Danni e traumi all'uretra

In tempo di guerra, fino al 30% dei feriti ha ferite e traumi all'uretra. La stragrande maggioranza di loro ha ferite aperte. Questo tipo di lesione è più comune negli uomini. L'uretra nelle donne è di rado danneggiata (non più del 6%) di norma, con fratture pelviche. Circa il 70% del danno all'uretra si verifica a seguito di incidenti stradali. 

25% come risultato di una caduta dall'altezza e del 5% - a seguito di altre cause, comprese quelle iatrogene.

Ci sono ferite chiuse (sottocutanee) e aperte, così come lesioni isolate e combinate dell'uretra. Nel 96% delle vittime si osservano lesioni chiuse e solo il 4% è aperto.

Codice ICD-10

S37.3. Danni all'uretra.

Cosa causa lesioni e lesioni all'uretra?

Cause di lesioni e lesioni dell'uretra

Le ferite aperte si verificano spesso con ferite da arma da fuoco e quelle chiuse - con una frattura delle ossa pelviche e una caduta sul perineo. A volte questo pregiudizio può verificarsi quando l'introduzione forzata nell'uretra di strumenti medici (catetere di metallo, bougie passato, un cistoscopio, un resettoscopio), e durante il passaggio attraverso il pietre uretra danneggiata lesioni del pene nascita, le operazioni alla prostata ecc

Dal punto di vista anatomico e pratico, l'uretra può essere divisa in due parti: quella posteriore (fissa dell'uretra) e quella anteriore. Il confine tra loro è il diaframma urogenitale. I danni a questi due dipartimenti possono differire in modo significativo nel meccanismo di istruzione, nel corso clinico e nelle tattiche di trattamento. È per questo motivo che lo sono. Di regola. Trattato separatamente

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Patogenesi di lesioni e lesioni dell'uretra

Meccanismo di danno all'uretra. Con l'impatto diretto della forza traumatica, la parte spugnosa dell'uretra è solitamente danneggiata.

Nella stragrande maggioranza dei casi, il trauma dell'uretra si verifica con le fratture delle ossa pelviche (di solito ossee ossee e ischio). In questi casi, le parti membranose e prostatiche dell'uretra sono particolarmente danneggiate. La rottura della parte prostatica dell'uretra si verifica molto raramente. Il danno all'uretra si verifica a causa della tensione dell'apparato legamentoso e del diaframma urogenitale o frammenti di ossa.

Lesione dell'uretra posteriore

Il danno all'uretra posteriore è di solito osservato nelle fratture delle ossa pelviche (3,5-19% delle osservazioni di frattura pelvica), che sono la principale causa di danno a questa parte dell'uretra. Più spesso l'uretra è danneggiata da fratture dei rami orizzontali delle ossa pubiche, specialmente in presenza di diastasi dell'articolazione coccea-iliaca ("frattura stabile").

Le cause principali di questi danni sono gli incidenti stradali (75%), la caduta dall'altezza e l'impatto della forza di spinta. Le fratture delle ossa pelviche dovute allo spostamento di solito portano allo stiramento della sezione fissa dell'uretra, in modo che l'uretra possa uscire dall'apice della prostata.

Nel 10-17% dei casi c'è una rottura della vescica che può complicare la diagnosi.

Le forze che portano alla frattura pelvica, la direzione dell'impatto possono essere divisi in antero-posteriore, laterale e verticale, di cui i primi due gruppi può portare sia ad una stabile e una frattura instabile, e il terzo - 'frattura la formazione di soli fratture instabili (ove offset ").

Con stabile fratture pelviche danneggiare l'uretra può verificarsi quando esposto ad una forza esterna per rompere tutti e quattro i rami delle due ossa pubiche, formando un frammento a forma di farfalla, che si muove avanti e conduce alla separazione dell'uretra dal apice prostatico; mentre lo sfintere esterno dell'uretra è danneggiato.

La frattura instabile della pelvi comprende fratture dei segmenti anteriori o laterali dell'anello pelvico e dell'articolazione sacroiliaca. In questo caso, la parte posteriore dell'uretra viene danneggiata sia direttamente da frammenti ossei o dal movimento di qualsiasi frammento osseo a cui è fissata l'uretra o a causa dello stiramento dell'uretra.

