Elettromiografia

Una tecnica diagnostica che consente di esaminare il sistema muscolare registrando i potenziali elettrici muscolari è chiamata elettromiografia. La procedura aiuta a valutare la funzionalità e le condizioni della muscolatura scheletrica e delle terminazioni nervose periferiche. L'elettromiografia consente di identificare il focus patologico, determinare l'entità della sua diffusione, il grado e il tipo di danno tissutale.[1]

Basi fisiche dell'elettromiografia

Un muscolo che rimane in uno stato di massimo rilassamento non ha attività bioelettrica. Sullo sfondo di una debole attività contrattile si trovano oscillazioni neurali - oscillazioni con ampiezza da 100 a 150 μV. La contrazione volontaria definitiva della muscolatura può manifestarsi con diversa ampiezza oscillatoria, che è individuale a seconda dell'età e della categoria fisica di una persona: in media, il valore massimo raggiunge solitamente 1-3 mV.

È consuetudine distinguere tra l'attività elettrica spontanea dei muscoli e le reazioni muscolari elettricamente condizionate (potenziali d'azione) che si verificano come risultato dell'influenza esterna artificiale di un impulso su un muscolo o come risultato di un segnale volitivo interno naturale. L'influenza esterna è intesa sia meccanica (ad esempio, stimolo del martello su un tendine muscolare) che elettrica.

Con il termine "elettromiogramma" si intende una curva di fissazione dell'attività elettrica muscolare. Per registrare i cambiamenti temporali della differenza di potenziale, viene utilizzato un dispositivo speciale: l'elettromiografo.

Lo studio più popolare sulla conduzione delle fibre motorie è la registrazione della risposta M.[2]

Elettromiografia con risposta M

La risposta M si riferisce ai potenziali muscolari evocati, che sono la scarica sincrona totale del fattore di innervazione in risposta all'eccitazione elettrica di un nervo. Di norma, la risposta M viene registrata con l'uso di elettrodi cutanei.

Nel determinare questo indice, si presta attenzione alla gravità della stimolazione della soglia, al periodo di latenza dei potenziali evocati, nonché al suo tipo, durata, ampiezza e, in generale, alla combinazione di questi valori.

Viene registrata la soglia della risposta M, cioè la soglia di eccitabilità, lo stimolo elettrico minimo. Un forte aumento di questo indicatore si nota quando è interessato un muscolo o un nervo, ma molto raramente si osserva una diminuzione.

Inoltre, viene valutata l'intensità dello stimolo che porta ad una risposta M di ampiezza massima.

Nel descrivere il tipo di potenziale d'azione muscolare, le caratteristiche di monofasico (devia dall'isolina in una direzione), bifasico (devia dall'isolina in una direzione, poi nell'altra) e polifasico (tre, quattro o più) sono usati.

L'ampiezza della risposta M è determinata dal vertice negativo a quello positivo o dal vertice negativo all'isolina. Viene spesso analizzato il rapporto tra l'ampiezza massima e quella minima (in alcuni stati si può notare una dissociazione).

La durata della risposta M è stimata in millisecondi come periodo di oscillazione dell'impulso dalla prima deviazione dall'isolina al suo ritorno all'isolina. L'indice viene determinato più spesso quando il nervo viene stimolato nel punto più distale.[3]

Indicazioni per la procedura

L'elettromiografia fornisce informazioni sia sullo stato di un singolo muscolo che sul sistema nervoso centrale nel suo insieme, sullo stato del midollo spinale e del cervello. Ciò è dovuto al fatto che le strutture cerebrali controllano le capacità motorie inviando segnali ai muscoli.

L'elettromiografia viene utilizzata non solo per le patologie, ma anche per la valutazione fisiologica della funzione motoria, la determinazione del grado di affaticamento e per molti altri scopi. Nel corso della diagnostica elettrodinamica, l'applicazione standard di elettrodi fissati al muscolo in studio. Con l'aiuto dell'elettromiografia multicanale, il lavoro di diversi gruppi muscolari viene registrato contemporaneamente.

