Sindrome coronarica acuta

Negli ultimi anni, il termine "sindrome coronarica acuta (SCA)" si è diffuso. La sindrome coronarica acuta comprende due varianti acute della coronaropatia: l'angina instabile (UA) e l'infarto miocardico (IM). Poiché l'angina instabile e l'infarto miocardico non sono distinguibili clinicamente, una delle due diagnosi viene formulata durante la prima visita del paziente, dopo la registrazione di un ECG.

La sindrome coronarica acuta serve come diagnosi preliminare, consentendo al medico di determinare l'ordine e l'urgenza delle misure diagnostiche e terapeutiche. Lo scopo principale dell'introduzione di questo concetto è la necessità di utilizzare metodi di trattamento attivi (terapia trombolitica) fino al ripristino della diagnosi definitiva (presenza o assenza di un infarto miocardico di grandi dimensioni).

La diagnosi definitiva di una specifica variante di sindrome coronarica acuta è sempre retrospettiva. Nel primo caso, lo sviluppo di infarto miocardico con onda Q è molto probabile, nel secondo caso, è più probabile l'angina instabile o lo sviluppo di infarto miocardico senza onda Q. La suddivisione della sindrome coronarica acuta in due varianti è fondamentale per l'inizio precoce di misure terapeutiche mirate: nella sindrome coronarica acuta con sopraslivellamento del tratto ST, i trombolitici sono indicati, mentre nella sindrome coronarica acuta senza sopraslivellamento del tratto ST, i trombolitici non sono indicati. È importante notare che durante l'esame obiettivo dei pazienti, può essere rilevata una diagnosi "non ischemica", ad esempio embolia polmonare, miocardite, dissezione aortica, distonia neurocircolatoria o persino patologie extracardiache, ad esempio patologie addominali acute.

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Quali sono le cause della sindrome coronarica acuta?

La causa immediata della sindrome coronarica acuta è l'ischemia miocardica acuta, che si verifica a causa di una discrepanza tra l'apporto di ossigeno al miocardio e il suo fabbisogno. La base morfologica di questa discrepanza è spesso una lesione aterosclerotica delle arterie coronarie con rottura o dissezione della placca aterosclerotica, formazione di trombi e aumento dell'aggregazione piastrinica nell'arteria coronaria.

Sono i processi trombotici nella sede del difetto sulla superficie della placca aterosclerotica dell'arteria coronaria a costituire la base morfologica di tutti i tipi di sindrome coronarica acuta.

Lo sviluppo di una o dell'altra variante di cardiopatia ischemica acuta è determinato principalmente dal grado, dalla durata e dalla struttura associata della stenosi trombotica dell'arteria coronaria. Pertanto, allo stadio di angina instabile, il trombo è prevalentemente piastrinico - "bianco". Allo stadio di infarto miocardico, è prevalentemente fibrinoso - "rosso".

Condizioni quali ipertensione arteriosa, tachiaritmia, ipertermia, ipertiroidismo, intossicazione, anemia, ecc. determinano un aumento del fabbisogno di ossigeno del cuore e una diminuzione dell'apporto di ossigeno, il che può provocare o aggravare un'ischemia miocardica esistente.

Le principali cause di riduzione acuta della perfusione coronarica sono lo spasmo dei vasi coronarici, il processo trombotico sullo sfondo della sclerosi stenosante delle arterie coronarie e il danno alla placca aterosclerotica, il distacco dell'intima e l'emorragia nella placca. I cardiomiociti passano dal metabolismo aerobico a quello anaerobico. Si verifica un accumulo di prodotti del metabolismo anaerobico, che attiva i recettori del dolore periferico dei segmenti C7-Th4 nel midollo spinale. Si sviluppa una sindrome dolorosa, che innesca il rilascio di catecolamine. Si verifica tachicardia, che riduce il tempo di riempimento diastolico del ventricolo sinistro e aumenta ulteriormente la richiesta di ossigeno da parte del miocardio. Di conseguenza, l'ischemia miocardica peggiora.

