Stenosi della vena renale

L'esperienza accumulata nella ricerca sul sistema venoso renale ci consente non solo di stabilire la stenosi della vena renale, che porta alla congestione venosa nel rene, ma spesso anche di determinare il fattore eziologico della stenosi.

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Le cause stenosi della vena renale

La stenosi della vena renale può verificarsi per i seguenti motivi.

• "Pinzette" aortomesenteriche arteriose che comprimono la vena renale (stenosi ortostatica).
• Stenosi acquisita della vena renale: nefroptosi, peduncolite post-traumatica e pielonefritica, anello fibroso arterioso, ecc. (stenosi permanente).
• Mobilità patologica del rene (stenosi ortostatica): monolaterale, bilaterale.
• Vena renale sinistra anulare (stenosi permanente).
• Molteplici arterie renali che comprimono la vena renale (stenosi permanente).
• Vena renale sinistra retroaortica (stenosi permanente).
• Drenaggio extracavale della vena renale sinistra, compressione da parte dell'arteria iliaca comune (stenosi permanente).

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Sintomi stenosi della vena renale

Il varicocele, ovvero la formazione di vene varicose del funicolo spermatico, è uno dei sintomi più comuni di stenosi della vena renale nella pratica urologica. L'elevata pressione nella vena renale porta alla scompenso delle valvole della vena testicolare e alla formazione di un bypass con un flusso inverso di sangue venoso dalla vena renale lungo la vena testicolare nel plesso pampiniforme. Successivamente, lungo la vena spermatica esterna, si riversa nell'iliaca comune. Si forma un'anastomosi renocavale compensatoria.

La stenosi della vena renale (o di un suo ramo) porta solitamente a disturbi emodinamici nell'intero letto venoso del rene. Il grado di restringimento, così come la sua natura (costante o ortostatica), determina la gravità dei disturbi circolatori nel sistema venoso renale. La compensazione dei disturbi avviene grazie alla capacità di riserva delle strutture venose intraorgano (plessi venosi dei fornici dei calici) e alla trasformazione dei tributari della vena renale in vie di deflusso bypass.

L'ipertensione venosa congestizia nel rene, il rallentamento del flusso ematico nel segmento venoso a livello del letto microcircolatorio, il traboccamento dei plessi fornicali, la collateralizzazione venosa extraorganica costituiscono la base fisiopatologica di alcuni sintomi e (o) complessi sintomatici della stenosi della vena renale (ematuria, varicocele, dismenorrea, ecc.).

La natura della relazione tra il tipo di stenosi della vena renale e i sintomi clinici è ovviamente la seguente. Il varicocele si sviluppa più spesso con stenosi ortostatica della vena (aortomesenterica "a pinzetta"). L'ematuria non è tipica di questo tipo di stenosi. Un aumento transitorio e ripetuto della pressione nella vena renale è sufficiente a interrompere il flusso sanguigno nella vena testicolare e a causarne l'insufficienza valvolare. Il conseguente scarico di sangue dalla vena renale nel plesso pampiniforme favorisce la decompressione venosa, protegge i fornici da un eccessivo traboccamento, da rotture e da emorragie forniciali.

Analogamente allo sviluppo del varicocele negli uomini, le lesioni stenotiche delle vene renali nelle donne portano a un'alterazione dell'emodinamica venosa renale-ovarica, alla sua alterazione e allo sviluppo di vene varicose ovariche, il varicocele ovarico discendente. Caratterizzato da dismenorrea, dolore nella metà sinistra dell'addome, dispareunia (dolore durante i rapporti sessuali), disuria, ematuria e proteinuria. In questi casi, è consigliabile un esame radiocontrastografico del sistema venoso di entrambi i reni.

Quando la dismenorrea è associata a ematuria, l'attenzione oncologica richiede l'esclusione di un tumore a carico di rene, vescica e vie urinarie superiori. In presenza di un tumore renale, la formazione di uno shunt artero-venoso patologico nel tessuto tumorale può portare alla comparsa di ipertensione fistolosa nel sistema venoso renale e allo sviluppo di reflusso patologico dalla vena renale al plesso venoso ovarico, allo sviluppo di varicocele ovarico e dismenorrea sintomatica. Inoltre, un tumore renale, avendo un potenziale poliormonale, può causare disfunzione ovarica.

L'ematuria si verifica in caso di ipertensione venosa persistente causata da stenosi permanente (organica) della vena di origine acquisita o congenita. L'ematuria che si verifica in caso di stenosi ortostatica della vena del rene destro patologicamente mobile è spiegata da una stasi venosa significativamente pronunciata e prolungata nel rene destro, che, a differenza del sinistro, ha limitate possibilità di bypassare il deflusso venoso.

La combinazione di varicocele ed ematuria è possibile solo nelle forme persistenti di stenosi della vena renale.

Diagnostica stenosi della vena renale

La diagnosi di stenosi della vena renale e la determinazione della sua eziologia consistono in un complesso di esami clinici, di laboratorio e radiologici. Le specificità dell'esecuzione degli esami e il passaggio da una metodica all'altra dipendono dai risultati ottenuti nella fase diagnostica precedente.

