Sindrome di Goodpasture: cause, sintomi, diagnosi, trattamento

La sindrome di Goodpasture è una sindrome autoimmune che include emorragia polmonare alveolare  e glomerulonefrite causata dalla circolazione di anticorpi anti-GBM. La sindrome di Goodpasture si sviluppa più spesso nelle persone con predisposizione ereditaria, che fumano sigarette, ma possibili fattori aggiuntivi sono l'inalazione di idrocarburi e infezioni virali delle vie respiratorie. I sintomi della sindrome di Goodpasture comprendono respiro corto, tosse, affaticamento, emottisi e / o ematuria. La sindrome di Goodpasture è sospettata nei pazienti con emottisi o ematuria ed è confermata dalla presenza di anticorpi anti-GVM nel sangue. Trattamento La sindrome di Goodpacers include plasmaferesi, glucocorticoidi e immunosoppressori come la ciclofosfamide. La prognosi è favorevole se il trattamento è iniziato prima dello sviluppo dell'insufficienza respiratoria o renale.

La sindrome di Goodpasture fu descritta per la prima volta da Goodpasther nel 1919. La sindrome di Goodpasture è una combinazione di glomerulonefrite e sanguinamento alveolare in presenza di anticorpi anti-GVM. La sindrome di Goodpasture si manifesta più spesso con una combinazione di emorragia alveolare diffusa e glomerulonefrite, ma a volte causa glomerulonefrite isolata (10-20%) o danno polmonare (10%). Gli uomini sono malati più spesso delle donne.

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Quali sono le cause Sindrome di Goodpasture?

La causa della malattia non è esattamente stabilita. La predisposizione genetica alla sindrome di Goodpasture è supposta, il suo marcatore è considerato la presenza di HLA-DRW2. C'è un punto di vista sul possibile ruolo dell'infezione virale trasferita (virus dell'epatite A e altre malattie virali), rischi di produzione, droghe (specialmente la D-penicillamina).

La base della patogenesi della sindrome di Goodpasture è la formazione di autoanticorpi alle membrane basali dei capillari dei glomeruli dei reni e degli alveoli. Questi anticorpi appartengono alla classe IgG, si legano agli anticorpi delle membrane basali in presenza del componente C3 del complemento, seguiti dallo sviluppo dell'infiammazione immunitaria dei reni e degli alveoli polmonari.

Anti-GVM-anticorpi diretti contro i non-collagenous (NC-1) catene dominio operativo del collagene tipo IV, che è la più alta concentrazione nella membrana basale dei capillari renali e polmonari. L'esposizione a fattori ambientali - il fumo, virali ARI e l'inalazione di bicarbonato fanghi (più spesso) - e, meno frequentemente, la polmonite attiva di presentazione dell'antigene capillari alveolari anticorpi in individui che circolano con una predisposizione ereditaria (più spesso portatori HLA-DRwl5, - alleli DRB1 - DR4 e ). Circolanti anti-GVM-anticorpi si legano alla membrana basale, fissare il complemento e inducono risposta infiammatoria cellulare con conseguente sviluppo di glomerulonefrite, e / o kapillyarita polmonare.

Probabilmente esiste una definita generalità di auto-antigeni della membrana basale dei capillari dei glomeruli dei reni e degli alveoli. L'autoantigene si forma sotto l'influenza dell'effetto dannoso del fattore eziologico. Un fattore eziologico sconosciuto danneggia e modifica la struttura delle membrane basali dei reni e dei polmoni. L'escrezione di prodotti di degradazione formata membrane basali dei glomeruli renali nella loro sconfitta rallenta e diminuisce, che, naturalmente, un prerequisito per lo sviluppo di una distruzione autoimmune dei reni e dei polmoni è ancora del tutto noto quale componente della membrana basale diventa auto-antigene. Allo stato attuale, si presume che questo sia un componente strutturale interno della membrana basale del glomerulo della catena a3 del rene del collagene di tipo 4.

I complessi immuni formati vengono depositati lungo la membrana basale glomerulare dei capillari, portando il processo di sviluppo in glomeruli renali immunoinflammatory (glomerulonefrite), e alveoli (alveolite). Le principali cellule coinvolte nello sviluppo di questa infiammazione immunitaria sono i linfociti T, i monociti, gli endoteliociti, i leucociti polimorfonucleati, i macrofagi alveolari. L'interazione tra loro è fornita da mediatori molecolari, citochine (fattori di crescita - piastrinici, insulino-simili, b-trasformanti, interleuchina-1, fattore di necrosi tumorale, ecc.). Un ruolo importante nello sviluppo dell'infiammazione immune è svolto dai metaboliti dell'acido arachidonico, radicali liberi dell'ossigeno, enzimi proteolitici, molecole di adesione.