Come mostrato da Siegel et al. Con l'azione della forza dannosa nella direzione antero-posteriore (rispetto a quella laterale) ci sono danni più gravi alle ossa pelviche, alle vie urinarie inferiori e al rischio di sanguinamento retro-peritoneale, aumento di shock e mortalità.

Nonostante la convinzione diffusa che con le lesioni pelviche il più delle volte l'uretra sia danneggiata al di sopra del diaframma urogenitale e sotto la punta della prostata, gli studi di alcuni autori si rivelano diametralmente opposti. Secondo Mouraviev e Santucci, su 10 cadaveri di uomini con lesioni pelviche e rottura dell'uretra, 7 lesioni sono state trovate nell'uretra sotto il diaframma urogenitale. Lo studio ha anche dimostrato che quando l'uretra è completamente staccata, il difetto della mucosa è sempre maggiore (in media 3,5 ± 0,5 cm) del difetto nello strato esterno (in media 2,0 ± 0,2 cm). Inoltre, la lunghezza del difetto nella direzione dorsale è maggiore che nella direzione ventrale. In connessione con la gravità del danno all'uretra e alle ossa pelviche, gli autori distinguono due varietà delle sue ferite:

• semplice con una piccola dislocazione della sinfisi, conservazione generale dell'uretra e una relativamente piccola distrazione della mucosa - fino a 3,3 cm;
• complesso, in cui vi è una significativa dislocazione della sinfisi. Completa divergenza del moncone dell'uretra spesso con una interposizione di altri tessuti e una più pronunciata distrazione della membrana mucosa - fino a 3,8 cm e oltre;

In rari casi, il danno all'uretra può verificarsi senza rompere le ossa pelviche. La causa di tale danno può essere una lesione perineale smussata.

Il danno all'uretra posteriore è possibile anche con operazioni vaginali endoscopiche e aperte. Il danno ischemico all'uretra e al collo della vescica viene anche descritto in caso di travaglio prolungato.

Nelle donne si osserva di solito una separazione incompleta dell'uretra nella regione della parete anteriore. Una completa separazione della parte anteriore o posteriore dell'uretra si verifica estremamente raramente.

Estrusione o perforazione dell'uretra si verifica nel 2% durante la TUR della prostata.

Classificazione del danno all'uretra

Gli urologi usano la classificazione delle lesioni uretrali, a seconda dell'integrità della pelle, dividendo queste lesioni in ferite chiuse e aperte.

La localizzazione delle lesioni distingue tra danno alle parti spugnose (peniene), renali e prostatiche dell'uretra.

Negli ultimi anni in Europa classificazione a circuito chiuso (danni muto l'uretra, sulla base dei dati urethrogram retrograda. Inoltre, essi sono divise a seconda della posizione dei danni sulla parte anteriore e parti posteriori del gocciolamento uretrale, a causa di alcune differenze nella loro diagnosi e il trattamento.

Classificazione delle lesioni smussate delle parti posteriori e anteriori dell'uretra

Palcoscenico	Descrizione dei cambiamenti patologici
L	Danni derivanti dallo stiramento. Separazione dell'uretra senza zkstravazatsii secondo uretrografia retrograda
II	Commozione cerebrale. Uretrorragia senza stravaso secondo uretrografia retrograda
III	Rottura parziale dell'uretra anteriore o posteriore. Strappo di contrasto sul sito di lesione, ma con uretra e vescica prossimale contrastanti
IV	Rottura completa della parte anteriore dell'uretra. Stravaso di mezzo di contrasto La parte prossimale dell'uretra e della vescica non contrastano
V	Rottura completa dell'uretra posteriore. Stravaso di mezzo di contrasto La vescica non è contrastata
WE	È stata segnalata una rottura parziale dell'uretra posteriore con danni concomitanti al collo della vescica e / o della vagina.

L'uretra può essere danneggiata sia dal lato del lume. E dall'esterno. I principali tipi di lesioni chiuse dell'uretra sono:

• contusione;
• rottura incompleta del muro dell'uretra;
• rottura completa del muro dell'uretra;
• una rottura nell'uretra;
• schiacciare infortunio.

