessaria l'esofagostomia cervicale, con la rimozione di inostasi per la nutrizione.

L'efficacia della dilatazione dell'esofago persiste un po 'più di pochi giorni. Un anello di metallo flessibile per stent è più efficace per mantenere la pervietà dell'esofago. Alcuni modelli plastici possono essere utilizzati per chiudere le fistole tracheoesofagee e alcuni modelli con una valvola che previene il reflusso se uno stent deve essere posizionato vicino allo sfintere esofageo inferiore.

La coagulazione laser endoscopica può essere efficace nella disfagia, poiché brucia attraverso il tumore del canale centrale e può essere ripetuta se necessario. La terapia fotodinamica prevede la somministrazione di sodio porter, un derivato di ematoporfirina, che viene catturato dai tessuti e agisce come un sensibilizzatore ottico. Quando attivata da un raggio laser puntato sul tumore, questa sostanza rilascia ossigeno singoletto citotossico, che distrugge le cellule tumorali. I pazienti che ricevono questo trattamento devono evitare l'esposizione al sole per un massimo di 6 settimane dopo il trattamento, in quanto anche la pelle diventa sensibile alla luce.

Trattamento di supporto del cancro esofageo

Il supporto nutrizionale mediante nutrizione enterale o parenterale aumenta la sostenibilità e la fattibilità di tutte le terapie. L'intubazione endoscopica o chirurgica per l'alimentazione fornisce una nutrizione più duratura in caso di ostruzione esofagea.

Poiché quasi tutti i casi di cancro dell'esofago sono fatali, la cura alla fine della vita dovrebbe essere mirata a cercare di ridurre le manifestazioni della malattia, in particolare il dolore e l'incapacità di ingoiare la saliva. Ad un certo punto, la maggior parte dei pazienti ha bisogno di dosi significative di oppiacei. I pazienti devono essere informati nel corso della malattia per prendere decisioni amministrative e prendere nota dei loro desideri in caso di negligenza del processo.

Qual è la prognosi del cancro esofageo?

Il cancro esofageo ha una prognosi diversa. Dipende dallo stadio della malattia, ma, di regola, non è del tutto soddisfacente (5 anni di sopravvivenza: meno del 5%) a causa del trattamento di pazienti con malattia già iniziata. Nei pazienti con cancro, limitata solo dalla mucosa, il tasso di sopravvivenza è di circa 80%, che diminuisce a meno del 50% per una lesione dello strato sottomucosa, 20% - il processo di diffusione sulla corretta strato muscolare, 7% - a una lesione strutture adiacenti e meno del 3% - con metastasi distanti.