Pericardiotomia

La dissezione chirurgica, ovvero l'apertura della membrana fibrosa che circonda il cuore, il pericardio, è definita pericardiotomia e consente l'accesso al cuore durante gli interventi chirurgici.

Indicazioni per la procedura

In chirurgia cardiaca è necessario accedere al cuore aprendo il pericardio e la cavità pericardica ermetica (uno spazio a forma di fessura tra l'epicardio e il pericardio):

• nei casi di danno al miocardio e al sistema di conduzione cardiaco di qualsiasi eziologia;
• se è necessario correggere anomalie anatomiche del cuore, ad esempio un difetto del setto interventricolare (la sua ipertrofia o mancata chiusura), difetti aortici, anomalie delle valvole atrioventricolari, ecc.;
• durante la toracotomia rianimatoria (apertura del torace) - quando si verifica una compressione del polmone dietro il cuore;
• in presenza di rigonfiamento miocardico - aneurisma cardiaco;
• per eseguire interventi di bypass aorto-coronarico;
• se è necessaria la rimozione di tumori cardiaci benigni;
• in caso di prolasso grave e stenosi grave della valvola mitrale o tricuspide, che richiedano la loro ricostruzione o sostituzione;
• dovuta all’infiammazione del pericardio – pericardite, prevalentemente purulenta, costrittiva e adesiva (con formazione di aderenze tra pericardio ed epicardio).

Nelle lesioni cardiache acute, in particolare nelle lesioni toraco-addominali combinate, la pericardiotomia d'urgenza può essere eseguita a scopo diagnostico: sotto forma di finestra pericardica - transdiaframmatica o sottoxifoidea - sotto il processo xifoideo (processus xiphoideus) dello sterno. [ 1 ]

Inoltre, l'indicazione per questa manipolazione chirurgica può essere un eccesso di liquido nel pericardio cardiaco (idropericardio) o un accumulo di sangue in esso ( emopericardio cardiaco ). Tuttavia, per decomprimere il pericardio e rimuovere il versamento pericardico mediante aspirazione, nella maggior parte dei casi viene eseguita una puntura, ovvero una puntura del pericardio, la pericardiocentesi.

Preparazione

In sostanza, la preparazione non riguarda la pericardiotomia, ma un intervento chirurgico specifico (a seconda della diagnosi) che richiede l'accesso al cuore, e i pazienti vengono preparati in anticipo (esclusi i casi acuti e di urgenza).

I pazienti ricoverati vengono sottoposti ad esami del sangue (clinici, biochimici, coagulogramma) e delle urine (generali), e ad un esame cardiaco, che comprende: elettrocardiografia (ECG); ecografia del cuore - ecocardiografia; risonanza magnetica degli organi mediastinici; radiografia o ecografia dei vasi sanguigni del cuore. [ 2 ]

10-12 ore prima dell'intervento, l'assunzione di cibo viene interrotta e l'assunzione è consentita solo con acqua. La procedura richiede l'anestesia generale, quindi il paziente deve incontrare un anestesista per determinare l'antidolorifico più adatto e le relative modalità di utilizzo, nonché un mezzo per la sedazione preliminare. La mattina dell'intervento, l'intestino del paziente viene pulito con un clistere, dopodiché viene effettuata una doccia. [ 3 ]

Se il paziente ha una storia di tromboflebite o vene varicose, le tibie vengono fasciate con una benda elastica.

Tecnica pericardiotomie

Diverse tecniche vengono utilizzate per dissezionare il sacco pericardico. Pertanto, durante la pericardiotomia anteriore in chirurgia cardiaca, viene prima eseguita una dissezione verticale dello sterno (sternotomia mediana), quindi viene dissezionata la superficie anteriore del pericardio nell'area in cui la pleura parietale si unisce al mediastino.

In una pericardiotomia retrosternale, il chirurgo cardiaco taglia la cute e il tessuto sottocutaneo verticalmente al di sopra del processo xifoideo e l'incisione viene eseguita sotto il pavimento della cavità toracica, al di sopra della parte superiore della cupola del setto diaframmatico tra la cavità toracica e quella addominale. A seconda dello scopo dell'operazione, il processo xifoideo può essere escisso. [ 4 ]

Una pericardiotomia verticale destra viene eseguita verso il basso sul lato destro, parallelamente al punto in cui il pericardio si sovrappone al diaframma, verso la vena cava inferiore.

