Occlusione dell'arteria retinica

L'occlusione dell'arteria retinica si presenta nei seguenti tipi:

1. Occlusione di un ramo dell'arteria centrale della retina.
2. Occlusione dell'arteria centrale della retina.
3. Occlusione dell'arteria cilioretinica.

[ 1 ], [ 2 ], [ 3 ], [ 4 ]

Cause di occlusione dell'arteria retinica

1. La trombosi aterosclerotica a livello della lamina cribrosa resta la causa più frequente di occlusione dell'arteria centrale della retina (circa l'80% dei casi).
2. L'embolia carotidea origina dalla biforcazione dell'arteria carotide comune. Questa è la parte più vulnerabile a lesioni ateromatose e stenosi. L'embolia retinica carotidea può essere dei seguenti tipi:
   • emboli di colesterolo (placche di Hollenhorst) - raccolte intermittenti di piccoli cristalli di colore oro brillante e giallo-arancio, solitamente localizzati nell'area delle biforcazioni arteriolari. Raramente causano un'ostruzione significativa delle arteriole retiniche e spesso rimangono asintomatici;
   • Gli emboli fibrinosi sono particelle grigiastre e allungate, solitamente multiple, che occasionalmente riempiono l'intero lume. Possono causare attacchi ischemici transitori seguiti da amaurosi fugace e, meno comunemente, ostruzione completa. L'amaurosi fugace è caratterizzata da
     una perdita della vista monolaterale, transitoria e indolore, descritta come una "tenda davanti all'occhio", il più delle volte rivolta verso il basso, meno comunemente viceversa. La perdita della vista, che può essere completa, dura solitamente pochi minuti. Anche la guarigione è piuttosto rapida, ma a volte graduale. La frequenza degli attacchi varia: da diverse volte al giorno a una volta ogni pochi mesi. Gli attacchi possono essere associati a TIA cerebrale ipsilaterale con manifestazioni sul lato controlaterale;
   • Gli emboli calcificati possono originarsi da placche ateromatose nell'aorta ascendente o nelle arterie carotidi, oppure da valvole cardiache calcificate. Di solito sono singoli, bianchi, opachi e spesso localizzati in prossimità della papilla ottica. Quando si localizzano sulla papilla ottica stessa, si confondono con essa e potrebbero non essere visibili all'esame obiettivo. Gli emboli calcificati sono più pericolosi dei due precedenti, poiché possono causare l'occlusione permanente delle arterie retiniche centrali o di uno dei suoi rami principali.
3. L'embolia cardiaca rappresenta circa il 20% delle occlusioni arteriolari retiniche ed è associata a un aumentato rischio di malattie cerebrovascolari. Essendo il primo ramo dell'arteria carotide interna, l'arteria oftalmica è facilmente penetrata dal materiale embolico proveniente dal cuore e dalle arterie carotidi. Gli emboli che originano dal cuore e dalle sue valvole possono essere di 4 tipi:
   • calcificate dalle valvole aortica e mitrale;
   • vegetazioni (proliferazione) delle valvole cardiache nell'endocardite batterica;
   • trombi provenienti dal ventricolo sinistro del cuore che si formano dopo un infarto del miocardio (trombi murali), stenosi mitralica con fibrillazione atriale o prolasso della valvola mitrale;
   • materiale mixomatoso proveniente dal mixoma atriale.
4. La periarterite associata a dermatomiosite, lupus eritematoso sistemico, poliarterite nodosa, morbo di Wegener e malattia di Behçet può talvolta causare l'occlusione di rami delle arterie retiniche centrali, compresi diversi.
5. Talvolta, nei giovani, l'ostruzione dell'arteria retinica centrale può essere accompagnata da trombofilie quali iperomocisteinemia, sindrome da anticorpi antifosfolipidi e difetti ereditari degli anticoagulanti naturali.
6. L'emicrania retinica può molto raramente essere la causa di occlusione dell'arteria retinica centrale nei giovani. Tuttavia, la diagnosi può essere formulata solo dopo aver escluso altre cause più comuni.

[ 5 ], [ 6 ], [ 7 ], [ 8 ], [ 9 ], [ 10 ]

Occlusione dell'arteria retinica di branca

L'occlusione dei rami delle arterie centrali della retina è causata più spesso da embolia, meno frequentemente da periarterite.

L'occlusione dei rami delle arterie retiniche centrali si manifesta con un'improvvisa e significativa compromissione di metà del campo visivo o del settore corrispondente. Il deterioramento della vista è variabile.

Fondo dell'occhio

• Pallore retinico nella zona di ischemia dovuto ad edema.
• Restringimento delle arterie e delle vene con flusso sanguigno rallentato e intermittente.
• Presenza di uno o più emboli.

L'angiografia foveale rivela un ritardo nel riempimento arterioso e una fluorescenza di sfondo sfocata dovuta all'edema retinico nel settore interessato.

La prognosi è sfavorevole, sebbene l'ostruzione si risolva entro poche ore. I difetti del campo visivo e l'assottigliamento dell'arteria interessata persistono. Tuttavia, a volte, dopo la ricanalizzazione dell'arteria occlusa, i segni oftalmoscopici possono essere appena percettibili o scomparire del tutto.

