Maculopatie indotte da farmaci

Farmaci antimalarici

La clorochina (nivachina, avlocor) e l'idrossiclorochina (plaquenii) sono derivati chinolonici utilizzati nella prevenzione e nel trattamento della malaria, nonché nel trattamento dell'artrite reumatoide, del lupus eritematoso sistemico e del lupus cutaneo. La clorochina è inoltre raccomandata per il trattamento dei disturbi del metabolismo del calcio nella sarcoidosi. I farmaci antimalarici sono melanotropici e vengono escreti dall'organismo molto lentamente, il che porta al loro accumulo nelle strutture oculari contenenti melanina, come l'epitelio pigmentato retinico e la coroide. La retinotossicità e i depositi corneali sono i due principali effetti collaterali oculari dei farmaci antimalarici. Le alterazioni retiniche sono rare ma potenzialmente pericolose, mentre le alterazioni corneali (cheratopatia infundibolare), estremamente comuni, non sono pericolose.

1. La retinotossicità della clorochina è correlata alla dose cumulativa totale. La dose giornaliera è normalmente inferiore a 250 mg. Dosi cumulative inferiori a 100 g o durate di trattamento inferiori a 1 anno sono molto raramente associate a danno retinico. Il rischio di tossicità aumenta significativamente quando la dose cumulativa supera i 300 g (ovvero 250 mg al giorno per 3 anni). Tuttavia, sono stati segnalati casi di pazienti trattati con dosi cumulative superiori a 1000 g che non hanno manifestato danno retinico. Se necessario, la clorochina può essere utilizzata quando altri farmaci risultano inefficaci.
2. L'idrossiclorochina è meno pericolosa della clorochina e il rischio di retinotossicità associato al suo utilizzo è trascurabile se la dose giornaliera non supera i 400 mg. Il medico dovrebbe raccomandare l'idrossiclorochina al posto della clorochina, ove possibile.

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Maculopatia con clorochina

• La condizione di pre-maculopatia è caratterizzata da un'acuità visiva normale ma dall'assenza del riflesso foveale. A ciò si accompagna lo sviluppo di fini alterazioni granulari nella macula, che possono essere associate a una moderata compromissione della visione dei colori e a piccoli scotomi sulla griglia rossa di Amsler. Questa condizione è reversibile con l'interruzione del farmaco.
• La maculopatia precoce è caratterizzata da una moderata diminuzione dell'acuità visiva (6/9-6/12). L'esame del fondo oculare rivela una lieve alterazione della macula caratterizzata da pigmentazione foveolare centrale circondata da una zona di depigmentazione (zona di atrofia dell'epitelio pigmentato retinico), a sua volta racchiusa in un anello di iperpigmentazione. La lesione può essere rilevata meglio con la FAG che con l'oftalmoscopia, poiché i focolai di atrofia dell'epitelio pigmentato retinico appaiono come un difetto "definito". Questo stadio è reversibile con la sospensione del farmaco.

1. La maculopatia avanzata è caratterizzata da una diminuzione più marcata dell'acuità visiva (6/18-6/24) e da un quadro evidente di danno maculare di tipo "occhio di bue".
2. La maculopatia grave è caratterizzata da una significativa diminuzione dell'acuità visiva (6/36-6/60) con un'area diffusa di atrofia dell'epitelio pigmentato della retina che circonda la fovea.
3. Lo stadio finale della maculopatia è caratterizzato da una significativa diminuzione dell'acuità visiva e da una significativa atrofia dell'epitelio pigmentato retinico con "esposizione" dei grandi vasi coroidali. Anche le arteriole retiniche possono assottigliarsi e si possono sviluppare depositi di epitelio pigmentato retinico alla periferia della retina.

Screening

Non è richiesto il monitoraggio dei pazienti che assumono idrossiclorochina. Nella pratica clinica, la clorochina può essere prescritta in sicurezza anche a pazienti che non necessitano di ripetuti esami oculistici di routine o di esami complessi. In questo caso, l'acuità visiva e l'esame del fondo oculare sono più che sufficienti.

Il paziente può utilizzare la rete di Amsler in autonomia una volta alla settimana e, se vengono rilevate delle anomalie, deve essere sottoposto a una visita oculistica.

Se necessario, l'oculista può utilizzare una serie di tecniche più complesse, come l'esame del campo visivo, il test della soglia di sensibilità maculare, il test della visione dei colori, il test della sensibilità al contrasto, l'AF e l'elettrooculografia.

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Maculopatia cristallina tossica

Tamoxifene

Il tamoxifene (nolvodex, emblon, noltan, tamofen) è un bloccante selettivo del recettore degli estrogeni utilizzato in alcuni pazienti per il trattamento del carcinoma mammario. I suoi pochi effetti collaterali sistemici e locali (oculari) sono rari a dosi giornaliere di 20-40 mg. La tossicità retinica può occasionalmente svilupparsi in pazienti a dosi più elevate ed è caratterizzata dalla comparsa, solitamente nella macula di entrambi gli occhi, di numerosi depositi cristallini gialli, di forma anulare, relativamente innocui, che persistono anche dopo l'interruzione del trattamento. Altri effetti collaterali oculari meno comuni includono cheratopatia infundibolare e neurite ottica, che sono reversibili con l'interruzione del trattamento. Poiché la maculopatia è così rara, lo screening di routine non è giustificato.

Tioridazina

La tioridazina (melleril) è utilizzata nel trattamento della schizofrenia e di altre psicosi. La dose giornaliera normale è di 150-600 mg. A dosi superiori a 800 mg al giorno, anche diverse settimane possono essere sufficienti per ridurre l'acuità visiva e compromettere l'adattamento al ritmo. I segni clinici di tossicità retinica progressiva sono:

• Disturbo della pigmentazione sale e pepe che interessa la parte centrale e medio-periferica della retina.
• Pigmentazione grossolana simile a una placca e assenza focale dell'epitelio pigmentato retinico e della coriocapillare.
• Assenza diffusa dell'epitelio pigmentato retinico e della coriocapillare.

Clorpromazina

La clorpromazina (largactil) è utilizzata come sedativo e nel trattamento della schizofrenia. La dose giornaliera è solitamente di 75-300 mg. Il danno retinico si verifica con l'aumento delle dosi giornaliere per un lungo periodo ed è caratterizzato dalla comparsa di accumulo di pigmento aspecifico e granularità. Altri effetti collaterali oculari benigni includono la deposizione di granuli giallo-marroni sulla capsula anteriore del cristallino e depositi endoteliali corneali.

Cantaxantina

Si tratta di un carotenoide utilizzato per migliorare l'abbronzatura. L'uso prolungato può causare la formazione bilaterale di piccoli depositi gialli, lucidi, disposti simmetricamente al polo posteriore, a forma di "ciambella". I depositi sono localizzati negli strati superficiali della retina e sono innocui.

Metossiflurano

Il metossiflurano (penlhrane) è un farmaco utilizzato per l'anestesia generale per inalazione. Viene metabolizzato dall'acido ossalico, che si combina con il calcio per formare un sale insolubile (ossalato di calcio) e si deposita nei tessuti, incluso l'epitelio pigmentato retinico. L'uso a lungo termine può portare a iperossalosi secondaria, insufficienza renale e alla deposizione di cristalli innocui nei vasi retinici.