La tecnica della pericardiotomia sottoxifoidea prevede un'incisione verticale (5-8 cm) dall'estremità distale dello sterno. Il processo xifoideo viene quindi sollevato, afferrato con una pinza e l'inserzione del diaframma sullo sterno e la parte anteriore del diaframma stesso vengono dissezionati e retratti. Il pericardio viene così visualizzato e il chirurgo esegue un'incisione verticale in esso. [ 5 ]

L'apertura del sacco pericardico durante la pericardiotomia transdiaframmatica è preceduta da manipolazioni quali un'incisione verticale lungo la linea mediana della parte tendinea del diaframma e il suo spostamento verso il basso, nonché la separazione del pericardio dalla pleura. [ 6 ]

La pericardiotomia extrapleurica (secondo Mintz) viene eseguita sulla superficie anteriore del pericardio, con l'imposizione di suture di fissaggio e un'incisione tra le suture. L'accesso al pericardio viene effettuato mediante dissezione longitudinale dal processo xifoideo lungo il bordo superiore del muscolo obliquo addominale, lungo il bordo inferiore della cartilagine della settima costa (con resezione di una parte di essa), dissezione del pericondrio e separazione della porzione costale del diaframma nel punto di inserzione.

Controindicazioni alla procedura

Gli interventi chirurgici sono controindicati nei seguenti casi:

• malattie infettive acute o esacerbazione di infezioni croniche (comprese quelle bronchiali e polmonari);
• stato febbrile;
• allergie nella fase acuta;
• anemia grave;
• sanguinamento;
• gravi disturbi mentali.

Conseguenze dopo la procedura

Le possibili conseguenze dopo la pericardiotomia possono manifestarsi con la formazione di versamento pleurico e versamento nella cavità pericardica; tamponamento pericardico; comparsa di aderenze intrapericardiche, che influenzano negativamente il funzionamento del cuore e della circolazione coronarica. [ 7 ]

I chirurghi segnalano anche lo sviluppo della sindrome postpericardiotomia, causata da una reazione immunomediata al danno al pericardio o al miocardio, che si manifesta con febbre, dolore toracico, vomito, ingrossamento del fegato, ipotensione e tachicardia. Talvolta questa condizione progredisce fino al tamponamento cardiaco.

Complicazioni dopo la procedura

Le complicanze della pericardiotomia dipendono dallo scopo e dall'esito dell'intervento chirurgico durante il quale è stato effettuato l'accesso al cuore. Nella maggior parte dei casi, sono associate a dolore toracico; infezione; emorragia; compromissione della funzionalità polmonare dovuta allo sviluppo di atelettasia; accumulo di sangue (emotorace) o aria (pneumotorace) nella cavità pleurica. È anche possibile lo sviluppo di pericardite postoperatoria.

Inoltre, alcuni pazienti sperimentano una scarsa guarigione dello sterno reciso.[ 8 ]

Cura dopo la procedura

La cura e la riabilitazione dopo l'intervento chirurgico, che include anche la pericardiotomia, consistono nel trattamento antisettico della ferita postoperatoria sul torace per prevenirne l'infezione, che causa iperemia, gonfiore, aumento del dolore e secrezione ematica. In caso di comparsa di tali sintomi, viene prescritto un trattamento antibiotico.

È obbligatoria la misurazione giornaliera della temperatura corporea. In caso di dolore, il medico prescrive antidolorifici. [ 9 ]

È possibile fare la doccia non prima di dieci giorni dall'intervento. L'attività fisica dopo interventi al cuore e alle coronarie deve essere dosata e adeguata alla condizione; i pazienti ricevono raccomandazioni personalizzate da un fisioterapista.

Dopo l'intervento chirurgico si consiglia di seguire una dieta.

Dopo la sternotomia, lo sterno guarisce in modo diverso in ogni paziente: da due a quattro mesi. Durante questo periodo, è opportuno evitare di esercitare pressione sul torace, ad esempio sollevando oggetti pesanti (massimo 2-3 kg), guidando o nuotando.