Con ferite aperte (lesioni) dell'uretra,

• contusione;
• lesioni tangenziali e cieche senza danni a tutti gli strati del muro;
• tangenziale, cieco e attraverso ferite con danni a tutti gli strati di muri
• interruzioni dell'uretra;
• schiacciare infortunio.

Inoltre, le interruzioni dell'uretra sono suddivise in: on

• semplice - le estremità dell'uretra rotta si trovano lungo un asse e separate da un piccolo spazio;
• complesso - se c'è una diastasi significativa tra le estremità dell'uretra rotta spostate l'una rispetto all'altra.

La gravità dei cambiamenti di pathoanatomical che si sviluppano dopo il danno all'uretra dipende dalla natura del danno e dall'intensità di infiltrazione urinaria. Se tutti gli strati del canale si rompono, sangue e urina entrano nei tessuti che circondano l'uretra durante la minzione. Questa è la causa dell'infiltrazione urinaria. Anche l'urina sterile, penetrando nei tessuti circostanti, provoca un processo infiammatorio, che spesso porta a una necrosi estesa dei tessuti. L'intensità dell'infiltrazione dipende in gran parte dalla dimensione del danno, dal grado di schiacciamento dei tessuti e dalle reazioni protettive del corpo del paziente.

Se la parte spugnosa dell'uretra è danneggiata, non vi è infiltrazione urinaria del tessuto pelvico anche se i tessuti sono significativamente schiacciati.

Con la separazione dell'uretra dalla vescica, lo sfintere interno si dirama verso l'alto. L'urina viene tenuta nella vescica e periodicamente, quando trabocca, scorre e si accumula nella cavità pelvica, gradualmente infiltrandosi nei dossi e nella cellulosa pelvica.

Inoltre, con una frattura delle ossa pelviche nella cavità del bacino piccolo si accumula una grande quantità di sangue. La gravità di questi cambiamenti dipende dal tempo di formazione di urohematemata.

Con infiltrazione urinaria anche dopo l'intervento chirurgico, la ferita può essere complicata da suppurazione seguita dalla formazione di enormi cicatrici, restringendo il lume dell'uretra.

A seconda dell'integrità della pelle, il danno all'uretra è diviso in chiuso e aperto.

La localizzazione distingue tra il danno alla parte spugnosa (peniena), membranosa e prostatica dell'uretra.

I danni uretrali chiusi nel 40-60% dei casi sono associati a fratture delle ossa pelviche.

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Complicazioni di trauma dell'uretra

Distinguere tra le complicazioni precoci e tardive del danno dell'uretra. I più frequenti complicanze precoci - infiltrazione urinarie e complicanze infettive-infiammatorie ( cistite, uretrite, pielonefrite, pelvico urosepsi fibra ascessi, osteomielite del bacino). Questa complicazione diventa spesso la causa diretta della morte, specialmente con ferite da arma da fuoco.

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Infiltrazione urinaria

Infiltrazione urinaria nella regione pelvica seguita dalla formazione di flemmone del grasso pelvico spesso sviluppato dopo 2-3 settimane dopo l'infortunio. La clinica di infiltrazione urinaria dipende dalla posizione della lesione. Se nocivo uretra contanti diaframma urogenitale urina infiltra spazio profondo perineale, talvolta sorge ai box iliache e inviato alla colonna vertebrale, fibra podbryushinnye otslaivaya. Meno spesso l'urina passa nella superficie del perineo. Ciotola di urina filtra attraverso il diradamento del setto vescicolare-retto e passa lungo i lati del retto nella fossa ischiorectalis. Se nocivo diaframma uretra urogenitale dall'urina penetra nell'area fibra superficiale del perineo, scroto, porzioni laterali membro pube sessuali dello stomaco.

Con l'infiltrazione urinaria, i pazienti aprono immediatamente la zona di infiltrazione urinaria, ritirano l'urina da fistole superficiali, prescrivono una terapia intensiva antibatterica e disintossicante.

