Vaginosi batterica
La vaginosi batterica è una malattia che si verifica a seguito di una complessa violazione della microflora vaginale, in cui il numero di lattobacilli diminuisce e predominano gli agenti infettivi anaerobici. Caratteristico dei seguenti sintomi: perdite vaginali, grasse, magre, sgradevoli e pruriginose. La diagnosi viene fatta sulla base di dati clinici e uno studio della secrezione vaginale. Il trattamento viene eseguito utilizzando metronidazolo orale o la sua combinazione con clindamicina locale.
Le cause vaginosi batterica
La vaginosi batterica è un'infezione non specifica della vagina, la cui causa è sconosciuta. Le malattie che causano patogeni anaerobici, come Prevotella spp., Peptostreptococcus spp., Gardnerella vaginalis, Mobiluncus spp., Mycoplsma hominis concentrazioni dei quali vengono aumentate di 10-100 volte, e portano ad una diminuzione di lattobacilli. I fattori di rischio includono fattori specifici per le malattie a trasmissione sessuale. La vaginosi batterica può manifestarsi nelle vergini. È necessario trattare un partner sessuale per prevenire il ripetersi della malattia nelle donne sessualmente attive. Anche l'uso di contraccettivi intrauterini è un fattore di rischio.
In precedenza, la vaginosi batterica era considerata non importante. Oggi si ritiene che vaginosi batterica aumenta il rischio di malattie infiammatorie degli organi pelvici, promuove la crescita di endometritis dopo l'aborto o parto, infezione vaginale dopo isterectomia, corioamnionite, rottura prematura delle membrane membrane, parto prematuro.
Patogenesi
La vaginosi batterica è causata dallo squilibrio della microflora vaginale con una riduzione del numero di lattobacilli (Lactobacillus). Il microbiota della vaginosi batterica è stato trovato sul pene del solco coronarico, uretra maschile. I partner non tagliati possono fungere da "riserva" aumentando la probabilità di infezione dopo il rapporto sessuale. Un altro meccanismo di trasmissione è il contatto, pelle a pelle.
Sintomi vaginosi batterica
Lo scarico vaginale è fetido, grigio, liquido, abbondante. Di solito, le secrezioni hanno un odore di pesce, sono amplificate, diventando abbondanti e alcaline, dopo i rapporti sessuali e le mestruazioni. I segni più comuni sono prurito e irritazione. Meno comuni sono l'iperemia e l'edema.
I sintomi principali e frequenti della vaginosi batterica sono le lamentele dei bianchi pesanti con un odore sgradevole. All'inizio della malattia, i bianchi hanno una consistenza liquida, bianca o con una tonalità grigiastra di colore. Con un decorso prolungato della malattia, acquisiscono un colore giallo-verde. Diventa più spesso, spesso assomigliano a una massa di formaggio. Hanno la proprietà di schiumogeno, leggermente vischioso, appiccicoso, uniformemente distribuito sulle pareti della vagina. La quantità di bianchi in media è di circa 20 ml al giorno (circa 10 volte superiore al normale). Alcuni pazienti notano il disagio locale, una sensazione di prurito e bruciore nella vulva, dispareunia. A un'ispezione oggettiva è necessario fare l'attenzione a una condizione di organi genitali esterni, un'apertura esterna di un'uretra, una membrana mucosa di una vagina, un collo di un utero, un carattere di vydeleny. La peculiarità della vaginosi batterica è l'assenza di segni di infiammazione (edema, iperemia) delle pareti vaginali. Membrana mucosa di solito colore rosa. Il quadro colposcopico è caratterizzato dalla presenza di cambiamenti distrofici.
Complicazioni e conseguenze
È possibile sviluppare endometrite, salpingite, corioamnionite, cervicite delle malattie infiammatorie pelviche, specialmente dopo procedure ginecologiche invasive.