Gli psicologi utilizzano questa procedura diagnostica per registrare i potenziali muscolari mimici. La specificità del discorso è studiata con il metodo di valutazione dei potenziali del labbro inferiore. Gli elettromiogrammi del parlato registrati indicano che la meccanica del linguaggio interno è costruita secondo il principio del feedback. Dopo che viene prodotto il pensiero di riprodurre un suono, gli organi vocali iniziano a muoversi. A loro volta, questi movimenti influenzano le strutture cerebrali. I valori elettrici riflettono anche il cosiddetto "discorso muto", ad esempio esiste una correlazione tra le espressioni "a se stessi" e i potenziali muscolari delle corde vocali.[4]

Indicazioni per la conduzione, in cui è prescritta l'elettromiografia per malattie, determina il medico. Molto spesso si tratta di tali patologie:

• dolore, spasmi, indebolimento improvviso, contrazioni convulsive dei muscoli (uno o più gruppi muscolari);
• Morbo di Parkinson ;
• sclerosi multipla ;
• Lesioni traumatiche che coinvolgono fibre nervose periferiche, midollo spinale e strutture cerebrali;
• Polineuropatia , conseguenze della poliomielite;
• sindrome del tunnel ;
• neuropatia del nervo facciale ;
• miastenia grave ;
• Polimiosite , disturbi del tono muscolare;
• microcolpi ;
• botulismo .

L'elettromiografia nella miastenia grave viene spesso utilizzata ripetutamente: come parte della diagnosi, nonché per valutare le dinamiche del trattamento in corso.

È opportuno utilizzare l'elettromiografia locale prima delle procedure cosmetiche, in particolare per chiarire le aree delle iniezioni di Botox.

L'elettromiografia viene utilizzata anche per determinare il grado di miodistrofia e per la diagnosi differenziale tra miodistrofia primaria (muscolare) e secondaria (neurale). La procedura è considerata sicura e allo stesso tempo molto istruttiva, è ben tollerata sia dai pazienti anziani che dai bambini. Ciò consente a questo tipo di diagnosi di essere utilizzato nella pratica neuropatologica, cardiologica, delle malattie infettive e oncologica.

Preparazione

L'elettromiografia non richiede alcuna preparazione speciale. È solo necessario prestare attenzione alle seguenti sfumature:

• Se il paziente sta assumendo farmaci che influenzano lo stato e il funzionamento dell'apparato neuromuscolare (es. Antispastici, farmaci della classe dei miorilassanti, anticolinergici), il trattamento deve essere sospeso circa 4-5 giorni prima dell'elettromiografia programmata.
• Se il paziente assume farmaci che influenzano la qualità della coagulazione del sangue (anticoagulanti, ecc.), è necessario avvisare preventivamente il medico.
• Non si dovrebbe assumere alcol 3 giorni prima dello studio.
• Per 3 ore prima della diagnosi non si deve fumare, bere bevande stimolanti (caffè, tè), trattare la pelle nel sito della procedura con creme e unguenti, ipotermia.

La scelta del metodo elettromiografia e l'entità delle misure diagnostiche sono determinate dal medico, che dipende dalla diagnosi sospettata.

Quando si va per la diagnosi, il paziente deve ricevere un rinvio dal medico curante.

Tecnica Elettromiografia

La procedura di elettromiografia viene eseguita su base ambulatoriale. In media dura circa 40-45 minuti.

Al paziente viene chiesto di spogliarsi (di solito parzialmente), di sdraiarsi o sedersi su un divano speciale. L'area del corpo esaminata viene trattata con un antisettico, dopodiché gli elettrodi collegati all'apparecchio elettromiografico vengono applicati sulla pelle (incollati con un cerotto) o iniettati per via intramuscolare. Gli stimoli vengono applicati con la forza attuale necessaria, a seconda della profondità di localizzazione del nervo. Quando si esegue l'elettromiografia con ago, non viene utilizzata la corrente elettrica. Lo specialista registra i biopotenziali muscolari prima nel momento di rilassamento, poi in uno stato di lenta tensione. Gli impulsi biopotenziali vengono visualizzati sullo schermo del computer e anche registrati su un supporto speciale sotto forma di curva ondulata o a forma di dente (simile a un elettrocardiogramma).

Lo specialista trascrive gli indicatori immediatamente dopo l'esecuzione della procedura.