Nello sviluppo dell'alveolite nella sindrome di Goodpasture, l'attivazione dei macrofagi alveolari è di grande importanza. Nello stato attivato, rilasciano circa 40 citochine. Le citochine del gruppo I (chemiotassine, leucotrieni, interleuchina-8) aumentano il flusso di leucociti polimorfonucleati nei polmoni. Le citochine del gruppo II (fattori di crescita - piastrine, macrofagi) promuovono il movimento dei fibroblasti nei polmoni. I macrofagi alveolari producono anche forme attive di ossigeno, proteasi che danneggiano il tessuto polmonare.

Patomorfologia della sindrome di Goodpasture

Le principali manifestazioni patomorfologiche della sindrome di Goodpasture sono:

• la lesione primaria del letto microcircolatorio dei reni e dei polmoni. Nei polmoni c'è un quadro di venule, arterioliti, capillariti con marcata distruzione e proliferazione; la sconfitta dei capillari si osserva principalmente nei setti interalveolari, l'alveolite con essudato emorragico si sviluppa negli alveoli. Il danno renale è caratterizzato dallo sviluppo della glomerulonefrite proliferativa extracapillare seguita dalla formazione di ialinosi e fibrosi, che porta allo sviluppo dell'insufficienza renale;
• grave emorragia intra-alveolare;
• sviluppo di emosiderosi polmonare e pneumosclerosi di varia gravità, come conseguenza dell'evoluzione dell'alveolite.

I sintomi della sindrome di Goodpasture

La malattia il più spesso comincia con manifestazioni cliniche di patologia polmonare. L'emottisi è il sintomo più importante; emottisi ma può essere assente in presenza di manifestazioni emorragiche, e il paziente può essere rilevata solo cambiamenti infiltrativi a raggi X del torace o infiltrarsi e sindrome da distress respiratorio e / o insufficienza. Spesso si sviluppa dispnea (principalmente con attività fisica), tosse, malessere, disabilità, dolore toracico, febbre e perdita di peso. Fino al 40% dei pazienti ha macroemuria, sebbene l'emorragia polmonare possa precedere le manifestazioni renali per settimane e anni.

La dispnea può aumentare durante l'emottisi. Le preoccupazioni sono anche debolezza, disabilità.

I sintomi della sindrome di Goodpasture variano per un lungo periodo di tempo che va dai polmoni puri all'auscultazione al crepitio e al sibilo secco. Alcuni pazienti presentano edema periferico e pallore dovuti ad anemia.

All'esame, l'attenzione viene attirata dal pallore della pelle, dalla cianosi delle mucose, dalla pastosità o dall'edema pronunciato del viso, dalla riduzione della forza muscolare, dalla perdita di peso corporeo. La temperatura corporea è generalmente aumentata a cifre febbrili.

Con la percussione dei polmoni, è possibile determinare l'accorciamento del suono della percussione sui vasti fuochi dell'emorragia polmonare, ma questo è raro, spesso non c'è alcun cambiamento nel suono della percussione.

Un caratteristico segno auscultativo della sindrome di Goodpasture è il respiro affannoso e umido, il cui numero aumenta significativamente durante o dopo l'emottisi.

Nello studio del sistema cardiovascolare rilevato l'ipertensione può aumentare i confini della relativa ottusità del cuore a sinistra, cuore smorzato i suoni, un soffio sistolico morbida, con lo sviluppo di insufficienza renale grave appare l'attrito pericardico. Con danno renale progressivo su uno sfondo di ipertensione arteriosa significativa, è possibile sviluppare insufficienza ventricolare sinistra acuta con un quadro di asma cardiaco ed edema polmonare. Di solito questa situazione si sviluppa nella fase terminale della malattia.

Di norma, il danno renale si manifesta successivamente, dopo un certo tempo dopo lo sviluppo dei sintomi polmonari. I segni clinici caratteristici della patologia renale sono l'ematuria (a volte macroematuria), l'insufficienza renale in rapida progressione, l'oligoanuria, l'ipertensione arteriosa.

Nel 10-15% dei casi, la sindrome di Goodpasture inizia con segni clinici di patologia renale - ci clinica glomerulonefrite (oliguria, edema, ipertensione, segnato pallore) e poi si è unito sintomi lesione del polmone. Molti pazienti possono avere mialgia, artralgia.

Indipendentemente dalle opzioni, la sindrome di Goodpasture nella maggior parte dei casi è difficile, la malattia progredisce costantemente, si sviluppa grave insufficienza polmonare e renale. L'aspettativa di vita dei pazienti dall'inizio della malattia varia da diversi mesi a 1-3 anni. Molto spesso, i pazienti muoiono per uremia o emorragia polmonare.

