Trauma craniocerebrale

Il trauma cranico è un danno fisico ai tessuti che compromette temporaneamente o permanentemente la funzione cerebrale. La diagnosi di trauma cranico viene formulata clinicamente e confermata da esami di diagnostica per immagini (principalmente TC, sebbene la RM sia di ulteriore utilità in alcuni casi). Il trattamento iniziale del trauma cranico prevede il supporto respiratorio, l'ossigenazione e la pressione sanguigna per prevenire ulteriori danni. In seguito, si possono prendere in considerazione interventi chirurgici e riabilitazione.

Il trauma cranico (TBI) è un tipo di lesione cranica in cui, oltre al danno ai tessuti molli della testa e del cranio, viene lesionato anche il cervello. Il trauma cranico può essere conseguenza dell'impatto diretto sulla testa di un fattore meccanico o del suo impatto indiretto durante un arresto improvviso durante un rapido movimento del corpo (ad esempio, durante una caduta) o in caso di improvvisa e brusca accelerazione.

Il trauma cranico può causare danni strutturali di vario tipo. I cambiamenti strutturali possono essere macroscopici o microscopici, a seconda del meccanismo della lesione e della forza dell'impatto.

Un paziente con una lesione cerebrale traumatica meno grave potrebbe non presentare danni strutturali importanti. I sintomi della lesione cerebrale traumatica variano ampiamente in gravità e conseguenze. Le lesioni sono generalmente classificate come aperte o chiuse.

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Epidemiologia

Il trauma cranico è uno dei tipi di lesioni più comuni (30-50% di tutti i traumi), è la principale causa di morte e disabilità nelle persone di età inferiore ai 45 anni e si colloca al primo posto nella struttura della patologia neurochirurgica.

In tempo di guerra, la causa principale del trauma craniocerebrale sono le ferite da arma da fuoco e da esplosivo, mentre in tempo di pace sono le ferite da trasporto, domestiche e industriali. Secondo studi epidemiologici, l'incidenza del trauma craniocerebrale nei paesi economicamente sviluppati raggiunge una media di 4-6 casi ogni 1000 abitanti. Secondo l'OMS, il numero di casi di trauma craniocerebrale aumenta annualmente del 2%, a causa dell'aumento del numero di veicoli, della rapida urbanizzazione e di un livello non sempre sufficiente di cultura comportamentale da parte di tutti gli utenti della strada.

Negli Stati Uniti, circa 1,4 milioni di persone subiscono ogni anno un trauma cranico (TBI); quasi 50.000 muoiono e circa 80.000 sopravvissuti rimangono permanentemente invalidi. Le cause del TBI includono incidenti automobilistici e di altro tipo (ad esempio, incidenti in bicicletta, incidenti pedonali), cadute (soprattutto negli anziani e nei bambini piccoli), violenza e infortuni sportivi.

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Sintomi lesione cerebrale

Riconoscere la natura della lesione in caso di trauma cranico è spesso difficile. In genere, i sintomi di un trauma cranico consistono nelle seguenti sindromi, che si manifestano in diversa intensità in alcune forme di danno cerebrale:

1. Sintomi cerebrali generali (perdita o disturbo della coscienza, mal di testa, nausea, vomito, amnesia).
2. Sintomi focali (persistenti o transitori).
3. Sindrome astenovegetativa (fluttuazioni del polso e della pressione sanguigna, iperidrosi, pallore, acrocianosi, ecc.).
4. Sindrome meningea o sintomi di meningismo.
5. Sindrome da lussazione.

La perdita o i disturbi della coscienza sono tra i principali sintomi cerebrali generali del trauma cranico. La natura di questi disturbi viene tradizionalmente valutata in base a punti della Glasgow Coma Scale.

Sintomi di lesione cerebrale traumatica

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Forme

Sulla base dell'esperienza delle principali cliniche neurochirurgiche, è stata compilata una classificazione unificata dei traumi cranici (TBI). Essa si basa sulla natura e sul grado del danno cerebrale, poiché nella maggior parte dei casi sono questi criteri a determinare il decorso clinico, le strategie di trattamento e la prognosi. Tutte le classificazioni moderne si basano sulla classificazione proposta nel XVIII secolo dallo scienziato francese Jacques Petit, che distinse la commozione cerebrale (comotio cerebri), la contusione cerebrale (contusio cerebri) e la compressione cerebrale (compressio cerebri). Alla classificazione sono state apportate modifiche e aggiunte, che hanno ampliato quella originale, basandosi sui principali principi della medicina moderna.