Un ulteriore deterioramento della circolazione coronarica è associato alla compromissione locale della funzione contrattile del miocardio e alla dilatazione del ventricolo sinistro.

Circa 4-6 ore dopo lo sviluppo dell'ischemia miocardica, si forma una zona di necrosi del muscolo cardiaco, corrispondente alla zona di irrorazione sanguigna del vaso interessato. Prima di questo momento, a condizione che il flusso coronarico venga ripristinato, è possibile ripristinare la vitalità dei cardiomiociti.

Come si sviluppa la sindrome coronarica acuta?

La sindrome coronarica acuta inizia con l'infiammazione e la rottura di una placca "vulnerabile". Durante l'infiammazione, si osserva l'attivazione di macrofagi, monociti e linfociti T, la produzione di citochine infiammatorie e la secrezione di enzimi proteolitici. Questo processo si riflette in un aumento del livello dei marcatori dell'infiammazione di fase acuta (reagenti di fase acuta) nella sindrome coronarica acuta, ad esempio proteina C-reattiva, amiloide A, interleuchina-6. Di conseguenza, si verifica un danno alla capsula della placca con successiva rottura. Il concetto di patogenesi della sindrome coronarica acuta può essere presentato nella seguente sequenza di alterazioni:

• infiammazione della placca "vulnerabile"
• rottura della placca
• attivazione piastrinica
• vasocostrizione
• trombosi

L'interazione di questi fattori, aumentando progressivamente, può portare allo sviluppo di infarto del miocardio o alla morte.

Nella sindrome coronarica acuta senza sopraslivellamento del tratto ST, si forma un trombo "bianco" non occlusivo, costituito principalmente da piastrine. Il trombo "bianco" può essere fonte di microembolia nei vasi miocardici più piccoli, con la formazione di piccoli focolai di necrosi ("microinfarti"). Nella sindrome coronarica acuta con sopraslivellamento del tratto ST, dal trombo "bianco" si forma un trombo "rosso" occlusivo, costituito principalmente da fibrina. A seguito dell'occlusione trombotica dell'arteria coronaria, si sviluppa un infarto miocardico transmurale.

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Come si manifesta la sindrome coronarica acuta?

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Sindrome coronarica acuta senza sopraslivellamento del tratto ST

L'angina instabile e l'infarto miocardico senza sopraslivellamento del tratto ST sono molto simili per natura. La differenza principale è che il grado e la durata dell'ischemia nell'infarto miocardico senza sopraslivellamento del tratto ST sono sufficienti a causare necrosi miocardica.

Di norma, nell'infarto del miocardio senza sopraslivellamento del tratto ST, si verifica una trombosi non occlusiva dell'arteria coronaria con sviluppo di necrosi causata dall'embolia dei piccoli vasi miocardici da parte di particelle del trombo coronarico e di materiale proveniente dalla rottura della placca aterosclerotica.

I pazienti con sindrome coronarica acuta senza sopraslivellamento del tratto ST e con livelli elevati di troponina cardiaca (vale a dire pazienti con infarto del miocardio senza sopraslivellamento del tratto ST) hanno una prognosi peggiore (rischio più elevato di complicazioni) e richiedono un trattamento e un monitoraggio più aggressivi.

Il quadro elettrocardiografico è caratterizzato da segni di ischemia miocardica acuta senza sopraslivellamento del tratto ST. Di norma, si tratta di un sottoslivellamento transitorio o persistente del tratto ST, di un'inversione, di un livellamento o di una pseudo-normalizzazione delle onde T. L'onda T sull'elettrocardiogramma appare estremamente raramente. In alcuni casi, l'elettrocardiogramma può rimanere normale.

Il segno principale che permette di differenziare l'infarto miocardico senza sopraslivellamento del tratto ST dall'angina instabile è l'aumento dei livelli dei marcatori di necrosi miocardica nel sangue.