Classificazione dell'elettromiografia

Il termine elettromiografia può essere utilizzato in senso lato per riferirsi a numerosi tipi di tecniche miografiche, tra cui l'EMG con ago, l'EMG globale e gli studi di stimolazione. [5]Più comunemente, si fa riferimento a questi tipi di diagnostica:

• L'elettromiografia ad interferenza (nota anche come elettromiografia di superficie o percutanea) è la registrazione e la valutazione dei biopotenziali muscolari nello stato di riposo o di tensione volontaria prelevando l'attività bioelettrica con elettrodi esterni dalla superficie della pelle sopra il punto motorio. La tecnica non è invasiva, è indolore e aiuta a valutare in generale l’attività elettrica muscolare.
• L'elettromiografia con elettrodi ad ago si riferisce a metodi diagnostici invasivi: utilizzando l'elettrodo monouso più sottile, lo specialista può rilevare l'attività elettrica del muscolo sia in uno stato calmo (rilassato) che teso. Durante il processo diagnostico, il medico inietta l'elettrodo per via intramuscolare, che è accompagnata da una leggera sensazione dolorosa (come quando si esegue un'iniezione intramuscolare). L'elettromiografia con ago viene spesso utilizzata per esaminare pazienti con patologie dei motoneuroni periferici (sclerosi laterale amiotrofica, atrofia muscolare spinale) e dei muscoli (processi distrofici, polimiosite e miopatie).
• L'elettromiografia di stimolazione è un metodo diagnostico non invasivo che utilizza elettrodi superficiali per determinare il grado di conduzione dell'impulso lungo le fibre nervose dovuto alla stimolazione elettrica. Durante la procedura, il paziente avverte un formicolio nell'area di influenza attuale, nonché spasmi (contrazioni involontarie) del gruppo muscolare esaminato. Molto spesso, l'elettromiografia di superficie di stimolazione viene prescritta per patologie dei nervi periferici (polineuropatie, neuropatie) e disturbi della comunicazione neuromuscolare (test di decremento).

Elettromiografia in odontoiatria

L'elettromiografia viene utilizzata per studiare l'apparato neuromuscolare registrando i potenziali elettrici dei muscoli masticatori, il che aiuta a chiarire le caratteristiche della funzione del meccanismo dento-mandibolare.

L'attività elettrica dei muscoli masticatori viene registrata su entrambi i lati. Per prelevare i potenziali biologici si utilizzano elettrodi di superficie che vengono fissati nell'area dei punti motori - nelle aree di estrema tensione muscolare, determinata dalla palpazione.[6]

Per la registrazione vengono utilizzati campioni funzionali:

• quando la mandibola è fisiologicamente calma;
• mentre le mascelle sono serrate nella loro posizione abituale;
• durante movimenti di masticazione arbitrari e determinati.
• L'elettromiografia viene ripetuta alla fine del trattamento per valutare la dinamica.

Elettromiografia dei potenziali evocati

La tecnica dei potenziali evocati fornisce informazioni oggettive sullo stato delle componenti centrali e periferiche di vari sistemi sensibili: organi visivi, uditivi e tattili. La procedura si basa sulla fissazione dei potenziali elettrici cerebrali agli stimoli esterni, in particolare alla presentazione di stimoli visivi, uditivi e tattili.[7]

I potenziali evocati si classificano in:

• visivo (reazioni alla luce flash e schema a scacchiera);
• cellule staminali uditive;
• somatosensoriale (reazioni alla stimolazione dei nervi delle estremità).

Le tecniche di cui sopra vengono utilizzate principalmente per indagare sulle patologie demielinizzanti del sistema nervoso centrale, sul decorso preclinico della sclerosi multipla, nonché per determinare l'entità e il grado delle lesioni nelle lesioni del midollo cerebrospinale cervicale e del plesso brachiale.[8]

Elettromiografia delle estremità

L'elettromiografia dei muscoli degli arti inferiori viene eseguita:

• per intorpidimento, formicolio, sensazione di freddo alle gambe;
• per ginocchia tremanti, affaticamento delle gambe;
• nell'emaciazione di alcuni gruppi muscolari;
• nei disturbi endocrini (diabete mellito di tipo 2, ipotiroidismo);
• per lesioni agli arti inferiori.

