Morso distale in bambini e adulti

Il posizionamento scorretto delle mascelle superiore e inferiore con violazione della chiusura delle arcate dentarie è un problema ortodontico comune e il tipo più comune di occlusione patologica è considerato il morso distale (codice K07.20 secondo ICD-10).

Epidemiologia

Secondo le statistiche dell'OMS, l'incidenza dell'occlusione distale scheletrica tra i pazienti caucasici con problemi di occlusione è del 38%, mentre tra le persone di pelle scura non supera il 20%. Secondo altri dati, l'incidenza dell'occlusione distale prognatica nella popolazione non supera il 26%.

Inoltre, questo tipo di disturbo del morso si osserva nell'80-85% dei casi nell'infanzia, durante il periodo dell'eruzione dei denti da latte e della loro sostituzione con quelli permanenti. E solo nel 15-20% dei casi si forma il morso distale negli adulti. [ 1 ]

Le cause dentizione distale

Le cause anatomiche della malocclusione sotto forma di occlusione distale possono essere correlate a:

• con un aumento delle dimensioni della mascella superiore - macrognazia (gnathos in greco significa mascella);
• con sviluppo eccessivo della mascella superiore (prognatismo superiore) e sua protrusione in avanti, in cui si osserva la protrusione dei denti frontali superiori;
• con micrognazia mandibolare, ipoplasia, microgenia o sottosviluppo della mandibola (che in latino si chiama mandibola);
• con la mandibola rientrata nella cavità orale e la mascella superiore nella posizione corretta - retrognazia mandibolare;
• con retrognazia simultanea della mandibola e prognazia della mandibola;
• con una deviazione posteriore dell'arcata dentaria della mandibola o una posizione posteriore del suo processo alveolare - retrusione alveolare mandibolare.

Molti dei difetti dell'apparato dentale elencati sono il risultato di una formazione impropria dello scheletro viscerale (facciale) durante il periodo di sviluppo intrauterino. Inoltre, il morso scheletrico congenito (mascella) distale e mesiale (in cui, al contrario, la mascella superiore è insufficientemente sviluppata e la mandibola è spinta in avanti) ha una natura costituzionale ereditaria e può essere osservato in famiglia. [ 2 ], [ 3 ]

Un morso distale profondo in un bambino può essere causato da:

• palatoschisi bilaterali: mancata fusione congenita del palato, nonché del processo alveolare della mascella superiore e del labbro;
• micrognazia inferiore congenita, che si presenta isolatamente solo nel 20% dei casi, ed è segno di un gran numero di patologie sindromiche con vari gradi di ritardo dello sviluppo, in particolare sindromi di Marfan, Seckel, Noonan, Apert, Crouzon, Pierre Robin, trisomia 13 ( sindrome di Patau ), microsomia emifacciale, sindrome del cri du chat, disostosi maxillo-facciale ( sindrome di Treacher Collins ), ecc. [ 4 ], [ 5 ]

Leggi anche:

• Anomalie e deformazioni delle mascelle
• Malocclusione in un bambino

Il morso distale negli adulti può formarsi a causa di lesioni maxillo-facciali o fratture patologiche delle mascelle e/o delle loro parti alveolari in presenza di una storia di osteomielite cronica o osteite fibrosa, nonché a causa di alterazioni degenerative dell'articolazione temporo-mandibolare (ad esempio in caso di osteoartrosi deformante).

Fattori di rischio

I fattori di rischio reali e possibili per la formazione del morso distale includono:

• ereditarietà, cioè presenza di questa patologia ortodontica nella storia familiare;
• patologie della gravidanza e vari effetti teratogeni sul feto, aumentando la probabilità di difetti congeniti del cranio facciale;
• alimentazione artificiale impropria durante l'infanzia, uso prolungato del ciuccio;
• disfagia (disturbi della deglutizione);
• abitudine infantile di succhiarsi un dito, la lingua o il labbro;
• anomalia della lingua (glossoptosi) o accorciamento del suo frenulo;
• eruzione non corretta dei denti da latte e interruzione della loro sequenza;
• ingrossamento cronico delle tonsille e delle adenoidi;
• respirazione abituale attraverso la bocca;
• cambiamenti nell'arcata dentaria – perdita precoce dei primi molari o incisivi permanenti;
• crescita anomala degli incisivi permanenti;
• lesioni alle ossa facciali, alle mascelle e ai denti;
• debolezza dei muscoli masticatori e orbicolari (circolari) della bocca.

