Epatite virale acuta: cause, sintomi, diagnosi, trattamento

L'epatite virale acuta è un'infiammazione diffusa del fegato causata da specifici virus epatotropi caratterizzati da diverse vie di trasmissione ed epidemiologia. Il periodo prodromico aspecifico dell'infezione virale è accompagnato da anoressia, nausea, spesso febbre e dolore al quadrante superiore destro dell'addome. Spesso si sviluppa ittero, solitamente dopo la scomparsa degli altri sintomi. Nella maggior parte dei casi, l'infezione si risolve spontaneamente, ma a volte progredisce in epatite cronica. Raramente, l'epatite virale acuta progredisce in insufficienza epatica acuta (epatite fulminante). L'igiene può prevenire l'infezione da epatite virale acuta. A seconda della specificità del virus, la profilassi pre e post malattia può essere effettuata mediante vaccinazione o somministrazione di globuline sieriche. Il trattamento dell'epatite virale acuta è solitamente sintomatico.

L'epatite virale acuta è una malattia diffusa e importante in tutto il mondo, con varie eziologie; ogni tipo di epatite presenta caratteristiche cliniche, biochimiche e morfologiche specifiche. Le infezioni epatiche causate da altri virus (ad esempio il virus di Epstein-Barr, il virus della febbre gialla, il citomegalovirus) non sono affatto definite epatite virale acuta.

[ 1 ]

Quali sono le cause dell'epatite virale acuta?

Almeno cinque virus specifici causano l'epatite virale acuta. Anche altri virus sconosciuti possono causare epatite virale acuta.

Alcune malattie o agenti patogeni che causano l'infiammazione del fegato

Malattie o agenti patogeni	Manifestazioni
Virus
Citomegalovirus	Nei neonati: epatomegalia, ittero, difetti congeniti. Negli adulti: malattia simil-mononucleosica con epatite; possibile dopo trasfusione di sangue.
Epstein-Barr	Mononucleosi infettiva. Epatite clinica con ittero nel 5-10% dei casi; danno epatico subclinico nel 90-95%. Epatite acuta nei giovani (importante).
Febbre gialla	Ittero con intossicazione generalizzata, emorragia. Necrosi epatica con lieve reazione infiammatoria.
Altro	Raramente epatite causata da virus herpes simplex, echo, coxsackie, morbillo, rosolia o varicella
Batteri
Actinomicosi	Reazione granulomatosa del fegato con ascessi necrotici progressivi
Ascesso piogenico	Grave complicanza infettiva di piemia portale e colangite; possibile anche via ematogena o diffusione diretta. Vari microrganismi, in particolare batteri Gram-negativi e anaerobi. Malattia e intossicazione, solo moderata disfunzione epatica. Da differenziare dall'amebiasi.
Tubercolosi	Spesso è interessato il fegato. Infiltrazione granulomatosa. Solitamente subclinica; raramente ittero. Fosfatasi alcalina sproporzionatamente elevata.
Altro	Epatite focale minore in varie infezioni sistemiche (frequente, solitamente subclinica)
Funghi
Istoplasmosi (malattia di Darling)	Granulomi nel fegato e nella milza (solitamente subclinici), con successiva calcificazione
Altro	Infiltrazione granulomatosa in criptococcosi, coccidioidomicosi, blastomicosi e altre
Protozoi
Amebiasi	Ha un importante significato epidemiologico, spesso senza disturbi intestinali pronunciati. Di solito si presenta come un singolo ascesso di grandi dimensioni con fusione. Fegato ingrossato e dolente con disfunzione moderata. Da differenziare dall'ascesso piogenico.
Malaria	Epatosplenomegalia nelle aree endemiche (causa principale). Ittero assente o lieve, a meno che non si manifesti un'emolisi marcata.
Toxoplasmosi	Infezione transplacentare. Nei neonati: ittero, danni al sistema nervoso centrale e altre manifestazioni sistemiche.
Leishmaniosi viscerale	Infiltrazione del sistema reticoloendoteliale da parte del parassita. Epatosplenomegalia
Elminti
Ascaridiosi	Ostruzione biliare da parte degli adulti, granulomi nel parenchima causati dalle larve
Clonorchiasi	Invasione delle vie biliari; colangite, calcoli, colangiocarcinoma
Echinococcosi	Una o più cisti idatidee, solitamente con calcificazione periferica. Spesso asintomatiche; la funzionalità epatica è preservata. Possono essere complicate dalla rottura in cavità peritoneale o nelle vie biliari.
Fascioliasi	Acuta: suggerisce epatomegalia, febbre, eosinofilia. Cronica: fibrosi biliare, colangite.
Schistosomiasi	Reazione granulomatosa periportale alle uova con epatosplenomegalia progressiva, fibrosi del tubo di pipe (fibrosi di Simmers), ipertensione portale, varici esofagee. La funzione epatocellulare è preservata; non si tratta di vera cirrosi epatica.
Toxocariasi	Sindrome da migrazione larvale viscerale. Epatosplenomegalia con granulomi, eosinofilia
Spirochete
Leptospirosi	Febbre acuta, prostrazione, ittero, emorragia, insufficienza renale. Necrosi epatica (spesso moderata nonostante l'ittero grave)
Sifilide	Congenite: epatosplenomegalia neonatale, fibrosi. Acquisite: decorso variabile dell'epatite nello stadio secondario, gomme con cicatrizzazione irregolare nello stadio terziario.
Febbre ricorrente	Borreliosi. Sintomi generali, epatomegalia, a volte ittero.
Sconosciuto
Epatite granulomatosa idiopatica	Infiammazione granulomatosa cronica attiva a eziologia sconosciuta (potypusarcoidosi). Sintomi generali (possono essere predominanti), febbre, malessere.
Sarcoidosi	Infiltrazione granulomatosa (segni generali, solitamente subclinici); raramente ittero. Talvolta infiammazione progressiva con fibrosi, ipertensione portale.
Colite ulcerosa, morbo di Crohn	Associato a malattia epatica, in particolare colite ulcerosa. Include infiammazione periportale (pericolangite), colangite sclerosante, colangiocarcinoma ed epatite autoimmune. Scarsa correlazione con l'attività intestinale o il trattamento.