A seconda della natura del danno alle membrane esterne del cranio e della possibilità di infezione del contenuto della sua cavità, si distinguono due tipi principali di lesione:

1. Lesione craniocerebrale chiusa (non vi sono violazioni dell'integrità della volta cranica o ferite superficiali dei tessuti molli, senza danno all'aponeurosi, anche in presenza di fratture delle ossa della volta cranica).
2. Trauma craniocerebrale aperto (danno ai tessuti molli del cranio, accompagnato da danno all'aponeurosi, fratture delle ossa della base cranica che attraversano i seni paranasali e fratture accompagnate da liquorrea). Con questo tipo di lesione, esiste un rischio reale di complicazioni infettive derivanti dal contenuto della cavità cranica. Il trauma craniocerebrale chiuso rappresenta in media il 70-75% di tutti i TBI.

Le lesioni craniocerebrali aperte, a seconda del danno all'ultima barriera cerebrale, la dura madre, si dividono come segue:

1. Penetrante (c'è una violazione dell'integrità della dura madre, comprese fratture delle ossa della base del cranio, accompagnate da perdita di liquido cerebrospinale).
2. Non penetrante (l'integrità della dura madre è preservata).

In base alla presenza di lesioni concomitanti si distinguono le seguenti forme di TBI:

1. Isolato (nessun danno extracranico).
2. Combinato (combinazione di trauma craniocerebrale con danno meccanico ad altre parti del corpo. A seconda dell'area del danno si può distinguere un trauma cranio-addominale, craniotoracico, craniofacciale, craniovertebrale, cranioscheletrico, ecc.).
3. Combinato (combinazione di trauma cranico con lesioni non meccaniche: lesioni chimiche, da radiazioni, tossiche, termiche).

A seconda del tipo e della natura del danno cerebrale, si distinguono le seguenti forme cliniche di trauma cranico:

1. Commozione cerebrale.
2. Contusione cerebrale:
   • blando;
   • gravità moderata;
   • grado grave (talvolta, a seconda della sintomatologia predominante, si distinguono forme extrapiramidali, diencefaliche, mesencefalobulbari, cerebrospinali).
3. Compressione cerebrale:
   • compressione senza contusione cerebrale;
   • compressione del cervello per contusione.
4. Danno assonale diffuso del cervello.
5. Compressione della testa.

Alcuni scienziati propongono anche di distinguere il danno cerebrale diffuso (commozione cerebrale, danno assonale diffuso) da quello focale (contusione, compressione). Tuttavia, questa classificazione non ha trovato ampio consenso.

A seconda della gravità, il trauma cranico si divide in:

• lieve (commozione cerebrale e lieve contusione cerebrale);
• gravità moderata (contusione cerebrale moderata, compressione cronica e subacuta dell'encefalo);
• grave (grave contusione cerebrale, compressione cerebrale acuta, danno assonale diffuso).

Un gruppo speciale di TBI sono le ferite da arma da fuoco, molte delle quali sono penetranti e variano a seconda del tipo di proiettile, del tipo di arma da fuoco, della traiettoria del canale della ferita, ecc. Le ferite da arma da fuoco hanno una loro classificazione separata:

• ciechi (38,5%):
  • semplice;
  • segmentale;
  • radiale;
  • diametrale;
• attraverso (4,5%):
  • segmentale;
  • diametrale;
• tangenti (45,9%);
• rimbalzi (11,1%).

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Complicazioni e conseguenze

Dopo un trauma meccanico al cervello, si verifica una complessa catena di reazioni patologiche che coinvolgono tutti i componenti del cervello e le vie di conduzione, che rientrano nel concetto di "malattia cerebrale traumatica". Innanzitutto, una lesione cerebrale è caratterizzata da un disturbo della coscienza come manifestazione di un disturbo nella connessione tra i neuroni. Qualsiasi lesione craniocerebrale porta a disturbi dell'emodinamica cerebrale, che è una delle cause principali dello sviluppo delle cosiddette conseguenze a distanza del trauma cranico. A volte sono necessari molti mesi o persino anni per la sua normalizzazione.

Questi disturbi possono aggravare danni meccanici al tessuto nervoso: i disturbi circolatori causano necrosi secondaria attorno a quella primaria (da contusione cerebrale) e richiedono un trattamento energico per prevenirla.

Il trauma cranico è caratterizzato da disfunzioni primarie (associate a danni diretti ai centri corrispondenti del sistema nervoso centrale) e secondarie (causate dalle peculiarità del decorso clinico del trauma cranico) degli organi interni. Le più importanti tra queste sono le disfunzioni respiratorie. Il flusso di impulsi patologici ai polmoni durante un grave trauma cranico causa un disturbo della circolazione sanguigna, che spesso porta allo sviluppo di polmonite nelle vittime con esordio precoce e decorso progressivo persistente. Le vittime con gravi forme di trauma cranico presentano marcati disturbi della funzione endocrina, gravi disturbi metabolici, talvolta si osservano emorragie gastrointestinali, ulcere perforate dello stomaco e dell'intestino e altre gravi complicazioni.

