Tubercoloma polmonare

Il tubercoloma polmonare è una forma clinica di tubercolosi in cui si forma nel tessuto polmonare una formazione caseoso-necrotica con un diametro superiore a 12 mm, separata dal tessuto polmonare adiacente da una capsula a due strati.

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Epidemiologia

Il tubercoloma viene rilevato nel 2-6% dei pazienti con tubercolosi respiratoria di nuova diagnosi, principalmente negli adulti di età compresa tra 20 e 35 anni. Più della metà dei pazienti viene diagnosticata durante esami fluorografici di controllo, poiché la maggior parte di essi non presenta segni clinici evidenti della malattia.

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Le cause tubercolomi polmonari

Lo sviluppo del tubercoloma si verifica sullo sfondo di una reazione iperergica degli elementi cellulari del tessuto polmonare ai micobatteri tubercolari e di un'aumentata attività dei processi fibroplastici nella zona di infiammazione tubercolare. La formazione del tubercoloma può essere facilitata da un trattamento inadeguato della malattia, che porta a una più lunga conservazione della popolazione patogena nell'area interessata.

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Patogenesi

In caso di incompleta regressione dell'infiammazione tubercolare, il riassorbimento e la riduzione delle dimensioni dell'infiltrato si associano a un aumento del volume delle masse caseoso-necrotiche nelle sue sezioni centrali. Tale dinamica si osserva in presenza di ceppi di micobatteri altamente virulenti nell'infiltrato, nonché in presenza di un aumento della tensione dell'immunità cellulare generale e locale. Uno strato di granulazione appare attorno alla zona centrale di necrosi caseosa, mentre fibre di collagene si formano lungo i suoi bordi esterni e inizia a formarsi un sottile strato fibroso.

Un piccolo infiltrato con marcate alterazioni caseoso-necrotiche al centro può anche formarsi quando diversi focolai caseosi si fondono. Anche questo infiltrato subisce un'incapsulazione piuttosto rapida e si trasforma in un tubercoloma.

La capsula del tubercoloma è composta da due strati. Lo strato interno, formato da granulazioni tubercolari, circonda il nucleo caseoso del tubercoloma. Lo strato esterno, rappresentato da fibre fibrose disposte concentricamente, separa il tubercoloma dal tessuto polmonare adiacente leggermente alterato. Un nucleo caseoso massiccio e una capsula fibrosa sottile (1-1,5 mm) e ben formata sono caratteristiche morfologiche caratteristiche del tipo più comune di tubercoloma, il caseoma. Nel tipo infiltrativo-polmonare di tubercoloma, sono caratteristiche l'alternanza di aree di necrosi caseosa con tubercoli a cellule epitelioidi e una capsula scarsamente sviluppata.

I tubercolomi che si formano da infiltrati e focolai sono generalmente definiti veri. Dal punto di vista patomorfologico, si distinguono diversi tipi di tubercolomi veri: solitari (omogenei e stratificati) e conglomerati (omogenei e stratificati).

Un tubercoloma omogeneo solitario è rappresentato da un focolaio caseoso-necrotico rotondo circondato da una capsula a due strati. Un tubercoloma omogeneo conglomerato è costituito da diversi piccoli focolai caseosi uniti da una singola capsula a due strati. Nei tubercolomi stratificati, il nucleo caseoso è circondato da strati concentrici di fibre collagene fibrose, che si alternano a strati di necrosi caseosa. Ciò indica un decorso ondulatorio del processo.

In molti tubercolomi in progressione, si possono riscontrare aree di distruzione che si formano a seguito della fusione delle masse caseose e del loro riassorbimento da parte dei fagociti. Tali processi si verificano solo nelle sezioni periferiche; non vi sono vasi sanguigni nelle sezioni centrali dei tubercolomi e gli enzimi proteolitici e i fagociti non penetrano in queste sezioni. Di conseguenza, la decomposizione nel tubercoloma ha una localizzazione marginale. Quando la capsula del tubercoloma si scioglie, si creano le condizioni per la comunicazione tra la cavità di decomposizione e il bronco. In questo caso, le masse caseose vengono rigettate nel lume del bronco e le dimensioni della cavità di decomposizione aumentano.

