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Glomerulonefrite - Panoramica informativa
Ultima recensione: 05.07.2025
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La glomerulonefrite è un gruppo di malattie caratterizzate da alterazioni infiammatorie, principalmente nei glomeruli renali, e dai sintomi associati alla glomerulonefrite: proteinuria, ematuria, spesso ritenzione di sodio e acqua, edema, ipertensione arteriosa, riduzione della funzionalità renale.
Il danno glomerulare si associa a vari gradi di alterazioni tubulo-interstiziali, in particolare con proteinuria massiva prolungata. Ciò aggrava le manifestazioni cliniche (principalmente ipertensione arteriosa) e accelera la progressione dell'insufficienza renale.
La glomerulonefrite può essere primaria (idiopatica), le cui manifestazioni cliniche sono limitate solo ai reni, o secondaria, parte di una malattia sistemica (solitamente lupus eritematoso sistemico o vasculite).
È opportuno sottolineare che, sebbene la glomerulonefrite possa essere sospettata sulla base di dati clinici e di laboratorio, una diagnosi definitiva è possibile solo dopo un esame istologico del tessuto renale.
[ Quali sono le cause della glomerulonefrite?
Le cause della glomerulonefrite sono sconosciute. È stato accertato il ruolo delle infezioni nello sviluppo di alcune forme di glomerulonefrite: batteriche, in particolare ceppi nefritogeni di streptococco beta-emolitico di gruppo A (epidemie di glomerulonefrite acuta post-streptococcica sono ancora oggi una realtà), virali, in particolare i virus dell'epatite B e C, l'infezione da HIV; farmaci (oro, D-penicillamina); tumori e altri fattori di origine esogena ed endogena.
Stimoli infettivi e di altro tipo inducono la glomerulonefrite innescando una risposta immunitaria con la formazione e il deposito di anticorpi e immunocomplessi nei glomeruli renali e/o potenziando la risposta immunitaria cellulo-mediata. Dopo il danno iniziale, si verificano l'attivazione del complemento, il reclutamento dei leucociti circolanti, la sintesi di diverse chemiochine, citochine e fattori di crescita, il rilascio di enzimi proteolitici, l'attivazione della cascata della coagulazione e la formazione di sostanze mediatrici lipidiche.
Istopatologia della glomerulonefrite
Un esame diagnostico completo di una biopsia renale comprende la microscopia ottica, la microscopia elettronica e l'esame dei depositi immunitari colorati con immunofluorescenza o immunoperossidasi.
Glomerulonefrite: microscopia ottica
Nella glomerulonefrite, la lesione istologica dominante, ma non l'unica, è localizzata ai glomeruli. La glomerulonefrite è caratterizzata da focale (se sono interessati solo alcuni glomeruli) o diffusa. In un dato glomerulo, la lesione può essere segmentale (se interessa solo una parte del glomerulo) o totale.
Durante l'esame di una biopsia renale possono verificarsi degli errori:
- associato alle dimensioni del campione di tessuto: nelle biopsie di piccole dimensioni, l'entità del processo può essere determinata in modo errato;
- Nelle sezioni che attraversano il glomerulo, le lesioni segmentali potrebbero non essere individuate.
Le lesioni possono essere ipercellulari a causa della proliferazione di cellule endoteliali o mesangiali endogene (detta "proliferativa") e/o dell'infiltrazione di leucociti infiammatori (detta "essudativa"). Un'infiammazione acuta grave causa necrosi nei glomeruli, spesso focale.
L'ispessimento della parete dei capillari glomerulari è dovuto all'aumentata produzione del materiale che costituisce la membrana basale glomerulare (GBM) e all'accumulo di depositi immunitari. La colorazione con argento del campione bioptico è utile per la sua rilevazione, poiché l'argento colora di nero le membrane basali e il resto della matrice. La colorazione rivela, ad esempio, il doppio contorno della membrana basale glomerulare dovuto all'interposizione cellulare o a un aumento della matrice mesangiale, che non viene rilevato con altri metodi.
La sclerosi segmentale è caratterizzata dal collasso segmentale dei capillari con accumulo di materiale ialino e matrice mesangiale, spesso con attaccamento della parete capillare alla capsula di Shumlyansky-Bowman (formazione di aderenze o "sinechie").
Le semilune (accumuli di cellule infiammatorie all'interno della cavità della capsula di Bowman) si formano quando un grave danno glomerulare provoca la rottura della parete capillare o della capsula di Bowman, consentendo alle proteine plasmatiche e alle cellule infiammatorie di penetrare nello spazio della capsula di Bowman e accumularsi. Le semilune sono costituite da cellule epiteliali parietali proliferanti, monociti/macrofagi infiltranti, fibroblasti e linfociti, spesso con deposizione focale di fibrina.