Prognosi e conseguenze del trauma cranico

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Diagnostica lesione cerebrale

Gli obiettivi principali dell'esame di un paziente con trauma cranico sono: determinare il tipo di lesione (chiusa, aperta, penetrante) e la natura del danno cerebrale (commozione cerebrale, contusione, compressione, danno assonale diffuso); chiarire la causa della compressione (ematoma, frattura depressa, ecc.); determinare la gravità delle condizioni del paziente; valutare la natura del danno osseo, la gravità delle condizioni somatiche e neurologiche generali del paziente.

Uno degli elementi più importanti nella diagnosi di trauma cranico (TBI) è il principio dell'osservazione dinamica del paziente. Le condizioni del paziente, soprattutto in caso di trauma cranico grave, possono cambiare rapidamente, principalmente con lo sviluppo di sintomi di compressione cerebrale, pertanto la sua costante valutazione neurologica può essere di fondamentale importanza. Allo stesso tempo, oggi è impossibile concepire la diagnosi di trauma cranico senza moderni metodi di ricerca aggiuntivi, tra cui la TAC computerizzata e la risonanza magnetica per immagini (RMI), che presentano vantaggi incondizionati.

Per stabilire e chiarire la diagnosi, i pazienti con trauma cranico vengono sottoposti a una serie di esami.

Modalità d'esame obbligatorie:

1. Esame generale del paziente.
2. Raccolta dell'anamnesi della malattia (informazioni sul momento e sul meccanismo della lesione).
3. Esame neurologico.
4. Radiografia del cranio (craniografia) in almeno due proiezioni.
5. Ecocefalografia.
6. Studi di neuroimmagine (TC, RM).
7. Puntura lombare (in assenza di sintomi di lussazione cerebrale),
8. Se non è possibile effettuare studi di neuroimaging, vengono posizionati dei fori di ricerca diagnostica.

Ulteriori metodi d'esame:

1. Esami di laboratorio:
   • analisi generali del sangue e delle urine;
   • esame biochimico del sangue;
   • analisi del liquido cerebrospinale.
2. Esame da parte di specialisti correlati:
   • oculista;
   • otorinolaringoiatra;
   • traumatologo.

L'esecuzione di un tale complesso di esami consente di ottenere informazioni oggettive complete sullo stato del cervello (presenza di focolai contusivi, emorragie intracraniche, segni di dislocazione cerebrale, stato del sistema ventricolare, ecc.). Allo stesso tempo, nonostante i visibili vantaggi dei metodi di neuroimaging, la craniografia non ha perso il suo valore diagnostico, consentendo di identificare fratture craniche, corpi estranei metallici e altri segni craniografici (secondari) conseguenti a questa patologia.

Tipi di fratture craniche:

1. A seconda delle condizioni dei tessuti molli:
   • Chiuso;
   • aprire.
2. Per localizzazione:
   • convessità;
   • basale.
3. Per meccanismo di lesione:
   • Dritto;
   • indiretto.
4. Per forma:
   • pieno;
   • incompleto.
5. In base all'aspetto:
   • lineare;
   • frammentazione;
   • affondato;
   • perforato;
   • frammentato;
   • forme particolari (a colpo di pistola, in crescita, con cuciture rotte, concave).

Se non è possibile eseguire una TC o una RM, nella diagnosi di trauma cranico si dovrebbe dare la preferenza all'ecoencefalografia (determinazione dello spostamento dell'eco M mediano) e all'imposizione di fori esplorativi diagnostici.

In caso di trauma cranico grave, è importante monitorare la pressione intracranica per impostare una terapia appropriata e prevenire le complicanze più pericolose. A tale scopo, vengono utilizzati speciali sensori di misurazione della pressione, installati nello spazio epidurale mediante fori di trapano. Allo stesso scopo, viene eseguita la cateterizzazione dei ventricoli cerebrali laterali.

Diagnosi di lesione cerebrale traumatica

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Trattamento lesione cerebrale

Nel prestare il primo soccorso a pazienti con trauma cranico (TBI), i primi passi devono essere la normalizzazione della respirazione e la prevenzione dell'aspirazione di vomito e sangue, che di solito si verifica nei pazienti privi di coscienza. A tal fine, è necessario stendere la vittima su un fianco o girarle la testa di lato, assicurandosi che la lingua non si ritragga. Le vie aeree devono essere pulite da muco, sangue e vomito, se necessario si deve procedere all'intubazione e, in caso di insufficiente respirazione, si deve garantire un'adeguata ventilazione polmonare. Parallelamente, si adottano misure per arrestare le emorragie esterne e mantenere l'attività cardiovascolare. L'emorragia può essere arrestata in fase preospedaliera comprimendo il vaso, applicando una fasciatura a pressione o legando il vaso. I pazienti con grave trauma cranico devono essere trasportati d'urgenza in un ospedale specializzato.