Epatite virale A (HAV)

Il virus dell'epatite A è un picornavirus a RNA a singolo filamento. L'infezione da HAV è la causa più comune di epatite virale acuta, soprattutto nei bambini e negli adolescenti. In alcuni paesi, oltre il 75% degli adulti è esposto all'HAV, principalmente attraverso la via di trasmissione oro-fecale, quindi questo tipo di epatite si verifica in aree con scarsa igiene. La trasmissione e le epidemie trasmesse tramite acqua e cibo sono più comuni nei paesi sottosviluppati. Occasionalmente, i molluschi crudi infetti commestibili possono essere la fonte di infezione. Si verificano anche casi sporadici, solitamente a seguito di contatto tra esseri umani. Il virus viene escreto dall'organismo con le feci prima che si sviluppino i sintomi dell'epatite virale acuta A e questo processo di solito termina diversi giorni dopo la comparsa dei sintomi; pertanto, quando l'epatite si manifesta clinicamente, il virus non è più infettivo. Non è stata descritta la trasmissione cronica dell'HAV; l'epatite non diventa cronica e non progredisce in cirrosi.

Epatite virale B (HBV)

Il virus dell'epatite B è un virus dell'epatite complesso e ben caratterizzato. La particella infettiva è costituita da un nucleo virale e da una membrana superficiale esterna. Il nucleo contiene una doppia elica circolare di DNA e DNA polimerasi, e la replicazione avviene nel nucleo dell'epatocita infetto. La membrana superficiale si forma nel citoplasma, per ragioni sconosciute in grande eccesso.

