Ostruzione intestinale

L'ostruzione intestinale è una grave patologia, consistente nella completa violazione del passaggio dei contenuti attraverso l'intestino. I sintomi dell'ostruzione intestinale comprendono dolori spasmodici, vomito, gonfiore e ritenzione di gas. La diagnosi è clinica, confermata dalla radiografia degli organi addominali. Il trattamento dell'ostruzione intestinale consiste nella terapia intensiva di infusione, nell'aspirazione nasogastrica e nella maggior parte dei casi completa di otturazione, intervento chirurgico.

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Le cause ostruzione intestinale

localizzazione	motivi
Intestino crasso	Tumori (di solito nell'angolo splenico o nel colon sigmoideo), diverticolosi (di solito nel colon sigmoideo), curvatura sigmoidea o cecale, coprostasi, malattia di Hirschsprung
duodeno
adulti	Cancro del duodeno o testa del pancreas
neonati	Atresia, curvatura, corde, pancreas anulare
Il digiuno e ileo
adulti	Ernia, spighe (spesso), tumori, corpi estranei, diverticolo di Meckel, malattia di Crohn (raro), invasione di ascaridi, inversione dell'intestino, invaginazione nel tumore (raramente)
neonati	Ostruzione di meconio, curvatura o malrotazione dell'intestino, atresia, intussuscezione

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Patogenesi

In generale, le cause principali dell'otturazione meccanica sono il processo adesivo della cavità addominale, dell'ernia e del tumore. Altri motivi includono diverticolite, corpi estranei (compresi i calcoli biliari), vomito (rotazione dell'intestino intorno al mesentere), intussuscezione (inserimento di un intestino in un altro) e coprostasi. Alcune aree dell'intestino sono influenzate in modo differenziale.

Sul meccanismo di ostruzione intestinale è diviso in due tipi: dinamica (e spastica paralisi) e meccanica (ostruttive - con ostruzione del lume dei tumori del colon, pietre fecali o biliari e strangolamento, la compressione dei vasi sanguigni, nervi, mesentere intestinale a causa di una violazione, il turn-up, formazione di noduli). Quando la malattia adesivo e invaginazione ileo si verifica tipo misto, poiché si ritrovano come otturazione e strangolamento. Per gradi - a pieno e parziale.

Con semplice ostruzione meccanica, l'otturazione avviene senza componenti vascolari. Entrando nel liquido intestinale e nel cibo, i segreti digestivi e il gas si accumulano sopra l'otturazione. Il segmento prossimale dell'intestino si allarga e la parte distale collassa. Le funzioni secretorie e di assorbimento della mucosa sono ridotte e la parete dell'intestino diventa edematosa e stagnante. Lo stretching significativo dell'intestino progredisce costantemente, aumentando i disturbi della peristalsi e della secrezione e aumentando il rischio di disidratazione e sviluppo dell'ostruzione di strangolamento.

L'ostruzione intestinale di strangolamento è un'ostruzione con insufficienza circolatoria; questo è osservato in quasi il 25% dei pazienti con ostruzione intestinale piccola. Questo di solito è associato a ernie, distorsioni e invaginazioni. L'ostruzione intestinale di strangolamento può progredire allo sviluppo di un attacco di cuore e cancrena in meno di 6 ore. Inizialmente, vi è una violazione del flusso sanguigno venoso, seguita da una violazione del flusso sanguigno arterioso, che porta alla rapida ischemia della parete intestinale. L'intestino ischemico diventa gonfio e gommoso, portando a cancrena e perforazione. Nell'ostruzione del colon, lo strangolamento si verifica raramente (tranne che per una curvatura).

La perforazione può verificarsi nella zona ischemica dell'intestino (tipica dell'intestino tenue) o con un allargamento significativo. Il rischio di perforazione è molto alto se il cieco è dilatato di diametro> 13 cm. Nel sito di otturazione può verificarsi la perforazione del tumore o del diverticolo.

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Sintomi ostruzione intestinale

I sintomi sono polimorfici, dipendono dal tipo e dall'altezza dell'intestino (più in alto, più luminosa è l'immagine e più velocemente cambiano gli stadi), lo stadio della malattia.

Il sintomo principale è il dolore: morsi, piuttosto taglienti, in costante crescita, inizialmente nella zona di ostruzione intestinale, ma non può avere una posizione stabile, e poi in tutto l'addome, diventa costante e noioso, nella fase terminale scompare virtualmente.

