Occlusione delle arterie retiniche

L'occlusione dell'arteria retinica ha i seguenti tipi:

1. Occlusione del ramo dell'arteria centrale della retina.
2. Occlusione dell'arteria centrale della retina.
3. Occlusione dell'arteria regolatrice ciliare.

[1], [2], [3], [4]

Cause di occlusione delle arterie retiniche

1. La trombosi aterosclerotica a livello della placca lattica rimane la causa più comune di occlusione dell'arteria centrale della retina (circa l'80% dei casi).
2. L'embolia della carotide ha origine dall'area di biforcazione dell'arteria carotide comune. Questa è la parte più vulnerabile per la lesione aterosa e la stenosi. Le embolie della retina dalla carotide sono dei seguenti tipi:
   • colesterolo emboli (placche di Hollenhorst) - un gruppo intermittente di piccoli cristalli luminosi dorati e giallo-arancio, che di solito si trovano nella regione delle biforcazioni arteriolari. Raramente causano un'ostruzione significativa delle arteriole retiniche e spesso rimangono asintomatici;
   • emboli fibrinosi - particelle grigie e allungate, solitamente plurali, riempiono occasionalmente l'intero lume. Possono causare attacchi ischemici transitori seguiti da amaurosi fugax e meno spesso - completa ostruzione. L'amuurosi fugax è caratterizzata da
     una perdita della vista indolore, transitoria e unilaterale, descritta come una "cortina davanti all'occhio", più spesso nella direzione dall'alto verso il basso, meno spesso - al contrario. La perdita della vista, che può essere completa, di solito dura pochi minuti. Il recupero è anche abbastanza veloce, ma a volte gradualmente. La frequenza delle crisi varia da più volte al giorno a una volta in diversi mesi. Le convulsioni possono essere associate a TIA cerebrale omolaterale con manifestazioni sul lato controlaterale;
   • L'embolia calcificata può verificarsi da placche ateromatose nell'aorta ascendente o nelle arterie carotidi, nonché dalle valvole cardiache calcificate. Di solito sono singoli, bianchi, senza gloss e si trovano spesso vicino al disco del nervo ottico. Quando sono posizionati sul disco stesso, si fondono con esso e possono essere trascurati quando visualizzati. Gli emboli calcificati sono più pericolosi dei due precedenti, poiché possono causare l'occlusione permanente delle arterie centrali della retina o di uno dei suoi rami principali.
3. L'embolia cardiaca rappresenta circa il 20% dell'occlusione delle arteriole retiniche ed è associata ad un aumentato rischio di malattia cerebrovascolare. Poiché è il primo ramo dell'arteria carotide interna, il materiale embolico dal cuore e le carotidi entra facilmente nell'arteria dell'orbita. Emboli, proveniente dal cuore e dalle sue valvole, può essere di 4 tipi:
   • cal cificato da valvole aortiche e mitrali;
   • vegetazione (proliferazione) delle valvole cardiache nell'endocardite batterica;
   • trombi dal ventricolo sinistro del cuore, insorti dopo infarto miocardico (trombi murali), stenosi mitralica con fibrillazione atriale o prolasso della valvola mitrale;
   • Materiale mixomatoso derivato dall'atrio del mixoma.
4. Periarteritis associato con dermatomiosite, lupus eritematoso sistemico, poliartrite nodulare, Wegener graiulematozom e malattia di Behcet, a volte può causare occlusione dei rami dell'arteria centrale retinica, tra multiple.
5. La trombofilia, come l'iperomocisteinemia, la sindrome antifosfolipidica e i difetti ereditari degli anticoagulanti naturali, a volte può accompagnare l'ostruzione dell'arteria retinica centrale nei pazienti giovani.
6. L'emicrania retinica molto raramente può causare l'occlusione delle arterie retiniche centrali nei giovani. Tuttavia, la diagnosi può essere fatta solo dopo aver escluso altre cause più comuni.

[5], [6], [7], [8], [9], [10]

Occlusione dei rami dell'arteria centrale della retina

L'occlusione dei rami delle arterie centrali della retina è più spesso causata da embolia, raramente da periarteriite.

L'occlusione dei rami delle arterie centrali della retina si manifesta con un improvviso e significativo disturbo di metà del campo visivo o del settore corrispondente. Il deterioramento della visione è diverso.

Fondo oculare

• Blanching della retina nel campo dell'ischemia a causa di edema.
• Restringimento delle arterie e delle vene con rallentamento e flusso sanguigno intermittente.
• Presenza di uno o più emboli.

L'angiografia Foveale rivela ritardo di riempimento arterioso e sfocatura di fluorescenza di fondo dovuta a edema retinico nel settore coinvolto.

La prognosi è sfavorevole, nonostante il fatto che l'ostruzione avvenga in poche ore. Rimangono i difetti dei campi visivi e il diradamento dell'arteria interessata. Tuttavia, a volte dopo la ricanalizzazione dell'arteria occlusa, i segni oftalmoscopici possono essere difficilmente rilevabili o scomparire del tutto.