Phlegmon di grasso pelvico

Con lo sviluppo di cellulite pelvica e grasso senza pesanti condizioni della vittima si sta deteriorando rapidamente, la temperatura corporea aumenta rapidamente, ci sono lingua secca, sete, vomito, diarrea, un paziente perde l'appetito. Con le lesioni aperte, il pus con un odore pungente viene rilasciato dai fori della ferita. Se il paziente non funziona in modo tempestivo, il suo stato si aggrava: i tratti del viso affilato, il paziente è in delirio, la pelle diventa giallastra, coperto di sudore fredda e umida, ci sono purulente metastasi in altri organi, si verifica l'anuria e il paziente muore di urosepsi.

Cistite, uretrite e pielonefrite

Praticamente tutte le vittime sono osservate. Tuttavia, solo il 20% dei pazienti (solitamente con gravi lesioni dell'uretra e tubi di drenaggio prolungati nel tratto urinario, e anche infiltrazione urinaria) pielonefrite complicata insufficienza renale varie fasi.

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Osteomielite delle ossa pelviche

Se l'uretra è danneggiata, l' osteomielite delle ossa pelviche si sviluppa sotto l'influenza di gonfiore delle urine, flemmone e ascessi situati vicino alle ossa. Lo sviluppo di osteomielite può anche contribuire al flusso di urina nello spazio vestibolare con una bassa fistola sovrapubica e scarso drenaggio.

Strizione e obliterazione dell'uretra

Tra le complicazioni tardive dell'uretra, la stenosi e l'obliterazione dell'uretra e delle fistole urinarie sono più comuni.

Come risultato, sostituzione cicatriziale parete uretrale nel tessuto circostante dopo la lesione quando la chirurgia plastica trovava in un secondo momento, ci stenosi obliterazione e fistole uretra spesso una complicazione osservato dopo operazioni di recupero sull'uretra eseguita immediatamente dopo la lesione Per diagnosticare tali restringimenti applicare uretrografia discendente e ascendente. Su uretricogrammi, si vedono le immagini di sezioni ristrette o obliterate dell'uretra, la loro dimensione, natura e localizzazione, così come lo stato dei canali dell'uretra situati dietro la stenosi. Nel corso del tempo, la forza difficile minzione uretra si estende sopra spazio ruminale restringimento, il tono della vescica e del tratto urinario superiore ha ridotto l'infiammazione si sviluppa la mucosa del canale, della vescica urinaria, si unisce pielonefrite.

Fistole urinarie

fistola uretrale formazione più spesso dopo le lesioni aperte parte spugnosa di esso, soprattutto se non v'è stato tempestivo applicato fistola sovrapubica. Di regola, fistole sono formate in luogo di ingresso o uscita dell'apertura ferita, in luoghi i tagli ripreso lo zatokov urinaria e bruciore al sito che ha rivelato spontaneamente zatokov ed ematomi spontaneamente o presso il sito ha rivelato la zatokov e ascessi.

Diagnosi di fistole dell'uretra

La diagnosi delle fistole dell'uretra si basa sulla storia dell'esame e non presenta particolari difficoltà. Con l'aiuto di ascendente o discendente uretrografia può determinare lo stato del canale in corrispondenza della posizione della fistola fistola sul urethrogram dall'ombra dell'uretra quando lascia l'ombra di fistola in uno stretto canale, che termina ciecamente Ci sono tratti singoli e multipli.

Con la fistola uretrorectale sull'uretrogramma, viene determinato il riempimento del retto. Se la fistola si apre sulla pelle del pene, del perineo o in altri luoghi accessibili allo studio, è sempre necessario eseguire l'uretrografia insieme alla fistulografia.

Chiudi le fistole dell'uretra, di solito in modo operativo. Con le fistole fibrose, il tessuto cicatriziale viene completamente asportato insieme alla fistola e il difetto del tessuto viene suturato sul catetere inserito nell'uretra. La fistola guboidica è chiusa in vari modi. Nel modo più semplice, la fistola viene asportata con un'incisione a frange. Un catetere viene inserito nella vescica, su cui il difetto dell'uretra viene chiuso dalle suture nodali. La ferita della pelle è cucita saldamente. In altri casi con la piccola fistola della parte anteriore dell'uretra vengono utilizzate le seguenti operazioni di plastica.

