Malattia infiammatoria degli organi pelvici

Malattie infiammatorie degli organi pelvici è uno spettro di processi infiammatori nel tratto riproduttivo superiore delle donne, e può includere qualsiasi combinazione di endometrite, salpingite, ascesso tubo-ovarico e peritonite pelvica.

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Le cause malattie infiammatorie degli organi pelvici

Nella maggior parte dei casi, lo sviluppo della malattia coinvolge microrganismi a trasmissione sessuale, in particolare N. Gonorrhoeae e C. Trachomatis; tuttavia causare malattie infiammatorie degli organi pelvici possono essere microrganismi che sono parte della microflora vaginale, come i batteri anaerobici, G. Vaginalis, H. Influenzae, enterobatteri Gram-negativi e Streptococcus agalactiae. Alcuni esperti ritengono inoltre che l'agente eziologico delle malattie infiammatorie degli organi pelvici possa essere il M. Hominis e l'U. Urealyticum.

Queste malattie causano gonococchi, clamidia, streptococchi, stafilococco, micoplasma, E. Coli, enterococchi, proteo. Un ruolo importante nel loro verificarsi appartiene ai patogeni anaerobici (bacteroides). Di regola, i processi infiammatori causano una microflora mista.

Gli agenti causali delle malattie infiammatorie sono più spesso registrati dall'esterno (infezione esogena); Raramente osservati processi la cui origine è associata alla penetrazione di microbi dall'intestino o da altri focolai di infezione nel corpo di una donna (infezione endogena). Malattie infiammatorie di eziologia settica si verificano quando vi è una violazione dell'integrità dei tessuti (il cancello d'ingresso dell'infezione).

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Forme

Le malattie infiammatorie degli organi genitali superiori o le malattie infiammatorie degli organi pelvici comprendono l'infiammazione dell'endometrio (miometrio), delle tube di Falloppio, delle ovaie e del peritoneo pelvico. L'infiammazione isolata di questi organi del tratto genitale nella pratica clinica è rara, poiché rappresentano tutti un singolo sistema funzionale.

Secondo il decorso clinico della malattia e sulla base di studi patomorfologici, si distinguono due forme cliniche di malattie infiammatorie purulente degli organi genitali interni: semplici e complicate, che alla fine determinano la scelta delle tattiche di gestione.

I moduli semplici includono:

• endometrite,
• salpingite purulenta acuta ,
• pelvioperitonit,

Al complicato - tutti i tumori incendiari opukmovannye di appendici - formazioni tubo-ovarian purulente.

Complicazioni e conseguenze

Qualsiasi forma di malattie infiammatorie dell'area genitale femminile superiore può essere complicata dallo sviluppo di un processo purulento acuto.

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Diagnostica malattie infiammatorie degli organi pelvici

La diagnosi si basa sulle denunce dei pazienti, anamnesi della vita e della malattia, i risultati dell'esame generale e visita ginecologica. Tener conto della natura dei cambiamenti morfologici genitali interni (ooforite, endometrite, endomyometritis, tubo-ovarico ascesso, piosalpinks, infiammatoria formazione tubo-ovarico, infiammazione pelvica, peritonite), durante l'infiammazione (acuta, subacuta, cronica). Nella diagnosi per riflettere la presenza di extragenitale concomitante e malattie ginecologiche.

Tutti i pazienti in esame dovrebbero esaminare scarico dall'uretra, vagina, canale cervicale (se necessario lavaggio dal retto) per determinare la flora e la sensibilità isolati patogeni agli antibiotici, nonché scarico delle tube di Falloppio, il contenuto della cavità addominale (effusione), ottenuto per laparoscopia o laparoscopia.

Per stabilire l'estensione dei disturbi del microcircolo, è opportuno determinare il numero di eritrociti, l'aggregazione di eritrociti, l'ematocrito, il numero di piastrine e la loro aggregazione. Dagli indici di protezione non specifica è necessario determinare l'attività fagocitica dei leucociti.

Metodi sierologici e immunoenzimatici sono utilizzati per stabilire l'eziologia specifica della malattia. Quando si sospetta la tubercolosi, devono essere somministrate le reazioni alla tubercolina.

Dei metodi strumentali aggiuntivi sono usati ultrasuoni, tomografia computerizzata di piccoli organi, laparoscopia. Se non c'è possibilità di eseguire laparoscopia, una puntura della cavità addominale viene eseguita attraverso il fornice vaginale posteriore.