L'elettromiografia dei muscoli degli arti superiori è indicata:

• con intorpidimento delle mani (soprattutto di notte, quando una persona deve svegliarsi più volte e "sviluppare" l'arto insensibile);
• con maggiore sensibilità della mano al freddo;
• con formicolio ai palmi, tremori;
• quando c'è debolezza e marcata diminuzione del volume dei muscoli dell'arto superiore;
• Lesioni che comportano danni ai nervi e/o ai muscoli.[9]

Elettromiografia facciale

Spesso è necessario esaminare l'apparato nervoso e muscolare localizzato nella zona facciale, in particolare in caso di patologia dei muscoli masticatori, del trigemino o del nervo facciale. In tale situazione è indicato l'uso dell'elettromiografo, dirigendo gli impulsi elettrici, leggendoli e analizzando le informazioni ottenute. In questo caso è possibile identificare con precisione le malattie che colpiscono i muscoli mimici e masticatori, l'articolazione temporo-mandibolare, la trasmissione neuromuscolare.

L'elettromiografia dei muscoli masticatori viene utilizzata con successo per diagnosticare spasmi muscolari, segni di atrofia muscolare, sensazioni di dolore e tensione al viso, agli zigomi, alla mascella, alle tempie. Lo studio è spesso consigliato a persone con lesioni traumatiche, dopo interventi chirurgici, ictus, paralisi.[10]

Esame del pavimento pelvico

L'elettromiografia dei muscoli del pavimento pelvico viene utilizzata con successo in coloproctologia, urologia, ginecologia, nonché nella pratica gastroenterologica e neurologica.

L'elettromiografia vescicale comprende una procedura con ago con quantificazione dei potenziali delle unità motorie, che consente la diagnosi della patologia di denervazione-reinnervazione della muscolatura del pavimento pelvico.

L'elettromiografia del nervo penieno consente di valutare la conservazione dell'innervazione nervosa. Viene eseguita una procedura di stimolazione utilizzando un elettrodo speciale e analizzando la latenza della risposta M e i fenomeni ENMG tardivi. La risposta M riflette lo stato di conduzione lungo la regione distale della via efferente, mentre i fenomeni ENMG tardivi indicano lo stato di conduzione principalmente lungo la via afferente. Viene studiato anche il riflesso bulbocavernoso, che si verifica come reazione alla stimolazione elettrica delle aree sensibili del nervo penieno. Vengono valutati i potenziali evocati somatosensoriali.

L'elettromiografia dello sfintere anale ci consente di valutare la vitalità e l'attività funzionale dei gruppi muscolari corrispondenti.

L'elettromiografia dei muscoli perineali determina i potenziali evocati simpatici cutanei, analizza la latenza della risposta motoria provocata dai muscoli perineali durante la stimolazione magnetica spinale e/o corticale.[11]

Elettromiografia dei muscoli cervicali

Lo studio elettromiografico della colonna vertebrale consente di identificare molte patologie causate da disturbi del sistema muscolare (processi distrofici) e dei nervi (sclerosi, neuropatia periferica). [12]La diagnosi viene utilizzata:

• Prima di trattare l'osteocondrosi , le ernie intervertebrali ;
• valutare la muscolatura spinale;
• per lo studio dell'attività nervosa superiore;
• determinare la possibilità di recupero da lesioni o anomalie congenite dei muscoli cervicali;
• per identificare le cause alla base della debolezza muscolare, della paralisi, della miastenia grave, ecc.

È anche importante capire che l'elettromiografia non è in grado di rilevare problemi direttamente nel midollo spinale o nel cervello, ma può solo esaminare le condizioni delle fibre nervose e muscolari.

Elettromiografia dei muscoli respiratori

La diagnosi può comprendere la valutazione della funzionalità del diaframma, dei muscoli sternoclavicolo-papillare, del grande pettorale e del retto dell'addome. I segnali stimolati includono:

• Diaframma (gli elettrodi sono posizionati nell'area dello spazio intercostale 6-7 sul lato destro a livello del bordo esterno del muscolo retto dell'addome).
• Grande muscolo pettorale (gli elettrodi sono posizionati sul lato destro sulla linea medioclavicolare a 3-4 intervalli intercostali e nelle pazienti di sesso femminile - un intervallo più in alto).
• Muscolo sternoclavicolare-papillare (gli elettrodi sono posizionati 2-3 cm sopra la clavicola).
• Il muscolo retto dell'addome (gli elettrodi sono fissati 3 cm lateralmente e sotto l'apertura ombelicale.

