Pielonefrite apostematica

La pielonefrite apostematosa è una malattia urologica purulento-infiammatoria caratterizzata dalla formazione di molteplici piccole pustole (apostemi) nel parenchima, principalmente nella corticale renale. È uno dei tipi di pielonefrite purulenta acuta.

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Le cause pielonefrite apostematica

Esistono quattro stadi patogenetici che portano allo sviluppo della nefrite apostematosa.

• Batteriemia ricorrente a breve termine. I microrganismi possono entrare nel sangue attraverso il reflusso pielolinfatico e pielovenoso da focolai infettivi extrarenali localizzati nel sistema urinario. Una piccola quantità di infezione non porta allo sviluppo di sepsi. I batteri muoiono e i loro prodotti di decomposizione vengono escreti nelle urine. In questo caso, la membrana degli emocapillari glomerulari viene danneggiata, diventando permeabile ai microrganismi.
• Con l'ingresso ripetuto di batteri nel sangue, alcuni di essi possono attraversare la membrana ed entrare nel lume della capsula, per poi entrare nel lume del tubulo contorto di primo ordine. Se il deflusso attraverso i tubuli intrarenali non è compromesso, il processo può essere limitato alla comparsa di batteriuria.
• In caso di stasi urinaria intrarenale o rallentamento del deflusso attraverso i tubuli (ostruzione delle vie urinarie, relativa disidratazione dell'organismo), i microrganismi penetrati nel lume della capsula glomerulare e nel tubulo contorto di primo ordine iniziano a moltiplicarsi rapidamente. Nonostante il contatto con focolai di infezione, l'epitelio e la membrana basale di queste sezioni non vengono danneggiati.
• Muovendosi lungo il tubulo contorto, i microrganismi moltiplicati penetrano nell'urina, che costituisce un ambiente sfavorevole per loro. Inizia una massiccia aggressione batterica contro le cellule relativamente debolmente protette dell'epitelio tubulare. Contemporaneamente, si verifica una violenta ma ritardata reazione leucocitaria, accompagnata dalla penetrazione di un gran numero di leucociti nel lume dei tubuli. Le cellule epiteliali si disintegrano e muoiono. La membrana basale si rompe in molti punti. Il contenuto fortemente infetto del tubulo contorto di secondo ordine penetra nel tessuto interstiziale del rene. Se la microflora è sufficientemente virulenta e le difese dell'organismo sono indebolite, gli infiltrati peritubulari primari diventano suppurativi. Il pus è localizzato negli strati superficiali della corticale renale, poiché è qui che si trova la maggior parte dei tubuli contorti di secondo ordine. Gli ascessi sono di piccole dimensioni (gli infiltrati peritubulari non possono raggiungere grandi dimensioni), ma sono numerosi (l'invasione massiva dell'infezione avviene attraverso un numero significativo di glomeruli). Sono scarsamente delimitati da un lume leucocitario e da un lume connettivale. A causa dell'insufficiente isolamento, si osserva un significativo riassorbimento dei prodotti dell'infiammazione purulenta. Ciò può portare a disturbi sia locali (degenerazione acuta, fino alla necrosi dell'epitelio tubulare) che generali, causati da tossiemia infettivo-settica acuta. Tra i disturbi generali, emergono alterazioni della funzionalità degli apparati cardiovascolare, nervoso, respiratorio e epatico. Sono possibili alterazioni degenerative secondarie (tossico-settiche) nel rene controlaterale, fino alla necrosi totale dell'epitelio tubulare e alla necrosi corticale, che portano allo sviluppo di insufficienza renale acuta. Con un decorso protratto della nefrite apostematosa, si possono osservare altre manifestazioni del processo patologico. Con una reazione protettiva soddisfacente e una normale virulenza della flora, i singoli apoemi si fondono, sono delimitati da un involucro cellulare più denso e poi da tessuto connettivo, trasformandosi in ascessi. Contemporaneamente, la reazione fibroplastica si intensifica. Il tessuto connettivo del rene cresce e si ispessisce. Al suo interno compaiono infiltrati focali costituiti da linfociti e plasmacellule. L'intima di molte arterie intrarenali si ispessisce. Alcune vene trombizzano. Di conseguenza, possono verificarsi zone di relativa ischemia del parenchima renale. In altri casi, il processo infiammatorio si diffonde all'intero stroma connettivo dell'organo, che è soggetto a diffusa infiltrazione massiva da parte di leucociti polimorfonucleati. Per questo motivo si verificano gravi alterazioni nei vasi intrarenali (trombosi arteriosa) con la formazione di zone di ischemia locale. La superinfezione può spesso portare allo sviluppo di un carbonchio renale sullo sfondo di una nefrite apostematosa.