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Sindrome coronarica acuta con sopraslivellamento del tratto ST

La diagnosi di infarto miocardico con sopraslivellamento del tratto ST viene effettuata nei pazienti con:

• attacco di angina o suoi equivalenti;
• sopraslivellamento persistente del tratto ST;
• o un blocco di branca sinistra di recente sviluppo o presumibilmente di recente sviluppo sull'elettrocardiogramma (entro 6 ore dall'inizio dell'attacco);
• aumento dei livelli di biomarcatori della necrosi miocardica (test della troponina positivo).

I segni più significativi per la diagnosi sono: sopraslivellamento persistente del tratto ST (per almeno 20 minuti) e aumento dei livelli dei biomarcatori di necrosi miocardica. Tale quadro clinico, i dati elettrocardiografici e di laboratorio indicano che il paziente presenta un'occlusione trombotica completa acuta dell'arteria coronaria. Il più delle volte, quando la malattia esordisce come infarto miocardico con sopraslivellamento del tratto ST, si forma successivamente un'onda Q.

A seconda del quadro elettrocardiografico e dei risultati dei metodi di esame strumentale, l'infarto del miocardio può essere a grande focale, a piccola focale, a onde Q e non a onde Q.

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Diagnosi della sindrome coronarica acuta

La diagnosi di sindrome coronarica acuta viene formulata quando non si hanno ancora informazioni sufficienti per un giudizio definitivo sulla presenza o assenza di focolai di necrosi nel miocardio. Questa è una diagnosi valida e valida nelle prime ore e nei primi giorni dall'esordio della malattia.

Le diagnosi di "infarto miocardico" e "angina instabile" vengono formulate quando si hanno informazioni sufficienti per formularle. Talvolta ciò è possibile già durante la visita iniziale, quando l'elettrocardiografia e i dati degli esami di laboratorio permettono di determinare la presenza di focolai di necrosi. Più spesso, la possibilità di differenziare queste condizioni emerge in un secondo momento, quando i concetti di "infarto miocardico" e le varie varianti di "angina instabile" vengono utilizzati per formulare la diagnosi definitiva.

I criteri determinanti per la diagnosi di sindrome coronarica acuta nella fase iniziale sono i sintomi clinici di un attacco di angina e i dati elettrocardiografici, che devono essere eseguiti entro i primi 10 minuti dalla prima visita. Successivamente, in base al quadro elettrocardiografico, tutti i pazienti vengono suddivisi in due gruppi:

• pazienti con sindrome coronarica acuta con sopraslivellamento del tratto ST;
• pazienti con sindrome coronarica acuta senza sopraslivellamento del tratto ST. Questa suddivisione determina le ulteriori strategie terapeutiche.

È importante ricordare che un elettrocardiogramma normale in pazienti con sintomi che fanno sospettare una sindrome coronarica acuta non la esclude. È inoltre importante considerare che nei pazienti giovani (25-40 anni) e anziani (> 75 anni), così come nei pazienti con diabete mellito, le manifestazioni di sindrome coronarica acuta possono verificarsi anche in assenza di una tipica condizione anginosa.

La diagnosi definitiva viene spesso formulata retrospettivamente. È praticamente impossibile prevedere nelle fasi iniziali dello sviluppo della malattia come si concluderà l'esacerbazione della cardiopatia ischemica: stabilizzazione dell'angina, infarto del miocardio, morte improvvisa.

L'unico metodo per diagnosticare una particolare variante di SCA è la registrazione ECG. Se viene rilevato un sopraslivellamento del tratto ST, si sviluppa successivamente un infarto miocardico con onde Q nell'80-90% dei casi. I pazienti senza sopraslivellamento persistente del tratto ST presentano sottoslivellamento del tratto ST, onde T negative, pseudo-normalizzazione delle onde T invertite o assenza di alterazioni ECG (inoltre, circa il 10% dei pazienti con SCA senza sopraslivellamento persistente del tratto ST presenta episodi di sopraslivellamento transitorio del tratto ST). La probabilità di infarto miocardico con onde Q o di decesso entro 30 giorni nei pazienti con sottoslivellamento del tratto ST è in media di circa il 12%, con onde T negative di circa il 5% e senza alterazioni ECG dall'1 al 5%.

