Pielonefrite cronica

Pielonefrite cronica batterica è un termine usato per descrivere gli effetti di un'infezione renale di lunga durata. Può trattarsi di un processo attivo con infezione persistente o delle conseguenze di una precedente infezione renale. Queste due condizioni, pielonefrite cronica attiva o inattiva (guarita), differiscono per la presenza o l'assenza di segni morfologici di infezione, leucocituria e batteriuria. Questa distinzione è importante perché il trattamento non è indicato per un processo inattivo.

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Le cause pielonefrite cronica

La pielonefrite batterica si verifica quasi invariabilmente in pazienti con infezioni complicate delle vie urinarie o diabete mellito. Il processo è molto variabile, a seconda dello stato dell'organismo ospite e della presenza di alterazioni strutturali o funzionali delle vie urinarie. Il processo può persistere per molti anni se il danno non viene corretto. Un'infezione a lungo termine porta all'indebolimento dell'organismo e all'anemia. Vi è un'alta probabilità di complicanze: amiloidosi renale, ipertensione arteriosa e insufficienza renale terminale.

Poche malattie generano così tanti dibattiti e controversie come la pielonefrite cronica. Il termine "cronica" evoca l'immagine di un processo persistente e latente che porta inesorabilmente alla distruzione renale se non viene interrotto, ovvero la malattia deve concludersi con nefrosclerosi e riduzione del volume renale. Infatti, la maggior parte dei pazienti con infezioni delle vie urinarie, anche con frequenti attacchi ricorrenti, sviluppa raramente un'insufficienza renale in fase avanzata. Dopo infezioni ricorrenti in assenza di alterazioni organiche o funzionali delle vie urinarie, come dopo la forma acuta primaria della malattia (almeno negli adulti), la nefrosclerosi e l'insufficienza renale cronica non si verificano. Si verificano più spesso nel contesto di diabete mellito, urolitiasi, nefropatia da analgesici o ostruzione delle vie urinarie. Per questo motivo è così importante definire accuratamente la terminologia e i fattori di rischio.

Un'altra fonte di confusione è la tendenza a interpretare le cicatrici renali focali e i calici malformati osservati nelle urografia escretorie come "pielonefrite cronica" piuttosto che come vecchie cicatrici pielonefritiche guarite o come conseguenza di nefropatia da reflusso. È noto che le cicatrici acquisite dopo la forma acuta della malattia e il reflusso vescico-ureterale in età infantile sono la principale fonte di reperti negli adulti. Il ruolo chiave del reflusso vescico-ureterale nello sviluppo delle cicatrici renali si basa sul lavoro di diversi ricercatori.

La pielonefrite cronica è il risultato dell'azione combinata di infezione e alterazione dell'urodinamica dovuta a modificazioni organiche o funzionali del tratto urinario.

Nei bambini, la nefrosclerosi si sviluppa spesso in concomitanza con il reflusso vescico-ureterale (nefropatia da reflusso). Un rene immaturo in via di sviluppo è più facilmente danneggiato da un'infezione batterica rispetto a un organo già formato. In generale, più piccolo è il bambino, maggiore è il rischio di danni irreversibili al parenchima renale. Nei bambini di età superiore ai 4 anni con reflusso vescico-ureterale, raramente si formano nuove aree di sclerosi, sebbene quelle preesistenti possano aumentare. Oltre all'età del bambino, la gravità della nefropatia da reflusso dipende direttamente dalla gravità del reflusso vescico-ureterale.

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Sintomi pielonefrite cronica

I sintomi della pielonefrite cronica si manifestano più spesso come segni aspecifici di infezione, tra cui febbre, anemia e iperazotemia. La pielonefrite cronica può essere asintomatica oppure possono verificarsi episodi ricorrenti della forma acuta della malattia o manifestazioni cliniche.

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Complicazioni e conseguenze

Un'infezione renale incontrollata può diffondersi ai tessuti circostanti e formare un ascesso perirenale. L'estensione dell'infezione è difficile da determinare senza studi radiologici. Un ascesso perirenale deve essere sospettato in presenza di dolore persistente al fianco, febbre, leucocitosi, nonostante la chemioterapia antibatterica in corso. Di solito è necessario il drenaggio chirurgico. Il paziente può sviluppare urosepsi, spesso accompagnata da batteriemia ed endotossiemia.

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Diagnostica pielonefrite cronica

Diagnostica di laboratorio della pielonefrite cronica

I risultati di laboratorio sono simili a quelli osservati nella forma acuta della malattia. I pazienti con infezione di lunga durata possono presentare anemia normocellulare e normocromica con proteine leganti il ferro e ferritina normali.

La proteina C-reattiva è solitamente elevata nei pazienti con infezione attiva. Nei pazienti con infezione bilaterale grave, l'urea sierica e la creatinina sono elevate. La capacità di concentrazione renale è notevolmente ridotta, ma l'eccessiva proteinuria è rara, tranne che nell'insufficienza renale terminale.

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Diagnostica strumentale della pielonefrite cronica

I reperti radiologici consistono principalmente in alterazioni anatomiche correlate alle alterazioni strutturali sottostanti e alle sequele del processo infettivo. La corticale renale può essere raggrinzita a causa di cicatrici corticali multiple e irregolari con piegatura focale della pelvi renale. Queste alterazioni possono essere confuse con quelle che si verificano nel reflusso vescico-ureterale e nell'ipertensione arteriosa renale. La TC può rivelare un ascesso che può contenere gas (pielonefrite cronica enfisematosa) o assomigliare a un tumore (forma xantogranulomatosa della malattia).

Diagnosi differenziale

La diagnosi clinica di pielonefrite cronica batterica attiva si basa sull'anamnesi, sui dati clinici, di laboratorio e radiologici. Nei pazienti con infezioni ricorrenti e complicate o con diabete mellito, in cui i sintomi della malattia sono associati a batteriuria e piuria, la diagnosi non è difficile. Il problema principale è distinguere le lesioni residue del precedente processo infettivo, che non sono più attive, da altre malattie con dati radiologici simili.

Di seguito sono elencate le condizioni che possono imitare la pielonefrite cronica:

Clinico:

• calcoli renali e ostruzione ureterale;
• tumore renale;
• ascesso subfrenico e lombare;
• febbre di eziologia sconosciuta.

Radiologico:

• nefropatia da reflusso;
• ipertensione arteriosa di genesi renale;
• stenosi dell'arteria renale:
• nefropatia diabetica;
• nefrite interstiziale;
• nefrite analgesica.

Trattamento pielonefrite cronica

Il trattamento della pielonefrite cronica si effettua con metodi chirurgici e antibatterici.

Se il processo non viene curato o la pielonefrite cronica non viene trattata in modo adeguato, può persistere per molti anni e complicarsi con debolezza generale, anemia e progredire gradualmente verso l'amiloidosi renale, l'ipertensione arteriosa e l'insufficienza renale terminale.