Occlusione dell'arteria retinica centrale

L'occlusione dell'arteria centrale della retina è spesso una conseguenza dell'aterosclerosi e può anche essere causata da embolia calcificata.

L'occlusione dell'arteria centrale della retina si manifesta con un'improvvisa significativa perdita della vista. La menomazione visiva è significativa, tranne nei casi in cui la nutrizione di una parte del fascio papillomacolare viene effettuata dall'arteria regolatrice ciliare e la visione centrale rimane intatta. Difetto pupillare afferente - pronunciato o totale (pupilla amaurotica),

Fondo oculare

• Assottigliamento delle arterie e delle vene con rallentamento e flusso sanguigno intermittente.
• Sbiancamento significativo della retina.
• Intorno alla foveola diluita c'è un riflesso arancione da una coroide intatta, in contrasto con la retina pallida circostante, che distingue un sintomo caratteristico delle "ossa di ciliegio".
• Negli occhi con la ricrescita ciliare dell'area maculare, il colore della retina non cambia.

L'angiografia Foveale rivela un ritardo nel riempimento delle arterie e un indebolimento della fluorescenza di fondo della coroide dovuta all'edema retinico. Tuttavia, nella fase iniziale, è possibile riempire un'arteria regolatrice ciliare passabile.

La prognosi è sfavorevole ed è causata da un infarto retinico. Dopo alcune settimane, l'arrossamento della retina e il sintomo della "pietra di ciliegio" scompaiono, ma le arterie rimangono intatte. Gli strati interni della retina sono atrofizzati, si verifica una graduale atrofia del nervo ottico che porta a una perdita finale della visione residua. In alcuni casi, lo sviluppo della rubeosi dell'iride, che richiede la coagulazione del laser panretinico, nel 2% dei casi appare neovascolarizzazione nella regione del disco.

[11], [12], [13], [14], [15]

Occlusione dell'arteria rigenerativa ciliare

L'arteria di regolazione ciliare si trova nel 20% delle persone, si verifica dalle arterie ciliari posteriori e alimenta la retina principalmente nell'area della macula e del fascicolo papillomaciculare.

Classificazione

• Isolato spesso si verifica nei giovani con concomitante vasculite sistemica;
• in combinazione con l'occlusione dell'arteria centrale della retina ha una prognosi simile con occlusione non ischemica della vena centrale della retina;
• in combinazione con la neuropatia ischemica anteriore è più comune nei pazienti con arterite a cellule giganti e ha una prognosi estremamente sfavorevole.

L'occlusione dell'arteria regolatrice ciliare si manifesta con una perdita acuta e significativa della visione centrale.

• Il fondo oculare. Lo sbiancamento della retina è localizzato in base all'area della perfusione dell'arteria.
• L'angiografia Foveale rivela un difetto di riempimento corrispondente.

Trattamento dell'occlusione dell'arteria retinica acuta

Il trattamento dell'occlusione acuta dell'arteria retinica dovrebbe essere immediato, poiché provoca una perdita irreversibile della vista, nonostante il ripristino del flusso sanguigno nella retina, prima che si sviluppi l'infarto della retina. Si ritiene che la previsione della visione sia peggiore delle occlusioni causate da emboli calcificati, rispetto al colesterolo o alle piastrine. Teoricamente, se l'embolo degli ultimi due tipi si rompe nel tempo, la perdita della vista può essere evitata.

A questo proposito, vengono proposti vari metodi meccanici e farmacologici e un approccio coerente, vigoroso e sistematico entro 48 ore dopo l'occlusione acuta dell'arteria retinica offre ai pazienti una buona possibilità di ripristinare la vista.

Pronto soccorso

1. Massaggiare il bulbo oculare utilizzando una lente a contatto a tre specchi per 10 secondi per ripristinare la pulsazione nell'arteria centrale della retina, quindi interrompere per 5 secondi con una diminuzione del flusso sanguigno (con occlusione del ramo dell'arteria centrale della retina). L'obiettivo è un rallentamento meccanico, seguito da un rapido cambiamento nel flusso sanguigno arterioso.
2. Sublingually isosorbide dinitrate 10 mg (vasodilatatore e agente riducente la resistenza).
3. Diminuzioni della pressione intraoculare si ottengono mediante somministrazione di acetazolamide 500 mg per via endovenosa, seguita da somministrazione endovenosa di mannitolo al 20% (1 g / kg) o glicerolo orale 50% (1 g / kg).

Trattamento di follow-up

Se i metodi urgenti non hanno successo e il flusso di sangue non viene ripristinato dopo 20 minuti, viene eseguito il seguente trattamento aggiuntivo.

• Paracentesi della camera anteriore.
• Streptochinasi per via endovenosa 750.000 unità per la distruzione dell'embolia fibrinosa in combinazione con metilprednisolone 500 mg è anche endovenosa per ridurre il rischio di allergie e sanguinamento in risposta alla streptochinasi.
• Iniezione retrobulbare di tolazolina 50 mg per ridurre la resistenza del flusso sanguigno retrobulbare.

[16], [17], [18], [19], [20], [21],