L'HBV è la seconda causa più comune di epatite virale acuta. Le infezioni non diagnosticate sono comuni, ma molto meno comuni delle infezioni da HAV. L'infezione da virus dell'epatite B si trasmette più spesso per via parenterale, solitamente attraverso sangue o emoderivati contaminati. Lo screening di routine del sangue dei donatori per l'epatite B (HBsAg) ha praticamente eliminato la trasmissione tramite trasfusione di sangue, ma la condivisione di siringhe durante l'uso di droghe rimane un rischio. Il rischio di infezione da HBV è aumentato tra i pazienti nei reparti di emodialisi e oncologia e tra il personale ospedaliero che entra in contatto con il sangue. La trasmissione non parenterale avviene attraverso i rapporti sessuali (eterosessuali e omosessuali) e in ambienti chiusi come ospedali psichiatrici e carceri, ma l'infettività di questo virus è molto inferiore a quella dell'HAV e la via di trasmissione è spesso sconosciuta. Il ruolo delle punture di insetti nella trasmissione non è chiaro. In molti casi, l'epatite B acuta si verifica sporadicamente da una fonte sconosciuta.

Per ragioni sconosciute, l'HBV è talvolta associato principalmente a determinate manifestazioni extraepatiche, tra cui la poliarterite nodosa e altre malattie del tessuto connettivo, la glomerulonefrite membranosa e la crioglobulinemia mista idiopatica. Il ruolo patogenetico dell'HBV in queste malattie non è chiaro, ma sono stati suggeriti meccanismi autoimmuni.

I portatori cronici di HBV costituiscono un serbatoio mondiale di infezione. La prevalenza varia notevolmente e dipende da diversi fattori, tra cui le aree geografiche (ad esempio, meno dello 0,5% in Nord America e Nord Europa, più del 10% in alcune regioni dell'Estremo Oriente). La trasmissione diretta del virus da madre a figlio è comune.

Epatite virale C (HCV)

Il virus dell'epatite C (HCV) è un virus a RNA a singolo filamento appartenente alla famiglia dei flavivirus. Esistono sei principali sottotipi di HCV che differiscono nella loro sequenza aminoacidica (genotipi); questi sottotipi variano in base alla posizione geografica, alla virulenza e alla risposta alla terapia. L'HCV può anche modificare la sua struttura aminoacidica nel tempo all'interno di un paziente infetto (quasispecie).

L'infezione si trasmette solitamente attraverso il sangue, principalmente attraverso la condivisione di aghi per iniezioni endovenose tra tossicodipendenti, ma anche attraverso tatuaggi e piercing. La trasmissione per via sessuale e la trasmissione diretta da madre a figlio sono relativamente rare. La trasmissione tramite trasfusione di sangue è diventata molto rara dall'introduzione dello screening dei donatori di sangue. Alcuni casi sporadici si verificano in pazienti senza evidenti fattori di rischio. La prevalenza dell'HCV varia a seconda dell'area geografica e di altri fattori di rischio.

L'infezione da virus dell'epatite C è talvolta associata a specifiche malattie sistemiche, tra cui la crioglobulinemia mista idiopatica, la porfiria cutanea tarda (circa il 60-80% dei pazienti con porfiria è affetto da HCV, ma solo alcuni pazienti con virus dell'epatite C sviluppano porfiria) e la glomerulonefrite; i meccanismi non sono chiari. Inoltre, l'infezione da virus dell'epatite C si riscontra nel 20% dei pazienti con epatopatia alcolica. Le ragioni di questa elevata associazione non sono chiare, poiché l'abuso di droghe e l'alcolismo sono presenti solo occasionalmente. In questi pazienti, il virus dell'epatite C e l'alcol agiscono sinergicamente, aumentando il danno epatico.

Virus dell'epatite D (HDV)

Il virus dell'epatite D, o fattore delta, è un virus a RNA difettoso che può replicarsi solo in presenza di HBV. Raramente si riscontra in coinfezione con l'epatite B acuta o in superinfezione nell'epatite B cronica. L'epatocita affetto contiene particelle delta rivestite dall'HBsAg. La prevalenza dell'HDV varia ampiamente a seconda della regione geografica, con focolai endemici localizzati in alcuni paesi. I tossicodipendenti per via endovenosa rappresentano un gruppo a rischio relativamente elevato, ma a differenza dell'HBV, l'HDV non è prevalente tra gli omosessuali.