Nelle donne in gravidanza, a seguito di un'infezione ascendente, è possibile l'infezione delle membrane fetali e del liquido amniotico, con conseguenti aborti spontanei e parti prematuri. Il feto può essere infettato sia in senso antenato che intranatomico. Se v'è una storia di complicazioni della gravidanza (rottura prematura delle membrane, la nascita del feto con basso peso corporeo, di nati morti, endometrite, parto prematuro, parto prematuro), si consiglia di condurre studi in tempo 12-16 settimane per diagnosticare vaginosi batterica.
Diagnostica vaginosi batterica
Per la diagnosi dovrebbero essere presenti 3 criteri su 4: scarico grigio, pH delle secrezioni vaginali superiore a 4,5, odore di pesce e presenza di cellule chiave. Le cellule chiave sono identificate microscopicamente su vetro con soluzione salina (i batteri sono adsorbiti su cellule epiteliali e ne ombreggiano i bordi). Quando i leucociti vengono rilevati sul vetro con fissazione salina, può essere rilevata un'infezione concomitante come tricomoniasi, gonorrea o clamidia cervicite, che richiederà un esame aggiuntivo.
La diagnosi di vaginosi batterica può essere fatta sulla base di criteri clinici o in colorazione di Gram. I criteri clinici sono determinati dalla presenza di almeno tre dei seguenti sintomi o segni:
- Omogeneo, bianco, aderisce alle pareti dello scarico vaginale in assenza di segni di infiammazione;
- Presenza di celle chiave durante l'esame microscopico;
- pH del fluido vaginale> 4,5;
- Odore di pesce di scarico vaginale prima o dopo l'aggiunta di una soluzione di KOH al 10%.
Quando viene esaminata una colorazione di Gram, determinare la concentrazione relativa di morfotipi batterici che caratterizzano il cambiamento della microflora è un metodo di laboratorio accettabile per diagnosticare la vaginosi batterica. Non è raccomandato un test di coltura per Gardnerella vaginalis per la diagnosi di vaginosi batterica perché non è specifico.
Esame fisico per vaginosi batterica
Se visto negli specchi - la presenza di abbondanti secrezioni in assenza di segni di infiammazione della vagina.
Metodi di laboratorio per lo studio della vaginosi batterica
- I metodi microscopici sono basilari. La microscopia è sottoposta a preparazioni umide (native) di secrezioni prelevate dalla parete anteriore della vagina e dal fornice posteriore, e anche a fare uno striscio per la colorazione con blu di metilene. Si richiama l'attenzione sulle caratteristiche di uno striscio vaginale per vaginosi batterica:
- L'assenza di leucociti nello striscio o un numero esiguo di leucociti;
- assenza di lattobacilli o di un piccolo numero di essi;
- numero abbondante di batteri che coprono l'intero campo visivo: piccoli coccobatteri, cocchi, vibrioni;
- la presenza di cellule "chiave" - cellule dell'epitelio vaginale piatto, ricoperte da molti batteri a causa dell'adesione diretta alla superficie cellulare, e anche "superadesione" sulle cellule microbiche aderenti.
- La diagnostica culturale non viene utilizzata.
Il metodo di laboratorio più informativo della diagnosi è la rilevazione di vaginosi batterica nei strisci colorati con colorazione di Gram, cellule chiave (abbassati cellule epiteliali vaginali rivestite piccoli bastoncini Gram-negativi). Questo indicatore è rivelato nel 94,2% di pazienti, mentre in donne sane non è determinato. La comparsa di cellule chiave nella vaginosi batterica può essere associata a cambiamenti distrofici nella mucosa della vagina, a un aumento della desquamazione dell'epitelio ea una maggiore adesione di microrganismi gram-negativi a queste cellule. Una grande importanza nella diagnosi della vaginosi batterica è pH-metria e aminotest. Si riferiscono a metodi di screening, possono essere utilizzati direttamente durante un appuntamento ambulatoriale. Nei pazienti, il pH della vagina è sempre tra 5.0 e 7.5. Aminotest positivo nel 83,1% dei casi (comparsa o aumento odore di pesce marcio - izonitrida miscelando quantità uguali del contenuto della soluzione vagina e il 10% di idrossido di potassio) ..
