Vaginosi batterica

La vaginosi batterica è una malattia che si verifica a causa di un complesso disordine della microflora vaginale, in cui il numero di lattobacilli diminuisce e predominano gli agenti infettivi anaerobi. I seguenti sintomi sono caratteristici: perdite vaginali grigie, scarse e maleodoranti e prurito. La diagnosi si basa sui dati clinici e sull'esame delle secrezioni vaginali. Il trattamento si effettua con metronidazolo orale o in associazione con clindamicina topica.

[ 1 ]

Epidemiologia

La vaginosi batterica è l'infezione vaginale più comune nelle donne in età riproduttiva e colpisce tra il 5% e il 70% delle donne in diverse fasi della vita.

[ 2 ], [ 3 ], [ 4 ], [ 5 ], [ 6 ], [ 7 ]

Le cause vaginosi batterica

La vaginosi batterica è una lesione infettiva aspecifica della vagina, la cui causa è sconosciuta. La malattia è causata da agenti infettivi anaerobi come Prevotella spp., Peptostreptococcus spp., Gardnerella vaginalis, Mobiluncus spp., Mycoplasma hominis, le cui concentrazioni aumentano di 10-100 volte e portano a una riduzione dei lattobacilli. I fattori di rischio includono fattori caratteristici delle malattie sessualmente trasmissibili. La vaginosi batterica può verificarsi anche nelle donne vergini. Il trattamento del partner sessuale è necessario per prevenire la recidiva della malattia nelle donne sessualmente attive. Anche l'uso di contraccettivi intrauterini è un fattore di rischio.

In passato, la vaginosi batterica era considerata di scarsa importanza. Attualmente, si ritiene che aumenti il rischio di sviluppare malattie infiammatorie pelviche, contribuisca alla crescita di endometrite dopo l'aborto o il parto, infezioni vaginali dopo isterectomia, corioamnionite, rottura prematura delle membrane della vescica fetale e parto prematuro.

[ 8 ], [ 9 ]

Fattori di rischio

I fattori di rischio includono:

• lavande frequenti;
• vita sessuale promiscua o avere più partner sessuali;
• terapia antibiotica sistemica;
• uso di dispositivi intrauterini;
• nuotare in piscine e bagni pubblici.

[ 10 ], [ 11 ], [ 12 ], [ 13 ], [ 14 ], [ 15 ], [ 16 ]

Patogenesi

La vaginosi batterica è causata da uno squilibrio della microflora vaginale con una riduzione dei lattobacilli. Il microbiota della vaginosi batterica è stato trovato nel solco coronarico del pene, l'uretra maschile. I partner non circoncisi possono fungere da "serbatoio", aumentando la probabilità di infezione dopo il rapporto sessuale. Un altro meccanismo di trasmissione è il contatto, pelle a pelle.

[ 17 ], [ 18 ], [ 19 ], [ 20 ], [ 21 ]

Sintomi vaginosi batterica

Le perdite vaginali sono maleodoranti, grigie, liquide e abbondanti. Le perdite hanno solitamente un odore di pesce, aumentano, diventano abbondanti e alcaline dopo i rapporti sessuali e le mestruazioni. I sintomi più comuni sono prurito e irritazione. Iperemia ed edema sono meno comuni.

I sintomi principali e più comuni della vaginosi batterica sono la presenza di leucorrea profusa e maleodorante. All'esordio della malattia, la leucorrea ha una consistenza liquida, di colore bianco o grigiastro. Con il progredire della malattia, assume un colore giallo-verde. Diventa più densa, spesso simile a una massa cagliata. Ha la tendenza a formare schiuma, è leggermente viscosa, appiccicosa e si distribuisce uniformemente sulle pareti vaginali. La quantità di leucorrea è in media di circa 20 ml al giorno (circa 10 volte superiore al normale). Alcune pazienti lamentano fastidio locale, prurito e bruciore nella vulva e dispareunia. Durante un esame obiettivo, è necessario prestare attenzione alle condizioni dei genitali esterni, dell'orifizio esterno dell'uretra, della mucosa vaginale, della cervice e alla natura delle perdite. Una caratteristica della vaginosi batterica è l'assenza di segni di infiammazione (edema, iperemia) delle pareti vaginali. La mucosa è di normale colore rosa. Il quadro colposcopico è caratterizzato dalla presenza di alterazioni distrofiche.