Patogenesi

Gli ortodontisti spiegano la patogenesi del morso distale con anomalie genetiche o sproporzioni congenite dello scheletro viscerale, che si manifestano con uno spostamento in avanti della mascella superiore (prognatismo) o uno spostamento all'indietro (retrognatismo) della mascella inferiore, in modo tale che i denti superiori siano eccessivamente sporgenti in avanti.

Inoltre, il meccanismo di formazione della prognazia-retrognazia mandibolare nei bambini piccoli può essere dovuto ai fattori fisiologici e funzionali sopra menzionati. Pertanto, nei neonati, la mandibola è inizialmente spostata leggermente all'indietro e poi, con la comparsa dei primi denti da latte, assume una posizione normale; l'allattamento artificiale non fornisce il carico necessario sui muscoli masticatori e, per questo motivo, la mandibola può rimanere insufficientemente sviluppata con la fissazione della retrognazia mandibolare. In questo caso, la situazione si aggrava quando questa è una caratteristica costituzionale ereditaria del cranio viscerale. [ 6 ]

Per quanto riguarda la respirazione orale, essa influenza la posizione della lingua nella cavità orale: non può svolgere una funzione di sostegno per l'arcata dentaria superiore e, durante la formazione dell'apparato dentario del bambino, ciò porta al restringimento laterale della mascella superiore, al suo prognatismo e alla successiva deviazione in avanti degli incisivi superiori.

Sintomi dentizione distale

Si segnalano i seguenti sintomi esterni e ortodontici di occlusione non corretta dei denti con occlusione distale:

• spostamento frontale anteriore della mascella superiore;
• allargamento dell'arcata dentaria superiore e accorciamento della parte anteriore dell'arcata dentaria inferiore;
• spostamento all'indietro della mandibola o spostamento verso l'interno (retrusione) degli incisivi inferiori;
• sovrapposizione dell'arcata dentaria inferiore con i denti anteriori superiori;
• un aumento dello spazio interocclusale tra i denti frontali superiori e inferiori, che impedisce la normale chiusura delle arcate dentarie;
• pressione dei bordi taglienti degli incisivi inferiori sulla mucosa del palato duro.

Con un morso distale profondo, la parte inferiore del viso si accorcia e la fila superiore di denti può quasi completamente nascondere quella inferiore.

Segni esterni evidenti di morso distale prognatico: la parte facciale del cranio è convessa; il mento è smussato e spostato indietro; può essere presente un doppio mento; le pieghe labiali e nasolabiali inferiori sono levigate e la piega tra il mento e il labbro inferiore è profonda; il labbro superiore è accorciato e, quando si sorride, il processo alveolare della mascella superiore sporge verso l'esterno. Inoltre, i pazienti con prognatismo superiore possono presentare spazi vuoti (tremi) tra le corone dei denti frontali superiori. [ 7 ]

In caso di mascella superiore fortemente sporgente, la bocca del paziente è sempre leggermente aperta (a causa dell'incapacità di chiudere le labbra) e il labbro inferiore può trovarsi dietro gli incisivi superiori.

Forme

I tipi o le specie di morso distale identificati dagli specialisti dipendono dalla natura dell'anomalia: può riguardare la mandibola e, nel caso di una posizione anomala della mascella superiore (prognatismo), si parla di morso distale prognatico.

Esiste anche un tipo di occlusione distale dento-alveolare: quando si verifica una protrusione anteriore dell'arcata dentaria mascellare e/o del processo alveolare (prognatismo alveolare), oppure quando gli incisivi superiori sono inclinati in avanti. Lo stesso tipo di occlusione viene diagnosticato quando l'arcata dentaria mandibolare o la parte alveolare della mandibola sono inclinate all'indietro, oppure quando si verifica una deviazione dei denti anteriori inferiori nella cavità orale.

Inoltre può esserci un morso combinato - dentale.

Quando gli incisivi superiori si sovrappongono alle corone degli incisivi inferiori per più di un terzo quando i denti sono chiusi, si definisce un morso distale profondo. Un morso aperto distale è caratterizzato dall'assenza di chiusura di parte dei molari superiori e inferiori e dalla presenza di un ampio spazio verticale tra le loro superfici masticatorie. [ 8 ]

Complicazioni e conseguenze

Le principali conseguenze negative e complicanze in presenza di occlusione distale e, in particolar modo, nei casi di morso distale profondo o aperto sono:

• difficoltà a mordere e masticare (e conseguenti problemi di stomaco dovuti alla masticazione insufficiente di cibi solidi);
• difficoltà a deglutire;
• disturbo funzionale dell'articolazione temporo-mandibolare (con dolore all'apertura della bocca e scricchiolio durante la masticazione);
• trauma al palato molle causato dagli incisivi inferiori;
• ipertonicità del muscolo masticatorio e bruxismo;
• aumento della formazione di tartaro;
• aumento dell'usura dei molari posteriori e del loro deterioramento;
• problemi di articolazione e dizione.