Trattamento vaginosi batterica
Assegna al gel vaginale 0,75% di metronidazolo per 5 giorni o al 2% di clindamicina sotto forma di crema vaginale 1 volta al giorno per 7 giorni. In effetti, la nomina del metronidazolo alla gengivale è di 500 mg 2 volte al giorno per 7 giorni o 2 g una volta per via orale. Tuttavia, si possono notare effetti avversi sistemici. Le donne che usano la clindamicina sotto forma di crema non possono usare i prodotti in lattice (come il preservativo o il diaframma) per la contraccezione, perché la droga indebolisce il lattice. Non è richiesto il trattamento dei partner sessuali in assenza di sintomi della malattia. Con vaginosi durante il primo trimestre di gravidanza, la nomina di un metronidazolo gel vaginale; sebbene il trattamento con metronidazolo sia eseguito durante la gravidanza, non vi è evidenza di un ridotto rischio di complicanze della gravidanza. Il metronidazolo può essere prescritto per via profilattica prima dell'aborto a tutti i pazienti o solo a coloro che hanno criteri positivi per la vaginosi batterica durante l'esame della secrezione vaginale.
L'ordine delle azioni del medico con la diagnosi di vaginosi batterica
- Il paziente viene informato della diagnosi.
- Presentare informazioni sul comportamento sessuale durante il trattamento.
- Raccolta di un'anamnesi sessuale.
- Discute con il paziente la possibilità e la necessità di esaminare altre IST. La vaccinazione contro l'epatite B è stata raccomandata.
- Identificazione dei fattori predisponenti e loro eliminazione.
- In assenza di risultati del trattamento, devono essere prese in considerazione le seguenti possibili cause:
- risultato del test positivo falso;
- non conformità con il regime di trattamento, terapia inadeguata;
- presenza di altri fattori predisponenti e di supporto.
Si applica il metodo di trattamento in due fasi, il principio di base è la creazione di condizioni fisiologiche ottimali dell'ambiente vaginale e recupero microbiocenosis. Nella prima fase del trattamento è effettuato terapia locale antibatterica (metronidazolo, clindamicina, cloramfenicolo, ecc), assegnato acido lattico per ridurre il pH, laserterapia, se indicato immunnokorrektory, estrogeni, prostaglandine inibitori e antistaminici. In presenza di prurito, bruciore, dolore, vengono usati anestetici locali. La seconda fase prevede l'utilizzo di agenti batterici biologici: laktobakterina, atsilakt, bifidumbacterin, bifidina localmente per ripristinare microflora vaginale. La nomina di questi farmaci senza una prima fase preliminare è inutile a causa della marcata competizione tra i microrganismi della vagina. Infatti, l'introduzione di 'colture vive vagina lattobacilli è 'trapianto' di questi microrganismi e la loro 'sopravvivenza' gran parte dipende dallo stato di immunità locale, e stato endocrino dei fattori di rischio.
L'obiettivo principale della terapia è quello di risolvere sintomi e sintomi vaginali. Di conseguenza, tutte le donne (non in gravidanza e in gravidanza) che hanno sintomi hanno bisogno di cure. Vaginosi batterica durante la gravidanza è associato con esiti negativi della gravidanza, e alcuni studi mostrano che il trattamento di donne in gravidanza con vaginosi batterica e un maggior rischio di parto prematuro (cioè quelli da cui sono stati nella storia) può ridurre il numero delle nascite premature. Di conseguenza, per le donne in gravidanza asintomatiche ad alto rischio, è consigliabile decidere sulla necessità di trattamento. Alcuni esperti stimabili raccomandano il trattamento della vaginosi batterica in donne in gravidanza ad alto rischio, altri ritengono che sia necessario avere più dati di studi clinici su questo problema. Attualmente condotto ampi studi randomizzati di trattamento di vaginosi batterica in donne asintomatiche, i cui risultati determineranno i benefici del trattamento di vaginosi batterica in donne incinte in basso e ad alto rischio.