Il rene affetto da nefrite apostematosa è ingrossato, di colore blu-ciliegia o blu-viola. La sua capsula fibrosa è ispessita, mentre la capsula adiposa perirenale è edematosa. Dopo la rimozione della capsula, la superficie sanguina. Sono visibili molteplici focolai di infiammazione, simili a pustole di 1-2,5 mm di diametro, localizzate singolarmente o in gruppi. In presenza di un gran numero di pustole, il rene diventa flaccido (a causa dell'edema e della distrofia del parenchima). Piccole pustole sono visibili non solo nella corticale, ma anche nella midollare (in rari casi, sono contenute solo nella midollare).

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Sintomi pielonefrite apostematica

I sintomi della nefrite apostematosa dipendono in larga misura dal grado di compromissione del passaggio dell'urina. Nella nefrite apostematosa ematogena (primaria), la malattia si manifesta improvvisamente (spesso dopo ipotermia o sovraccarico da infezione intercorrente). La malattia inizia con un forte aumento della temperatura corporea (fino a 39-40 °C o più), che poi diminuisce rapidamente; forti brividi, sudorazione profusa. Compaiono sintomi di grave intossicazione: debolezza, tachicardia, mal di testa, nausea, vomito, adinamia, calo della pressione sanguigna. Al 5°-7° giorno, si intensifica il dolore nella regione lombare, che all'inizio della malattia è sordo. Ciò è spiegato dal coinvolgimento della capsula fibrosa del rene nel processo o dalla rottura di pustole.

Di solito, fin dall'inizio della malattia, si riscontra dolore alla palpazione dell'area corrispondente, ovvero un rene ingrossato. Nella nefrite apostematosa primaria, il processo può essere bilaterale, ma la malattia non sempre inizia contemporaneamente su entrambi i lati. Inizialmente potrebbero non esserci alterazioni nelle urine. Successivamente si riscontrano leucocituria, proteinuria, batteriuria vera e propria e microematuria. Il quadro ematico è caratteristico della sepsi: iperleucocitosi, spostamento a sinistra della formula ematica, granularità tossica dei leucociti, anemia ipocromica, aumento della VES, ipoproteinemia.

Con un decorso prolungato, il dolore nella zona renale aumenta, si manifestano rigidità dei muscoli della parete addominale anteriore sul lato interessato e sintomi di irritazione peritoneale. L'infezione attraverso il tratto linfatico può penetrare nella pleura e causare lo sviluppo di pleurite essudativa ed empiema. Si verificano setticemia e setticopiemia. Si possono osservare focolai extrarenali di infiammazione purulenta: nei polmoni (polmonite metastatica), nel cervello (ascesso cerebrale, meningite basale), nel fegato (ascesso epatico) e in altri organi. Si sviluppano insufficienza renale acuta ed insufficienza epatica, con comparsa di ittero.

La nefrite apostematosa, se non trattata tempestivamente o in modo scorretto, può portare alla sepsi urinaria.

La nefrite apostematosa secondaria, a differenza di quella primaria, di solito inizia 2-3 giorni (a volte anche più tardi) dopo un attacco di colica renale. Talvolta si sviluppa in concomitanza con un'ostruzione cronica delle vie urinarie, così come subito dopo un intervento chirurgico al rene o all'uretere per urolitiasi, dopo resezione della vescica o adenomectomia. Il più delle volte, il processo si manifesta quando il periodo postoperatorio è complicato da ostruzione delle vie urinarie, fistola urinaria del rene o dell'uretere. La malattia inizia con brividi e aumento del dolore nella regione lombare. Successivamente, la nefrite apostematosa primaria e secondaria procedono pressoché in modo identico.

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Forme

Si distingue tra pielonefrite purulenta acuta primaria e secondaria. La pielonefrite purulenta acuta primaria si verifica in presenza di un rene precedentemente inalterato, mentre quella secondaria si verifica in presenza di una patologia preesistente (ad esempio, urolitiasi). In caso di ostruzione delle vie urinarie, il processo è monolaterale, mentre in caso di origine ematogena è bilaterale.