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Diagnosi clinica della stenosi della vena renale

Innanzitutto, si determina la presenza di segni clinici di alterato deflusso venoso dal rene: ematuria, proteinuria, varicocele, dismenorrea, ecc. Sono importanti il lato del sintomo (sinistro, destro, bilaterale), la sua natura (costante ortostatica) e la combinazione con altri sintomi. Ad esempio, la combinazione di ematuria e varicocele indica la possibilità di un restringimento persistente e pronunciato della vena. La combinazione di ematuria e idronefrosi è solitamente dovuta alla presenza di tronchi venosi multipli o di una vena anulare renale anomala. La combinazione di dismenorrea ed ematuria indica un danno stenotico alle vene di entrambi i reni con l'ingresso simultaneo della vena ovarica destra nella vena renale destra.

È consigliabile considerare le manifestazioni cliniche e la loro evoluzione in relazione all'età del paziente. Questo ci permette di prevedere la probabilità di una o dell'altra causa di stenosi della vena renale. La giovane età è caratterizzata da fattori di stenosi congeniti: "pinzette" arteriose, arterie multiple che comprimono la vena renale, vena anulare. Nei pazienti più anziani, si osservano più spesso lesioni venose acquisite dovute a nefroptosi, anello fibroso arterioso, ecc.

I dati anamnestici sulla presenza di sintomi simili nei parenti del paziente possono essere importanti, suggerendo una genesi congenita della stenosi della vena renale. Un'anamnesi di trauma lombare o addominale suggerisce una stenosi acquisita. La valutazione della durata e della dinamica dei sintomi aiuta a stabilire la corretta diagnosi eziologica e patogenetica. Ad esempio, se un varicocele ortostatico presente fin dall'infanzia è diventato permanente con l'età, si dovrebbe pensare alla trasformazione delle "pinzette" arteriose in un anello fibroso arterioso. Se la cessazione dell'ematuria in un paziente che in precedenza aveva sofferto di emorragia renale sinistra coincideva con il graduale sviluppo di varicocele sinistro, si può ipotizzare la formazione di collaterali venosi che hanno ridotto la congestione venosa nel rene e modificato il quadro clinico della malattia.

Come dimostra l'esperienza, la corretta interpretazione dei sintomi clinici consente non solo di sospettare la stenosi della vena renale in un paziente, ma anche di giudicarne l'eziologia con diversi gradi di probabilità.

L'esame inizia con l'esame del paziente. Vengono determinate la presenza di vene varicose del funicolo spermatico, il lato della lesione e la natura del varicocele (alterazioni del riempimento delle vene del plesso pampiniforme in posizione orizzontale e verticale del paziente). La manovra di Ivanissevich è dimostrativa: con il paziente in posizione supina, il funicolo spermatico, a livello dell'anello esterno del canale inguinale, viene premuto contro l'osso pubico. In questo caso, le vene del funicolo nello scroto non si riempiono; quando il paziente viene trasferito in posizione verticale, se la compressione del funicolo non viene interrotta, le vene non si riempiono. Se la pressione sul funicolo viene interrotta, il plesso pampiniforme si riempie immediatamente e diventa più pesante. Già durante l'esame del paziente, è possibile ipotizzare la natura dell'ipertensione nella vena renale (persistente o transitoria), per determinare la presenza e il grado di atrofia testicolare sul lato della lesione.

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Diagnostica di laboratorio della stenosi della vena renale

I metodi diagnostici di laboratorio includono l'analisi delle urine secondo Almeida-Nechiporenko, la determinazione dell'escrezione proteica giornaliera e i test immunochimici delle urine e del sangue.

Questi indicatori sono importanti non tanto per stabilire una diagnosi (anche se il grado e la natura della proteinuria caratterizzano la gravità dei disturbi emodinamici renali), quanto per valutare l'esito del trattamento intrapreso in base alla dinamica dell'escrezione proteica e alle alterazioni dell'uroproteinogramma.

Diagnostica strumentale della stenosi della vena renale

Tra i metodi più moderni per la diagnosi di stenosi della vena renale ci sono la flebografia computerizzata a bolo spirale 3D con ricostruzione del letto vascolare e la risonanza magnetica ad alto campo con mezzo di contrasto. Queste tecnologie consentono di ottenere informazioni complete sull'architettura vascolare senza l'utilizzo di metodi diagnostici invasivi.

La mappatura Doppler a colori, ampiamente utilizzata sui moderni ecografi, mediante la determinazione del flusso sanguigno retrogrado nel letto venoso, consente di diagnosticare le cosiddette forme subcliniche di varicocele, soprattutto nei bambini in età prescolare e scolare.

La stenosi della vena renale viene diagnosticata mediante esami venografici, che determinano la scelta del metodo di trattamento per questa patologia.

La cateterizzazione dell'aorta addominale, della vena cava inferiore e dei loro rami viene eseguita secondo il metodo Seldinger.

Metodi di esame radiocontrastografico della vena cava inferiore e dei suoi affluenti

• Cavagrafia della corona inferiore:
  • non ostruttivo - anterogrado e retrogrado;
  • ostruttivo - anterogrado.
• Veno-cavografia renale.
• Fase venosa nell'arteriografia renale.
• Non ostruttivo:
  • venografia renale retrograda selettiva;
  • venografia renale retrograda selettiva con interruzione o riduzione preliminare dell'afflusso arterioso (mediante palloncino, farmaco, sostanza embolizzante).
• Venografia renale da reflusso con venocavagrafia inferiore dopo occlusione dell'arteria renale mediante palloncino, farmaco o agente embolizzante.
• Venografia renale da reflusso bilaterale con cavografia inferiore ostruttiva.
• Potenziamento del contrasto anterogrado della vena renale sinistra durante una venografia testicolare sinistra.