Complicazioni e conseguenze

È possibile lo sviluppo di endometrite, salpingite, corioamnionite, cervicite e malattie infiammatorie pelviche, soprattutto dopo procedure ginecologiche invasive.

Nelle donne in gravidanza, a seguito di un'infezione ascendente, è possibile l'infezione delle membrane fetali e del liquido amniotico, che può causare aborti spontanei e parti prematuri. Il feto può essere infettato sia in fase prenatale che intranatale. In caso di complicanze della gravidanza nell'anamnesi (rottura prematura delle membrane, feto sottopeso, morte fetale, endometrite, parto prematuro, prematurità), è consigliabile eseguire un esame tra la 12a e la 16a settimana per diagnosticare la vaginosi batterica.

[ 22 ], [ 23 ], [ 24 ]

Diagnostica vaginosi batterica

Per la diagnosi devono essere presenti tre dei quattro criteri: secrezione grigia, pH vaginale superiore a 4,5, odore di pesce e cellule indizio. Le cellule indizio vengono identificate al microscopio su un vetrino con soluzione salina (i batteri si adsorbono alle cellule epiteliali, oscurandone i margini). La presenza di leucociti su un vetrino fissato in soluzione salina potrebbe indicare la presenza di un'infezione concomitante, come quella da Trichomonas, gonorrea o cervicite da clamidia, che richiederà ulteriori accertamenti.

La diagnosi di vaginosi batterica può essere formulata sulla base di criteri clinici o della colorazione di Gram. I criteri clinici sono definiti dalla presenza di almeno tre dei seguenti sintomi o segni:

• Perdite omogenee e bianche aderite alle pareti vaginali in assenza di segni di infiammazione;
• Presenza di cellule chiave all'esame microscopico;
• pH del fluido vaginale > 4,5;
• Odore di pesce nelle perdite vaginali prima o dopo l'aggiunta di una soluzione di KOH al 10%.

Quando si esamina uno striscio con colorazione di Gram, la determinazione della concentrazione relativa dei morfotipi batterici che caratterizzano le alterazioni della microflora è un metodo di laboratorio accettabile per la diagnosi di vaginosi batterica. La coltura di Gardnerella vaginalis per la diagnosi di vaginosi batterica non è raccomandata, poiché non è specifica.

Esame fisico per vaginosi batterica

Esaminandola allo specchio, si nota una secrezione abbondante in assenza di segni di infiammazione vaginale.

[ 25 ], [ 26 ], [ 27 ], [ 28 ]

Metodi di laboratorio per lo studio della vaginosi batterica

• I metodi microscopici sono i principali. Preparati umidi (nativi) di secrezioni prelevate dalla parete vaginale anteriore e dal fornice posteriore vengono sottoposti a microscopia e viene preparato uno striscio per la colorazione con blu di metilene. I seguenti indicatori sono caratteristici di uno striscio vaginale in caso di vaginosi batterica:
  • assenza di leucociti nello striscio o loro scarso numero;
  • assenza di lattobacilli o loro quantità insignificante;
  • un gran numero di batteri che ricoprono l'intero campo visivo: piccoli coccobacilli, cocchi, vibrioni;
  • la presenza di cellule “chiave” - cellule dell’epitelio vaginale piatto, ricoperte da numerosi batteri per adesione diretta alla superficie cellulare, nonché per “superadesione” alle cellule microbiche adese.
• Non vengono utilizzate diagnosi culturali.

Il metodo di laboratorio più informativo per la diagnosi di vaginosi batterica è la rilevazione di cellule indizio (cellule epiteliali vaginali discese ricoperte da piccoli bastoncelli Gram-negativi) negli strisci colorati con Gram. Questo indicatore viene rilevato nel 94,2% delle pazienti, mentre non viene determinato nelle donne sane. La presenza di cellule indizio nella vaginosi batterica può essere associata ad alterazioni distrofiche della mucosa vaginale, aumento della desquamazione epiteliale e aumentata adesione di microrganismi Gram-negativi a queste cellule. La pH-metria e l'aminotest sono di grande importanza nella diagnosi di vaginosi batterica. Sono metodi di screening e possono essere utilizzati direttamente durante una visita ambulatoriale. Nelle pazienti, il pH vaginale è sempre compreso tra 5,0 e 7,5. L'aminotest è positivo nell'83,1% dei casi (comparsa o intensificazione dell'odore sgradevole di pesce marcio - isonitrile quando si mescolano quantità uguali di contenuto vaginale e una soluzione al 10% di idrossido di potassio).

