Infezione da pneumococco

L'infezione pneumococcica è una malattia infettiva antropozoontica a trasmissione aerea del patogeno, caratterizzata da danni più frequenti a carico degli organi otorinolaringoiatrici, dei polmoni e del sistema nervoso centrale.

Streptococcus pneumoniae (pneumococco) è un batterio diplococco gram-positivo, aerobio e capsulato. L'infezione pneumococcica causa ogni anno 7 milioni di casi di otite media, 500.000 casi di polmonite, 50.000 casi di sepsi, 3.000 casi di meningite e 40.000 decessi negli Stati Uniti. La diagnosi di infezione pneumococcica si basa sulla colorazione di Gram. Il trattamento dell'infezione pneumococcica dipende dal profilo di resistenza e include beta-lattamici, macrolidi e fluorochinoloni.

Codice ICD-10

A40.3. Setticemia da Streptococcus pneumoniae.

Quali sono le cause dell'infezione pneumococcica?

La malattia pneumococcica è causata dal batterio pneumococco, che possiede una capsula pneumococcica. Questa è costituita da un complesso di polisaccaridi che determinano il sierotipo e contribuiscono alla virulenza e alla patogenicità. Esistono più di 91 sierotipi, ma le malattie più gravi sono causate dai tipi 4, 6, 9, 14, 18, 19 e 23. Questi sierotipi rappresentano il 90% delle infezioni invasive nei bambini e il 60% di quelle negli adulti. Tuttavia, le percentuali stanno lentamente cambiando, il che può essere in parte spiegato dall'uso diffuso di vaccini polivalenti.

Gli pneumococchi colonizzano solitamente le vie respiratorie, soprattutto in inverno e all'inizio della primavera. La diffusione avviene attraverso aerosol prodotti dagli starnuti. Le vere e proprie epidemie di infezione pneumococcica sono rare.

I soggetti più suscettibili alle infezioni pneumococciche gravi e invasive sono i soggetti affetti da patologie croniche (malattie cardiorespiratorie croniche, diabete mellito, malattie epatiche, alcolismo), i soggetti con immunodepressione, asplenia funzionale o anatomica o anemia falciforme, i pazienti cronicamente costretti a letto, i fumatori, i nativi dell'Alaska e alcune popolazioni di nativi americani. Negli anziani, anche in assenza di patologie concomitanti, la prognosi è solitamente sfavorevole. L'epitelio respiratorio danneggiato da bronchite cronica o da virus respiratori comuni può costituire un contesto favorevole per lo sviluppo dell'invasione pneumococcica.

Quali sono i sintomi dell'infezione pneumococcica?

Il focolaio primario dell'infezione è più spesso nelle vie respiratorie. Gli pneumococchi possono anche causare otite media, rinosinusite, meningite, endocardite, artrite infettiva e, meno comunemente, peritonite. La batteriemia pneumococcica può essere la manifestazione primaria del processo infettivo nei pazienti suscettibili e può anche accompagnare la fase acuta dell'infezione pneumococcica localizzata. Nonostante il trattamento dell'infezione pneumococcica, i tassi di mortalità sono del 15-20% nei bambini e negli adulti e del 30-40% nei pazienti anziani.

La polmonite pneumococcica è l'infezione grave più comune causata da pneumococco. Può essere lobare o (meno comunemente) focale (broncopolmonite). Il versamento pleurico è presente nel 10% dei casi. Può risolversi spontaneamente durante il trattamento. In meno del 3% dei casi, possono verificarsi pleurite incapsulata e versamento fibrinoso-purulento, che daranno origine a empiema pleurico. Gli ascessi polmonari sono rari.

L'infezione da pneumococco presenta numerose varianti cliniche.

L'otite media acuta a eziologia pneumococcica nei neonati (dopo il periodo neonatale) e nei bambini si verifica con una frequenza del 30-40%. Più di un terzo dei bambini nella maggior parte delle popolazioni soffre di otite media pneumococcica nel secondo anno di vita. L'otite pneumococcica ricorrente è comune. La mastoidite e la trombosi del seno laterale (le complicanze più comuni dell'otite media nell'era pre-antibiotica) sono oggi rare.

La rinosinusite può essere causata anche da pneumococchi. Può diventare cronica o polimicrobica. I seni mascellari ed etmoidali sono i più comunemente colpiti. L'infezione nei seni frontali e sfenoidali può diffondersi alle meningi, causando meningite batterica.

La meningite purulenta acuta è spesso causata da pneumococco e può anche essere secondaria, dovuta a batteriemia da altri focolai di infezione (in particolare in caso di polmonite), nonché alla diffusione diretta del processo infettivo dall'orecchio, dal processo mastoideo o dai seni paranasali, oppure a una frattura della base del cranio, in cui una di queste aree o la lamina cribrosa siano danneggiate.

Raramente, la batteriemia può provocare endocardite, anche in soggetti senza valvulopatia. L'endocardite pneumococcica causa danni da corrosione alle cuspidi valvolari, con conseguente rapida rottura o fenestrazione, che a sua volta porta a insufficienza cardiaca acuta.

L'artrite settica spesso deriva da una batteriemia pneumococcica da un altro sito di infezione. È generalmente simile all'artrite settica causata da altri microrganismi Gram-positivi.