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Operazione Aliot

Una incisione quadrupla è escissa fistola. Da entrambi gli angoli del difetto nella direzione trasversale, due tagli paralleli della pelle della parete posteriore del pene sono fatti a una distanza pari alla lunghezza del difetto. Il lembo cutaneo formato viene allungato fino ai margini rinfrescati della fistola e le suture nodulari sono orlate ai bordi del difetto. Dopo che la ferita è guarita, il catetere viene rimosso.

Operazione Albarran

La fessura taglia la fistola, quindi ulteriori sezioni trasversali vengono fatte sopra le estremità superiore e inferiore della ferita. Mobilitare i bordi della pelle della ferita, formando due lembi rettangolari. Il difetto dell'uretra è suturato con punti di sutura nodali. La ferita della pelle è coperta da cuciture, sovrapposte ai lembi della pelle. Un catetere viene inserito nella vescica per 5-7 giorni.

Funzionamento di Guyon

Un catetere viene inserito nella vescica. Sopra la fistola e sotto, due tagli identici di pelle sono paralleli l'uno all'altro nella direzione trasversale e collegati da un'incisione mediana. Gli innesti vengono mobilizzati e i loro bordi sono rinfrescati. Sul bordo inferiore della ferita, un lembo cutaneo quadrangolare è ritagliato con una base alla fistola. Il lembo è avvolto e la superficie epidermica chiude la fistola nella parete dell'uretra. L'eccesso di lembo viene portato sotto la pelle del margine superiore della ferita e fissato. La superficie della ferita del lembo è chiusa con lembi cutanei laterali e cucita. Rimanendo dopo la mobilitazione dello straccio quadrangolare, la ferita viene stretta e suturata. Lasciare un catetere permanente per 7-10 giorni

Operazione Holtsova

Nell'operazione, le fistole della parte centrale dell'uretra sono coperte da lembi cutanei tagliati dallo scroto. A tale scopo, ritirandosi dalla circonferenza della fistola in entrambe le direzioni di 0,5 cm, si eseguono due incisioni parallele con la transizione allo scroto. All'estremità superiore delle incisioni, una fistola viene asportata. Ritirandosi di una distanza pari alla lunghezza del difetto, si effettua una sezione trasversale tra i tagli longitudinali. I bordi della ferita sono tagliati su e giù, formando due lembi cutanei: l'interno e l'esterno. Il lembo interno viene avvolto verso l'alto con l'epidermide verso l'interno e chiude il difetto dell'uretra. Il difetto esterno viene spinto sul difetto interno in modo che le loro superfici della ferita si tocchino. Suture separate del lembo esterno sono cucite sulla pelle del pene, afferrando la cucitura e l'aletta interna.

Quando le lesioni combinate sono spesso formate da fistole uretracotali per il trattamento che è molto difficile. Nel trattamento chirurgico delle fistole uretrectectali, non è sufficiente separare l'anastomosi e chiudere il difetto del retto e dell'uretra. Per evitare il ripetersi, le aperture fistolose dovrebbero essere spostate l'una rispetto all'altra. Per fare questo, ricorrere a varie operazioni di plastica.

L'operazione di Young

Il paziente viene posto sulla schiena con i fianchi distesi e portato allo stomaco. L'ano longitudinale e circostante con l'incisione scopre l'uretra, le pareti anteriori e laterali del retto verso la fistola. Soust viene sezionato e mobilizzato nel retto. Kalloznye apertura bordo fistola e un canale fistola asportato suture catgut suturate Successivamente separati dal retto sfintere esterno, minano la sua discesa e resezione sopra aperture fistolosi. Il segmento prossimale del retto resecato è fissato all'ano. Al posto dei punti sulla fistola dell'uretra c'è il laureato in gomma. L'urina viene rimossa attraverso la fistola urinaria sovrapubica.

L'eliminazione della fistola uretrale può anche essere eseguita tagliando la fistola, chiudendo la fistola e portando quindi l'innesto muscolare tra il retto e l'uretra. A questo scopo, puoi usare muscoli spugnosi, un muscolo che solleva l'ano. Un tenero muscolo della coscia o un lembo del muscolo gluteo. È più comodo usare un lembo del grande muscolo gluteo. Con questa operazione, l'urina viene rimossa attraverso la fistola urinaria sovrapubica. Il cavallo è fatto sul perineo, che è allungato verso l'ischio-retto e viene trasportato sotto il tubercolo ischiatico fino all'articolazione sacrococcigea. Separare la pelle con grasso sottocutaneo ed esporre il muscolo del gluteo massimo.