Trattamento vaginosi batterica

Viene prescritto un gel vaginale a base di metronidazolo allo 0,75% per 5 giorni o una crema vaginale a base di clindamicina al 2% una volta al giorno per 7 giorni. Il metronidazolo viene somministrato per via orale alla dose di 500 mg due volte al giorno per 7 giorni o 2 g per via orale in dose singola. Tuttavia, possono verificarsi effetti avversi sistemici. Le donne che usano una crema a base di clindamicina non possono utilizzare dispositivi contraccettivi in lattice (come preservativi o diaframmi) perché il farmaco indebolisce il lattice. Non è necessario alcun trattamento per i partner sessuali asintomatici. Il gel vaginale a base di metronidazolo è necessario per la vaginosi durante il primo trimestre di gravidanza; sebbene il metronidazolo venga utilizzato durante tutta la gravidanza, non è stato dimostrato che riduca il rischio di complicanze gravidiche. Il metronidazolo può essere prescritto a scopo profilattico prima dell'aborto a tutte le pazienti o solo a quelle il cui esame delle secrezioni vaginali rivela i criteri positivi caratteristici della vaginosi batterica.

La procedura del medico in caso di diagnosi di vaginosi batterica

• Messaggio del paziente sulla diagnosi.
• Fornire informazioni sul comportamento sessuale durante il trattamento.
• Raccolta di anamnesi sessuali.
• Discutere con il paziente la possibilità e la necessità di sottoporsi a test per altre malattie sessualmente trasmissibili (IST). Si raccomanda la vaccinazione contro l'epatite B.
• Identificazione dei fattori predisponenti e loro eliminazione.
• Se il trattamento non produce risultati, si devono considerare le seguenti possibili cause:
  • risultato falso positivo del test;
  • inosservanza del regime terapeutico, terapia inadeguata;
  • la presenza di altri fattori predisponenti e di supporto.

Viene utilizzato un metodo di trattamento in due fasi, il cui principio fondamentale è creare condizioni fisiologiche ottimali per l'ambiente vaginale e ripristinare la microbiocenosi. Nella prima fase del trattamento, viene eseguita una terapia antibatterica locale (metronidazolo, clindamicina, cloramfenicolo, ecc.), viene prescritto acido lattico per ridurre il pH, laserterapia, immunocorrettori, estrogeni, inibitori delle prostaglandine e antistaminici secondo le indicazioni. In presenza di prurito, bruciore e dolore, vengono utilizzati anestetici locali. La seconda fase prevede l'uso di preparati biologici batterici: lattobatterio, acilatto, bifidumbatterino, bifidina, per via locale per ripristinare la microflora vaginale. La prescrizione di questi farmaci senza una prima fase preliminare è inutile a causa della marcata competizione tra i microrganismi vaginali. In sostanza, l'introduzione di colture vive di batteri dell'acido lattico nella vagina è un "trapianto" di questi microrganismi e la loro "sopravvivenza" dipende in larga misura dallo stato di immunità locale, dallo stato endocrino e dalla presenza di fattori di rischio.

L'obiettivo principale della terapia è alleviare i sintomi e i segni vaginali. Pertanto, tutte le donne (incinte e non in gravidanza) che presentano sintomi dovrebbero essere trattate. La vaginosi batterica durante la gravidanza è associata a esiti avversi e alcuni studi suggeriscono che il trattamento delle donne in gravidanza con vaginosi batterica e di quelle ad alto rischio di parto pretermine (ovvero quelle con una storia di parto pretermine) può ridurre l'incidenza di parto pretermine. Pertanto, è ragionevole valutare se le donne in gravidanza asintomatiche ad alto rischio debbano essere trattate. Alcuni esperti raccomandano il trattamento della vaginosi batterica nelle donne in gravidanza ad alto rischio, mentre altri ritengono che siano necessari ulteriori dati clinici. Sono in corso ampi studi randomizzati sul trattamento della vaginosi batterica in donne asintomatiche per determinare i benefici del trattamento della vaginosi batterica nelle donne in gravidanza a basso e alto rischio.

