Poliangioite microscopica

La poliangioite microscopica è una vasculite necrotizzante con depositi immunitari minimi o assenti, che colpisce i piccoli vasi (arteriole, capillari, venule), meno frequentemente le arterie di medio calibro, con predominanza nel quadro clinico di glomerulonefrite necrotizzante e capillarite polmonare.

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Epidemiologia

Attualmente, la poliangioite microscopica è registrata con una frequenza quasi 10 volte maggiore rispetto alla poliarterite nodulare. L'incidenza della poliangioite microscopica è di 0,36 casi ogni 100.000 abitanti. La poliangioite microscopica si sviluppa più frequentemente tra i 50 e i 60 anni, con una frequenza pressoché uguale negli uomini e nelle donne.

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Le cause poliangioite microscopica

La poliangioite microscopica è stata descritta da J. Davson et al. nel 1948 come una variante distinta della poliarterite nodulare, in cui l'ipertensione arteriosa è rara, ma è presente una glomerulonefrite necrotizzante focale, indicativa di danno ai piccoli vasi. La forma di danno renale (glomerulonefrite pauci-immune necrotizzante segmentale), che combina poliangioite microscopica, granulomatosi di Wegener e glomerulonefrite rapidamente progressiva senza segni extrarenali di vasculite, conferma la legittimità dell'isolamento della poliangioite microscopica come forma nosologica indipendente, diversa dalla poliarterite nodulare. Il rilevamento di ANCA nel sangue di pazienti con poliangioite microscopica ha permesso di classificare questa forma di vasculite sistemica nel gruppo delle vasculiti ANCA-associate e la glomerulonefrite di questa forma di vasculite nella glomerulonefrite rapidamente progressiva debolmente immunitaria associata alla presenza di ANCA (tipo III n. R. Glassock, 1997).

I concetti fondamentali del ruolo degli ANCA nella patogenesi della vasculite sistemica sono stati delineati nella descrizione della granulomatosi di Wegener. A differenza di quest'ultima, gli ANCA anti-mieloperossidasi sono rilevabili nel sangue della maggior parte dei pazienti con poliangioite microscopica.

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Patogenesi

Una caratteristica distintiva della poliangioite microscopica è la vasculite necrotizzante segmentale dei piccoli vasi, senza segni di infiammazione granulomatosa. Oltre alla vasculite del letto microcircolatorio, può svilupparsi un'arterite necrotizzante, istologicamente simile a quella della poliarterite nodulare. I piccoli vasi di reni, polmoni e cute sono più spesso colpiti.

• Nella pelle è caratteristico lo sviluppo di venulite leucocitoclastica dermica.
• Nei polmoni si sviluppa un'alveolite necrotizzante con capillari settali e massiva infiltrazione neutrofila. In caso di decesso di un paziente per emorragia polmonare, l'autopsia rileva un'emosiderosi polmonare.
• I reni mostrano un quadro morfologico di glomerulonefrite necrotizzante focale e segmentale a semilune, identico alla glomerulonefrite nella granulomatosi di Wegener. A differenza di quest'ultima, il danno renale nella poliangioite microscopica non è caratterizzato da granulomi interstiziali e vasculite necrotizzante dei vasi retti efferenti e dei capillari peritubulari.

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Sintomi poliangioite microscopica

I sintomi della poliangioite microscopica iniziano con febbre, artralgia e mialgia migratorie, porpora emorragica e perdita di peso. Circa un terzo dei pazienti soffre di rinite necrotica ulcerosa all'esordio della malattia. A differenza della granulomatosi di Wegener, le alterazioni delle vie respiratorie superiori sono reversibili, non sono accompagnate da distruzione tissutale e quindi non portano a deformazione del naso.

La biopsia della mucosa nasale non rivela granulomi, ma solo un'infiammazione aspecifica. Le manifestazioni di danno d'organo nella poliangioite microscopica e nella granulomatosi di Wegener sono simili.

La prognosi è determinata dai danni ai polmoni e ai reni.

• I polmoni sono coinvolti nel processo patologico nel 50% dei pazienti. Clinicamente si notano emottisi, dispnea, tosse e dolore toracico. Il sintomo più pericoloso è l'emorragia polmonare, che diventa la principale causa di morte nei pazienti con poliangioite microscopica nella fase acuta. Le radiografie rivelano massicci infiltrati in entrambi i polmoni, segni di alveolite emorragica.
• Il danno renale è presente nel 90-100% dei pazienti con poliangioite microscopica. Si manifesta nella maggior parte dei casi con sintomi di glomerulonefrite a rapida progressione con insufficienza renale ingravescente, ematuria persistente e proteinuria moderata, che di solito non raggiunge il livello nefrosico. L'ipertensione arteriosa è moderata e, a differenza della granulomatosi di Wegener, non si sviluppa frequentemente.

