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Feocromocitoma (cromaffinoma) - Panoramica informativa
Ultima recensione: 12.07.2025
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Cromaffinoma (benigno e maligno), feocromocitoma e feocromoblastoma sono sinonimi di tumori che si sviluppano da cellule specifiche situate nella midollare del surrene, nei gangli simpatici e nei paragangli.
Il feocromocitoma è un tumore secernente catecolamine delle cellule cromaffini, tipicamente localizzato nelle ghiandole surrenali. Causa ipertensione persistente o parossistica. La diagnosi si basa sulla misurazione dei prodotti delle catecolamine nel sangue o nelle urine. La diagnostica per immagini, in particolare la TC o la RM, aiuta a localizzare il tumore. Il trattamento consiste nell'asportazione chirurgica del tumore, quando possibile. La terapia farmacologica per il controllo della pressione arteriosa include alfa-bloccanti, possibilmente in combinazione con beta-bloccanti.
Le cellule e le neoplasie che ne derivano devono il loro nome alla capacità di colorarsi di marrone (phaios) quando le sezioni istologiche vengono trattate con sali di cromo (chromos). I tumori extrasurrenalici del tessuto cromaffine sono talvolta chiamati paragangliomi, mentre le formazioni non funzionanti della stessa genesi, indipendentemente dalla localizzazione, sono chiamate chemodectomi. Nella maggior parte dei casi, i tumori del tessuto cromaffine secernono catecolamine, che ne determinano il decorso clinico.
Il feocromocitoma è presente in circa lo 0,3-0,7% dei pazienti con ipertensione arteriosa. Secondo altri dati, la prevalenza è di 20 pazienti ogni milione di persone e, secondo i risultati delle autopsie di pazienti deceduti per ipertensione, il cromaffinoma si riscontra nello 0,08% dei casi.
Il feocromocitoma è stato descritto in tutte le fasce d'età, dai neonati agli anziani, ma è più comune nella fascia d'età 25-50 anni. Tra i quasi 400 pazienti con cromaffinoma operati presso l'Istituto di Endocrinologia Sperimentale e Chimica Ormonale dell'Accademia Russa delle Scienze Mediche, i bambini di età compresa tra 5 e 15 anni rappresentavano il 10%, i pazienti di età compresa tra 25 e 55 anni rappresentavano il 70% e quelli di età superiore ai 55 anni rappresentavano il 15%. Oltre il 60% dei pazienti adulti sono donne. Tra i bambini di età compresa tra 5 e 10 anni, predominano i maschi, mentre tra i bambini più grandi predominano le femmine.
[ Quali sono le cause del feocromocitoma?
Le catecolamine secrete includono noradrenalina, adrenalina, dopamina e dopa in proporzioni variabili. Circa il 90% dei feocromocitomi si localizza nella midollare del surrene, ma possono essere localizzati anche in altri tessuti, derivati delle cellule nervose; possibili siti includono i paragangli della catena simpatica situati retroperitonealmente lungo l'aorta, nei corpi carotidei (organo di Zuckerkandl), alla biforcazione dell'aorta, nel sistema genitourinario, nell'encefalo, nel sacco pericardico, nelle cisti dermoidi.
Il feocromocitoma nella midollare del surrene si riscontra con la stessa frequenza negli uomini e nelle donne, è bilaterale nel 10% dei casi (20% nei bambini) ed è maligno in oltre il 10%. Tra i tumori extrasurrenalici, il 30% è maligno. Sebbene i feocromocitomi si manifestino a qualsiasi età, sono più comuni nella fascia di età 20-40 anni.
I feocromocitomi variano di dimensioni, ma hanno un diametro medio di 5-6 cm. Pesano 50-200 g, ma sono stati segnalati anche tumori di diversi chilogrammi. Raramente sono abbastanza grandi da essere palpati o da causare sintomi di compressione o ostruzione. Indipendentemente dall'istologia, un tumore è considerato benigno a meno che non abbia invaso la capsula o metastatizzato, sebbene vi siano delle eccezioni.
Il feocromocitoma può essere parte della sindrome da neoplasia endocrina multipla (MEN) familiare, di tipo IIA e IIB, in cui altri tumori endocrini possono coesistere o svilupparsi in sequenza. Il feocromocitoma si riscontra nell'1% dei pazienti con neurofibromatosi (malattia di Recklinghausen) e può essere osservato in associazione a emangiomi e carcinomi renali, come nella malattia di von Hippel-Lindau. I feocromocitomi familiari e i tumori del glomo carotideo possono essere associati a mutazioni dell'enzima succinato deidrogenasi.
