Sindrome di Goodpasture e malattia renale

La sindrome di Goodpasture, dovuta alla presenza di specifici anticorpi alla membrana basale dei capillari glomerulari e / o alveolari, si manifesta con sanguinamento polmonare e glomerulonefrite a rapida progressione.

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Epidemiologia

Malattia La sindrome di Goodpasture fu descritta per la prima volta nel 1919. EW Goodpasture in un ragazzo di 18 anni con emorragia polmonare massiva e insufficienza renale acuta che morì durante l'epidemia di influenza.

L'incidenza della sindrome di Goodpasture in Europa non supera 1 caso per 2 000 000 di popolazione. La proporzione della sindrome di Goodpasture tra tutti i tipi di glomerulonefrite è 1-5%, e nella struttura delle cause della glomerulonefrite extracapillare con la mezzaluna è del 10-20%. Sebbene la malattia sia onnipresente, spesso si sviluppa tra i rappresentanti della razza caucasoide. La sindrome di Goodpasture può verificarsi in persone di qualsiasi età. Il primo picco di morbilità si osserva all'età di 20-30 anni, con gli uomini che soffrono principalmente di entrambe le lesioni renali e polmonari. La seconda ondata di morbilità cade nell'età di oltre 50-60 anni e gli uomini e le donne si ammalano con la stessa frequenza.

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Le cause sindrome di Goodpasture

Le cause della sindrome di Goodpasture non sono note.

• Lo sviluppo della sindrome di Goodpasture è associato a un'infezione virale, in particolare con il virus dell'influenza A2.
• È probabile che i fattori ambientali svolgano il ruolo di fattori scatenanti nello sviluppo della malattia: sono riportati casi di sindrome di Goodpasture dopo esposizione a benzina, solventi organici e uso di alcuni farmaci (penicillamina). Indipendentemente dal ruolo dei fattori ambientali nello sviluppo del processo autoimmune, sono importanti nel verificarsi del danno polmonare: è noto che l'emorragia polmonare si sviluppa principalmente nei fumatori.
• Negli ultimi 10 anni ci sono state descrizioni dello sviluppo della sindrome di Goodpasture dopo litotripsia da onda d'urto e ostruzione dell'uretere.
• I meccanismi di produzione di anticorpi contro la membrana basale dei capillari glomerulari sono sconosciuti, ma la predisposizione genetica può contribuire a questo. È stata stabilita una relazione tra lo sviluppo della sindrome di Goodpasture con antigeni di classe HLA DR (HLA-DR15 e HLA-DR4).

La sindrome di Goodpasture è un classico esempio di malattia autoimmune con un meccanismo di sviluppo antinfiammatorio. Nella patogenesi, un ruolo chiave è svolto dagli anticorpi alla membrana basale dei capillari glomerulari.

• L'obiettivo di questi anticorpi è il dominio non collageno della terza catena di collagene di tipo IV della membrana basale dei glomeruli ("Goodpasture Antigen", NCI 3IV).
  • Il collagene di tipo IV si trova solo nella composizione delle membrane basali. È noto che consiste di 6 tipi di catene: a1-a6. Nella maggior parte delle membrane basali di diversi organi predominano le catene a1 e a2, mentre nella membrana basale dei glomeruli le catene sono a ₃, e ₄  e a ₅. Ciascuna catena di collagene di tipo IV è costituita da un dominio collageno centrale, un sito di collagene N-terminale (dominio 7S) e un dominio C-terminale non collagene (dominio NCI). Tre a-catene di collagene di tipo IV formano una struttura monomerica che si lega ai loro domini NC1 da legami disolfuro.
  • Quando la sindrome di Goodpasture AT glomerulare membrana basale dei capillari sono diretti contro il dominio NC1-e ₃ catenelle di collagene tipo IV (NCI 3iV-AT). Questo antigene in aggiunta alle membrane basali dei reni e dei polmoni si trova in altre membrane basali: capillari retinici, coclea, plesso coroideo del cervello.
• Il legame degli anticorpi alla membrana basale dei capillari glomerulari con i loro bersagli nelle membrane glomerulare e alveolare è accompagnato dall'attivazione del complemento e provoca un danno tissutale pronunciato.
• Recentemente, nella patogenesi della nefrite, associata agli anticorpi alla membrana basale dei capillari glomerulari, un ruolo importante è assegnato anche all'attivazione dei meccanismi di immunità cellulare.