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Note diagnostiche

In connessione con una vasta gamma di sintomi e segni, la diagnosi di malattie infiammatorie acute degli organi pelvici nelle donne presenta notevoli difficoltà. Molte donne con malattie infiammatorie degli organi pelvici presentano sintomi lievi o lievi, che non sono sempre riconosciuti come malattie infiammatorie degli organi pelvici. Di conseguenza, il ritardo nella diagnosi e il posticipo del trattamento appropriato portano a complicazioni infiammatorie nelle sezioni superiori del tratto riproduttivo. Per ottenere una diagnosi più accurata della salpingite e per una diagnosi batteriologica più completa, è possibile ricorrere alla laparoscopia. Tuttavia, questa tecnica diagnostica spesso non è disponibile nei casi acuti, né nei casi più lievi in cui i sintomi sono lievi o vaghi. Inoltre, la laparoscopia è inadatta all'individuazione di endometrite e a infiammazioni scarsamente pronunciate delle tube di Falloppio. Di conseguenza, di regola, la diagnosi di malattie infiammatorie degli organi pelvici viene effettuata sulla base di segni clinici.

Anche la diagnosi clinica delle malattie infiammatorie acute degli organi pelvici non è sufficientemente accurata. I dati mostrano che la diagnosi clinica di malattie infiammatorie sintomatici del organi pelvici valore predittivo positivo (PPV) per salpingitis costituiscono 65-90% rispetto laparoscopia come standard. La PPZ per la diagnosi clinica delle malattie infiammatorie acute degli organi pelvici varia a seconda delle caratteristiche epidemiologiche e del tipo di istituto medico; essi sono più alti per le giovani donne sessualmente attive (in particolare adolescenti), per i pazienti che presentano alle cliniche STD o che vivono in aree con un'alta prevalenza di gonorrea e clamidia. Tuttavia, non esiste un unico anamnestico, criteri fisici e di laboratorio, che avrebbe la stessa sensibilità e specificità per la diagnosi di episodi acuti di malattie infiammatorie degli organi pelvici (cioè i criteri che possono essere utilizzati per rilevare tutti i casi di PID e di escludere tutte le donne senza malattie infiammatorie piccoli corpi bacino). Quando si combinano tecniche diagnostiche che migliorano la sensibilità (identificano più donne con PID) o specificità (escludono più donne che non hanno PID), ciò accade solo a scapito dell'altro. Ad esempio, il requisito di avere due o più criteri esclude più donne senza malattia infiammatoria pelvica, ma riduce anche il numero di donne identificate con PID.

Un gran numero di episodi di malattia infiammatoria pelvica rimangono non riconosciuti. Anche se alcune donne hanno malattia infiammatoria pelvica sono asintomatici, in altri non viene diagnosticata come lavoratore medico non riesce ad interpretare correttamente tali sintomi e segni lievi o non-specifici come emorragie, dispareunia o perdite vaginali ( "atipico PID"). In connessione con la diagnosi e la possibilità di violazioni dei problemi di salute riproduttiva anche le donne con lieve o atipici per le malattie infiammatorie degli organi pelvici, gli esperti raccomandano che gli operatori sanitari utilizzare per PID "a bassa soglia" diagnostica. Anche in tali circostanze, l'impatto del trattamento precoce delle donne con PID asintomatica o atipica sull'esito clinico è sconosciuto. Le raccomandazioni per la diagnosi di malattie infiammatorie degli organi pelvici sono necessari al fine di aiutare gli operatori sanitari ad assumere la possibilità di malattie infiammatorie degli organi pelvici ed avere informazioni aggiuntive per la diagnosi corretta. Queste raccomandazioni si basano in parte sul fatto che la diagnosi e la gestione di altri comuni cause di dolore addominale (ad esempio, gravidanza ectopica, appendicite acuta, e il dolore funzionale) è improbabile che possa essere compromessa se l'operatore sanitario inizierà a condurre trattamento antimicrobico empirico delle malattie infiammatorie degli organi pelvici.

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Criteri minimi

Il trattamento empirico della malattia infiammatoria pelvica deve essere eseguito in giovani donne sessualmente attive e altre a rischio di malattie sessualmente trasmissibili, in presenza di tutti i criteri seguenti e in assenza di altre cause della malattia del paziente:

• Dolore alla palpazione nell'addome inferiore,
• Dolore nelle appendici, e
• Trazione dolorosa della cervice.

Criteri aggiuntivi

Un punteggio diagnostico sovrastimato è spesso giustificato, dal momento che diagnosi e trattamenti diagnosticati in modo errato possono portare a gravi conseguenze. Questi criteri aggiuntivi possono essere utilizzati per aumentare la specificità diagnostica.

Di seguito sono riportati ulteriori criteri a sostegno della diagnosi delle malattie infiammatorie degli organi pelvici:

• La temperatura è superiore a 38,3 ° C,
• Scarico patologico dalla cervice o dalla vagina,
• Aumento di ESR,
• Elevati livelli di proteina C-reattiva,
• Conferma di laboratorio dell'infezione cervicale causata da N. Gonorrhoeae o C. Trachomatis.