Occlusione dell'arteria retinica centrale

L'occlusione dell'arteria centrale della retina è nella maggior parte dei casi una conseguenza dell'aterosclerosi, ma può essere causata anche da un'embolia calcifica.

L'occlusione dell'arteria retinica centrale è caratterizzata da una perdita improvvisa e significativa della vista. Il deficit visivo è significativo, tranne nei casi in cui parte del fascio papillomaculare è irrorato dall'arteria cilioretinica e la visione centrale è preservata. Il difetto pupillare afferente è grave o totale (pupilla amaurotica).

Fondo dell'occhio

• Assottigliamento delle arterie e delle vene con flusso sanguigno rallentato e intermittente.
• Notevole pallore retinico.
• Intorno alla foveola assottigliata si nota un riflesso arancione proveniente dalla coroide intatta, in contrasto con la retina pallida circostante, che mette in risalto il caratteristico sintomo del "nocciolo di ciliegia".
• Negli occhi con apporto sanguigno ciglioretinico alla regione maculare, il colore della retina non cambia.

L'angiografia foveale rivela un ritardo nel riempimento arterioso e una ridotta fluorescenza coroidale di fondo dovuta all'edema retinico. Tuttavia, il riempimento di un'arteria cilioretinica pervia è possibile nella fase precoce.

La prognosi è sfavorevole ed è causata da infarto retinico. Dopo alcune settimane, il pallore retinico e il sintomo del "nocciolo di ciliegia" scompaiono, ma l'assottigliamento arterioso persiste. Gli strati interni della retina si atrofizzano e si verifica una graduale atrofia del nervo ottico, che porta alla perdita definitiva della vista residua. In alcuni casi, può svilupparsi una rubeosi iridis, che richiede la coagulazione laser panretinica; nel 2% dei casi, si osserva una neovascolarizzazione nell'area del disco.

[ 11 ], [ 12 ], [ 13 ], [ 14 ], [ 15 ]

Occlusione dell'arteria cilioretinica

L'arteria cilioretinica è presente nel 20% delle persone, origina dalle arterie ciliari posteriori e irrora la retina principalmente nella zona della macula e del fascio papillomaculare.

Classificazione

• isolata si verifica spesso nei giovani con concomitante vasculite sistemica;
• in combinazione con l'occlusione dell'arteria retinica centrale ha una prognosi simile all'occlusione della vena retinica centrale non ischemica;
• in combinazione con la neuropatia ischemica anteriore, è più comune nei pazienti con arterite a cellule giganti e ha una prognosi estremamente sfavorevole.

L'occlusione dell'arteria cilioretinica è caratterizzata da una perdita improvvisa e significativa della visione centrale.

• Fondo oculare. Il pallore retinico è localizzato in base all'area di perfusione arteriosa.
• L'angiografia foveale rivela un difetto di riempimento corrispondente.

Trattamento dell'occlusione acuta dell'arteria retinica

Il trattamento dell'occlusione acuta dell'arteria retinica deve essere tempestivo, poiché causa una perdita irreversibile della vista nonostante il ripristino del flusso sanguigno retinico prima che si sviluppi l'infarto retinico. Si ritiene che la prognosi visiva sia peggiore per le occlusioni causate da emboli calcifici rispetto a quelle causate da emboli di colesterolo o piastrine. Teoricamente, se questi ultimi due emboli si disintegrano nel tempo, la perdita della vista può essere evitata.

A questo proposito, sono stati proposti vari metodi meccanici e farmacologici e un approccio coerente, vigoroso e sistematico entro 48 ore dall'occlusione acuta dell'arteria retinica offre ai pazienti buone possibilità di ripristinare la vista.

Cure urgenti

1. Massaggiare il bulbo oculare con una lente a contatto a tre specchi per 10 secondi per ripristinare la pulsazione dell'arteria retinica centrale, quindi effettuare una pausa di 5 secondi con un indebolimento del flusso sanguigno (in caso di occlusione di un ramo dell'arteria retinica centrale). L'obiettivo è un rallentamento meccanico e una successiva rapida variazione del flusso sanguigno arterioso.
2. Isosorbide dinitrato sublinguale 10 mg (agente vasodilatatore e anti-resistenza).
3. La riduzione della pressione intraoculare si ottiene somministrando per via endovenosa 500 mg di acetazolamide, seguito dalla somministrazione per via endovenosa di mannitolo al 20% (1 g/kg) o dalla somministrazione orale di glicerolo al 50% (1 g/kg).

Trattamento di follow-up

Se i metodi di emergenza non hanno successo e il flusso sanguigno non viene ripristinato entro 20 minuti, si procede con il trattamento aggiuntivo successivo.

• Paracentesi della camera anteriore.
• Streptochinasi per via endovenosa 750.000 UI per distruggere gli emboli fibrinosi in combinazione con metilprednisolone 500 mg, sempre per via endovenosa, per ridurre il rischio di sviluppare allergie e sanguinamento in risposta alla somministrazione di streptochinasi.
• Iniezione retrobulbare di tolazolina 50 mg per ridurre la resistenza al flusso sanguigno retrobulbare.

[ 16 ], [ 17 ], [ 18 ], [ 19 ], [ 20 ], [ 21 ]