Epatite virale E (HEV)

L'epatite virale E è un virus a RNA con una via di trasmissione enterale. Epidemie di epatite E acuta sono state segnalate in Cina, India, Messico, Pakistan, Perù, Russia, Africa centrale e settentrionale e sono causate dal virus che entra in contatto con le acque reflue. Queste epidemie presentano caratteristiche epidemiologiche simili alle epidemie di HAV. Si osservano anche casi sporadici. Non sono state segnalate epidemie negli Stati Uniti o nell'Europa occidentale. Come l'epatite A, l'HEV non causa epatite cronica o cirrosi epatica; la portatorialità cronica è assente.

Sintomi dell'epatite virale acuta

L'infezione acuta ha fasi di sviluppo prevedibili. L'epatite virale acuta inizia con un periodo di incubazione durante il quale il virus si moltiplica e si diffonde in modo asintomatico. La fase prodromica, o preitterica, presenta sintomi aspecifici dell'epatite virale acuta, come grave anoressia, malessere, nausea e vomito, spesso febbre e dolore al quadrante superiore destro dell'addome, talvolta orticaria e artralgia, soprattutto nell'infezione da HBV. Dopo 3-10 giorni, le urine diventano più scure e si verifica ittero (fase itterica). I sintomi generali dell'epatite virale acuta spesso regrediscono, il benessere del paziente migliora nonostante l'ittero progressivo. Durante la fase itterica, il fegato è solitamente ingrossato e dolente, ma il margine epatico rimane morbido e liscio. Una splenomegalia moderata si osserva nel 15-20% dei pazienti. L'ittero di solito raggiunge il picco tra la prima e la seconda settimana e poi scompare entro 2-4 settimane (fase di guarigione). L'appetito si ripristina dopo la prima settimana. L'epatite virale acuta di solito si risolve spontaneamente dopo 4-8 settimane.

Talvolta l'epatite virale acuta si manifesta come una malattia simil-influenzale senza ittero, che è l'unica manifestazione dell'infezione. Questa condizione è più comune dell'epatite con ittero nell'infezione da HCV e nei bambini con infezione da HAV.

Alcuni pazienti possono manifestare epatite ricorrente, caratterizzata dalla ricomparsa dei sintomi durante la fase di guarigione. Manifestazioni di colestasi possono svilupparsi durante la fase itterica (epatite colestatica), ma di solito si risolvono. In caso di epatite persistente, nonostante la regressione generale dell'infiammazione, l'ittero può persistere a lungo, con conseguente aumento del livello di fosfatasi alcalina e comparsa di prurito cutaneo.

L'HAV spesso non causa ittero e non presenta sintomi. Si risolve quasi sempre dopo l'infezione acuta, sebbene possano verificarsi ricadute precoci.

L'HBV causa un ampio spettro di malattie epatiche, dalla condizione di portatore subclinico all'epatite acuta grave o fulminante, soprattutto negli anziani, nei quali la mortalità può raggiungere il 10-15%. L'infezione cronica da HBV può infine progredire in carcinoma epatocellulare, anche in assenza di cirrosi pregressa.

L'infezione da virus dell'epatite C può essere asintomatica durante la fase acuta dell'infezione. La gravità spesso oscilla, con esacerbazioni dell'epatite e aumenti fluttuanti dei livelli di aminotransferasi nel corso di anni o addirittura decenni. L'HCV presenta il rischio più elevato di progressione verso la cronicità (circa il 75%). L'epatite cronica è solitamente asintomatica o presenta pochi o nessun sintomo, ma progredisce sempre verso la cirrosi nel 20-30% dei pazienti; la cirrosi spesso impiega decenni per manifestarsi. Il carcinoma epatocellulare può derivare da cirrosi indotta da HCV ed è molto raro come conseguenza di un'infezione cronica senza cirrosi (a differenza dell'infezione da HBV).

L'infezione acuta da HDV si manifesta solitamente come un'infezione acuta da HBV insolitamente grave (coinfezione), come esacerbazione della portabilità cronica da HBV (superinfezione) o come un'infezione cronica da HBV relativamente aggressiva.

L'HEV può essere grave, soprattutto nelle donne in gravidanza.