Di seguito sono riportati i criteri di definizione per la diagnosi delle malattie infiammatorie degli organi pelvici, che sono provate dai casi selezionati di malattie:

• Rilevazione istopatologica dell'endometrite con biopsia endometriale,
• Ultrasuoni transvaginali (o utilizzando altre tecnologie) che mostrano tube di Falloppio ispessite e piene di liquido con o senza fluido libero nella cavità addominale o formazione tubo-ovarica,
• Deviazioni rilevate per laparoscopia, corrispondenti a PID.

Sebbene la decisione di iniziare il trattamento possa essere presa prima della diagnosi batteriologica delle infezioni causate da N. Gonorrhoeae o C. Trachomatis, la conferma della diagnosi sottolinea la necessità di trattare i partner sessuali.

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Trattamento malattie infiammatorie degli organi pelvici

Quando viene rilevata un'infiammazione acuta, il paziente deve essere ricoverato in ospedale, dove viene fornito un regime medico-protettivo con stretta osservanza del riposo fisico ed emotivo. Assegnare riposo a letto, ghiaccio nell'area ipogastrica (per 2 ore con interruzioni di 30 minuti - 1 ora per 1-2 giorni), risparmiando dieta. Monitorare attentamente l'attività degli intestini, se necessario, prescrivere clisteri di pulizia caldi. I pazienti sono farmaci utili di bromo, valeriana, sedativi.

Il trattamento eziopatogenetico di pazienti con malattie infiammatorie degli organi pelvici comporta l'uso sia di terapia conservativa sia di trattamento chirurgico tempestivo.

Il trattamento conservativo delle malattie infiammatorie acute dei genitali superiori viene effettuato in modo complesso e comprende:

• terapia antibatterica;
• terapia di disintossicazione e correzione dei disturbi metabolici;
• terapia anticoagulante;
• immunoterapia;
• terapia sintomatica.

Terapia antibiotica

Poiché il fattore microbico svolge un ruolo cruciale nello stadio acuto dell'infiammazione, il fattore determinante durante questo periodo della malattia è la terapia antibatterica. Il primo giorno di degenza del paziente in ospedale, quando non sono ancora disponibili dati di laboratorio sulla natura dell'agente patogeno e la sua sensibilità a un particolare antibiotico, quando si prescrivono i farmaci, viene presa in considerazione la presunta eziologia della malattia.

Negli ultimi anni, l'efficacia del trattamento di forme gravi di complicanze infiammatorie purulente è aumentata con l'uso di antibiotici beta-lattamici (augmentina, meronem e tienici). Lo standard "oro" è l'uso di clindamicina con gentamicina. Si raccomanda di cambiare gli antibiotici dopo 7-10 giorni con la determinazione ripetuta di antibioticogrammi. In connessione con il possibile sviluppo della terapia antibiotica della candidosi locale e generalizzata, è necessario uno studio di emocoltura e urocultura, nonché la nomina di farmaci antifungini.

Quando si verifica oligoanuria, una revisione immediata delle dosi degli antibiotici utilizzati, tenendo conto della loro emivita.

Trattamento schema di malattie infiammatorie degli organi pelvici deve assicurare l'eliminazione empiricamente vasta gamma di possibili agenti patogeni, tra N. Gonorrhoeae, C. Trachomatis, Gram-negativi batteri anaerobi facoltativi, e streptococchi. Anche se studio clinico randomizzato con brevi successiva osservazione ha dimostrato l'efficacia di una terapia schemi protivomikrob termine per raggiungere la guarigione clinica e microbiologica, ha un piccolo numero di documenti per la valutazione e il confronto di infezione endometriale eliminazione e tube di Falloppio o la frequenza di complicanze a lungo termine come la sterilità tubarica e ectopica la gravidanza.

Tutti i regimi di trattamento devono essere efficaci contro N. Gonorrhoeae e C. Trachomatis. Test negativi per queste infezioni in endocervice, non escludono la presenza di infezione nella parte superiore del tratto riproduttivo. Anche se la questione della necessità di distruggere gli anaerobi nelle donne con PID rimane ancora controversa, ci sono prove che questo potrebbe essere importante. Batteri anaerobici isolati dalle parti superiori del tratto riproduttivo in donne con PID e dianas ottenuti in vitro mostrano chiaramente che anaerobi come la B. Fragilis possono causare la distruzione delle tube e dell'epitelio. Inoltre, molte donne con PID hanno anche vaginosi batterica. Al fine di prevenire complicazioni, i regimi raccomandati dovrebbero includere farmaci che agiscono sugli anaerobi. Il trattamento deve essere iniziato immediatamente con l'istituzione di una diagnosi preliminare, poiché la prevenzione degli effetti a lungo termine è direttamente correlata con la tempistica della nomina di antibiotici appropriati. Quando si sceglie un regime di trattamento, il medico deve tener conto della sua disponibilità, costo, accettabilità del paziente e la sensibilità dei patogeni agli antibiotici.