L'anastomosi uretracanale viene rilasciata e scissa. Fistola del retto e dell'uretra viene suturata. Il lembo muscolare viene mobilizzato dal gluteo majorus e le suture del catgut nodale sono fissate alla parete anteriore del retto, coprendo l'apertura fistolosa. Un laureato in gomma viene iniettato nella ferita e suturato.

Diagnosi di trauma dell'uretra

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Diagnosi clinica del trauma dell'uretra

Sintomi di danno dell'uretra:

• uretrorragiya;
• minzione dolorosa o incapacità di urinare;
• gematuria;
• vescica piena di palpazione:
• ematoma e gonfiore.

In assenza urethremorrhagia e / o la probabilità ematuria danno uretrale è molto bassa, e può essere eliminato facilmente tramite cateterismo, che è comunque effettuata in pazienti con politraumatizzati.

Tuttavia, secondo Lowe et al., In un esame fisico, uretrorragia, ematoma perineo e stato prostatico elevato non sono rilevati nel 57% delle osservazioni. Questo può essere spiegato dal fatto che con il ricovero rapido del paziente questi sintomi non hanno il tempo di svilupparsi. Ecco perché segni evidenti di danneggiamento dell'uretra durante l'esame fisico non possono essere considerati la base per il rifiuto di un ulteriore esame del paziente, se il guasto sospetto è ancora lì (frattura pelvica instabile, etc.)

Il prossimo passo è raccogliere un'anamnesi. La frattura del bacino, eventuali danni al pene e al perineo dovrebbero sempre far sorgere sospetti di possibili danni all'uretra. Con le ferite penetranti è necessario scoprire i parametri dell'arma utilizzata (calibro, velocità del proiettile). Nei pazienti che sono coscienti, è necessario raccogliere dati sull'ultima minzione (intensità del getto, minzione dolorosa) e lo stravaso di urina dopo TUR della prostata nota i seguenti sintomi:

• ansia;
• nausea e vomito;
• dolore addominale, nonostante l'anestesia spinale, il dolore è solitamente localizzato nella metà inferiore dell'addome o nella parte posteriore. Localizza

Uretrorragia con lesioni dell'uretra posteriore è annotata nel 37-93%. E quello anteriore - 75% delle osservazioni. In questa situazione, è necessario escludere qualsiasi procedura strumentale prima di condurre un'indagine completa

Ematuria solo alla prima minzione dopo un trauma può indicare un danno all'uretra. Va ricordato che l'intensità di ematuria e uretrorragia è correlata molto debolmente alla gravità del trauma dell'uretra Fallon et al. Di 200 pazienti con trauma pelvico in 77 hanno trovato una microematuria, solo uno di questi ha mostrato un danno significativo all'uretra

Il dolore e l'incapacità di urinare possono anche indicare possibili danni all'uretra

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Ematoma e gonfiore

Con lesioni della parte anteriore dell'uretra, la posizione dell'ematoma può aiutare a determinare il livello del suo danno. Se l'ematoma si trova lungo la lunghezza del pene, è limitato alla fascia di Buk. Con la rottura di questa fascia, la fascia di Colite diventa quella limitante, e l'ematoma può diffondersi fino alla fascia toracoclavicolare, e verso il basso attraverso la fascia lata. Nell'area del perineo appare un gonfiore, simile a una farfalla in forma. Nelle donne con trauma pelvico, il gonfiore delle labbra può indicare un danno all'uretra

La posizione elevata della prostata, rivelata dall'esame rettale digitale, indica la completa separazione dell'uretra.

Tuttavia, con una frattura delle ossa del bacino e la presenza di un grande ematoma, specialmente nei pazienti giovani, non è sempre possibile eseguire la palpazione della prostata. Una posizione anormale della prostata viene determinata nell'esame rettale digitale durante la separazione dell'uretra nel 34% dei casi.