Diagnosi di epatite virale acuta

Nella fase prodromica, l'epatite virale acuta assomiglia a diverse malattie virali aspecifiche, motivo per cui la diagnosi di epatite virale acuta è difficile. Nei pazienti senza ittero e in caso di sospetta epatite in presenza di fattori di rischio, vengono inizialmente esaminati i test funzionali epatici aspecifici, tra cui aminotransferasi, bilirubina e fosfatasi alcalina. Di solito, il sospetto di epatite acuta si presenta solo nella fase itterica. Pertanto, è necessaria la diagnosi differenziale dell'epatite virale acuta con altre malattie che causano ittero.

Di norma, l'epatite virale acuta si differenzia dalle altre cause di ittero per l'aumento di AST e ALT (solitamente > 400 UI/L). Il livello di ALT è solitamente superiore a quello di AST, ma non esiste quasi alcuna correlazione assoluta tra i livelli enzimatici e la gravità del decorso clinico. I livelli enzimatici aumentano precocemente nella fase prodromica, il picco di aumento precede la massima manifestazione dell'ittero e una diminuzione si verifica lentamente durante il periodo di guarigione. La bilirubina nelle urine di solito precede l'ittero. L'iperbilirubinemia nell'epatite virale acuta può essere espressa a vari livelli; la determinazione delle frazioni di bilirubina non ha valore clinico. La fosfatasi alcalina è solitamente moderatamente aumentata; un suo aumento significativo può indicare colestasi extraepatica e richiede un esame strumentale (ad esempio, ecografia). La biopsia epatica non è generalmente necessaria a meno che la diagnosi non sia dubbia. Se i risultati degli esami di laboratorio suggeriscono un'epatite acuta, soprattutto se ALT e AST sono > 1000 UI/L, viene misurato l'INR. La manifestazione di encefalopatia porto-sistemica, diatesi emorragica e prolungamento dell'INR indicano un'epatite fulminante.

In caso di sospetto di epatite virale acuta, è necessario verificarne l'eziologia. L'anamnesi può essere l'unico modo per diagnosticare un'epatite farmaco-indotta o tossica. L'anamnesi dovrebbe anche identificare i fattori di rischio per l'epatite virale. Mal di gola prodromico e adenopatia diffusa possono suggerire mononucleosi infettiva piuttosto che epatite virale. L'epatite alcolica richiede una storia di abuso di alcol, un esordio graduale dei sintomi e la presenza di vene varicose o segni di abuso cronico di alcol o epatopatia cronica. I livelli di aminotransferasi raramente superano le 300 UI/L, anche nei casi gravi. Inoltre, a differenza dell'epatopatia alcolica, l'ALT è solitamente superiore all'AST nell'epatite virale, sebbene questa non costituisca una diagnosi differenziale affidabile. Nei casi dubbi, la biopsia epatica aiuta a differenziare l'epatite alcolica da quella virale.

I pazienti con sospetta epatite virale devono sottoporsi ai seguenti test per identificare il virus dell'epatite A, B o C: IgM anti-HAV, HBsAg, IgM anti-antigene core dell'epatite B (IgM anti-HBc) e anti-HCV. Se alcuni di questi risultati sono positivi, potrebbero essere necessari ulteriori test sierologici per differenziare l'epatite acuta da un'infezione pregressa o cronica. Se la sierologia suggerisce l'epatite B, di solito vengono eseguiti i test per l'antigene e dell'epatite B (HBeAg) e gli anti-HBe per prevedere con maggiore precisione il decorso della malattia e iniziare la terapia antivirale. Nei casi gravi di HBV sierologicamente confermata, viene eseguito il test anti-HDV. Se il paziente è stato recentemente in un focolaio endemico, deve essere eseguito il test per le IgM anti-HEV.

L'HAV è presente nel siero solo durante l'infezione acuta e non è rilevabile dai test clinici noti. Gli anticorpi IgM compaiono solitamente precocemente nel corso dell'infezione e raggiungono il picco del titolo circa 1-2 settimane dopo la comparsa dell'ittero, per poi diminuire gradualmente nell'arco di diverse settimane; a questo punto segue la comparsa di anticorpi IgG protettivi (anti-HAV), che di solito persistono per tutta la vita. Pertanto, le IgM sono un marcatore di infezione acuta, mentre le IgG anti-HAV indicano semplicemente un'infezione pregressa da HAV e l'immunità all'infezione.