In passato, molti esperti raccomandavano che tutti i pazienti con PID venissero ospedalizzati in modo tale che, in condizioni genitoriali, il trattamento antibiotico per via parenterale potesse essere eseguito sotto la supervisione di un medico. Tuttavia, l'ospedalizzazione non è più sinonimo di terapia parenterale. Al momento non sono disponibili dati che dimostrino l'efficacia comparativa del trattamento parenterale e orale, o del trattamento ospedaliero o ambulatoriale. Fino a quando i risultati degli studi in corso che confrontano il trattamento ospedaliero parenterale con ambulatorio orale nelle donne con PID sono disponibili, i dati delle osservazioni cliniche dovrebbero essere presi in considerazione. Il medico decide sulla necessità di ricovero in ospedale sulla base delle seguenti raccomandazioni, basate su dati osservazionali e sviluppi teorici:

• Le condizioni che richiedono un intervento chirurgico urgente non sono escluse, come l'appendicite,
• Il paziente è incinta,
• Trattamento infruttuoso con antimicrobici orali
• Mancato rispetto o esecuzione di un regime orale ambulatoriale,
• Malattia gravemente fuoriuscente, nausea e vomito o febbre alta.
• L'ascesso tubo-ovarico,
• La presenza di immunodeficienza (infezione da HIV con basso numero di CD4, terapia immunosoppressiva o altre malattie).

La maggior parte dei medici trascorre almeno 24 ore di osservazione diretta in ospedale per i pazienti con ascessi tubo-ovarico, dopodiché deve essere eseguito un adeguato trattamento parenterale a domicilio.

Non ci sono dati convincenti per confrontare i regimi parenterali e orali. È stata accumulata molta esperienza sull'applicazione dei seguenti schemi. Inoltre, ci sono più studi randomizzati che dimostrano l'efficacia di ciascun regime. Sebbene la maggior parte degli studi abbia utilizzato la terapia parenterale, almeno 48 ore dopo il miglioramento clinico del paziente, questo schema è stato assegnato in modo casuale. La guida alla decisione sulla transizione al trattamento orale, che può essere eseguita entro 24 ore dall'inizio del miglioramento clinico, dovrebbe essere un'esperienza clinica.

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Schema A per il trattamento parenterale

• Cefotetan 2 g IV ogni 12 ore,
• o Cefoksitin 2 g IV ogni 6 mesi
• più Doxycycline 100 mg IV o per via orale ogni 12 ore.

NOTA. Dato che l'infusione di farmaci è associata al dolore, la doxiciclina deve essere somministrata per via orale, quando possibile, anche se il paziente è in ospedale. Il trattamento orale e endovenoso con doxiciclina ha la stessa biodisponibilità. Se è necessaria la somministrazione endovenosa, l'uso di lidocaina o altri anestetici locali ad alta velocità, eparina o steroidi o il prolungamento del tempo di infusione può ridurre le complicanze dell'infusione. Il trattamento parenterale può essere interrotto 24 ore dopo il miglioramento clinico del paziente e il trattamento orale con doxiciclina 100 mg due volte al giorno deve essere continuato fino a 14 giorni. In presenza di un ascesso tubo-ovarico, molti medici usano clindamicina o metronidazolo con doxiciclina per continuare il trattamento, più spesso della doxiciclina; ciò contribuisce a una sovrapposizione più efficace dell'intero spettro di agenti patogeni, compresi gli anaerobi.

Dati clinici su cefalosporine seconda e terza generazione (ad esempio, ceftizoxima, ceftriaxone o cefotaxime), che possono sostituire o cefoxitina tsefotetan, ofanicheny, sebbene molti autori ritengono che essi sono anche efficaci nel PID. Tuttavia, sono meno attivi contro i batteri anaerobici di cefoxitina o cefotetan.

Schema B per il trattamento parenterale

• Clindamicina 900 mg IV ogni 8 ore
• più gentamicina: una dose d'urto di iv o IM (2 mg / kg di peso corporeo) e poi una dose di mantenimento (1,5 mg / kg) ogni 8 ore.

NOTA. Sebbene l'uso di una singola dose di gentamicina non sia stato studiato nel trattamento della malattia infiammatoria pelvica, la sua efficacia in altre situazioni simili è ben stabilita. Il trattamento parenterale può essere interrotto 24 ore dopo il miglioramento clinico del paziente, quindi proseguire il trattamento orale con doxiciclina 100 mg due volte al giorno o con clindamicina 450 mg per via orale 4 volte al giorno. La durata totale del trattamento dovrebbe essere di 14 giorni.

Nell'ascesso tubo-ovarico, molti professionisti della salute usano la clindamicina, non la doxiciclina, per continuare il trattamento, perché è più efficace contro i microrganismi anaerobici.

Schemi alternativi di trattamento parenterale

Ci sono dati limitati sull'uso di un altro regime parenterale, ma i seguenti tre regimi di trattamento sono stati condotti, almeno per un singolo studio clinico, e hanno mostrato efficacia contro un'ampia gamma di microrganismi.