Diagnostica dentizione distale

La diagnosi inizia con un esame visivo dei denti e delle mascelle del paziente, registrando i suoi disturbi e raccogliendo l'anamnesi.

Eseguendo una teleradiografia (o cefalometria 3D computerizzata) e prendendo le opportune misure, vengono determinati i parametri anatomici del cranio facciale e dell'apparato dentale: l'altezza del viso; la dimensione dell'angolo naso-labiale; il rapporto tra la posizione della mascella superiore e inferiore rispetto alla parte anteriore della base del cranio; gli angoli di inclinazione dei processi alveolari delle mascelle, dei denti stessi e del loro piano occlusale.

La diagnostica strumentale comprende anche:

• ortopantomogramma – radiografia panoramica della regione maxillo-facciale;
• tomografia computerizzata o risonanza magnetica della regione maxillo-facciale;
• studio del tono dei muscoli della mascella (elettromiografia).

Diagnosi differenziale

La diagnosi differenziale basata sui dati dell'analisi cefalometrica dovrebbe determinare chiaramente il tipo di malocclusione per selezionare il metodo ottimale per la sua correzione.

Trattamento dentizione distale

Per correggere l'occlusione distale, esistono diverse modifiche delle strutture e dei dispositivi ortodontici. Innanzitutto, con l'occlusione distale di tipo dento-alveolare, vengono installati apparecchi che correggono la posizione dei denti e delle arcate dentarie nei bambini (dopo la sostituzione dei denti da latte con quelli permanenti), negli adolescenti e negli adulti.

Inoltre, nei sistemi di attacchi che esercitano pressione sull'arcata dentale, viene utilizzato un arco multi-loop realizzato individualmente per il morso scheletrico distale. Con il suo aiuto, è possibile correggere difetti dell'arcata dentale, spesso associati al prognatismo. Gli attacchi e l'anello vengono indossati costantemente e per lungo tempo e, dopo la loro rimozione – per consolidare i risultati della correzione – vengono applicati per un certo periodo di tempo dispositivi di ritenzione rimovibili o fissi sulla superficie interna dei denti: placche di ritenzione ortodontiche o splint ortodontici (retainer).

Per modificare l'inclinazione anomala dei denti anteriori dell'arcata superiore e stimolare il muscolo orbicolare, nei bambini si pratica l'impianto di placche vestibolari.

Al posto delle placche, a volte viene utilizzato un trainer per l'occlusione distale di tipo dento-alveolare, ovvero un apparecchio di allineamento in silicone, da applicare sui denti per il loro corretto posizionamento. Prima del trattamento ortodontico (poiché l'applicazione dell'apparecchio viene effettuata solo sui denti permanenti), i bambini con problemi di occlusione, a partire dai sei anni (con l'inizio del periodo di occlusione mista), possono installare un trainer di tipo pre-ortodontico. [ 9 ]

In alcuni casi di occlusione distale di origine mascellare durante la fase di crescita viscerale del cranio, è possibile trattare l'occlusione distale senza intervento chirurgico. A tale scopo, è possibile utilizzare dispositivi ortodontici funzionali per l'occlusione distale:

• bionatori (Balters e Janson), costituiti da piastre e archi, la cui azione di forza regolabile contribuisce all'aumento del corpo e della branca della mandibola e al suo spostamento anteriore;
• Regolatore funzionale di Frenkel (due modifiche), utilizzato per correggere questo disturbo di occlusione durante la crescita attiva dei bambini alla fine del periodo di eruzione dei denti da latte e all'inizio della loro sostituzione con i denti permanenti;
• Apparecchi di Herbst e Katz con appoggio sui denti, che stimolano la crescita della mandibola correggendo la contrazione dei muscoli orofacciali;
• Dispositivo fisso Forsus per le arcate dentarie superiore e inferiore, che consente la retrazione simultanea degli incisivi superiori sporgenti e l'avanzamento dei denti inferiori nei pazienti adolescenti;
• un dispositivo correttivo semirigido TwinForce fissato ad entrambe le arcate dentarie per morso distale profondo con retrognazia mandibolare. Analogamente, l'uso del dispositivo Twin Block è TwinBlock per morso distale con ipoplasia mandibolare; la struttura è fissata alle arcate dentarie in modo tale da garantire la posizione anteriore della mandibola e normalizzare i rapporti occlusali delle arcate dentarie. [ 10 ]