[ 2 ], [ 3 ], [ 4 ], [ 5 ], [ 6 ]

Diagnosi sierologica dell'epatite A

	HAV	HAV trasferito
IgM anti-HAV	+	-
IgG anti-HAV	-	+

HAV - virus dell'epatite A. Precedente infezione da HAV.

Diagnosi sierologica dell'epatite B

	Virus dell'epatite B (HBV)	Cronico	Trasferito2
HBsAg	+	+	-
Anti-HBs	-	-	+
IgM anti-HBc	+	-	-
Anti-NV IgG	-	+	+
HBeAg	+	+	-
Anti-NVE	-	+	+
DNA dell'HBV	+	+	-

HBV - virus dell'epatite B; HBsAg - antigene di superficie del virus dell'epatite B; HBcAg - antigene centrale del virus dell'epatite B; HBeAg - antigene e del virus dell'epatite B.

Per confermare sierologicamente la presenza di HBV in caso di infezione grave, è necessario determinare i livelli di anticorpi anti-HBV.

² Precedente infezione da HBV con guarigione.

L'anti-HBs è anche considerato l'unico marcatore sierologico dopo la vaccinazione contro l'HBV.

Diagnosi sierologica dell'epatite C

	Speziato	Cronico	Post-HCV
Anti-HCV	+	+	+
RNA dell'HCV	+	+	-

HCV - virus dell'epatite C. Pregressa infezione da HCV con guarigione spontanea o terapia efficace.

L'epatite virale B acuta presenta almeno tre diversi sistemi antigene-anticorpo che possono essere testati: HBsAg, HBeAg e HBeAg. È possibile testare anche il DNA virale (DNA dell'HBV). L'antigene di superficie dell'HBV, ovvero l'HBsAg, può essere rilevato nel siero. L'HBsAg di solito compare durante il periodo di incubazione, solitamente 1-6 settimane prima dell'insorgenza dei sintomi clinici o delle alterazioni dei test biochimici, e indica la presenza di viremia, che scompare durante la guarigione. Tuttavia, la presenza di HBsAg è talvolta transitoria. I corrispondenti anticorpi protettivi (anti-HBs) compaiono da settimane a mesi dopo la guarigione clinica e di solito persistono per tutta la vita; pertanto, la sua rilevazione indica una pregressa infezione da HBV e l'immunità. Nel 5-10% dei pazienti, l'HBsAg persiste e gli anticorpi non vengono prodotti: questi pazienti diventano portatori asintomatici del virus o sviluppano successivamente un'epatite cronica.

L'HBsAg è un antigene centrale del virus. Senza l'uso di metodi specifici, viene rilevato solo nelle cellule epatiche colpite, ma non nel siero sanguigno. Gli anticorpi anti-HBsAg (anti-HBc) compaiono solitamente all'inizio della fase clinica della malattia; successivamente, i titoli anticorpali diminuiscono gradualmente nel corso di diversi anni o per tutta la vita. La loro presenza insieme agli anticorpi anti-HBs indica la guarigione da una pregressa infezione da HBV. Gli anticorpi anti-HBc sono presenti anche nei portatori cronici di HBsAg che non mostrano una risposta anti-HBs. Nell'infezione acuta, gli anticorpi anti-HBc sono rappresentati principalmente da immunoglobuline di classe IgM, mentre nell'infezione cronica predominano gli anticorpi anti-HBc IgG. Gli anticorpi anti-HBc IgM sono marcatori sensibili dell'infezione acuta da HBV e, in alcuni casi, sono gli unici marcatori di infezione recente nel periodo compreso tra la scomparsa dell'HBsAg e la comparsa degli anticorpi anti-HBs.

L'HBeAg è una proteina del core virale (da non confondere con il virus dell'epatite E) che si manifesta solo in presenza di HBsAg nel siero. L'HBeAg suggerisce una replicazione attiva e un'elevata infettività del virus. Al contrario, la presenza dell'anticorpo corrispondente (anti-HBe) suggerisce una minore infettività. Pertanto, l'antigene e è più informativo come marcatore prognostico che per la diagnosi. La malattia epatica cronica si sviluppa più frequentemente nei pazienti con HBeAg e meno frequentemente nei pazienti con anti-HBe.