Flatulenza (flatulenza) è più pronunciata in forma ostruttiva anche se si verifica in tutte le forme, definisce l'asimmetria addome durante l'ispezione: la forma dinamica di crasso - gonfiore uniforme intorno allo stomaco, dell'intestino tenue - spesso nella stessa zona addominale (alta - in il piano superiore, con una torsione - nella parte centrale, con invaginazione - nella metà destra). Sgabello latenza e gas all'inizio della malattia non possono essere manifestate, soprattutto alle alte ileo, poiché sedia e gas partono intestino distale, a volte da soli, o l'esecuzione di clisteri. Viceversa, il vomito è più caratteristico dell'ostruzione intestinale alta, appare più veloce e più intenso. Vomita inizialmente in contenuto gastrico con una miscela di bile, quindi il contenuto appare e, infine, il vomito ottiene un odore di feci. L'aspetto del vomito continuo, che non porta sollievo, è più tipico per l'otturazione e la forma adesiva.

La peristalsi dipende dalla forma e dallo stadio. Nell'otturazione e nelle forme miste, l'iperperistalsi viene dapprima osservata, a volte udibile a distanza e visibile all'occhio, accompagnata da un aumento del dolore. Quando il processo di localizzazione nel piccolo intestino si verifica presto, insieme con il dolore, frequente, a breve, di spessore - la peristalsi viene migliorata successivamente, a volte il secondo giorno, gli attacchi sono rari, lunghi o hanno una natura ondulatoria-like. Particolarmente chiaramente il peristalsi è determinato quando l'auscultazione dell'addome. A poco a poco la peristalsi si attenua e con l'inizio dell'ubriachezza non si risolve e non si determina nemmeno con l'auscultazione. Un'indicazione della transizione dello stadio neuro-riflesso in intossicazione è la comparsa di secchezza della lingua, a volte con una tonalità rosso brillante "lacca" dovuta alla disidratazione e alla cloropenia.

I sintomi dell'ostruzione intestinale compaiono poco dopo l'inizio della malattia: i dolori spastici compaiono nella regione dell'ombelico o epigastrico, vomitando e, in caso di ostruzione completa, gonfiore. I pazienti con ostruzione parziale possono manifestare diarrea. Un forte, costante dolore presuppone lo sviluppo di una sindrome di strangolamento. In assenza di strangolamento, la sindrome del dolore non è espressa in palpazione. Iperattività caratteristica, peristalsi ad alta frequenza con periodi che coincidono con attacchi spastici. I cicli intestinali qualche volta allargati sono palpabili. Con lo sviluppo di un attacco di cuore, l'addome diventa doloroso e quando auscultato i suoni peristaltici non vengono ascoltati o sono fortemente indeboliti. Lo sviluppo di shock e oliguria è un sintomo sfavorevole indicativo di ostruzione o strangolamento ostruttivo trascurato.

I segni di ostruzione intestinale del colon sono meno pronunciati e si sviluppano gradualmente rispetto all'ostruzione intestinale. Tipica ritenzione graduale delle feci, che porta al suo completo ritardo e gonfiore. Ci può essere vomito, ma non è tipico (di solito alcune ore dopo l'insorgenza di altri sintomi). I dolori spastici nell'addome sono riflessi e sono causati dall'accumulo di masse fecali. Durante un esame fisico, viene determinato un addome gonfio e caratteristico con forte rombo. La morbilità è assente durante la palpazione e il retto di solito è vuoto. Puoi palpare l'educazione volumetrica nell'addome, che corrisponde alla zona di otturazione del tumore. I sintomi generali sono moderatamente espressi e la mancanza di liquidi ed elettroliti è insignificante.

La svolta ha spesso un inizio brusco. Il dolore è continuo, a volte come un tipo di colica ondulata.

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Fasi

Nella dinamica, si distinguono tre stadi: il neuro-riflesso, manifestato dalla sindrome dell '"addome acuto"; intossicazione, accompagnata da disturbi d'acqua e di elettroliti, acido-base, hloropeniey, microcircolazione disturbi dovuti a coaguli di sangue in maggiore flusso di sangue nel sistema portale; peritonite.

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Forme

L'ostruzione intestinale dell'ostruzione è suddivisa in otturazione dell'intestino tenue (incluso il duodeno) e otturazione del colon. L'otturazione può essere parziale o completa. Circa l'85% dei casi di ostruzione intestinale parziale viene risolto con misure conservative, mentre circa l'85% dei casi di ostruzione enterica completa richiede un intervento chirurgico.