Diagnosi della sindrome di Goodpasture

La diagnosi richiede l'identificazione della sindrome di siero anti-GVM-anticorpi di Goodpasture mediante immunofluorescenza indiretta o, se disponibile, per immunoenzimatico (ELISA) con ricombinanti umani NC-1 come diretto. Altri test sierologici come il test per gli anticorpi antinucleari (ANA), sono utilizzati per rilevare SLE titolo antistreptolisin-O - identificare glomerulonefrite post-streptococcica, che può essere la causa di molti casi di sindrome polmonare-renale. Gli ANCA sono positivi (in modelli periferici) nel 25% dei casi di sindrome di Goodpasture. In presenza di glomerulonefrite (ematuria, proteinuria, eritrociti fanghi nel saggio di urina e / o insufficienza renale) possono essere assegnati biopsia renale. Rapidamente progressiva glomerulonefrite segmentale focale necrotizzante con progressiva rilevato da biopsia nella sindrome di Goodpasture e tutte le altre cause di sindrome polmonare-renale. Immunofluorescenza di tessuto renale o polmonare rivela classicamente deposito lineare lungo il glomerulare IgG o capillari alveolari. Essa si verifica anche in diabetici renali e fibrillare glomerulonefrite - una malattia rara causata sindrome polmonare-renale, ma GBM-fissa anticorpi in queste malattie è aspecifica.

Test di funzionalità polmonare e lavaggio broncoalveolare non sono diagnostici di sindrome di Goodpasture, ma può essere utilizzato per confermare la presenza di diffusa emorragia alveolare nei pazienti con glomerulonefrite e infiltrati polmonari, ma senza emottisi. Il liquido di lavaggio, che rimane emorragico dopo ripetuti lavaggi, consente di confermare una sindrome emorragica diffusa, specialmente con la concomitante diminuzione dell'ematocrito.

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Diagnosi di laboratorio della sindrome di Goodpasture

1. emocromo completo. Anemia ipocromica caratterizzata da carenza di ferro, ipocromia, anisocitosi, epilocitosi degli eritrociti. C'è anche leucocitosi, uno spostamento della formula dei leucociti a sinistra, un aumento significativo della VES.
2. Analisi generale delle urine. Nelle urine viene rilevata una proteina (il grado di proteinuria può essere significativo), i cilindri (granulare, ialino, eritrocitario), gli eritrociti (possono essere macroembruria). Quando la progressione dell'insufficienza renale cronica diminuisce, la densità relativa delle urine nel campione Zimnitsky si sviluppa isohypostenuria.
3. Analisi del sangue biochimica. Vi è un aumento del livello di ferro nei livelli di urea, creatinina, aptoglobina, seromucoi, a2 e gamma globulina nel sangue , una diminuzione del contenuto di ferro.
4. Ricerca immunologica Ci può essere una diminuzione del numero di linfociti T-soppressori, sono rivelati complessi immunitari circolanti. Gli anticorpi diretti alla membrana basale dei capillari dei glomeruli e degli alveoli sono rilevati mediante immunofluorescenza indiretta o mediante dosaggio radioimmunologico.
5. L'analisi di espettorato. Ci sono molti globuli rossi nell'espettorato, si trovano emosiderina, siderofagi.

Diagnosi strumentale della sindrome di Goodpasture

1. Esame a raggi X dei polmoni I segni radiografici caratteristici sono infiltrati polmonari nell'area basale con diffusione alle sezioni inferiore e media dei polmoni, nonché progressivi, simmetrici infiltrati simil-nube bilaterali.
2. Esame della funzione di respirazione esterna. La spirografia rivela un tipo restrittivo di insufficienza respiratoria (una diminuzione del GEL), con il progredire della malattia, un tipo ostruttivo di insufficienza respiratoria (riduzione del FEV1, indice di Tiffno).
3. ECG. Ci sono segni di distrofia miocardica pronunciata di genesi anemica e ipossica (una diminuzione dell'ampiezza dell'onda T e dell'intervallo ST in molte derivazioni, più spesso nel torace sinistro). Con grave ipertensione arteriosa, ci sono segni di ipertrofia miocardica del ventricolo sinistro.
4. Indagine sulla composizione del gas nel sangue. L'ipossiemia arteriosa è rivelata.
5. Indagine su campioni di biopsia renale e polmonare. Una biopsia del tessuto polmonare (biopsia aperta) e dei reni viene eseguita per la verifica finale della diagnosi, se è impossibile diagnosticare accuratamente la malattia con metodi non invasivi. Viene eseguito l'esame istologico e immunologico dei campioni di biopsia. Tipico per la sindrome di Goodpasture sono i seguenti sintomi:
   • presenza di segni morfologici di glomerulonefrite (più spesso extracapillare), alveolite emorragica, emosiderosi e fibrosi interstiziale;
   • rilevamento mediante il metodo di immunofluorescenza della deposizione lineare di componenti del complemento di IgG e C3 sulle membrane basali degli alveoli polmonari e dei glomeruli renali.

