Fistole biliari: cause, sintomi, diagnosi, trattamento

Fistole biliari esterne

Le fistole biliari esterne si sviluppano solitamente in seguito a procedure biliari come la colecistotomia, il drenaggio biliare transepatico e il drenaggio con tubo a T del dotto biliare comune. Molto raramente, le fistole possono svilupparsi come complicanza di colelitiasi, cancro della colecisti o trauma biliare.

A causa delle perdite di sodio e bicarbonato nella bile, i pazienti con fistole biliari esterne possono sviluppare grave acidosi iponatriemica e iperammoniemia. L'ostruzione biliare distale alla fistola ne impedisce la guarigione. In questi casi, il posizionamento di uno stent endoscopico o percutaneo consente la chiusura della fistola senza un reintervento complesso.

Fistolebiliariinterne

Nell'80% dei casi, la causa delle fistole biliari interne è la presenza cronica di colecistite calcolosa. Dopo che la cistifellea infiammata si è fusa con una porzione dell'intestino (solitamente il duodeno, meno frequentemente il colon) e si è formata una fistola, i calcoli penetrano nel lume intestinale e possono ostruirlo completamente (occlusione intestinale colelitica). Questo di solito si verifica nell'ileo terminale.

Le stenosi biliari postoperatorie, soprattutto dopo ripetuti tentativi di eliminazione, possono essere complicate dalla formazione di fistole, il più delle volte epatoduodenali o epatogastriche. Tali fistole sono strette, corte e facilmente ostruibili.

Una fistola biliare può svilupparsi a seguito della penetrazione nella cistifellea o nel dotto biliare comune di un'ulcera duodenale cronica, di un'ulcera del colon nella colite ulcerosa aspecifica o nel morbo di Crohn, soprattutto se il paziente ha assunto corticosteroidi.

In rari casi il calcolo può portare alla formazione di una fistola tra il dotto epatico e la vena porta, con grave emobilia, shock e morte del paziente.

Sintomi delle fistole biliari

La malattia è preceduta da una lunga storia di colelitiasi. Le fistole possono essere asintomatiche e chiudersi spontaneamente dopo il passaggio del calcolo nell'intestino. In questi casi, la diagnosi viene effettuata durante la colecistectomia.

Circa un terzo dei pazienti presenta ittero nella propria storia clinica o al momento del ricovero ospedaliero. Il dolore può essere assente, ma a volte è intenso e ricorda la colica biliare. Possono essere presenti sintomi di colangite. Nelle fistole colecistocoliche, il dotto biliare comune si riempie di calcoli, materiale putrefattivo e fecale, il che porta a una grave colangite. L'ingresso di sali biliari nell'intestino causa diarrea profusa e significativa perdita di peso.

Diagnosi delle fistole biliari

I segni radiografici includono gas nei dotti biliari e posizionamento anomalo dei calcoli. I dotti biliari possono essere sottoposti a contrasto dopo assunzione orale di bario (nelle fistole colecistoduodenali) o dopo un clisma opaco (nelle fistole colecistocoliche). In alcuni casi, si rileva una dilatazione dell'intestino tenue.

Solitamente la fistola viene visualizzata tramite colangiopancreatografia retrograda endoscopica (ERCP).

Trattamento delle fistole biliari

Le fistole che si sviluppano a seguito di una patologia della colecisti richiedono un trattamento chirurgico. Dopo aver separato gli organi interessati e chiuso i difetti della loro parete, si esegue la colecistectomia e il drenaggio del dotto biliare comune. La mortalità chirurgica è elevata e si aggira intorno al 13%.

La chiusura di fistole colecistocoliche e broncobiliari può verificarsi dopo la rimozione endoscopica di calcoli del dotto biliare principale. Ostruzione intestinale causata da calcoli biliari.

Un calcolo biliare di diametro superiore a 2,5 cm che penetra nell'intestino causa un'ostruzione, solitamente a livello dell'ileo, meno comunemente a livello della giunzione duodeno-digiunale, del bulbo duodenale, della regione pilorica o persino del colon. A seguito dell'intrappolamento del calcolo, si sviluppa una reazione infiammatoria della parete intestinale o intussuscezione.

L'ostruzione intestinale causata dai calcoli biliari è molto rara, ma nei pazienti di età superiore ai 65 anni i calcoli biliari sono causa di ostruzione intestinale ostruttiva nel 25% dei casi.

La complicazione si osserva solitamente nelle donne anziane con una storia di colecistite cronica. L'occlusione intestinale si sviluppa gradualmente. È accompagnata da nausea, a volte vomito, e dolori addominali crampiformi. Alla palpazione, l'addome appare gonfio e molle. La temperatura corporea è normale. L'ostruzione completa dell'intestino da parte di un calcolo porta a un rapido peggioramento delle condizioni.

Le radiografie addominali standard possono mostrare anse intestinali dilatate con presenza di liquido, a volte un calcolo che causa l'ostruzione. La presenza di gas nei dotti biliari e nella cistifellea indica una fistola biliare.

La radiografia standard al momento del ricovero consente di stabilire la diagnosi nel 50% dei pazienti, mentre in un altro 25% la diagnosi viene stabilita mediante ecografia, TC o esame radiografico dopo somministrazione di una sospensione di bario. In assenza di colangite e febbre, la leucocitosi di solito non si osserva.

Prima della laparotomia, nel 70% dei casi è possibile diagnosticare un'ostruzione intestinale da calcoli biliari.

La prognosi della malattia è infausta e peggiora con l'età.

Dopo la correzione degli squilibri idroelettrolitici, l'occlusione intestinale viene eliminata chirurgicamente. Il calcolo viene spinto nelle porzioni inferiori dell'intestino o rimosso tramite enterotomia. Se le condizioni del paziente e la natura della lesione del dotto biliare lo consentono, si esegue una colecistectomia e la chiusura della fistola. La mortalità è di circa il 20%.