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Infarto miocardico a onde Q

L'infarto miocardico con onda Q viene diagnosticato tramite ECG (comparsa dell'onda Q). Per rilevare un infarto miocardico senza onda Q, è necessario determinare i marcatori di necrosi miocardica nel sangue. Il metodo di scelta è la determinazione del livello di troponina cardiaca T o I. In secondo luogo, si determina la massa o l'attività della frazione MB della creatinfosfochinasi (MB CK). Un segno di infarto miocardico è un livello di troponina T superiore a 0,1 μg/l (troponina I superiore a 0,4 μg/l) o un aumento di MB CK di 2 volte o più. In circa il 30% dei pazienti con un aumento del livello di troponina nel sangue (pazienti "troponina-positivi"), la MB CK rientra nell'intervallo di normalità. Pertanto, utilizzando la determinazione delle troponine, la diagnosi di infarto miocardico verrà formulata in un numero maggiore di pazienti rispetto all'utilizzo di MB CK. È opportuno notare che un aumento delle troponine può essere osservato anche nel danno miocardico non ischemico, ad esempio nell'embolia polmonare, nella miocardite, nell'insufficienza cardiaca e nell'insufficienza renale cronica.

Per un'implementazione razionale delle misure terapeutiche, è consigliabile valutare il rischio individuale di complicanze (infarto miocardico o decesso) in ciascun paziente con SCA. Il livello di rischio viene valutato sulla base di parametri clinici, elettrocardiografici, biochimici e della risposta al trattamento.

I principali segni clinici di alto rischio sono ischemia miocardica ricorrente, ipotensione, insufficienza cardiaca e gravi aritmie ventricolari.

ECG: rischio basso - se l'ECG è normale, invariato o con modifiche minime (depressione dell'onda T, inversione dell'onda T profonda inferiore a 1 mm); rischio intermedio - se è presente depressione del tratto ST inferiore a 1 mm o onde T negative superiori a 1 mm (fino a 5 mm); rischio alto - se è presente sopraslivellamento transitorio del tratto ST, depressione del tratto ST superiore a 1 mm o onde T negative profonde.

Livello di troponina T: inferiore a 0,01 μg/L - rischio basso; 0,01-0,1 μg/L - rischio intermedio; superiore a 0,1 μg/L - rischio alto.

La presenza di caratteristiche ad alto rischio è un'indicazione per una strategia terapeutica invasiva.

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Infarto miocardico non-Q

Il criterio per la diagnosi di infarto miocardico non Q è la presenza di un aumento del livello dei marcatori di necrosi miocardica: troponine e/o isoenzima CPK MB.

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Trattamento della sindrome coronarica acuta senza sopraslivellamento del tratto ST

La presenza di segni di sindrome coronarica acuta è un'indicazione al ricovero in terapia intensiva. Il paziente viene ricoverato in terapia intensiva con una diagnosi di "sindrome coronarica acuta con sopraslivellamento del tratto ST" o "sindrome coronarica acuta senza sopraslivellamento del tratto ST" e, durante il trattamento, dopo ulteriori accertamenti, viene determinata la variante della sindrome coronarica acuta: angina instabile o infarto miocardico. I pazienti con sindrome coronarica acuta con sopraslivellamento del tratto ST sono indicati per la terapia trombolitica. L'obiettivo principale del trattamento della sindrome coronarica acuta è ridurre la probabilità di infarto miocardico e morte.

Per prevenire l'infarto del miocardio vengono prescritti l'acido acetilsalicilico (aspirina) e l'eparina.