Circa il 20% dei pazienti, come nel caso della granulomatosi di Wegener, presenta una grave insufficienza renale al momento della diagnosi e necessita di emodialisi, che nella maggior parte dei casi può essere interrotta in seguito.

Oltre a reni e polmoni, anche il tratto gastrointestinale e il sistema nervoso periferico sono colpiti dalla poliangioite microscopica. La natura del danno è la stessa della granulomatosi di Wegener.

Diagnostica poliangioite microscopica

Nei pazienti con poliangioite microscopica si riscontra un aumento della VES, un'anemia ipocromica moderata, che aumenta in caso di emorragia polmonare, leucocitosi neutrofila e un aumento della concentrazione della proteina C-reattiva.

A differenza della poliarterite nodosa, i marcatori dell'HBV sono assenti nella maggior parte dei pazienti. Quasi l'80% dei pazienti presenta ANCA nel sangue, principalmente anti-mieloperossidasi (p-ANCA), ma il 30% presenta c-ANCA.

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Diagnosi differenziale

La poliangioite microscopica viene diagnosticata in base al quadro clinico, ai dati morfologici e di laboratorio. Tuttavia, quasi il 20% dei pazienti non presenta ANCA nel sangue e la biopsia renale non è sempre possibile. In questi casi, la combinazione di una glomerulonefrite in rapida progressione con altri sintomi di vasculite dei piccoli vasi permette di sospettare una vasculite necrotizzante.

Poiché il trattamento della poliangioite microscopica e della granulomatosi di Wegener è lo stesso in presenza di viscerite grave, che determina la prognosi, non è necessaria una netta distinzione tra queste forme di vasculite sistemica.

La diagnosi differenziale tra poliangioite microscopica e poliarterite nodulare viene effettuata anche in base alle caratteristiche cliniche e di laboratorio di entrambe le patologie. La poliangioite nodulare è caratterizzata da sindrome dolorosa addominale e polineuropatia, grave ipertensione arteriosa, a volte maligna, che non si verifica quasi mai nei pazienti con poliangioite microscopica, sindrome da scarsità urinaria, aneurismi o stenosi dei vasi sanguigni durante l'angiografia e frequente infezione da HBV. Nella poliangioite microscopica, una combinazione di alveolite emorragica con glomerulonefrite rapidamente progressiva, la presenza di ANCA nel siero è più frequentemente rilevata.

Nei pazienti affetti da poliangioite microscopica, la sindrome nefro-polmonare richiede una diagnosi differenziale con numerose patologie caratterizzate da sintomi clinici simili.

Trattamento poliangioite microscopica

Il trattamento della poliangioite microscopica, una delle forme di vasculite associata agli ANCA, consiste in una combinazione di glucocorticoidi e citostatici. I principi e i regimi di trattamento immunosoppressivo sono simili a quelli utilizzati per trattare la granulomatosi di Wegener.

Nel trattamento della glomerulonefrite rapidamente progressiva pauci-immune nel contesto della poliangioite microscopica, si può ricorrere a un ciclo di ciclofosfamide più breve per indurre la remissione, seguito da un passaggio alla terapia con azatioprina come terapia di mantenimento, sebbene in presenza di alveolite emorragica associata a glomerulonefrite rapidamente progressiva, tale regime terapeutico non venga utilizzato. La vasculite polmonare grave nel contesto della poliangioite microscopica è un'indicazione per cicli ripetuti di plasmaferesi e immunoglobuline per via endovenosa. Un'altra indicazione alla somministrazione di immunoglobuline è la resistenza alla terapia immunosoppressiva attiva, intesa come mancanza di efficacia (continua progressione della vasculite) dopo 6 settimane o più di utilizzo di glucocorticoidi e farmaci citostatici.

Previsione

La prognosi della poliangioite microscopica, così come della granulomatosi di Wegener, è determinata dal danno polmonare e renale. L'emottisi è un fattore prognosticamente sfavorevole in termini di sopravvivenza globale del paziente. Un livello di creatinina nel sangue superiore a 150 μmol/l prima del trattamento è un fattore di rischio per l'insufficienza renale cronica. Considerando la frequenza di emorragie polmonari massive, che rappresentano la principale causa di morte nei pazienti con poliangioite microscopica, anche con l'uso combinato di glucocorticoidi e citostatici, il tasso di sopravvivenza a 5 anni è del 65%. Oltre alle emorragie polmonari nella fase acuta, il decesso si verifica spesso per complicanze infettive.

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