Sintomi del feocromocitoma
L'ipertensione, che è parossistica nel 45% dei pazienti, è il sintomo principale. Il feocromocitoma si verifica in 1 paziente su 1000 con ipertensione. Sintomi e segni comuni includono tachicardia, aumento della sudorazione, ipotensione posturale, tachipnea, pelle fredda e umida, forti mal di testa, palpitazioni, nausea, vomito, dolore epigastrico, disturbi visivi, dispnea, parestesia, stitichezza, ansia. Gli attacchi parossistici possono essere provocati dalla palpazione del tumore, da cambiamenti di postura, da compressione o massaggio addominale, dall'induzione di anestesia, da traumi emotivi, da blocco (che paradossalmente aumenta la pressione bloccando la vasodilatazione mediata), dalla minzione (se il tumore è nella vescica). Nei pazienti anziani, una grave perdita di peso con ipertensione persistente può indicare un feocromocitoma.
L'esame obiettivo, se eseguito al di fuori di un attacco parossistico, di solito non evidenzia segni clinici significativi, a parte l'ipertensione. Retinopatia e cardiomegalia sono spesso meno gravi di quanto ci si aspetterebbe in base al grado di ipertensione, ma può svilupparsi una cardiomiopatia catecolaminica specifica.
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Diagnosi del fecromocitoma
Il feocromocitoma può essere sospettato in pazienti con sintomi tipici o ipertensione grave e improvvisa, inspiegabile. La diagnosi prevede la misurazione di elevati livelli di catecolamine nel siero o nelle urine.
Esame del sangue
La metanefrina plasmatica libera ha una sensibilità fino al 99%. Questo test è più sensibile dell'adrenalina e della noradrenalina circolanti perché i livelli plasmatici di metanefrina aumentano continuamente, mentre l'adrenalina e la noradrenalina vengono secrete a intermittenza. Tuttavia, un livello plasmatico di noradrenalina significativamente elevato rende la diagnosi altamente probabile.
Esame delle urine
La metanefrina urinaria è meno specifica della metanefrina libera plasmatica, con una sensibilità di circa il 95%. Due o tre risultati normali rendono improbabile la diagnosi. L'adrenalina e la noradrenalina urinarie sono quasi altrettanto affidabili. I principali prodotti metabolici dell'adrenalina e della noradrenalina nelle urine sono le metanefrine acido vanilmandelico (VMA) e acido omovanillico (HVA). Gli individui sani escrescono quantità molto piccole di queste sostanze. I valori normali nelle 24 ore sono i seguenti: adrenalina e noradrenalina libere < 100 μg (< 582 nmol), metanefrina totale < 1,3 mg (< 7,1 μmol), VMA < 10 mg (< 50 μmol), HVA < 15 mg (< 82,4 μmol). L'escrezione renale di adrenalina e noradrenalina è aumentata nel feocromocitoma e nel neuroblastoma. Tuttavia, un'escrezione aumentata di queste sostanze può essere osservata in altri disturbi (ad esempio coma, disidratazione, apnea notturna) o stress grave; in pazienti che assumono alcaloidi della rauwolfia, metildopa, catecolamine; dopo il consumo di alimenti contenenti grandi quantità di vaniglia (specialmente in presenza di insufficienza renale).
Altri studi
Il volume ematico è limitato e i livelli di emoglobina ed ematocrito possono essere falsamente elevati. Possono essere presenti iperglicemia, glicosuria, diabete mellito conclamato e livelli plasmatici elevati di acidi grassi liberi e glicerolo a digiuno. I livelli plasmatici di insulina sono molto bassi rispetto ai livelli di glucosio. L'ipoglicemia può verificarsi dopo la rimozione del feocromocitoma, soprattutto nei pazienti che assumono farmaci ipoglicemizzanti orali.
I test di provocazione con istamina e tiramina sono pericolosi e non devono essere utilizzati. L'istamina (0,51 mg somministrata rapidamente per via endovenosa) produce un aumento della pressione arteriosa >35/25 mmHg entro 2 minuti nei pazienti normotesi con feocromocitomi, ma al momento non è necessaria. Il mesilato di fentolamina è necessario per il trattamento delle crisi ipertensive.
L'approccio generale consiste nell'utilizzare l'escrezione urinaria di catecolamine nelle 24 ore come test di screening, evitando i test provocativi. Nei pazienti con elevati livelli plasmatici di catecolamine, può essere utilizzato un test di soppressione con clonidina orale o fentolamina per via endovenosa, ma raramente è necessario.