La peritonite pneumococcica spontanea si verifica più comunemente nei pazienti con cirrosi e ascite.

Come viene diagnosticata l'infezione pneumococcica?

La malattia pneumococcica viene diagnosticata identificando precocemente gli pneumococchi, in base al loro tipico aspetto incapsulato alla colorazione di Gram. La caratteristica capsula è anche visibile alla colorazione con blu di metilene. La coltura e la sierotipizzazione (quando indicata) confermano l'identificazione. La sierotipizzazione degli isolati può essere utile per ragioni epidemiologiche. Permette correlazioni nella distribuzione di specifici cloni di pneumococchi e l'individuazione di pattern di resistenza antimicrobica. I test di sensibilità antimicrobica devono essere eseguiti sui ceppi isolati. Gli pneumococchi nelle articolazioni possono essere identificati mediante striscio diretto o mediante coltura di aspirati di liquido sinoviale purulento.

Come si cura l'infezione pneumococcica?

In caso di sospetto clinico, il trattamento iniziale dell'infezione pneumococcica, in attesa dei test di sensibilità, dipende dai modelli locali di resistenza a specifici gruppi di antibiotici. Sebbene i beta-lattamici e i macrolidi siano i trattamenti preferiti per le infezioni pneumococciche, la migrazione di ceppi resistenti può complicare il trattamento. Ceppi altamente resistenti a penicillina, ampicillina e altri beta-lattamici sono diffusi in tutto il mondo. Il fattore predisponente più comune alla resistenza è l'uso di farmaci beta-lattamici negli ultimi mesi. Se vengono rilevati ceppi con resistenza intermedia, può essere preso in considerazione il trattamento con penicillina G a dosi standard o elevate o altri beta-lattamici.

I pazienti gravemente malati con infezione non meningea causata da MRSA altamente resistente alla penicillina possono spesso essere trattati con ceftriaxone o cefotaxime per l'infezione pneumococcica. Se la concentrazione minima inibente dell'isolato non è troppo elevata, è possibile utilizzare anche dosi elevate di penicillina G per via parenterale (20-40 milioni di unità al giorno per gli adulti). Tutti gli isolati resistenti alla penicillina sono sensibili alla vancomicina, ma la vancomicina per via parenterale non sempre raggiunge concentrazioni adeguate nel liquido cerebrospinale per il trattamento della meningite (specialmente quando i corticosteroidi vengono utilizzati in concomitanza con gli antibiotici). Pertanto, ceftriaxone o cefotaxime e/o rifampicina vengono spesso utilizzati in concomitanza con vancomicina nei pazienti con meningite. I fluorochinoloni di ultima generazione, come gatifloxacina, gemifloxacina, levofloxacina e moxifloxacina, sono efficaci nel trattamento delle infezioni respiratorie negli adulti causate da pneumococchi altamente resistenti alla penicillina.

Come si previene l'infezione pneumococcica?

Una pregressa infezione pneumococcica produce un'immunità tipo-specifica che non si estende ad altri sierotipi del patogeno. Attualmente sono disponibili due vaccini anti-pneumococcici: un vaccino polisaccaridico polivalente diretto contro 23 sierotipi che causano oltre l'80% delle infezioni pneumococciche gravi, e un vaccino coniugato diretto contro 7 sierotipi del patogeno.

Il vaccino pneumococcico coniugato è raccomandato per tutti i bambini di età compresa tra 6 settimane e 5 anni. Il calendario vaccinale dipende dall'età e dallo stato di salute del bambino.
Se la vaccinazione viene iniziata prima dei 6 mesi, i bambini devono ricevere 3 vaccinazioni a intervalli di circa 2 mesi, seguite da una quarta vaccinazione a 12-15 mesi. La prima vaccinazione viene somministrata a 2 mesi. Se la vaccinazione viene iniziata a 7-11 mesi, vengono somministrate due vaccinazioni, seguite da una dose di richiamo. A 12-23 mesi, vengono somministrate 2 vaccinazioni senza dose di richiamo. Dai 24 mesi ai 9 anni, i bambini ricevono una dose.

Il vaccino polisaccaridico è inefficace nei bambini di età inferiore ai 2 anni, ma riduce la batteriemia pneumococcica negli adulti del 50%. Non sono stati documentati casi di riduzione della polmonite. La protezione derivante dall'uso di questo vaccino dura solitamente per molti anni, ma nei soggetti altamente suscettibili è auspicabile una rivaccinazione dopo 5 anni. Il vaccino polisaccaridico è indicato per le persone di età pari o superiore a 65 anni, nonché per i soggetti di età compresa tra 2 e 65 anni con aumentata suscettibilità e prima della splenectomia. Non è raccomandato per i bambini di età inferiore ai 2 anni o per i soggetti ipersensibili ai componenti del vaccino.

Per i bambini con asplenia funzionale o anatomica di età inferiore ai 5 anni, si raccomanda la somministrazione di penicillina V 125 mg per via orale. La durata della chemioprofilassi è determinata empiricamente, ma alcuni esperti proseguono la chemioprofilassi per tutta l'infanzia e fino all'età adulta a causa dell'elevato rischio di malattia pneumococcica nei pazienti con asplenia. La malattia pneumococcica nei bambini e negli adolescenti viene trattata con penicillina (250 mg per via orale) per almeno 1 anno dopo la splenectomia.