L'assunzione di aspirina in dosi da 75 a 325 mg è il principale mezzo di prevenzione dell'infarto miocardico. Al primo sospetto di SCA, è necessario assumere aspirina (aspirina normale senza rivestimento gastroresistente). La prima dose (di carico) di aspirina è di 325 mg o 500 mg. L'aspirina viene masticata e deglutita con acqua. L'effetto dell'aspirina inizia dopo 20 minuti. Successivamente, l'aspirina viene assunta a dosi di 75-100 mg al giorno.

L'eparina viene somministrata per via endovenosa in una dose di 5000 U per via endovenosa a getto, seguita da fleboclisi sotto il controllo dei parametri di coagulazione del sangue. La somministrazione sottocutanea di eparine a basso peso molecolare può essere utilizzata in sostituzione dell'eparina tradizionale.

L'aspirina è il trattamento principale per i pazienti con angina instabile. È stato dimostrato che il suo utilizzo riduce l'incidenza di infarto miocardico del 50%! In caso di controindicazioni alla prescrizione di aspirina, si può ricorrere al clopidogrel. Tuttavia, lo svantaggio del clopidogrel è che la sua azione si manifesta lentamente (entro 2-3 giorni), quindi, a differenza dell'aspirina, non è adatto al trattamento dell'angina instabile acuta. In una certa misura, questo svantaggio può essere compensato utilizzando una dose di carico di clopidogrel di 300 mg, seguita da 75 mg al giorno. Ancora più efficace è l'uso di una combinazione di aspirina e clopidogrel.

Oltre ad aspirina, clopidogrel ed eparina, nel trattamento dell'angina instabile vengono utilizzati gli antagonisti del recettore piastrinico (bloccanti dei recettori piastrinici della glicoproteina IIb/IIIa): abciximab, tirofiban, eptifibatide. Le indicazioni per l'uso degli antagonisti del recettore piastrinico sono l'ischemia refrattaria e/o l'angioplastica coronarica. È stato dimostrato che l'uso di questi farmaci è più efficace nei pazienti con risultati positivi al test della troponina ("troponina positiva"), ovvero nei pazienti con infarto miocardico senza onda Q.

Trattamento antianginoso

In presenza di sindrome dolorosa e in assenza di ipotensione marcata, si utilizza la somministrazione sublinguale di nitroglicerina. Se l'effetto della nitroglicerina è insufficiente, è indicata la somministrazione endovenosa di morfina o altri analgesici narcotici.

I principali farmaci per il trattamento del dolore nella SCA senza sopraslivellamento del tratto ST sono i beta-bloccanti β-2 senza attività simpaticomimetica intrinseca: è necessario ridurre urgentemente la frequenza cardiaca a 50-60 battiti al minuto (i beta-bloccanti β-9 sono la "pietra angolare" del trattamento della SCA). Il trattamento inizia con la prescrizione, ad esempio, di propranololo 5-10 mg per via endovenosa, seguita da 160-320 mg/die per via orale, metoprololo 100-200 mg/die, atenololo 100 mg/die. In caso di controindicazioni alla prescrizione di beta-bloccanti, si utilizzano verapamil, diltiazem, cordarone (per via endovenosa e orale). In caso di sindrome dolorosa persistente, si utilizza la somministrazione endovenosa di nitroglicerina (un "ombrello protettivo" il primo giorno di angina instabile). La velocità media di somministrazione è di 200 mcg/min. La pressione sistolica non deve scendere al di sotto di 100 mmHg e la frequenza cardiaca non deve aumentare di oltre 100 al minuto. Invece dell'infusione di nitroglicerina, è possibile utilizzare preparati di isosorbide dinitrato o isosorbide-5-mononitrato, ad esempio nitrosorbide per via sublinguale a 10-20 mg ogni 1-2 ore, con un miglioramento delle condizioni, passando alla somministrazione orale (fino a 40-80 mg ogni 3-4 ore) o utilizzando forme prolungate di nitrati. È importante sottolineare che i nitrati devono essere prescritti solo in base alle indicazioni, ovvero se l'angina o l'ischemia indolore persistono nonostante l'uso di beta-bloccanti, o se vi sono controindicazioni per i beta-bloccanti.