Le semilune prendono il nome dall'aspetto che assumono su alcune sezioni del glomerulo renale. Le semilune causano la distruzione dei glomeruli, aumentando rapidamente di dimensioni e comprimendo il fascio capillare fino alla sua completa occlusione. Dopo la cessazione del danno acuto, le semilune diventano fibrotiche, causando una perdita irreversibile della funzione renale. Le semilune sono un indicatore patologico di glomerulonefrite rapidamente progressiva, che si sviluppa più spesso in concomitanza con vasculite necrotizzante, malattia di Goodpasture, crioglobulinemia e lupus eritematoso sistemico a causa di infezioni.
Il danno nella glomerulonefrite non si limita ai glomeruli. Spesso si sviluppa un'infiammazione tubulointerstiziale, più pronunciata nella glomerulonefrite attiva e grave. Con il progredire della glomerulonefrite e la morte dei glomeruli, i tubuli associati si atrofizzano e si sviluppa fibrosi interstiziale, un quadro caratteristico di tutte le malattie renali croniche progressive.
Glomerulonefrite: microscopia a immunofluorescenza
L'immunofluorescenza e la colorazione con immunoperossidasi vengono utilizzate per rilevare la presenza di reagenti immunitari nel tessuto renale. Si tratta di un metodo di routine per la ricerca di immunoglobuline (IgG, IgM, IgA), componenti delle vie classiche e alternative di attivazione del complemento (solitamente C3, C4 e Clq), e di fibrina, che si deposita nelle semilune e nei capillari in caso di patologie trombotiche (sindromi emolitico-uremiche e da anticorpi antifosfolipidi). I depositi immunitari si localizzano lungo le anse capillari o nell'area mesangiale. Possono essere continui (lineari) o discontinui (granulari).
I depositi granulari nei glomeruli sono spesso chiamati "immunocomplessi", termine che implica la deposizione o la formazione locale di complessi antigene-anticorpo nei glomeruli. Il termine "immunocomplessi" deriva da studi condotti su modelli sperimentali di glomerulonefrite, dove vi sono forti evidenze dell'induzione di danno glomerulare da parte di complessi antigene-anticorpo di composizione nota. Tuttavia, nella nefrite umana, è molto raro che venga rilevato un potenziale antigene, e ancora più raro è dimostrare la deposizione di un antigene insieme ai corrispondenti anticorpi. Pertanto, si preferisce il termine più ampio "immunocomplessi".
Glomerulonefrite: microscopia elettronica
La microscopia elettronica è essenziale per valutare la struttura anatomica delle membrane basali (in alcune nefropatie ereditarie, come la sindrome di Alport e la nefropatia a membrana basale sottile) e per localizzare la sede dei depositi immunitari, che solitamente appaiono omogenei ed elettrondensi. I depositi elettrondensi sono visibili nel mesangio o lungo la parete capillare sul versante subendoteliale o subepiteliale della membrana basale glomerulare. Raramente, il materiale elettrondenso si trova in posizione lineare all'interno della membrana basale glomerulare. La localizzazione dei depositi immunitari all'interno dei glomeruli è una delle caratteristiche principali nella classificazione dei diversi tipi di glomerulonefrite.
La glomerulonefrite, in cui aumenta il numero di cellule nel glomerulo (ipercellularità), è detta proliferativa: può essere endocapillare (insieme alle cellule infiammatorie migrate dalla circolazione, aumenta il numero di cellule endoteliali e mesangiali) ed extracapillare (aumenta il numero di cellule epiteliali parietali che, insieme ai macrofagi, formano caratteristici ispessimenti arcuati della capsula glomerulare - semilune).
La glomerulonefrite che non dura più di poche settimane è detta acuta. Se la malattia persiste per un anno o più, si chiama glomerulonefrite cronica. La glomerulonefrite a semilune porta all'insufficienza renale entro poche settimane o mesi, ovvero è una glomerulonefrite a rapida progressione.
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Forme di glomerulonefrite
Oggi, la classificazione della glomerulonefrite, come in passato, si basa sulle caratteristiche del quadro morfologico. Esistono diverse forme (varianti) di danno istologico, osservabili durante l'esame della biopsia renale mediante microscopia ottica, immunofluorescenza ed elettronica. Questa classificazione della glomerulonefrite non sembra ideale, poiché non presenta una correlazione univoca tra quadro morfologico, quadro clinico, eziologia e patogenesi della glomerulonefrite: la stessa variante istologica può avere eziologia e quadro clinico diversi. Inoltre, la stessa causa può causare diverse varianti istologiche di glomerulonefrite (ad esempio, diverse forme istologiche osservate nell'epatite virale o nel lupus eritematoso sistemico).
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Chi contattare?
Trattamento della glomerulonefrite
Il trattamento della glomerulonefrite ha i seguenti obiettivi:
- valutare quanto siano elevate l’attività e la probabilità di progressione della nefrite e se giustifichino il rischio di utilizzare determinati interventi terapeutici;
- ottenere la remissione del danno renale (idealmente, la guarigione completa);
- arrestare la progressione della nefrite o almeno rallentare il tasso di aumento dell'insufficienza renale.
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