• Ofloxacina 400 mg IV ogni 12 ore,
• più Metronidazolo 500 mg IV ogni 8 ore.
• o Ampicillina / Sulbactam 3 g IV ogni 6 ore,
• più Doxiciclina 100 mg per via orale o iv ogni 12 ore.
• o Ciprofloxacina 200 mg IV ogni 12 ore
• più Doxiciclina 100 mg per via orale o iv ogni 12 ore.
• più Metronidazolo 500 mg IV ogni 8 ore.

Schema ampicillina / sulbactam con doxiciclina ha avuto un buon effetto contro N. Gonorrhoeae, C. Trachomatis, ed anaerobi ed è stato anche efficace nei pazienti con ascesso tubo-ovarico. Entrambi i preparati per via endovenosa - ofloxacina e ciprofloxacina sono stati studiati come farmaci in monoterapia. Dati i dati sull'effetto inefficace della ciprofloxacina in C. Trachomatis, si raccomanda che la doxiciclina venga regolarmente aggiunta al trattamento. Poiché questi chinoloni sono attivi solo contro una parte di anaerobi, il metronidazolo deve essere aggiunto a ciascun schema.

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Trattamento orale

Esistono pochi dati sui risultati immediati e remoti del trattamento, come nei regimi parenterali e ambulatoriali. L'uso dei seguenti schemi fornisce un'azione antimicrobica contro i più comuni agenti eziologici della PID, ma i dati degli studi clinici sul loro uso sono molto limitati. I pazienti che non hanno un miglioramento nella terapia orale entro 72 ore devono essere riesaminati per confermare la diagnosi e prescrivere il trattamento parenterale in ambito ambulatoriale o ospedaliero.

Schema A

• Ofloxacin 400 mg 2 volte al giorno per 14 giorni,
• più Metronidazolo 500 mg per via orale 2 volte al giorno per 14 giorni

La ofloxacina oralizzata, usata in monoterapia, è stata studiata in due studi clinici ben pianificati e si è dimostrata efficace contro N. Gonorrhoeae e C. Trachomatis. Tuttavia, tenendo conto che l'ofloxacina non è ancora efficace contro gli anaerobi, è necessario aggiungere metronidazolo.

Schema B

• Ceftriaxone 250 mg IM una volta,
• o Tsefoksitin 2 g V / m plus Probenecid, 1 g una volta alla volta,
• o Un'altra cefalosporina parenterale della terza generazione (ad es. Ceftizoxima, cefotaxime),
• più Doxycycline 100 mg per via orale 2 volte al giorno per 14 giorni. (Utilizzare questo schema con uno degli schemi precedenti)

La scelta ottimale di cefalosporina per questo regime non è definita; mentre la cefoxitina è attiva contro un numero maggiore di specie anaerobiche, ceftriaxone ha una maggiore efficacia contro N. Gonorrhoeae. Studi clinici hanno dimostrato che una singola dose di cefoxitina è efficace per ottenere un rapido effetto clinico nelle donne con PID, ma i dati teorici indicano la necessità di aggiungere metronidazolo. Il metronidazolo, inoltre, tratterà efficacemente la vaginosi batterica, che è spesso associata alla PID. I dati sull'uso delle cefalosporine orali per il trattamento della PID non sono pubblicati.

Regimi ambulatoriali alternativi

Le informazioni sull'uso di altri regimi di trattamento ambulatoriale sono limitate, ma un regime è stato sottoposto ad almeno uno studio clinico che ha dimostrato la sua efficacia contro un ampio spettro di agenti di malattia infiammatoria pelvica. Quando l'amoxicillina / acido clavulanico è stato combinato con doxiciclina, è stato ottenuto un rapido effetto clinico, ma molti pazienti sono stati costretti a sospendere il trattamento a causa di sintomi indesiderati dal tratto gastrointestinale. Diversi studi sono stati condotti per valutare l'azitromicina nel trattamento delle infezioni nel tratto riproduttivo superiore, tuttavia, questi dati non sono sufficienti per raccomandare questo farmaco per il trattamento della malattia infiammatoria pelvica.

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Terapia di disintossicazione e correzione dei disturbi metabolici

Questo è uno dei componenti più importanti del trattamento, mirato a rompere il circolo patologico delle relazioni causa-effetto derivanti da malattie infiammatorie purulente. È noto che queste malattie sono accompagnate da una violazione di tutti i tipi di metabolismo, la rimozione di una grande quantità di liquido; c'è uno squilibrio di elettroliti, acidosi metabolica, insufficienza renale-epatica. Un'adeguata correzione dei disordini rivelati viene effettuata insieme ai medici-rianimatori. Quando si effettua la disintossicazione e la correzione del metabolismo idrico-elettrolitico, si dovrebbero evitare due condizioni estreme: inadeguata somministrazione di liquidi e iperidratazione del corpo.