I calcioantagonisti vengono utilizzati quando la combinazione di nitrati e beta-bloccanti è insufficiente, quando vi sono controindicazioni all'assunzione di beta-bloccanti o in caso di angina vasospastica. Si utilizzano verapamil, diltiazem o forme prolungate di calcioantagonisti diidropiridinici, come l'amlodipina.

Gli antagonisti del calcio diidropiridinico a breve durata d'azione non sono raccomandati.

Tutti i pazienti traggono beneficio dai tranquillanti, come il diazepam (Relanium), 1 compressa 3-4 volte al giorno.

Durante il trasporto di un paziente con SCA, il medico d'urgenza deve alleviare il dolore e somministrare aspirina, eparina (eparina non frazionata normale per via endovenosa o eparina a basso peso molecolare per via sottocutanea) e beta-bloccanti.

Nella maggior parte dei pazienti (circa l'80%), è possibile ottenere la cessazione dell'angina ricorrente entro poche ore. Ai pazienti che non raggiungono la stabilizzazione entro 2 giorni si raccomanda di sottoporsi a coronarografia per valutare la possibilità di un trattamento chirurgico. Molti ricercatori ritengono che ai pazienti con angina instabile, anche con un buon effetto della terapia farmacologica, dopo la stabilizzazione della condizione sia consigliabile sottoporsi a coronarografia per determinare la prognosi e chiarire le strategie di ulteriore gestione.

Pertanto, la sindrome coronarica acuta senza sopraslivellamento del tratto ST viene trattata con farmaci quali: aspirina (+ clopidogrel) + eparina + beta-bloccanti. In caso di ischemia miocardica refrattaria o ricorrente, si utilizzano nitroglicerina e bloccanti dei recettori piastrinici. Questa è la cosiddetta "strategia conservativa" di trattamento. Se sono possibili interventi invasivi, è consigliabile per i pazienti a rischio aumentato utilizzare una "strategia invasiva", ovvero una coronarografia precoce seguita da rivascolarizzazione: angioplastica coronarica o bypass coronarico. Oltre alla terapia convenzionale, ai pazienti che hanno in programma una rivascolarizzazione vengono prescritti bloccanti dei recettori piastrinici.

Dopo che la condizione si è stabilizzata per 24 ore, si passa all'assunzione di farmaci per via orale (fase non intensiva di gestione dei pazienti con sindrome coronarica acuta).

Oltre alla prescrizione di farmaci antiaggreganti piastrinici, antitrombotici e antianginosi a tutti i pazienti con sindrome coronarica acuta, in assenza di controindicazioni, si raccomanda di prescrivere statine e ACE inibitori.

Di interesse sono i rapporti sul possibile ruolo degli agenti infettivi, in particolare della Chlamydia pneumoniae, nello sviluppo di sindromi coronariche acute. Due studi hanno rilevato una riduzione della mortalità e dell'incidenza di infarto miocardico con il trattamento con antibiotici macrolidi (azitromicina e roximicina).

La valutazione del rischio è un processo continuo. Due giorni dopo la stabilizzazione, ai pazienti con sindrome coronarica acuta senza sopraslivellamento del tratto ST e a rischio basso o intermedio si raccomanda di sottoporsi a test da sforzo. Gli indicatori di alto rischio includono l'incapacità di raggiungere un livello di stress superiore a 6,5 MET (circa 100 W) in combinazione con evidenza ECG di ischemia miocardica.

La sindrome coronarica acuta con sopraslivellamento del tratto ST viene trattata per ottenere il ripristino più rapido possibile del lume vascolare e della perfusione miocardica nella zona interessata mediante terapia trombolitica, angioplastica percutanea o bypass aorto-coronarico.

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