Criteri diagnostici per la sindrome di Goodpasture

Quando si effettua la diagnosi della sindrome di Goodpasture, è consigliabile utilizzare i seguenti criteri.

1. La combinazione di patologia polmonare e patologia renale, vale a dire emottisi (spesso emorragia polmonare), dispnea e sintomi di glomerulonefrite.
2. Un decorso progressivo della malattia con lo sviluppo dell'insufficienza respiratoria e renale.
3. Sviluppo di anemia sideropenica.
4. Identificazione di molteplici infiltrati simili a nubi bilaterali nell'esame a raggi X dei polmoni sullo sfondo di una deformazione della rete del modello polmonare.
5. Rilevazione nel sangue di alti titoli di anticorpi circolanti alla membrana basale dei glomeruli e degli alveoli renali.
6. Rilevamento di depositi lineari dei componenti del complemento di IgG e C3 sulle membrane basali dei capillari e degli alveoli glomerulari.
7. Assenza di altre manifestazioni sistemiche (eccetto polmonare e renale).

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Diagnosi differenziale della sindrome di Goodpasture

La sindrome di Goodpasture deve essere differenziata con un numero di malattie manifestate da emottisi o emorragia polmonare. È necessario escludere il cancro dei polmoni e dei bronchi, la tubercolosi, ascesso polmonare, bronchiectasie, malattie cardiache e vasi sanguigni (che portano alla stasi e ipertensione in un piccolo cerchio), vasculiti sistemiche, diatesi emorragica.

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Il programma di ispezione nella sindrome di Goodpasture

1. Esami del sangue comuni, test delle urine.
2. Esame del sangue biochimico: determinazione del contenuto di frazioni proteiche e proteiche totali, creatinina e urea, transaminasi, seromucoi, aptoglobina, fibrina, ferro.
3. Analisi dell'espettorato: esame citologico, definizione di siderofagi.
4. Studi immunologici: determinazione della B e T sottopopolazioni linfocitarie di linfociti T, immunoglobuline, immunocomplessi circolanti, gli anticorpi al basale glomerulare della membrana e boccioli alveolari.
5. Esame a raggi X dei polmoni
6. ECG.
7. Spirography.
8. Indagine su campioni di biopsia renale e polmonare.

Trattamento della sindrome di Goodpasture

La sindrome di trattamento Goodpasture includono ogni giorno o ogni altro giorno plasmaferesi tenuto per 2-3 settimane (plazmozameschenie 4 L) per rimuovere aHTH-GBM-anticorpo in combinazione con la somministrazione endovenosa di glucocorticoidi (metilprednisolone in genere 1 g per almeno 20 minuti al giorno tre volte con prednisone 1 mg / kg di peso corporeo al giorno) e ciclofosfamide (2 mg / kg 1 volta al giorno) per 6-12 mesi per evitare la formazione di nuovi anticorpi. La terapia può essere ridotta quando cessa il miglioramento della funzionalità polmonare e renale. La mortalità a lungo termine è associata al grado di compromissione della funzionalità renale alla comparsa della malattia; i pazienti che necessitano di dialisi in principio, così come coloro che avevano più del 50% dei nefroni con mezzelune alla biopsia, hanno un tasso di sopravvivenza di meno di 2 anni e spesso richiedono la dialisi se non il trapianto di rene. L'emottisi può essere un buon segno prognostico, perché porta a un precedente rilevamento della malattia; Una minoranza di pazienti che sono ANCA positivi rispondono meglio al trattamento della sindrome di Goodpasture. La recidiva si verifica in una piccola percentuale di casi ed è associata alla prosecuzione del fumo e delle infezioni del tratto respiratorio. Nei pazienti con stadio terminale di insufficienza renale sottoposti a trapianto renale, la malattia può ripresentarsi nel trapianto.

Qual è la sindrome di Goodpasture?

La sindrome di Goodpasture spesso progredisce rapidamente e può essere fatale se non vengono eseguite diagnosi e trattamento rapidi della sindrome di Goodpasture; la prognosi è favorevole quando il trattamento inizia prima dello sviluppo dell'insufficienza respiratoria o renale.

La sopravvivenza immediata al momento dell'emorragia polmonare e dell'insufficienza respiratoria è associata alla garanzia della pervietà delle vie aeree; Il sondaggio endotracheale e la ventilazione artificiale sono raccomandati per i pazienti con un livello borderline di gas del sangue arterioso e di insufficienza respiratoria a rischio.