Per escludere questi errori, è necessario controllare la quantità di liquido iniettato dall'esterno (bevanda, cibo, soluzioni medicinali) ed escreto nelle urine e in altri modi. Il calcolo della rarità iniettata dovrebbe essere individuale, tenendo conto dei parametri indicati e delle condizioni del paziente. Una corretta terapia infusionale nel trattamento delle malattie infiammatorie e purulente-infiammatorie acute non è meno importante della nomina di antibiotici. L'esperienza clinica mostra che un paziente con emodinamica stabile con adeguato rifornimento di BCC è meno suscettibile allo sviluppo di disturbi circolatori e all'insorgenza di shock settico.

I principali segni clinici di ripresa BCC, eliminazione di ipovolemia sono indicatori CVP (60-100 mm acqua. V.), diuresi (più di 30 ml / ora senza utilizzare diuretici), il miglioramento del microcircolo (colore della pelle, ecc).

La pelvioperitonite si osserva abbastanza spesso nello sviluppo di malattie infiammatorie degli organi pelvici. Poiché l'infiammazione del peritoneo è caratterizzata da un aumento delle perdite di liquido extrarenale e di elettrolita, è necessario tenere conto dei principi di base del reintegro del liquido e delle proteine. Secondo le idee moderne, è necessario introdurre soluzioni colloidali (plasma, albumina, destrano a basso peso molecolare) e soluzioni cristallifere (soluzione di cloruro di sodio allo 0,9%) con il calcolo per 1 kg di peso corporeo del paziente.

Le soluzioni di cristalloidi usano la soluzione isotonica di cloruro di sodio, il 10% e il 5% di soluzione di glucosio, la soluzione Ringer-Lock, le soluzioni poliioniche. Dei destrano a basso peso molecolare si usano soluzioni colloidali. Va sottolineato che la quantità totale di destrano non deve superare 800-1200 ml / giorno, poiché la loro eccessiva somministrazione può contribuire allo sviluppo della diatesi emorragica.

I pazienti con complicanze settiche dell'aborto acquisito in comunità, insieme al liquido, perdono una quantità significativa di elettroliti. Nel processo di trattamento è necessario un calcolo quantitativo dell'introduzione di elettroliti basici - sodio, potassio, calcio e cloro. Quando si introducono dosi correttive di soluzioni elettrolitiche, è necessario attenersi a quanto segue:

1. La compensazione della carenza di elettroliti dovrebbe essere effettuata lentamente, con un metodo di caduta, evitando l'uso di soluzioni concentrate.
2. Viene mostrato il monitoraggio periodico dello stato acido-base e degli elettroliti del siero del sangue, poiché le dosi correttive sono calcolate solo per il fluido extracellulare.
3. Non cercare di portare i loro indicatori alla norma assoluta.
4. Dopo aver raggiunto un livello normale stabile di elettroliti sierici, viene somministrata solo la loro dose di mantenimento.
5. Se la funzione renale peggiora, è necessario ridurre la quantità di liquido iniettato, ridurre la quantità di sodio introdotta ed eliminare completamente l'introduzione di potassio. Per condurre la terapia di disintossicazione, una tecnica di diuresi forzata frazionale è ampiamente utilizzata per ottenere 3.000-4.000 ml di urina al giorno.

Poiché gli stati settici esibiscono sempre l'ipoproteinemia a causa di una rottura della sintesi proteica, e anche a causa di un aumento della disgregazione proteica e della perdita di sangue esistente, l'introduzione di preparati proteici è obbligatoria (plasma, albumina, proteine).

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Terapia anticoagulante

Con i comuni processi infiammatori, la pestite pelvica, la peritonite, i pazienti possono presentare complicanze tromboemboliche, così come lo sviluppo della sindrome della coagulazione intravascolare disseminata (DVS).

Attualmente, uno dei primi segni di DVS è considerato trombocitopenia. Ridurre il numero di piastrine a 150 x 10 ³ / L è il minimo che non conduce al sanguinamento da ipocoagulazione.

In pratica, la determinazione dell'indice di protrombina, della conta piastrinica, del livello di fibrinogeno, dei monomeri di fibrina e del tempo di coagulazione è sufficiente per una diagnosi tempestiva dell'ICE. Per prevenire l'ICE e con un lieve cambiamento in questi test, l'eparina viene prescritta a 5000 ED ogni 6 ore sotto il controllo del tempo di coagulazione entro 8-12 minuti (secondo Lee-White). La durata della terapia con eparina dipende dalla velocità di miglioramento dei dati di laboratorio e di solito è di 3-5 giorni. L'eparina deve essere prescritta prima che i fattori di coagulazione del sangue diminuiscano significativamente. Il trattamento della sindrome DIC, specialmente nei casi gravi, è estremamente difficile.