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Patogenesi

Il danno renale nella sindrome di Goodpasture è morfologicamente rappresentato da una immagine della glomerulonefrite necrotizzante focale segmentaria.

• Già in uno stadio precoce della malattia nei glomeruli, la necrosi segmentaria delle anse vascolari, la massiccia infiltrazione dei leucociti, le rotture della membrana basale dei glomeruli sono rivelate nei glomeruli.
• Questo è seguito da una formazione intensiva di semi-lune costituite da cellule epiteliali della capsula e dei macrofagi. Una caratteristica importante di nefrite associata ad anticorpi per glomerulare membrana basale dei capillari, la sindrome di Goodpasture è che tutti mezzaluna simultaneamente in uno stadio di evoluzione (epiteliale), a differenza delle altre forme di realizzazione glomerulonefrite rapidamente progressiva, in cui mezzaluna epiteliali nelle biopsie combinato con fibrosa.
• Come la progressione della malattia nel processo patologico può coinvolgere tutti glomeruli (glomerulonefrite diffusa) con necrosi totale di anse capillari, che porta rapidamente al al nefrosclerosi popolare e insufficienza renale all'ultimo stadio.

I cambiamenti interstiziali sono solitamente combinati con glomerulare e sono rappresentati da infiltrazione infiammatoria dell'interstizio, che può svilupparsi a seguito dell'effetto dannoso degli anticorpi contro la membrana basale dei tubuli. In futuro si sviluppa la fibrosi interstiziale. La microscopia ad immunofluorescenza rivela un tipo lineare di luminescenza di IgG sulla membrana basale dei glomeruli in combinazione con una luminescenza lineare del componente del complemento S3 nel 60-70% dei pazienti. La nefrite, associata agli anticorpi della membrana basale dei capillari glomerulari, nella sindrome di Goodpasture è classificata come glomerulonefrite rapida di tipo I secondo la classificazione di R. Glassock (1997).

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Sintomi sindrome di Goodpasture

La sindrome di Goodpasture può iniziare con la comparsa di sintomi non specifici (debolezza generale, malessere, febbre, artralgia, perdita di peso), meno pronunciata rispetto a sintomi simili nella vasculite sistemica. Già al debutto della malattia sono possibili segni di anemia,   anche in assenza di emottisi. Tuttavia, i sintomi principali della sindrome di Goodpasture sono l'insufficienza renale progressiva a causa di glomerulonefrite rapidamente progressiva ed emorragia polmonare.

Lesione dei polmoni

L'emottisi  è il primo sintomo della sindrome di Goodpasture in quasi il 70% dei pazienti, che di solito appare diversi mesi prima rispetto ai segni di danno renale. Attualmente, vi è una leggera diminuzione dell'incidenza di emorragia polmonare, che si ritiene essere una conseguenza di una riduzione della prevalenza del fumo. Simultaneamente con emottisi, i pazienti sono disturbati da mancanza di respiro, tosse.

L'emottisi di gravità nella sindrome di Goodpasture non è correlata all'intensità dell'emorragia polmonare, che può svilupparsi improvvisamente e portare alla morte del paziente entro poche ore. Nel caso di emorragia polmonare, si nota un rapido sviluppo dell'insufficienza respiratoria con aumento della dispnea e cianosi. Quando auscultazione dei polmoni, ascoltano la crepitazione nelle parti basali, a volte la respirazione bronchiale. Sia l'emottisi persistente che l'emorragia polmonare portano allo sviluppo di anemia da carenza di ferro post-emorragica. La rapida riduzione dell'emoglobina nel sangue, anche con una leggera emottisi, rende possibile diagnosticare un'emorragia polmonare. L'esame radiologico rivela infiltrati focali o diffusi nelle sezioni basali e centrali di entrambi i polmoni, situati, di regola, simmetricamente. In genere, gli infiltrati scompaiono entro 48 ore, ma spesso il danno polmonare è complicato dallo sviluppo di edema polmonare o infezione secondaria, che si riflette nel quadro radiografico. Dopo l'arresto di un episodio acuto, la fibrosi polmonare interstiziale di solito non si sviluppa.