Molti rappresentanti della flora batterica, che caratterizzano la vaginosi batterica, sono isolati dall'endometrio o dai tubi uterini delle donne con PID. Vaginosi batterica è stata associata con endometriti, malattia infiammatoria pelvica, o cellulite vaginale dopo procedure invasive come una biopsia dell'endometrio, isterectomia, gisterosalpingofafiya, inserimento di un dispositivo intrauterino, taglio cesareo o raschiamento uterino. I risultati di uno studio controllato randomizzato hanno mostrato che il trattamento della vaginosi batterica con metronidazolo ha ridotto significativamente l'incidenza della PID post-abortiva. Sulla base di questi dati, potrebbe essere utile trattare la vaginosi batterica (accompagnata da sintomi o asintomatica) prima di eseguire aborti chirurgici. Tuttavia, sono necessarie ulteriori ricerche per affrontare la necessità di trattare le donne asintomatiche con vaginosi batterica prima di eseguire altre procedure invasive.
Regimi raccomandati per il trattamento della vaginosi batterica per donne non gravide
Metronidazolo 500 mg per via orale 2 volte al giorno per 7 giorni.
- o Clindamycin Cream, 2%, un applicatore completo (5 g) per via intravaginale durante la notte - per 7 giorni,
- o gel metronidazolo, 0,75%, un applicatore completo (5 g) per via intravaginale, una o due volte al giorno, per 5 giorni.
NOTA: i pazienti devono essere avvertiti che devono evitare di bere alcol durante il trattamento con metronidazolo e entro 24 ore dalla fine del trattamento. La crema Clindamicina è a base di olio e può danneggiare la struttura dei preservativi e dei diaframmi in lattice. Per ulteriori informazioni, contattare le aziende che producono annotazioni per i preservativi.
Regimi di trattamento alternativi per vaginosi batterica
Metronidazolo 2 g una volta o Clindamycin 300 mg per via orale 2 volte al giorno per 7 giorni.
Il trattamento con metronidazolo, utilizzato in una singola dose di 2 g, è un regime alternativo a causa della sua minore efficacia nel trattamento della vaginosi batterica.
Metronidazolo orale (500 mg due volte al giorno, giorno) mostrato in numerosi studi per essere efficace nel trattamento di vaginosi batterica, causando la scomparsa dei sintomi, miglioramento clinico e disbakterioea. Secondo la ricerca l'efficacia di quattro studi randomizzati controllati, il livello generale di cura 4 settimane dopo il completamento del trattamento tra regime di 7 giorni di metronidazolo orale e crema vaginale clindamicina, non hanno alcuna differenza significativa (78% e, rispettivamente, - 82%). Studi randomizzati controllati hanno dimostrato che non v'è alcuna differenza significativa tra la guarigione di un regime di 7 giorni di metronidazolo orale e gel vaginale metronidazolo, dopo un trattamento di 7 giorni (84% e 75%). La FDA ha approvato l'uso di Flagyl ER ™ (750 mg) una volta al giorno per 7 giorni per trattare la vaginosi batterica.
Alcuni operatori sanitari dubitano dei possibili effetti teratogeni del metronidazolo, che è stato confermato in studi su animali utilizzando dosi molto elevate e lunghi cicli di trattamento. Tuttavia, una recente meta-analisi non ha mostrato evidenza di teratogenicità del metronidazolo negli esseri umani. Alcuni operatori sanitari preferiscono una via di somministrazione intravaginale, poiché non vi è alcun rischio di sviluppare effetti collaterali sistemici (ad esempio, i disturbi gastrointestinali sono solitamente lievi o moderati e il farmaco ha un sapore sgradevole). La concentrazione media massima di metronidazolo nel siero con iniezione intravaginale è inferiore del 2% rispetto a quando si usano dosi orali standard di 500 mg e la biodisponibilità media della crema di clindamicina è di circa il 4%).