Gran parte della flora batterica che caratterizza la vaginosi batterica è isolata dall'endometrio o dalle tube di Falloppio di donne con PID. La vaginosi batterica è stata associata a endometrite, PID o cellulite vaginale a seguito di procedure invasive come biopsia endometriale, isterectomia, isterosalpingografia, inserimento di dispositivi contraccettivi intrauterini, taglio cesareo o curettage. I risultati di uno studio clinico randomizzato controllato hanno dimostrato che il trattamento della vaginosi batterica con metronidazolo ha ridotto significativamente l'incidenza di PID post-aborto. Sulla base di questi dati, potrebbe essere ragionevole trattare la vaginosi batterica (sintomatica o asintomatica) prima dell'aborto chirurgico. Tuttavia, sono necessari ulteriori studi per determinare se le donne asintomatiche con vaginosi batterica debbano essere trattate prima di altre procedure invasive.

Trattamenti raccomandati per la vaginosi batterica nelle donne non in gravidanza

Metronidazolo 500 mg per via orale 2 volte al giorno per 7 giorni.

• o crema di clindamicina al 2%, un applicatore completo (5 g) per via intravaginale durante la notte - per 7 giorni,
• oppure gel di metronidazolo allo 0,75%, un applicatore pieno (5 g) per via intravaginale, una o due volte al giorno, per 5 giorni.

NOTA: Si raccomanda ai pazienti di evitare di bere alcolici durante il trattamento con metronidazolo e per 24 ore dopo il trattamento. La crema alla clindamicina è a base oleosa e può danneggiare i preservativi in lattice e i diaframmi. Consultare le etichette dei preservativi per ulteriori informazioni.

Trattamenti alternativi per la vaginosi batterica

Metronidazolo 2 g per via orale una volta al giorno o clindamicina 300 mg per via orale due volte al giorno per 7 giorni.

Il trattamento con metronidazolo, somministrato in una dose singola da 2 g, è un regime alternativo a causa della sua minore efficacia nel trattamento della vaginosi batterica.

Numerosi studi hanno dimostrato l'efficacia del metronidazolo orale (500 mg due volte al giorno, tutti i giorni) nel trattamento della vaginosi batterica, causando la risoluzione dei sintomi, un miglioramento dello stato clinico e la disbiosi. In uno studio di efficacia condotto su quattro studi clinici randomizzati, i tassi di guarigione complessivi a 4 settimane dal completamento del trattamento non presentavano differenze significative tra un regime di 7 giorni di metronidazolo orale e una crema vaginale a base di clindamicina (rispettivamente del 78% e dell'82%). Studi clinici randomizzati hanno inoltre dimostrato che non vi era alcuna differenza significativa nei tassi di guarigione tra un regime di 7 giorni di metronidazolo orale e un gel vaginale a base di metronidazolo dopo 7 giorni di trattamento (rispettivamente dell'84% e del 75%). La FDA ha approvato l'uso di Flagyl ER™ (750 mg) una volta al giorno per 7 giorni per il trattamento della vaginosi batterica.

Alcuni operatori sanitari rimangono preoccupati per la potenziale teratogenicità del metronidazolo, dimostrata in studi su animali con dosi molto elevate e lunghi cicli di trattamento. Tuttavia, una recente meta-analisi non ha rilevato alcuna evidenza di teratogenicità nell'uomo. Alcuni operatori sanitari preferiscono la via di somministrazione intravaginale perché non comporta il rischio di effetti collaterali sistemici (ad esempio, gli effetti gastrointestinali sono generalmente da lievi a moderati; il farmaco ha un sapore sgradevole). La concentrazione sierica media di picco del metronidazolo è inferiore del 2% con la somministrazione intravaginale rispetto alle dosi orali standard da 500 mg e la biodisponibilità media della crema alla clindamicina è di circa il 4%).