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Danno renale

Il danno renale nella sindrome di Goodpasture può essere isolato, ma più spesso è associato a emorragia polmonare. In quest'ultimo caso, i sintomi della glomerulonefrite compaiono diverse settimane dopo il debutto del polmone della malattia. La glomerulonefrite  si manifesta sia per microemoguria con proteinuria moderata, che non supera i 2-3 g / die, sia per sindrome del raffreddore acuto. La sindrome nefrosica e l'ipertensione sono rare nella sindrome di Goodpasture. Nella maggior parte dei casi, la malattia acquisisce immediatamente un decorso progressivo con lo sviluppo di insufficienza renale oligurica nelle prossime settimane dopo la comparsa dei primi sintomi della glomerulonefrite. Oliguria nella sindrome di Goodpasture è un segno prognostico sfavorevole. La progressione dell'insufficienza renale in questi pazienti è anche dovuta a emorragia polmonare con ipossia, anemia, iperidratazione e attacco di infezione secondaria.

Diagnostica sindrome di Goodpasture

Diagnosi di laboratorio della sindrome di Goodpasture

I sintomi di laboratorio più caratteristici della sindrome di Goodpasture sono l'anemia da carenza di ferro e la presenza di siderofagi nell'espettorato. In uno studio di laboratorio vengono anche rilevate leucocitosi e un aumento della VES.

Il segno diagnostico della sindrome di Goodpasture è la rilevazione di anticorpi alla membrana basale dei capillari glomerulari nel sangue con l'aiuto di un saggio immunoenzimatico.

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Diagnosi differenziale

La sindrome di Goodpasture deve essere inizialmente sospettata clinicamente: la combinazione di danno polmonare e renale in un giovane senza segni di malattia sistemica rende questa diagnosi molto probabile. Le difficoltà con la diagnosi di "sindrome di Goodpasture" possono verificarsi con danno renale, prima del danno polmonare. Tuttavia, anche in assenza di sintomi di emorragia polmonare, la presenza di una glomerulonefrite rapidamente progressiva senza alcun segno di una malattia sistemica può indicare la sindrome di Goodpasture. La conferma di questa diagnosi sono anticorpi glomerulare membrana basale dei capillari sanguigni e l'IgG di illuminazione lineare, spesso in combinazione con il componente SOC complemento sulla membrana basale glomerulare nella biopsia renale.

La diagnosi differenziale della sindrome di Goodpasture è svolta prevalentemente con vasculite sistemica, il quadro clinico che occupa un posto centrale della sindrome polmonare-renale. La gravità della emorragia polmonare in presenza di glomerulonefrite rapidamente progressiva, porta in particolare il quadro clinico della sindrome Goodpasture e di poliangite microscopica. Difficoltà nella diagnosi differenziale di queste situazioni sono aggravati dal fatto che quasi il 10% dei pazienti con vasculite ANCA-associata, la maggior parte di determinazione beta-ANCA (anti-mieloperossidasi), rilevata anche anticorpi circolanti glomerulare membrana basale dei capillari nel siero. In questi pazienti, la malattia è più simile vasculite della malattia associata con la presenza di anticorpi glomerulare membrana basale dei capillari, con una migliore risposta al trattamento.

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Trattamento sindrome di Goodpasture

Il trattamento della sindrome di Goodpasture richiede l'uso di glucocorticoidi e farmaci citotossici in combinazione con sessioni di plasmaferesi.