Secondo il decorso clinico, le forme acute, subacute e croniche differiscono.

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Diagnostica ostruzione intestinale

Radiografia obbligatoria nella posizione del paziente sul retro e nella posizione verticale di solito consente di diagnosticare un otturazione. Tuttavia, solo con laparotomia può finalmente diagnosticare lo strangolamento; un esame clinico e di laboratorio completo e coerente (ad esempio, un esame del sangue generale e analisi biochimiche, compresi i livelli di lattato) fornisce una diagnosi tempestiva.

Nella diagnosi, un ruolo importante è giocato da sintomi specifici.

• Sintomo-Mathieu Sklyarova - palpazione, con blanda parete addominale agitazione, rivelato rumore, spruzzi liquido accumulato nel ciclo del budello allungata, - caratteristica ileo ostruttivo.
• Sintomo Shimana-Dansa - è tipico per l'intussuscezione ileocecale - con la palpazione, la fossa iliaca destra diventa vuota.
• Il sintomo di Chugaev - quando si è seduti sulla schiena con le gambe infilate nell'addome, una fascia trasversale profonda è rivelata sull'addome - tipica della forma di strangolamento.
• Sintomo Schlange - con palpazione dell'addome ha segnato un forte aumento della peristalsi nella fase iniziale di otturazione e forme miste.
• Auscultazione dell'addome con percussione simultanea può rilevare sintomi Kivulya (suono metallico) Spasokukotsky (rumore di gocce di caduta), VILSA (rumore bolla burst).

Quando l'indagine retto e questo necessariamente tutti i casi di patologia addominale, è possibile identificare la presenza del tumore di liquido nel bacino, sintomo Obukhovskoy ospedale (ampolla del retto ampliato gapes ano - ostruttive caratteristica o forma strangolamento), sintomo (definizione palpazione Gold gonfio cappi dell'intestino tenue). Quando clisteri conduzione possono identificare sintomo Tsege-Manteifel - quando ileo sigma in diretta non riesce ad entrare più di 500 ml di acqua; Granny sintomo - tipico per intussuscezione - con primaria clistere sangue nelle acque di lavaggio hanno, dopo cinque minuti la palpazione addominale dopo ripetuti lavaggi sifone clistere hanno la forma di "slops di carne".

Se si sospetta un'ostruzione intestinale, è necessario controllare le condizioni di tutte le porte ernarie per prevenire la violazione. Il secondo studio obbligatorio, anche prima del clistere, è un'indagine sulla cavità addominale. Patognomonici ileo includono: Klojber ciotola, archi, striature trasversali gas soffiato piccolo intestino (meglio rilevata nella posizione supina sintomo Casey - formare una nervatura circolare simile "aringhe scheletro"). In casi ambigui un'indagine dell'intestino contrasto radiografico (paziente dare 100 ml di sospensione di bario) con ripetuti studi contrasto passaggio ogni 2 h. I segni sono: un ritardo di contrasto nello stomaco o nell'intestino tenue per più di 4 ore. Con il passare contrasto ostruzione intestinale incompleta possono essere ricondotti a sua rimozione in un luogo di custodia oltre gli ostacoli - a volte ci vuole un massimo di due giorni. Quando l'ostruzione intestinale del colon, è auspicabile eseguire una colonscopia. Se c'è un'ostruzione intestinale dinamica, è necessario identificare la causa di uno spasmo o una paresi: appendicite, pancreatite, mesentere, trombosi o embolia mesenterica, i vasi sanguigni e altre patologie addominali acute.

In convenzionali mappatura a raggi X di una serie di anse intestinali gonfie, simile ad una scala, tipico della ostruzione del piccolo intestino, ma questo modello può anche essere osservato l'ostruzione del lato destro del colon. Livelli orizzontali di fluido nelle anse intestinali possono essere rilevati con la posizione verticale del paziente. Simile, ma meno pronunciato, i segni radiologici possono anche essere osservati con l'ostruzione intestinale paralitica ( paresi intestinale senza otturazione); la diagnosi differenziale dell'ostruzione intestinale può essere difficile. I cicli intestinali gonfi e i livelli di liquidi possono essere assenti con un'alta otturazione del digiuno o con un otturazione di strangolamento di tipo chiuso (che può verificarsi quando si gira). Un intestino alterato da un infarto può creare un effetto volume sulla radiografia. Il gas nella parete dell'intestino (pneumatosi della parete intestinale) indica cancrena.