[ 29 ], [ 30 ], [ 31 ], [ 32 ]

Ulteriori osservazioni

Se i sintomi si risolvono, non è necessario un ulteriore monitoraggio. La recidiva di vaginosi batterica è comune. Poiché il trattamento della vaginosi batterica nelle donne in gravidanza asintomatiche ad alto rischio può prevenire esiti avversi della gravidanza, si raccomanda un controllo di controllo a un mese dal trattamento per valutare la guarigione. Per il trattamento delle recidive, è possibile utilizzare regimi terapeutici alternativi. Attualmente non esiste alcun regime farmacologico per la terapia di mantenimento a lungo termine.

[ 33 ], [ 34 ], [ 35 ], [ 36 ], [ 37 ], [ 38 ], [ 39 ], [ 40 ]

Gestione dei partner sessuali con vaginosi batterica

Studi clinici hanno dimostrato che il trattamento dei partner sessuali non influisce sull'efficacia del trattamento nella donna né sul tasso di recidiva, pertanto il trattamento di routine dei partner sessuali non è raccomandato.

Vaginosi batterica e malattie associate

[ 41 ], [ 42 ], [ 43 ], [ 44 ], [ 45 ], [ 46 ], [ 47 ]

Allergia o intolleranza

Nei pazienti con allergia o intolleranza al metronidazolo, è preferibile la crema a base di clindamicina. Il gel di metronidazolo può essere utilizzato nei pazienti intolleranti al metronidazolo sistemico, ma i pazienti allergici al metronidazolo orale non devono assumerlo per via intravaginale.

[ 48 ], [ 49 ], [ 50 ]

Gravidanza e vaginosi batterica

La vaginosi batterica è associata a esiti avversi della gravidanza (rottura precoce delle membrane, prematurità e parto pretermine) e gli organismi presenti in concentrazioni elevate nella vaginosi batterica vengono spesso isolati nell'endometrite postpartum o postcesareo. Poiché il trattamento della vaginosi batterica nelle donne in gravidanza asintomatiche ad alto rischio (anamnesi di parto pretermine) può ridurre il rischio di parto pretermine, tali donne in gravidanza devono essere valutate e, se viene identificata una vaginosi batterica, trattate. Lo screening e il trattamento devono essere iniziati all'inizio del secondo trimestre. Il regime terapeutico raccomandato è metronidazolo 250 mg per via orale 3 volte al giorno per 7 giorni. Regimi alternativi includono metronidazolo 2 g per via orale in dose singola o clindamicina 300 mg per via orale 2 volte al giorno per 7 giorni.

Le donne in gravidanza a basso rischio (donne senza anamnesi di parto pretermine) con sintomi di vaginosi batterica devono essere trattate fino alla risoluzione dei sintomi. Il regime terapeutico raccomandato è metronidazolo 250 mg per via orale 3 volte al giorno per 7 giorni. Regimi alternativi includono metronidazolo 2 g per via orale in dose singola o clindamicina 300 mg per via orale 2 volte al giorno per 7 giorni o metronidazolo gel allo 0,75%, un applicatore pieno (5 g) per via intravaginale 2 volte al giorno per 5 giorni. Alcuni esperti preferiscono la terapia sistemica per le donne a basso rischio nel trattamento di possibili infezioni del tratto riproduttivo superiore con manifestazioni subcliniche.

Si raccomandano dosi inferiori di farmaci durante la gravidanza per limitare l'esposizione del feto ai farmaci. Esistono dati limitati sull'uso del gel vaginale di metronidazolo durante la gravidanza. La crema vaginale di clindamicina non è raccomandata per l'uso in gravidanza poiché due studi randomizzati hanno mostrato un aumento del tasso di parto pretermine dopo il trattamento con crema vaginale di clindamicina.

Infezione da HIV

Le persone affette da infezione da HIV e vaginosi batterica dovrebbero ricevere lo stesso trattamento delle pazienti senza infezione da HIV.

Prevenzione

Correzione tempestiva dello stato ormonale e immunologico, normalizzazione della microbiocenosi intestinale.

[ 51 ], [ 52 ], [ 53 ]

Previsione

La vaginosi batterica ha generalmente una prognosi favorevole. In caso di terapia inadeguata, possono svilupparsi complicazioni.