• Quando la concentrazione di creatinina nel sangue è inferiore a 600 μmol / l, il prednisolone viene somministrato per via orale alla dose di 1 mg / kg di peso corporeo al giorno e alla ciclofosfamide alla dose di 2-3 mg / kg di peso corporeo al giorno. Dopo aver raggiunto un effetto clinico stabile, la dose di prednisolone viene gradualmente ridotta nelle 12 settimane successive e la ciclofosfamide è completamente eliminata dopo 10 settimane di trattamento. La terapia con farmaci immunosoppressori è combinata con plasmaferesi intensiva, che viene eseguita ogni giorno. In caso di rischio di sviluppare emorragia polmonare, parte del plasma rimosso viene sostituito da plasma fresco congelato. L'effetto stabile si sviluppa dopo 10-14 sessioni di plasmaferesi. Questa modalità di trattamento La sindrome di Goodpasture consente di migliorare la funzionalità renale in quasi l'80% dei pazienti e la riduzione dell'azotemia inizia pochi giorni dopo l'inizio della plasmaferesi.
• Quando il contenuto di creatinina nel sangue di oltre 600 micromoli / l terapia aggressiva è inefficace e miglioramento della funzione renale è possibile solo in un piccolo numero di pazienti con una storia recente della malattia, progressione rapida (per 1-2 settimane) e biopsia renale in presenza di cambiamenti potenzialmente reversibili. In queste situazioni, la terapia principale viene eseguita in combinazione con sessioni di emodialisi.

Nel caso dello sviluppo di esacerbazioni della sindrome di Goodpasture, lo stesso regime terapeutico viene utilizzato come nel debutto della malattia.

I dati sul trapianto di rene in pazienti con sindrome di Goodpasture sono pochi. Tenendo conto del fatto che dopo il trapianto può aumentare la produzione di anticorpi al basale glomerulare della membrana dei capillari, si raccomanda per la sindrome di Goodpasture trasportarlo non prima di 6 mesi dopo la scomparsa degli anticorpi dalla circolazione. Tutti i pazienti con trapianto di rene dovrebbero essere attentamente monitoraggio, comprendente in aggiunta il controllo e la concentrazione di creatinina ematuria determinazione del titolo di anticorpi glomerulare membrana basale dei capillari nella dinamica. La ricorrenza della nefrite associata agli anticorpi alla membrana basale dei capillari glomerulari è osservata nell'innesto nell'1-12% dei casi.

Previsione

Nella diagnosi prematura della sindrome di Goodpasture, che comporta un ritardo nell'inizio del trattamento, la prognosi nei pazienti con sindrome di Goodpasture è sfavorevole. In questi casi, i pazienti muoiono per emorragia polmonare fulminante o uremia ad insorgenza rapida.

Il trattamento precoce della sindrome di Goodpasture, volto a rimuovere gli anticorpi per membrana basale glomerulare dei capillari sanguigni e la soppressione dei loro prodotti (utilizzando plasmaferesi in combinazione con glucocorticoidi e citostatici) può portare a sollievo di un episodio acuto della malattia. Tuttavia, la concentrazione di creatinina nel sangue che supera i 600 mmol / l al momento della diagnosi, è sfavorevole per quanto riguarda il fattore prognostico renale, anche in assenza di emorragia polmonare. In tali pazienti, di regola, si sviluppa un'insufficienza renale cronica irreversibile, nonostante la terapia immunosoppressiva attiva.

La sindrome di Goodpasture, quando possibile recidiva precoce della sindrome polmonare renale in via di sviluppo nei casi in cui i principali segni clinici della malattia sono stati soppressi con l'aiuto di corticosteroidi e farmaci immunosoppressori, e il titolo di anticorpi anti-basale glomerulare della membrana dei capillari nel sangue non è ancora tornato alla normalità. In questi pazienti, l'interruzione delle sessioni di plasmaferesi o, più spesso, unendo infezioni intercorrenti può innescare un nuovo aumento di titoli anticorpali alla membrana basale glomerulare dei capillari e lo sviluppo dei sintomi clinici. La sindrome di Goodpasture riacutizzazioni dopo adeguato trattamento del primo episodio descrive, ma è estremamente raro e si verificano in molti anni dall'esordio della malattia spontaneamente o dopo aver subito l'infezione. Dal momento che la diagnosi di difficoltà di "sindrome di Goodpasture" fa sì che in questi casi, il trattamento viene iniziato in precedenza e il risultato è migliore del primo episodio della malattia.

Nonostante l'attuale uso di una terapia immunosoppressiva aggressiva, la mortalità nel periodo acuto della sindrome di Goodpasture varia dal 10 al 40%.

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