Nell'ostruzione intestinale del colon, la radiografia della cavità addominale rivela l'espansione del colon prossimale alla zona di ostruzione. Quando si gira il cieco, si può identificare una grande bolla di gas che occupa il centro della cavità addominale o il quadrante superiore sinistro dell'addome. Quando si gira il colon cieco e sigmoideo usando un clistere a contrasto ai raggi X, si può visualizzare la zona deformata di otturazione nella forma di un sito torcente come "becco di uccello"; questa procedura a volte può effettivamente risolvere la svolta sigmoidea. Se il clistere da contrasto non è fattibile, la colonscopia può essere utilizzata per decomprimere il colon sigmoideo durante la rotazione, ma questa procedura è raramente efficace quando si gira il cieco.

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Trattamento ostruzione intestinale

I pazienti con sospetta ostruzione ostruttiva intestinale devono essere ospedalizzati. Il trattamento dell'ostruzione intestinale deve essere eseguito contemporaneamente alla diagnosi. Il chirurgo deve sempre essere coinvolto in questo processo.

Terapia metabolica è richiesto ed è simile come in thin o ostruttiva ostruzione del colon: aspirato nasogastrico, fluido trasfusione endovenosa (0,9% di soluzione salina o soluzione di Ringer lattato per ripristinare il volume intravascolare) e cateterizzazione della vescica per controllare la diuresi. Elettroliti trasfusione deve essere monitorato con prove di laboratorio, anche se nel caso di vomito ripetuto, Na e K sierica è suscettibile di ridursi. Se v'è un sospetto di ischemia intestinale o infarto, bisogno di antibiotici (ad es., Cefalosporine 3a generazione tipo tsefotetan 2 g / in).

Attività specifiche

Durante l'otturazione del duodeno negli adulti, la resezione viene eseguita o, se la lesione non può essere rimossa, gastroeurostonomia palliativa.

Quando completa otturazione del piccolo intestino, preferibilmente all'inizio esecuzione laparotomia, anche se nel caso di disidratazione e oliguria operazione può essere ritardato per 2 o 3 ore per la correzione di liquidi ed elettroliti equilibrio e diuresi. Le zone della specifica lesione intestinale dovrebbero essere rimosse.

Se la causa dell'otturazione era di calcoli biliari, la colecistectomia può essere eseguita simultaneamente o successivamente. Gli ausili chirurgici devono essere eseguiti per prevenire la recidiva dell'otturazione, compresa l'ernia plastica, la rimozione di corpi estranei e la rimozione delle aderenze. Alcuni pazienti con sintomi di ostruzione o all'inizio ostruzione recidiva postoperatoria causata da processo di adesione, in assenza di sintomi addominali invece di semplici operazioni lungo tubo intestinale intubazione intestinale (standard molti credono possono essere intraprese nasogastrico intubazione dell'intestino come il più efficace).

Tumori disseminati della cavità addominale, che circonda l'intestino tenue, è la principale causa di mortalità nei pazienti adulti con malattie gastrointestinali maligne. Bypassare le anastomosi, lo stenting chirurgico o endoscopico può a breve termine migliorare il decorso della malattia.

Le malattie tumorali che circondano l'intestino crasso sono per lo più sottoposte a una resezione in un'unica fase con l'imposizione di una anastomosi primaria. Altre opzioni includono ileostomia di scarico e anastomosi distale. A volte è necessario scaricare la colostomia con resezione ritardata.

Se l'otturazione è causata da una diverticolosi, spesso arriva una perforazione. La rimozione dell'area interessata può essere abbastanza difficile, ma è indicata in caso di perforazione e peritonite generale. La resezione dell'intestino e la colostomia senza anastomosi viene eseguita.

La coprostasi di solito si sviluppa nel retto e può essere risolta con la ricerca delle dita e con l'aiuto dei clisteri. Tuttavia, la formazione di pietre fecali singole o multicomponenti (cioè con bario o antiacidi) che causano l'otturazione completa (di solito nel colon sigmoideo) richiede laparotomia.

Il trattamento della cecità del cieco consiste nella resezione del sito interessato e nella formazione di una anastomosi o nella fissazione del cieco nella sua posizione normale con cecostomia in pazienti indeboliti. Quando si ruota il colon sigmoideo con un endoscopio o una lunga provetta rettale, si può spesso causare la decompressione del ciclo, e la resezione e l'anastomosi devono essere eseguite in un periodo ritardato per diversi giorni. Senza resezione, l'ostruzione intestinale ricorre quasi inevitabilmente.