Nei pazienti con risultati di screening anomali, potrebbe essere necessario ricorrere all'imaging per la localizzazione del tumore. È consigliabile utilizzare TC o RM del torace e dell'addome, con o senza contrasto. L'alfa-blocco non è necessario con mezzi di contrasto isotonici. Anche la PET è stata utilizzata con un certo successo. Ripetute misurazioni delle catecolamine in campioni di plasma mediante cateterizzazione della vena cava con prelievo di sangue da diverse sedi, comprese le vene surrenaliche, possono aiutare a localizzare il tumore: la noradrenalina sarà elevata nella vena che drena il tumore. Il rapporto noradrenalina/adrenalina nella vena surrenalica può aiutare a identificare una piccola fonte surrenalica di catecolamine. Anche i radiofarmaci con imaging nucleare si sono dimostrati efficaci nella localizzazione del feocromocitoma. La 123-1-Metaidobenzilguanidina (MIBG) è la più comunemente utilizzata al di fuori degli Stati Uniti; 0,5 mCi vengono somministrati per via endovenosa e il paziente viene sottoposto a scansione nei giorni 1, 2 e 3. Il tessuto surrenalico normale non accumula il farmaco, ma i feocromocitomi lo fanno nel 90% dei casi. L'imaging è solitamente positivo solo se la lesione è sufficientemente grande da essere rilevata tramite TC o RM, ma può aiutare a confermare che la massa surrenalica sia probabilmente la fonte delle catecolamine. Il 131-1-MIBG è un'alternativa meno sensibile.
È necessario ricercare anomalie genetiche associate (ad esempio, macchie caffè-latte nella neurofibromatosi). I pazienti devono essere sottoposti a screening per la MEN con calcio sierico (ed eventualmente calcitonina) e altri test, come indicato dai dati clinici.
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Trattamento del fecromocitoma
L'asportazione chirurgica è il trattamento di scelta. L'intervento chirurgico viene solitamente rimandato finché l'ipertensione non è sotto controllo con una combinazione di betabloccanti (solitamente fenossibenzamina 20-40 mg per via orale 3 volte al giorno e propranololo 20-40 mg per via orale 3 volte al giorno).
I bloccanti non devono essere utilizzati fino al raggiungimento di un blocco adeguato. Alcuni bloccanti, come la doxazosina, possono essere efficaci ma sono meglio tollerati. Il blocco più efficace e sicuro è la fenossibenzamina 0,5 mg/kg per via endovenosa in soluzione salina allo 0,9% per 2 ore in ciascuno dei 3 giorni precedenti l'intervento chirurgico. Il nitroprussiato di sodio può essere somministrato preoperatoriamente o intraoperatoriamente in caso di crisi ipertensiva. Se vengono identificati o sospettati tumori bilaterali (come nei pazienti con MEN), è necessario somministrare un'adeguata dose di idrocortisone (100 mg per via endovenosa due volte al giorno) prima e durante l'intervento chirurgico per evitare l'insufficienza acuta da glucocorticoidi dovuta alla surrenectomia bilaterale.
La maggior parte dei feocromocitomi può essere rimossa per via laparoscopica. È necessario il monitoraggio continuo della pressione arteriosa tramite un catetere intra-arterioso e il controllo del volume. L'anestesia deve essere indotta con un farmaco non aritmogeno (ad es. tiobarbiturico), quindi proseguita con enflurano. Durante l'intervento chirurgico, l'ipertensione deve essere controllata con fentolamina 15 mg per via endovenosa o infusioni di nitroprussiato di sodio [24 mcg/(kg-min)], e le tachiaritmie con propranololo 0,52 mg per via endovenosa. Se è necessario un miorilassante, è preferibile un agente non a rilascio di istamina. L'uso preoperatorio di atropina deve essere evitato. La trasfusione di sangue (12 unità) deve essere effettuata prima dell'asportazione del tumore per prevenire la perdita di sangue. Se la pressione arteriosa è stata ben controllata prima dell'intervento, si raccomanda una dieta ricca di sale per aumentare il volume. In caso di ipotensione, si deve iniziare un'infusione di soluzione di destrosio contenente noradrenalina 412 mg/L. In alcuni pazienti con ipotensione che non rispondono al levarterenolo, può essere efficace l'idrocortisone 100 mg per via endovenosa.
Il feocromocitoma metastatico maligno viene trattato con alfa- e beta-bloccanti. Il tumore può essere indolore e persistere a lungo. La pressione arteriosa deve essere controllata. L'uso di 1311-metaiodobenzilguanidina (MIBG) per trattare la malattia residua prolunga la sopravvivenza. La radioterapia può alleviare il dolore osseo, la chemioterapia è raramente efficace, ma può essere utilizzata se altri metodi risultano inefficaci.
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