Nei pazienti con infezione attiva da HBV, il DNA virale (DNA dell'HBV) può essere rilevato nel siero mediante test speciali, ma questo test non è sempre disponibile.

Nell'HCV, gli anticorpi sierici (anti-HCV) indicano quasi sempre un'infezione attiva; non hanno un effetto protettivo. Gli anticorpi anti-HCV compaiono solitamente entro 2 settimane dall'infezione acuta, ma a volte anche in un secondo momento. In una piccola percentuale di pazienti, gli anticorpi anti-HCV riflettono semplicemente una precedente esposizione al virus con clearance spontanea, piuttosto che la presenza di un'infezione attiva. I livelli di ALT e AST sono normali. Nei casi dubbi, viene eseguito il test quantitativo dell'HCV RNA.

In HDVaHTH-HDV, i sintomi indicano un'infezione attiva. Potrebbero non essere rilevati per diverse settimane dopo l'insorgenza della malattia acuta.

Nell'HEV, le IgM anti-HEV non sono rilevabili con i metodi convenzionali. Nei pazienti con anamnesi endemica, la presenza di anticorpi anti-HEV, in combinazione con i dati clinici, indica un'infezione acuta da HEV.

Se si esegue una biopsia, si osserva solitamente un quadro istopatologico simile, indipendentemente dalla specificità del virus: necrosi epatocellulare acidofila, infiltrati infiammatori mononucleari, segni istologici di rigenerazione. L'HBV può talvolta essere diagnosticato in base alla presenza di un'opacità a vetro smerigliato (dovuta al riempimento del citoplasma con HBsAg) e mediante speciali tecniche di immunocolorazione per le componenti virali. Tuttavia, questi segni non sono caratteristici dell'HBV acuto e sono molto più tipici dell'infezione cronica da HBV. L'identificazione dell'HCV come fattore eziologico è talvolta possibile sulla base di sottili caratteristiche morfologiche. La biopsia epatica aiuta nella prognosi dell'epatite acuta, ma raramente viene eseguita esclusivamente a questo scopo. Si verifica una completa guarigione istologica a meno che non si verifichi una necrosi estesa che collega tutti gli acini (necrosi a ponte). La maggior parte dei pazienti con necrosi a ponte guarisce completamente. Tuttavia, in alcuni casi il processo progredisce verso l'epatite cronica.

Trattamento dell'epatite virale acuta

Nessun trattamento per l'epatite virale acuta altera il decorso della malattia, tranne in casi selezionati in cui è indicata un'immunoprofilassi post-esposizione efficace. L'alcol, che aumenta il danno epatico, dovrebbe essere evitato. Le restrizioni dietetiche o di attività fisica, incluso il riposo a letto comunemente prescritto, non hanno fondamento scientifico. La maggior parte dei pazienti può tornare al lavoro in sicurezza dopo la risoluzione dell'ittero, anche se i livelli di AST o ALT sono leggermente elevati. Nell'epatite colestatica, la colestiramina 8 g per via orale una o due volte al giorno può ridurre il prurito. Un caso di epatite virale deve essere segnalato all'ufficio sanitario locale o comunale.

Prevenzione dell'epatite virale acuta

Poiché l'efficacia del trattamento è limitata, la prevenzione dell'epatite virale acuta è essenziale. L'igiene personale può prevenire la trasmissione, in particolare quella oro-fecale, come si osserva con l'HAV e l'HEV. Il sangue e altri fluidi corporei (ad esempio, saliva, sperma) di pazienti con HBV e HCV acuti e le feci di pazienti con HAV sono considerati infettivi. Sono raccomandate misure di barriera contro l'infezione, ma l'isolamento del paziente è di scarsa utilità nel prevenire la diffusione dell'HAV e di nessuna utilità per le infezioni da HBV o HCV. L'incidenza di infezioni post-trasfusionali viene ridotta al minimo evitando trasfusioni non necessarie e testando tutti i donatori per HBsAg e anti-HCV. Lo screening dei donatori ha ridotto l'incidenza di infezioni post-trasfusionali a 1/100.000 unità di emocomponenti trasfusi.