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Immunoterapia

Insieme con terapia antibiotica in una bassa sensibilità agli agenti antibiotici sono mezzi particolarmente importanti per migliorare paziente generale e reattività specifica, come una generalizzazione di infezione è accompagnata da una riduzione dell'immunità cellulare ed umorale. Su questa base, la terapia complessa include sostanze che aumentano la reattività immunologica: antimifilococco gamma-globulina e plasma antistaphylococcal iperimmune. Per aumentare la reattività non specifica, viene utilizzata la gamma globulina. L'aumento dell'immunità cellulare è promosso da tali farmaci come levamisolo, tactivin, timogeno e ciclofone. Al fine di stimolare l'immunità, vengono anche utilizzati metodi di terapia efferenti (plasmaferesi, raggi ultravioletti e irradiazione laser del sangue).

Trattamento sintomatico

Una condizione essenziale per il trattamento di pazienti con malattie infiammatorie della zona genitale superiore è l'analgesia efficace che utilizza sia analgesici che antispastici e inibitori della sintesi delle prostaglandine.

Binding è basata la somministrazione di vitamina fabbisogno giornaliero: tiamina bromuro - 10 mg, riboflavina - 10 mg, piridossina - 50 mg, acido nicotinico - 100 mg, cianocobalamina - 4 mg, acido ascorbico - 300 mg, acetato di retinolo - 5000 IU.

La nomina di antistaminici (suprastin, tavegil, dimedrol, ecc.) È indicata.

Riabilitazione di pazienti con malattie infiammatorie del tratto genitale superiore

Il trattamento delle malattie infiammatorie degli organi genitali in una donna include necessariamente un complesso di misure riabilitative volte a ripristinare le specifiche funzioni del corpo femminile.

Per la normalizzazione della funzione mestruale dopo l'infiammazione acuta, vengono prescritti farmaci la cui azione è volta a prevenire lo sviluppo di algodismenosi (antispastici, farmaci antinfiammatori non steroidei). La forma più accettabile di somministrazione di questi farmaci è costituita da supposte rettali. Il ripristino del ciclo ovarico viene eseguito con la nomina di contraccettivi orali combinati.

Tecniche di fisioterapia nel trattamento della malattia infiammatoria pelvica designare differenzialmente, a seconda della fase di processo, durata della malattia e l'efficacia del trattamento precedente, la presenza di extragenitale concomitante, condizione del sistema nervoso centrale e autonomo e l'età del paziente. Raccomandare l'uso della contraccezione ormonale.

Nella fase acuta della malattia a temperatura corporea inferiore a 38 ° C, l'UHF viene somministrato alla regione ipogastrica e al plesso lombosacrale in un dosaggio non termico utilizzando una procedura trasversale. Quando viene espresso il componente edematoso, l'effetto combinato dell'ultravioletto sulla zona collant è assegnato a 4 campi.

Quando l'insorgenza subacuta della malattia è preferibile appuntamento del campo elettromagnetico del microonde.

Al passaggio dalla malattia allo stadio dei fenomeni residui, il compito della fisioterapia è la normalizzazione del trofismo degli organi sofferenti a causa dei cambiamenti nel tono vascolare, il sollievo finale dei fenomeni edematosi e della sindrome del dolore. A tal fine, le tecniche riflesse vengono utilizzate per influenzare i toni della frequenza tonale. D'Arsonval, terapia ad ultrasuoni.

Quando si va in remissione dei trattamenti di malattia prescritti termici e fango (paraffina, dall'ozocerite) verso la regione trusikovoy zona di balneoterapia, aeroterapig, solare e talassoterapia.

In presenza di infiammazione cronica dell'utero e delle sue appendici nel periodo di remissione, è necessario nominare una terapia di riassorbimento usando stimolanti biogenici ed enzimi proteolitici. La durata della riabilitazione dopo l'infiammazione acuta degli organi genitali interni è di solito 2-3 cicli mestruali. Un effetto positivo pronunciato e una diminuzione del numero di esacerbazioni dei processi infiammatori cronici sono noti dopo il trattamento di sanatorio.

Trattamento chirurgico delle malattie purulente infiammatorie degli organi genitali interni

Le indicazioni per il trattamento chirurgico delle malattie infiammatorie purulente degli organi genitali femminili sono attualmente:

1. Assenza di effetto durante terapia conservativa complessa entro 24-48 ore.
2. Deterioramento delle condizioni del paziente durante il decorso conservativo, che può essere causato dalla perforazione della formazione purulenta nella cavità addominale con lo sviluppo di peritonite diffusa.
3. Sviluppo di sintomi di shock batterico-tossico. Il volume dell'intervento chirurgico in pazienti con malattie infiammatorie delle appendici uterine dipende dai seguenti punti principali:
   1. la natura del processo;
   2. patologia concomitante degli organi genitali;
   3. età dei pazienti.