Durante lo studio, il paziente si siede completamente rilassato. [13]Le letture vengono registrate:

• in un momento di respiro calmo;
• con frequenti inalazioni ed esalazioni;
• in un momento di elevata ventilazione polmonare.

Elettromiografia su un bambino

Una delle tecniche più informative e pratiche per diagnosticare le neuropatologie nei bambini è l'elettromiografia. La procedura aiuta a valutare l'attività bioelettrica del sistema muscolare e nervoso, a determinare il grado di danno al meccanismo nervoso nel suo complesso e a verificare le condizioni dei singoli muscoli. Grazie all'elettromiografia è possibile chiarire la posizione del danno nervoso, scoprire la causa della paralisi, dell'eccessiva neurosensibilità o del processo atrofico.

I test diagnostici sono indicati:

• se il bambino lamenta convulsioni, attacchi spastici, debolezza dei singoli gruppi muscolari;
• Se la defecazione o la minzione sono alterate;
• bambini con paralisi cerebrale o altri disturbi motori;
• Se il bambino ha sindrome del dolore, disturbi sensoriali, debolezza muscolare limitata.

L'elettromiografia superficiale può essere eseguita sui bambini fin dal primo giorno di vita. Tuttavia, i genitori dovrebbero essere preparati al fatto che la procedura può durare più di mezz'ora. Durante questo periodo è necessario tenere il bambino sul lettino per non disturbare la posizione degli elettrodi del miografo. La diagnosi è indolore e assolutamente sicura per il bambino, e i risultati ottenuti sono davvero preziosi e istruttivi.[14]

Controindicazioni alla procedura

Pertanto l’elettromiografia non ha controindicazioni. Fanno eccezione danni tissutali superficiali nell'area della procedura proposta (a seguito di traumi, infezioni cutanee, ecc.), psicopatologie, epilessia, coagulazione del sangue insufficiente.

Inoltre l'elettromiografia diventa impossibile se il paziente è portatore di pacemaker, oppure se la zona in esame è coperta da una benda gessata, benda senza possibilità di rimuoverla.

Ci sono anche alcune limitazioni dell’elettromiografia:

• la diagnosi non consente di indagare sullo stato delle fibre nervose autonome e sensibili;
• possono sorgere difficoltà metodologiche durante il processo diagnostico;
• nella fase acuta del processo patologico le alterazioni elettromiografiche spesso ritardano rispetto ai sintomi clinici (pertanto, nel decorso acuto della neuropatia, indipendentemente dall'eziologia della malattia, l'elettromiografia dovrebbe preferibilmente essere eseguita non prima di 15-20 giorni dopo la prima insorgenza patologica appaiono i segni);
• Può essere difficile esaminare aree edematose, aree con alterazioni trofiche e pazienti obesi.

Prestazione normale

I risultati dell'elettromiografia sono formalizzati sotto forma di un protocollo, che riflette i risultati dell'esame. Sulla base degli indicatori, il medico elabora una conclusione diagnostica, chiamata diagnosi elettrofisiologica. Nella fase successiva, questo protocollo va allo specialista curante, che lo confronta con i reclami del paziente, i segni patologici oggettivi esistenti, i risultati della diagnostica di laboratorio e strumentale, e quindi effettua una diagnosi finale.

Durante l'elettromiografia con ago, l'attività elettrica del muscolo viene registrata a riposo e durante la contrazione. È considerato normale se il muscolo a riposo non rivela alcuna attività elettrica e nello stato di contrazione minima sono presenti potenziali efficaci di elementi motori isolati. Sullo sfondo dell'intensificazione della contrazione muscolare, il numero di elementi attivi aumenta e si forma uno schema di interferenza.

La denervazione delle fibre muscolari è determinata dall'aumento dell'attività durante l'inserimento dell'ago, nonché dall'attività spontanea patologica (fibrillazioni e fasciocolazioni). Nel processo contrattile sono coinvolti meno elementi motori e si forma uno schema di interferenza ridotto. Gli assoni preservati innervano le fibre muscolari vicine, allargano gli elementi motori, il che porta alla fissazione di potenziali d'azione giganti.[15]

Nelle lesioni muscolari primarie, le fibre limitate vengono colpite senza estendersi agli elementi motori: l'ampiezza del segnale è ridotta, il modello di interferenza rimane invariato.