Gli allineatori o le faccette possono correggere un morso distale? Gli allineatori trasparenti, realizzati su un calco della mascella del paziente, sono essenzialmente paradenti modernizzati e possono correggere la dentatura senza compromettere il processo alveolare della mascella superiore. Pertanto, questi intarsi dentali (che vengono indossati 24 ore su 24 e rimossi prima di mangiare) possono contribuire a ridurre l'inclinazione anteriore degli incisivi superiori. [ 11 ]

Tuttavia, le faccette che migliorano l'aspetto dei denti anteriori non vengono installate sul morso distale: si tratta di una procedura di odontoiatria estetica che non può raddrizzare una fila di denti posizionata in modo anomalo. La loro installazione può essere eseguita solo dopo un trattamento ortodontico, ad esempio per modificare la forma delle corone dei denti anteriori in presenza di ampi spazi interdentali.

Trattamento chirurgico, operazioni

Secondo le statistiche cliniche straniere, il trattamento chirurgico dell'occlusione distale viene eseguito in circa il 5% dei pazienti con morso prognatico di tipo scheletrico con difetti maxillo-facciali pronunciati, anchilosi e alterazioni degenerative dell'articolazione temporo-mandibolare. [ 12 ]

La chirurgia ortognatica prevede l'esecuzione di un intervento di occlusione distale, che ha lo scopo di correggere alterazioni patologiche dell'apparato dentale, come la prognazia o la micrognazia, raramente curabili con apparecchi ortodontici, placche e altri dispositivi per la correzione dell'occlusione.

Gli interventi di chirurgia maxillo-facciale vengono eseguiti per labiopalatoschisi, osteotomia della mascella superiore con retrotrasposizione (spostamento all'indietro) della sua parte frontale e fissaggio nella posizione desiderata (con elementi di fissaggio permanenti in titanio). Nei pazienti adulti con morso distale aperto, è possibile eseguire un'osteotomia compatta.

In presenza di retrognazia mandibolare possono essere utilizzate diverse tecniche di osteotomia della mandibola. [ 13 ]

Esercizi per il morso distale

Per il normale funzionamento dei muscoli orofacciali e delle articolazioni temporo-mandibolari, si raccomanda di eseguire esercizi per il morso distale e altri disturbi dell'apparato dentale. Gli esercizi per i muscoli masticatori, pterigoidei, orbicolari e altri muscoli maxillo-facciali sono correlati alla terapia miofunzionale, che contribuisce ad aumentare l'efficacia dell'uso dei dispositivi ortodontici. [ 14 ]

La mioginnastica specifica per il morso distale dovrebbe essere eseguita ogni giorno, due volte per cinque-dieci minuti. Ecco alcuni esercizi di base:

• ampia apertura e chiusura della bocca (diverse ripetizioni);
• massima estensione possibile in avanti della mandibola;
• gonfiare vigorosamente le guance, trattenere l'aria per 10 secondi ed espirarla lentamente (questo esercizio può essere fatto con l'acqua);
• stringendo le labbra e poi stirandole (come se si sorridesse);
• retrazione della lingua alla base del palato (a bocca chiusa).

Prevenzione

In caso di caratteristiche ereditarie dell'anatomia del cranio viscerale e nei bambini con anomalie sindromiche delle mascelle, congenite e geneticamente determinate, la prevenzione del morso distale è impossibile.

Gli esperti ritengono che i principali fattori preventivi per lo sviluppo del morso distale in un bambino siano l'allattamento naturale (e se artificiale, allora correttamente organizzato), il rifiuto del ciuccio, lo svezzamento dalle abitudini sopra menzionate, ecc. È necessario trattare tempestivamente tutto ciò che può impedire al bambino di respirare liberamente attraverso il naso.

Previsione

Con l'occlusione distale di tipo dento-alveolare la prognosi riguardo ai risultati dell'ortodonzia hardware è decisamente migliore rispetto a quella di tipo mandibolare, quando è necessario ricorrere alla chirurgia ortognatica.

Negli adulti, correggere i difetti dell'apparato dentale è molto difficile, richiede molto tempo e denaro, e prevedere l'esito della loro correzione è ancora più difficile.