È la giovane età dei pazienti è uno dei punti principali che determinano l'aderenza dei ginecologi alle operazioni di risparmio. In presenza di pelvioperitonita acuta concomitante Quando lesioni purulente dell'utero produce un'isterectomia, perché solo tale operazione può fornire la completa eliminazione di infezione e buon drenaggio. Uno dei momenti importanti del trattamento chirurgico delle malattie infiammatorie purulente delle appendici uterine è il ripristino completo delle normali relazioni anatomiche tra gli organi pelvici, la cavità addominale ei tessuti circostanti. Si dovrebbe sempre eseguire un controllo della cavità addominale, per determinare lo stato dell'appendice ed escludere ascessi mezhkishechnye con purulenta infiammazione delle appendici uterine.

In tutti i casi, quando si esegue un'operazione per malattie infiammatorie delle appendici uterine, specialmente nel processo purulento, uno dei principi fondamentali deve essere il principio della completa rimozione obbligatoria della lesione, cioè l'educazione infiammatoria. Indipendentemente da quanto sia scarsa l'operazione, è sempre necessario rimuovere completamente tutti i tessuti dall'educazione infiammatoria. La conservazione anche di una piccola porzione della capsula porta spesso a gravi complicanze nel periodo postoperatorio, a recidive del processo infiammatorio, alla formazione di fistole. Quando l'intervento chirurgico è obbligatorio, il drenaggio della cavità addominale (kolyutomy).

La condizione di chirurgia ricostruttiva con la conservazione dell'utero è in primo luogo l'assenza di purulenta o panmetrita endomyometritis, più extragenitali lesioni suppurativa nei piccoli bacino e l'addome, così come patologia concomitante grave genitale (adenomiosi, fibromi) installati prima o durante l'intervento chirurgico.

Nelle donne in età riproduttiva, in presenza di condizioni, è necessario eseguire l'estirpazione dell'utero, preservando, se possibile, almeno parte dell'ovaio immodificato.

Nel periodo postoperatorio, la terapia conservativa complessa viene proseguita.

Follow-up

I pazienti che ricevono il trattamento per via orale o parenterale di un significativo miglioramento clinico (ad esempio, riducendo la temperatura, riducendo la tensione muscolare della parete addominale, ridurre il dolore alla palpazione dell'utero durante l'esame, la cervice e appendici) devono essere osservati entro 3 giorni dall'inizio del trattamento. I pazienti che non hanno tale miglioramento sono tenuti a chiarire la diagnosi o l'intervento chirurgico.

Se il medico sceglie un trattamento ambulatoriale per via orale o parenterale, il follow-up e l'esame del paziente devono essere eseguiti entro 72 ore, utilizzando i criteri sopra riportati per il miglioramento clinico. Alcuni esperti raccomandano anche uno screening ripetuto per C. Trachomatis e N. Gonorrhoeae 4-6 settimane dopo il completamento della terapia. Se la PCR o la LCR sono utilizzate nel controllo della cura, un esame di follow-up deve essere effettuato un mese dopo la fine del trattamento.

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Gestione dei partner sessuali

L'esame e il trattamento dei partner sessuali (che sono stati in contatto nei precedenti 60 giorni prima dell'inizio dei sintomi) delle donne con PID sono necessari a causa del rischio di reinfezione e dell'elevata probabilità di rivelarne l'eziologia gonococcica o clamidiale. Gli uomini che sono partner sessuali di donne con PID, causate da gonococchi o clamidia, spesso non hanno sintomi.

I partner sessuali dovrebbero essere trattati empiricamente in base al regime di trattamento contro entrambe le infezioni, indipendentemente dal fatto che sia stato stabilito l'agente eziologico degli organi pelvici infiammatori.

Anche nelle cliniche in cui sono osservate solo le donne, gli operatori sanitari dovrebbero garantire che gli uomini che sono partner sessuali di donne con PID siano trattati. Se ciò non è possibile, un medico che tratti una donna con PID dovrebbe essere sicuro che i suoi partner abbiano ricevuto un trattamento adeguato.

Osservazioni speciali

Gravidanza. Dato l'alto rischio di esiti avversi della gravidanza, le donne in stato di gravidanza con sospetta PID devono essere ospedalizzate e trattate con antibiotici per via parenterale.

l'infezione da HIV. Le differenze nelle manifestazioni cliniche della PID nelle donne con infezione da HIV e non infette non sono descritte in dettaglio. Sulla base di queste prime osservazioni, è stato suggerito che nelle donne affette da HIV con PID, l'intervento chirurgico è più probabile. In successive indagini più complete su donne affette da HIV con PID, è stato osservato che anche con sintomi più gravi rispetto alle donne HIV-negative, il trattamento antibiotico per via parenterale di tali pazienti ha avuto successo. In un altro test, i risultati degli studi microbiologici in donne HIV-infetti e non infetti erano gli stessi, tranne che per un più alto tasso di rilevamento di infezione da Chlamydia concomitanti e l'infezione da HPV, così come i cambiamenti delle cellule causate da HPV. Le donne con infezione da HIV con ridotta immunità che hanno la PID, richiedono una terapia più massiccia, che utilizza uno dei regimi di trattamento antimicrobico parenterale descritti in questo manuale.