Per valutare la velocità di conduzione dell'impulso, viene eseguita la stimolazione elettrica del nervo periferico in vari punti, misurando il periodo di tempo fino al momento della contrazione muscolare. Il termine necessario per condurre un impulso su una certa distanza è definito come la velocità di propagazione dell'eccitazione. Il termine del viaggio dell'impulso dal punto vicino di eccitazione direttamente al muscolo viene definito latenza distale. La rapidità della conduzione dell'impulso è determinata in relazione alle fibre grandi e mielinizzate. Le fibre insufficientemente mielinizzate o non mielinizzate non vengono valutate.

Nei pazienti con neuropatie, la velocità di conduzione dell'impulso è ridotta e la risposta muscolare è dissociata a causa della dispersione del potenziale (i potenziali si propagano lungo gli assoni con un grado di danno eterogeneo).[16]

Complicazioni dopo la procedura

Di solito non ci sono effetti avversi dall'elettromiografia. Se la procedura viene eseguita da uno specialista competente ed esperto, è considerata completamente sicura e non causa complicazioni.

Durante l'esame diagnostico, una persona può avvertire una leggera sensazione di formicolio associata all'emissione di vibrazioni elettriche. Inoltre un leggero dolore può accompagnare il momento dell'inserimento dell'elettrodo ad ago. Queste sensazioni non possono essere definite dolorose: si tratta di un leggero disagio, quindi la maggior parte delle persone tollera bene lo studio.

La probabilità di complicanze dopo la procedura diagnostica elettromiografia è considerata trascurabile. Solo in casi eccezionali può formarsi un ematoma nella zona di inserimento degli elettrodi ad ago o possono verificarsi danni ai nervi. Ci sono anche alcuni casi isolati di danno polmonare e sviluppo di pneumotorace durante l'esecuzione dell'elettromiografia con ago dei muscoli toracici.

Se il paziente soffre di patologie ematologiche, insufficiente coagulazione del sangue, tendenza all'emorragia o assume farmaci che inibiscono la coagulazione, dovrebbe avvertire il medico molto prima della diagnosi.

Cura dopo la procedura

Nella maggior parte dei casi, non sono necessarie cure speciali e misure di recupero dopo l'esecuzione dell'elettromiografia.

Potrebbe essere necessario l'aiuto di un medico se effetti come:

• gonfiore, rigonfiamento della zona in esame;
• ematoma, disfunzione articolare;
• aumento della temperatura corporea, secrezione dai siti di inserimento degli elettrodi ad ago.

Se compaiono questi sintomi di infezione, non è consigliabile provare a curarli da soli. È necessario contattare il medico curante.

Testimonianze

La maggior parte dei pazienti riferisce un leggero disagio durante la procedura. Tuttavia, il suo carattere informativo consente davvero di fare una diagnosi corretta, quindi è meglio non evitare la diagnosi, ma, se indicato, eseguirla tempestivamente. Cosa dà l'elettromiografia:

• aiuta a valutare la funzionalità delle fibre sensoriali dei nervi periferici;
• aiuta a chiarire la qualità della funzione delle fibre motorie dei nervi periferici;
• permette di chiarire l'entità della lesione del tessuto muscolare (se si utilizza un elettrodo ad ago);
• contribuisce ad analizzare i dati ottenuti e a scrivere la conclusione.

La conclusione consiste nella localizzazione specificata, nel grado, nell'affiliazione patogenetica del focus interessato.

L'elettromiografia è una procedura necessaria quando si sospetta una patologia muscolare o dei nervi periferici. Ad esempio, la diagnosi è molto importante se il medico presume che il paziente abbia:

• conflitto nervoso, neuropatia del tunnel;
• danno nervoso diffuso post-tossico o post-infiammatorio;
• trauma al nervo, compressione da ernia del disco;
• neuropatia facciale;
• affaticamento patologico (sindrome miastenica, miastenia grave);
• lesioni dei motoneuroni nelle corna anteriori del midollo spinale;
• lesioni muscolari isolate (miopatie, miositi).

L'elettromiografia, sebbene non sia il "gold standard" per la diagnosi di tutte le neuropatologie, ma spesso è questa procedura che consente di riconoscere la malattia in tempo e iniziare precocemente il trattamento. Questo, a sua volta, porterà sicuramente a un risultato positivo.