Diversi effetti avversi che sopprimono l'immunità cellulare e modificano il quadro ormonale dell'organismo possono portare a una significativa progressione del tubercoloma con lo sviluppo di polmonite caseosa o tubercolosi cavernosa con successiva trasformazione in tubercolosi fibroso-cavernosa dei polmoni.

Il decorso stazionario di questa forma di tubercolosi è caratterizzato dall'assenza di infiltrazione perifocale e segni di decomposizione nel tubercoloma. Nel tessuto circostante il tubercoloma sono visibili alterazioni causate dalla pneumofibrosi, nonché focolai densi senza evidenti segni di attività.

Con un decorso costantemente regressivo del tubercoloma, le masse caseose diventano col tempo più dense e frammentate, le dimensioni del tubercoloma diminuiscono lentamente e si satura gradualmente di sali di calcio. Al suo posto può formarsi un focolaio fibroso denso o una zona di pneumofibrosi limitata. Talvolta, con un decorso regressivo del tubercoloma, le masse caseose possono essere quasi completamente rigettate, dopodiché rimane una piccola cavità a pareti sottili, le cui pareti costituiscono l'ex capsula del tubercoloma. Successivamente, tale cavità spesso si cicatrizza. Con l'involuzione del tubercoloma, nel tessuto polmonare circostante si riscontrano solitamente alcuni focolai fibrosi, cordoni formati da piccoli vasi e bronchi obliterati.

Una variante peculiare del tubercoloma è considerata una cavità piena, chiamata falso tubercoloma o pseudo-tubercoloma. La cavità ostruita si riempie gradualmente di masse necrotiche, linfa ed elementi cellulari, trasformandosi in una formazione volumetrica e arrotondata, delimitata dal tessuto circostante. Lo strato fibroso che circonda tale falso tubercoloma è solitamente piuttosto ampio e le masse caseose sono prive di setti alveolari e di altri elementi strutturali del tessuto polmonare.

Il decorso clinico del tubercoloma può essere progressivo, stazionario o regressivo.

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Sintomi tubercolomi polmonari

La natura isolata della lesione determina un decorso cronico del tubercoloma asintomatico, spesso asintomatico, in molti pazienti. L'esacerbazione si verifica solitamente sotto l'influenza di fattori ambientali sfavorevoli, sia esterni che interni, che riducono la probabilità di limitare l'infiammazione specifica polmonare. I pazienti manifestano debolezza, perdita di appetito, perdita di peso e talvolta un aumento della temperatura corporea fino a 37,5-37,8 °C. Possono verificarsi dolore toracico associato alla respirazione e tosse (secca o con espettorato). In rari casi, si verifica emottisi. I risultati di un esame obiettivo dei polmoni dipendono dalle dimensioni del tubercoloma, dalla sua sede e dalla fase del processo tubercolare.

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Diagnostica tubercolomi polmonari

La principale sindrome radiologica nel tubercoloma è un oscuramento limitato (focale), spesso localizzato in sede sottopleurica, nel 1°, 2° o 6° segmento. Esistono tubercolomi piccoli (diametro fino a 2 cm), medi (diametro 2-4 cm) e grandi (diametro superiore a 4 cm), che possono essere singoli o multipli.

Un oscuramento rotondo e regolare corrisponde a un tubercoloma solitario. Una forma irregolare e un contorno esterno policiclico sono caratteristici di un tubercoloma conglomerato. Spesso si riscontra una cavità di decomposizione, che è situata eccentricamente e può avere una forma variabile. Quando le masse caseose vengono rigettate attraverso il bronco, la cavità di decomposizione si trova vicino all'imbocco del bronco drenante.

I contorni del tubercoloma sono generalmente netti. La sfumatura dei contorni indica un'infiltrazione perifocale, che si manifesta durante la progressione del tubercoloma. Si rileva anche un "percorso" verso la radice del polmone, sotto forma di compattazioni perivascolari e peribronchiali con focolai di disseminazione nel tessuto polmonare circostante.

La disomogeneità dell'ombra di un tubercoloma può essere dovuta all'eterogeneità delle masse caseose: presenza di filamenti fibrosi, calcificazioni e aree di distruzione.

Una caratteristica importante del quadro radiologico del tubercoloma è la presenza di alcuni focolai polimorfici e di pneumofibrosi nel tessuto polmonare circostante.

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