In assenza di indicazioni al trattamento chirurgico del paziente (in caso di commozione cerebrale, contusione cerebrale, danno assonale diffuso), vengono eseguite misure conservative, la cui natura è determinata dalla forma clinica e dalla gravità delle condizioni del paziente con TBI, dalla gravità dei sintomi neurologici (ipo- o ipertensione intracranica, ictus, disturbi della circolazione del liquido cerebrospinale, ecc.), nonché dalle complicazioni concomitanti, dall'età della vittima, dall'anamnesi e da altri fattori.

La terapia intensiva per trauma cranico grave include principalmente misure volte a normalizzare la funzione respiratoria e a contrastare l'edema cerebrale. In caso di contusione cerebrale grave con schiacciamento ed edema pronunciato, vengono utilizzati farmaci antienzimatici, antiipoxanti e antiossidanti, farmaci vasoattivi e glucocorticoidi. La terapia intensiva include anche il mantenimento dei processi metabolici mediante nutrizione enterale (sonda) e parenterale, la correzione dei disturbi dell'equilibrio acido-base e idro-elettrolitico, la normalizzazione della pressione osmotica e colloidale, del sistema emostatico, della microcircolazione, della termoregolazione, la prevenzione e il trattamento delle complicanze infiammatorie e trofiche. Per normalizzare e ripristinare l'attività funzionale del cervello, vengono prescritti farmaci psicotropi, inclusi nootropi e sostanze GABAergiche, nonché agenti che normalizzano lo scambio di neurotrasmettitori.

Le misure di assistenza ai pazienti con trauma cranico comprendono la prevenzione delle piaghe da decubito e della polmonite ipostatica, nonché esercizi di ginnastica passiva per prevenire la formazione di contratture nelle articolazioni degli arti.

Il trattamento chirurgico del trauma craniocerebrale include il trattamento chirurgico primario delle lesioni aperte, l'arresto dell'emorragia, l'eliminazione della compressione cerebrale e della fuoriuscita di liquido cerebrospinale. Per tutti i tipi di trauma craniocerebrale con danno ai tessuti molli, viene eseguito il trattamento chirurgico primario della ferita e viene somministrato il tossoide antitetanico.

L'intervento chirurgico viene utilizzato anche in caso di complicazioni post-traumatiche: suppurazione di una ferita cerebrale, ascessi, idrocefalo traumatico, sindrome epilettica, difetti ossei estesi, complicazioni vascolari (fistola carotideo-cavernosa) e una serie di altre alterazioni.

Trattamento del trauma cranico

Riabilitazione dopo trauma cranico

La riabilitazione è un sistema di misure volte a ripristinare le funzioni compromesse, ad adattare il paziente all'ambiente e a favorire la sua partecipazione alla vita sociale. L'attuazione di queste misure inizia nella fase acuta della lesione cranio-cerebrale. A tal fine, vengono svolti i seguenti compiti:

1. organizzazione delle condizioni più favorevoli per il ripristino dell'attività delle strutture danneggiate in modo reversibile e il ripristino strutturale e funzionale dell'integrità dei tessuti e degli organi danneggiati a seguito della crescita e della riproduzione di elementi specifici del tessuto nervoso;
2. prevenzione e trattamento delle complicazioni dell'apparato respiratorio e cardiovascolare;
3. prevenzione delle contratture secondarie negli arti paretici.

L'attuazione dei compiti sopra descritti è facilitata da una serie di misure: terapia farmacologica, terapia fisica, terapia occupazionale. In presenza di complicanze invalidanti del trauma cranio-cerebrale, è necessario un riorientamento professionale del paziente.

La prognosi del trauma cranico è una componente imprescindibile di ogni anamnesi, tanto quanto la diagnosi. Quando un paziente viene dimesso dall'ospedale, vengono valutati i risultati funzionali immediati e vengono previsti i risultati finali del trattamento, il che determina il complesso di misure mediche e sociali per ottimizzarli.

Uno degli anelli importanti del sistema completo di riabilitazione delle persone disabili che hanno sofferto di una condizione come un trauma cranico è la riabilitazione professionale, che consiste nell'orientamento psicologico della persona disabile all'attività lavorativa indicatagli dalle sue condizioni di salute, nelle raccomandazioni lavorative sull'occupazione razionale, nella formazione e riqualificazione professionale.

Riabilitazione dopo trauma cranico