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Diagnostica pielonefrite apostematica

La diagnosi di nefrite apostematosa si basa sull'analisi dei dati anamnestici, dei segni clinici, dei risultati degli esami di laboratorio, radiologici e radiologici. Viene confrontato il livello di leucociti nel sangue prelevato dal dito e da entrambe le regioni lombari (la leucocitosi sarà maggiore sul lato interessato). Nella radiografia generale della regione lombare, l'ombra del rene interessato è ingrandita, il contorno del muscolo lombare su questo lato è assente o attenuato e si nota una curvatura della colonna vertebrale verso l'organo interessato. A causa dell'edema infiammatorio del tessuto perirenale, è visibile un margine di rarefazione attorno al rene. Con lo sviluppo del processo patologico nella pelvi o nell'uretere, si osserva l'ombra di un calcolo urinario. L'urografia escretoria è informativa. Non si nota mobilità del rene durante la respirazione negli urogrammi. La funzione urinaria è ridotta o assente, l'intensità dell'ombra del mezzo di contrasto secreto dal rene interessato è bassa, l'organo è ingrandito, i calici di secondo ordine non sono contornati o sono deformati. L'ingrossamento del rene può essere rilevato mediante tomografia ed ecografia. I seguenti sintomi di pielonefrite apostematosa vengono rivelati durante un esame ecografico:

• focolai ipoecogeni nel parenchima con dimensioni iniziali fino a 2-4 mm:
• ispessimento della corteccia e della midollare del rene:
• aumento dell'ecogenicità del tessuto perirenale:
• ispessimento della capsula fino a 1-2 mm:
• deformazione delle coppe e del bacino;
• ispessimento delle pareti della pelvi renale.

L'ecografia doppler rivela una deplezione locale del quadro vascolare, soprattutto nello strato corticale.

La scintigrafia dinamica rivela una compromissione della vascolarizzazione, della secrezione e dell'escrezione. Il renogramma ostruttivo indica un processo patologico renale.

Eseguendo una TC spirale è possibile ottenere i seguenti segni della malattia:

• diminuzione non uniforme della densità renale;
• ispessimento del parenchima renale.

La nefrite apostematosa primaria si distingue dalle malattie infettive: ascesso subfrenico, colecistopancreatite acuta, colangite acuta, appendicite acuta, pleurite acuta.

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Trattamento pielonefrite apostematica

Il trattamento della nefrite apostematosa prevede un intervento chirurgico d'urgenza. Il rene viene esposto mediante lombotomia sottocostale, quindi decapsulato. Gli ascessi vengono aperti. Lo spazio retroperitoneale viene drenato e, se il passaggio dell'urina è compromesso, il suo libero deflusso viene assicurato applicando una nefrostomia. Il drenaggio renale viene mantenuto fino al ripristino della pervietà delle vie urinarie, all'eliminazione del processo infiammatorio acuto e alla normalizzazione della funzionalità renale.

Recentemente, il drenaggio renale interno mediante l'installazione di uno stent è stato sempre più utilizzato. La maggior parte degli urologi esegue il drenaggio della pelvi renale, sia nella nefrite apostematosa primaria che in quella secondaria. Tuttavia, alcuni urologi non drenano il rene nella nefrite apostematosa primaria. Come dimostra l'esperienza, il drenaggio nefrostomico installato durante l'intervento chirurgico non funziona con un normale deflusso urinario dopo l'intervento. L'urina viene espulsa naturalmente. In caso di processo bilaterale grave, il drenaggio renale è obbligatorio. Nel periodo postoperatorio, vengono eseguite terapie antibatteriche e disintossicanti e vengono corretti i disturbi generali. Dopo la remissione dell'infiammazione acuta, il trattamento della nefrite apostematosa viene eseguito secondo lo schema utilizzato per la pielonefrite cronica.

In caso di danno renale pustoloso totale in pazienti anziani con grave intossicazione e buona funzionalità del rene controlaterale, si raccomanda di eseguire immediatamente la nefrectomia. Tuttavia, poiché nella pielonefrite apostematosa primaria non si esclude la possibilità di danno al secondo rene, le indicazioni alla nefrectomia devono essere nettamente limitate. La chirurgia conservativa degli organi, se eseguita in modo tempestivo e corretto, con un adeguato trattamento postoperatorio, fornisce un risultato soddisfacente.

Purtroppo, a volte l'intervento chirurgico è troppo tardivo. È importante ricordare che l'intensificazione della terapia antibiotica senza un'azione combinata sul focolaio locale non produce i risultati attesi. In tal caso, si raccomanda un trattamento chirurgico precoce della nefrite apostematosa.

Prevenzione

La prevenzione della nefrite apostematosa consiste nella diagnosi e nel trattamento tempestivi della pielonefrite, nell'eliminazione degli ostacoli che impediscono il deflusso dell'urina dalle vie urinarie superiori e nella disinfezione dei focolai di infezione nel corpo.

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Previsione

La pielonefrite apostematosa bilaterale ha una prognosi sfavorevole, con una mortalità che raggiunge il 15%. La possibilità di sviluppare gravi complicanze tardive dopo interventi chirurgici conservativi d'organo (frequenti riacutizzazioni di pielonefrite cronica, ipertensione arteriosa nefrogenica, riduzione del volume del rene operato, formazione di calcoli, ecc.) impone la necessità di un attento controllo medico dei pazienti per tutta la vita.