L'immunoprofilassi può comprendere l'immunizzazione attiva mediante vaccini e l'immunizzazione passiva.

Prevenzione dell'epatite virale acuta A

La profilassi pre-esposizione dell'infezione da HAV dovrebbe essere somministrata a chi si reca in aree ad alta endemia. Dovrebbe essere somministrata anche al personale militare, agli operatori degli asili nido e agli operatori di laboratorio diagnostici, nonché ai pazienti con epatopatia cronica a causa dell'aumentato rischio di epatite A fulminante. Sono stati sviluppati diversi vaccini contro l'HAV con dosi e calendari di somministrazione diversi; sono sicuri, forniscono protezione per circa 4 settimane e una protezione prolungata (potenzialmente superiore a 20 anni).

Le immunoglobuline standard, precedentemente chiamate immunoglobuline sieriche, prevengono o riducono la gravità dell'infezione da HAV e vengono utilizzate per la profilassi post-esposizione; solitamente si raccomanda la somministrazione intramuscolare di 0,02 ml/kg, ma alcuni esperti suggeriscono di aumentare la dose a 0,06 ml/kg (da 3 ml a 5 ml per gli adulti).

Prevenzione dell'epatite virale acuta B

La vaccinazione nelle aree endemiche ha ridotto drasticamente la prevalenza dell'infezione. La vaccinazione pre-esposizione è da tempo raccomandata per gli individui ad alto rischio. Tuttavia, la vaccinazione selettiva dei gruppi ad alto rischio negli Stati Uniti e in altre aree non endemiche non ha ridotto significativamente l'incidenza dell'infezione da virus dell'epatite B; pertanto, la vaccinazione è ora raccomandata per tutti gli americani di età inferiore ai 18 anni, a partire dalla nascita. La vaccinazione universale in tutti i paesi è auspicabile, ma è troppo costosa e quindi irrealistica.

Sono stati sviluppati due vaccini ricombinanti, sicuri anche durante la gravidanza. Il regime vaccinale prevede tre iniezioni intramuscolari nel muscolo deltoide: immunizzazione primaria e una dose di richiamo a 1 e 6 mesi. Ai bambini vengono somministrate dosi inferiori, mentre ai pazienti sottoposti a terapia immunosoppressiva o emodialisi dosi maggiori.

Dopo la vaccinazione, il livello protettivo di anti-HBs persiste fino a 5 anni nell'80-90% dei soggetti vaccinati e fino a 10 anni nel 60-80% dei soggetti vaccinati. Le vaccinazioni di richiamo sono raccomandate per i pazienti sottoposti a emodialisi o in terapia con farmaci immunosoppressori con livelli di anti-HBs inferiori a 10 mUI/ml.

L'immunoprofilassi post-esposizione dell'infezione da HBV combina la vaccinazione con la somministrazione di immunoglobuline anti-epatite B (HBIG), un preparato ad alto titolo di anti-HBs. Apparentemente, le HBIG non prevengono lo sviluppo dell'infezione, ma prevengono o riducono le manifestazioni cliniche della malattia. Ai neonati di madri HBsAg-positive viene somministrata una dose iniziale di vaccino e 0,5 ml di HBIG per via intramuscolare nella coscia subito dopo la nascita. Entro pochi giorni dal contatto sessuale con un partner HBsAg-positivo o dal contatto di cute o mucose lese con sangue HBsAg-positivo, devono essere somministrati 0,06 ml/kg di HBIG per via intramuscolare insieme al vaccino. Un paziente precedentemente vaccinato deve essere testato per la presenza di anti-HBs dopo esposizione percutanea a sangue HBsAg-positivo; se i titoli sono inferiori a 10 mUI/ml, viene eseguito un richiamo vaccinale.

Prevenzione dell'epatite virale acuta C, D, E

Attualmente non esistono farmaci per l'immunoprofilassi delle infezioni da HDV, HCV o HEV. Tuttavia, la profilassi dell'epatite virale acuta B previene l'epatite virale acuta D. Lo sviluppo di un vaccino contro l'infezione da HCV è difficile a causa della marcata variabilità del genoma virale.