Un'ulteriore osservazione
Se i sintomi sono scomparsi, non è necessario un ulteriore monitoraggio. Le ricadute di vaginosi batterica si verificano abbastanza spesso. Poiché il trattamento della vaginosi batterica in donne in gravidanza asintomatiche ad alto rischio può prevenire un esito sfavorevole della gravidanza, si raccomanda di eseguire un esame di follow-up un mese dopo il trattamento per valutare la cura. Regimi alternativi possono essere usati per trattare le recidive. Attualmente, non esiste uno schema con l'uso di alcun farmaco per la terapia di mantenimento a lungo termine.
Gestione dei partner sessuali nella vaginosi batterica
Studi clinici hanno dimostrato che il trattamento dei partner sessuali non influisce né sull'efficacia del trattamento eseguito da una donna né sulla frequenza delle recidive, pertanto il trattamento di routine dei partner sessuali non è raccomandato.
Vaginosi batterica e malattie concomitanti
Allergia o intolleranza
Quando si è allergici al metronidazolo o la sua intolleranza dovrebbe essere preferita la crema clindamicina. Il metronidazolo può essere somministrato a quei pazienti che hanno intolleranza al metronidazolo sistemico, ma i pazienti con allergia al metronidazolo orale non possono essere somministrati per via intra-vaginale.
Gravidanza e vaginosi batterica
Vaginosi batterica è stata associata con esiti avversi della gravidanza (rottura precoce delle membrane, parto prematuro, e travaglio prematuro), in aggiunta, microrganismi che si trovano in concentrazioni elevate in vaginosi batterica sono spesso rilasciati durante l'endometrite post-partum o endometrite dopo taglio cesareo. Perché trattamento di vaginosi batterica in donne in gravidanza asintomatiche ad alto rischio (pretermine storia del lavoro) può ridurre il rischio di parto prematuro, tali donne incinte dovrebbero essere provati e la rilevazione di batteri cura vaginosi. Lo screening e il trattamento devono essere eseguiti all'inizio del secondo trimestre di gravidanza. Modalità di trattamento raccomandata: Metronidazolo 250 mg per via orale 3 volte al giorno per 7 giorni. Schema alternativo - metronidazolo 2 g per via orale in una singola dose o clindamicina 300 mg per via orale 2 volte al giorno per 7 giorni.
Le donne in gravidanza a basso rischio (donne senza una storia di parto prematuro) con sintomi di vaginosi batterica devono essere trattati fino a quando i sintomi scompaiono. Schema consigliato: metronidazolo 250 mg per via orale 3 volte al giorno per 7 giorni. Uno schema alternativo - 2 g metronidazolo per via orale in una singola dose o 300 mg di clindamicina per via orale 2 volte al giorno per 7 giorni o gel, metronidazolo 0,75%, un applicatore piena (5 g) intravaginale 2 volte al giorno per 5 giorni. Alcuni esperti preferiscono usare la terapia sistemica per le donne con un potenziale basso rischio nel trattamento delle infezioni del tratto riproduttivo superiore con manifestazioni subcliniche.
Le dosi più basse di farmaci durante la gravidanza sono raccomandate a causa del desiderio di limitare gli effetti dei farmaci sul feto. Ci sono pochi dati sull'uso del gel metronidazolo-vaginale durante la gravidanza. Non è consigliabile usare la clindamicina-crema vaginale durante la gravidanza, tk. In base a due studi randomizzati, si è verificato un aumento del numero di nascite premature dopo il trattamento con clindamicina-crema vaginale.
Infezione da HIV
Le persone con infezione da HIV e vaginosi batterica dovrebbero ricevere lo stesso trattamento dei pazienti senza infezione da HIV.