Esame dei nervi cranici. Coppia VII: nervo facciale (n. facialis)

L'esame delle funzioni del nervo facciale inizia con la valutazione della simmetria del viso del paziente a riposo e durante le espressioni facciali spontanee. Particolare attenzione viene prestata alla simmetria delle pieghe naso-labiali e delle fessure oculari.

Le fibre motorie del nervo facciale innervano i muscoli facciali, il muscolo sottocutaneo del collo (platisma), i muscoli stiloioidei, i muscoli occipitali, il ventre posteriore del muscolo digastrico e il muscolo stapedio. Le fibre parasimpatiche autonomiche innervano la ghiandola lacrimale, le ghiandole salivari sottolinguali e sottomandibolari, nonché le ghiandole della mucosa nasale, del palato duro e molle. Le fibre sensoriali conducono gli impulsi gustativi dai due terzi anteriori della lingua e dal palato duro e molle.

La forza dei muscoli facciali viene testata uno per uno, chiedendo al paziente di corrugare la fronte (m. frontalis), chiudere gli occhi (m. orbicularis oculi), gonfiare le guance (m. buccinator), sorridere, mostrare i denti (m. risorius e m. zygomaticus major), stringere le labbra e non lasciarle aprire (m. orbicularis oris). Al paziente viene chiesto di inspirare e gonfiare le guance; normalmente, quando si preme sulle guance, il paziente trattiene l'aria senza espirarla dalla bocca. Se si rileva debolezza dei muscoli facciali, si determina se riguarda solo la parte inferiore del viso o se si estende a tutta la sua metà (sia inferiore che superiore).

Il gusto viene testato sul terzo anteriore della lingua. Al paziente viene chiesto di tirare fuori la lingua e di trattenerla per la punta con una garza. Utilizzando una pipetta, vengono applicate sulla lingua gocce di soluzioni dolci, salate e neutre, una alla volta. Il paziente deve riferire il sapore della soluzione, indicando la scritta corrispondente su un foglio di carta. Si osserva se vengono rilasciate lacrime quando vengono applicati stimoli gustativi (questo riflesso paradossale si osserva nei pazienti con germinazione anomala delle fibre secretorie dopo un precedente danno ai rami del nervo facciale).

Il nervo facciale contiene un numero molto limitato di fibre che conducono impulsi di sensibilità generale e innervano piccole aree cutanee, una delle quali si trova sulla superficie interna del padiglione auricolare, vicino al condotto uditivo esterno, e la seconda direttamente dietro l'orecchio. La sensibilità al dolore viene esaminata applicando punture di spillo direttamente dietro il condotto uditivo esterno.

Segni di danno al nervo facciale

Un danno al motoneurone centrale (ad esempio, in un ictus emisferico ) può causare una paralisi centrale, o "sopranucleare", dei muscoli facciali. È caratterizzata da una paresi controlaterale dei muscoli facciali localizzata solo nella metà inferiore del viso (sono possibili una lievissima debolezza del muscolo orbicolare dell'occhio e una lieve asimmetria delle fessure oculari, ma la capacità di corrugare la fronte rimane). Ciò è spiegato dal fatto che la parte del nucleo motore facciale che innerva i muscoli facciali inferiori riceve impulsi solo dall'emisfero controlaterale, mentre la parte che innerva i muscoli facciali superiori è sotto l'influenza dei tratti corticonucleari di entrambi gli emisferi. Un danno al motoneurone periferico (neuroni del nucleo motore facciale e dei loro assoni) provoca una paralisi periferica dei muscoli facciali (prosoplegia), caratterizzata da debolezza dei muscoli facciali dell'intera metà ipsilaterale del viso. La chiusura delle palpebre sul lato interessato è impossibile ( lagoftalmo ) o è incompleta.

Il segno di Bell è spesso osservato nei pazienti con paralisi periferica dei muscoli facciali: quando il paziente cerca di chiudere gli occhi, le palpebre dal lato della lesione del nervo facciale non si chiudono e il bulbo oculare si muove verso l'alto e verso l'esterno. Il movimento del bulbo oculare in questo caso è una sincinesia fisiologica, che consiste nel movimento dei bulbi oculari verso l'alto quando si chiudono gli occhi. Per osservarlo in una persona sana, è necessario tenere forzatamente le palpebre sollevate, chiedendole di chiudere gli occhi. La paralisi periferica dei muscoli facciali in alcuni casi può essere accompagnata da disturbi del gusto nei due terzi anteriori della metà ipsilaterale della lingua (con danno al tronco del nervo facciale al di sopra dell'origine delle fibre della corda del timpano dalla sua parte distale). In caso di paralisi centrale dei muscoli facciali, ovvero con danno ai tratti corticonucleari diretti al nucleo motore del nervo facciale, non si verificano disturbi del gusto.

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Se il nervo facciale viene danneggiato al di sopra del punto in cui le sue fibre si diramano verso il muscolo stapedio, si verifica una distorsione del timbro dei suoni percepiti: l'iperacusia. Se il nervo facciale viene danneggiato a livello della sua uscita dalla piramide dell'osso temporale attraverso l'apertura stilomastoidea, le fibre parasimpatiche che raggiungono la ghiandola lacrimale (n. petroso maggiore) e le fibre sensoriali provenienti dalle papille gustative (corda del timpano) non vengono danneggiate, quindi il gusto e la lacrimazione rimangono intatti. È caratteristica la lacrimazione sul lato del lagoftalmo, che si spiega con un'eccessiva irritazione della mucosa oculare dovuta all'assenza del riflesso di ammiccamento protettivo e alla difficoltà a convogliare le lacrime verso il canale lacrimale inferiore dovuta al cedimento della palpebra inferiore. Tutto ciò porta a una lacrimazione che scorre liberamente lungo il viso.

Nella sindrome di Guillain-Barré (GBS) si osserva una lesione bilaterale acuta o subacuta del nervo facciale di tipo periferico. La paralisi periferica unilaterale acuta o subacuta dei muscoli facciali si verifica più spesso in caso di neuropatia compressivo-ischemica del nervo facciale (con alterazioni compressivo-ischemiche nel tratto del nervo che attraversa il canale facciale nella piramide dell'osso temporale).

Durante il periodo di recupero dopo una paralisi periferica è possibile una rigenerazione patologica delle fibre del nervo facciale.

In questo caso, sul lato della paralisi, col tempo si sviluppa una contrattura dei muscoli facciali, a causa della quale la rima palpebrale si restringe e la piega naso-labiale si approfondisce rispetto al lato sano (il viso risulta "deformato" non verso il lato sano, ma verso quello malato). La contrattura dei muscoli facciali si verifica solitamente sullo sfondo di fenomeni residui di prosoparesi ed è associata a sincinesia patologica dei muscoli facciali. Ad esempio, socchiudendo gli occhi dal lato malato, l'angolo della bocca si solleva involontariamente (sincinesia labio-periorbitale), oppure l'ala del naso si solleva, oppure il platisma si contrae; gonfiando le guance, la rima palpebrale si restringe, ecc.