Diagnosi strumentale di lesioni e lesioni dell'uretra

Studio radiologico L'uretrografia retrograda è considerata un "gold standard" per la diagnosi di danno all'uretra. Un catetere di Foley è posto in 12-14 CH fossa navicolare, il pallone viene riempito con 2-3 ml, si aggiunge lentamente 20,0 ml di un mezzo di contrasto idrosolubile, una radiografia viene eseguita quando il corpo è inclinato a 30. In questo modo è possibile identificare le ossa rotte del bacino, la presenza di un corpo estraneo, osso un frammento nella proiezione dell'uretra o della vescica. Se è possibile diagnosticare un'uretra, viene generalmente stabilita una cistostomia, con la quale vengono eseguite ulteriori cistografie e uretrografia discendente. Quest'ultimo viene eseguito in settimane. Se è pianificata l'uretroplastica ritardata pianificata o dopo 3 mesi. Se pianificano un'uretroplastica ritardata.

Se, con l'aiuto dell'uretra retrograda, è impossibile visualizzare la parte prossimale dell'uretra, la risonanza magnetica e l'endoscopia eseguita attraverso la fistola sovrapubica possono essere informativi . È possibile combinare l'endoscopia con l'uretrografia retrograda.

L' uretrografia retrograda si basa sulla classificazione del danno uretrale, sebbene sia in qualche misura relativa in natura, poiché la presenza di stravaso nell'area della lesione senza visualizzare le divisioni prossimali non significa che. Che l'uretra è completamente incrociata. In questo caso, è possibile preservare l'area del ponte costituita dalla parete uretrale, che impedisce la formazione di una grande diastasi tra le estremità.

L'ecografia non è considerata un metodo di routine per la diagnosi delle lesioni uretrali, ma può essere molto utile per diagnosticare l'ematoma pelvico o l'alta posizione della vescica quando si prevede di stabilire un cistostom.

La TC e la risonanza magnetica non sono utilizzate per l'esame iniziale di pazienti con danno all'uretra, poiché questi studi non sono molto istruttivi. Sono principalmente utilizzati per diagnosticare lesioni concomitanti della vescica, dei reni, degli organi intraperitoneali.

Prima della ricostruzione ritardata dell'uretra sulla sua gravi danni utilizzando MRI per chiarire l'anatomia pelvica, la direzione e il grado di lussazione del prostatica e dell'uretra membranosa, portata e la natura delle lesioni difetto associato (stelo pene, i corpi cavernosi).

Esame endoscopico L'esame endoscopico può essere utilizzato nelle donne dopo l'uretrografia retrograda preliminare.

Trattamento di lesioni e lesioni dell'uretra

Uretra posteriore

È importante distinguere tra uretra restrizione regolabile da sua completa rottura, per cui tra le estremità prossimale e distale dell'uretra c'è qualche porzione riempita di tessuto cicatriziale (la parete dell'uretra in questa porzione è completamente assente).

Una parziale rottura dell'uretra posteriore, in questo caso, viene mostrata l'instaurarsi di una cistostomia o di un catetere uretrale, dopo di che viene eseguita una seconda uretrografia retrograda 2 settimane dopo. Tipicamente, tale danno viene curato senza formazione di stenosi o con formazione di stenosi non estese, che può essere eliminato mediante uretrotomia ottica o dilatazione. Secondo Glassberg et al., Nei bambini è preferibile eseguire il drenaggio sovrapubico della vescica piuttosto che la cateterizzazione transuretrale.

Una delle cause più comuni di danno parziale all'uretra è la perforazione della capsula prostatica durante la TUR della prostata. Se si sospetta la perforazione, l'operazione deve essere completata il prima possibile, tuttavia deve essere fornita l'emostasi. Il sanguinamento deve essere interrotto, anche se lo stravaso sta aumentando. Più del 90% di questi pazienti viene curato con l'interruzione della chirurgia e il posizionamento transuretrale del solo catetere nella vescica. Se lo stravaso è esteso e sospetto di infezione con fibra peri-vescica, deve essere eseguito il drenaggio sovrapubico della vescica.

Danno uretra chiuso

La tattica terapeutica delle lesioni parziali della parte anteriore dell'uretra può essere ridotta all'instaurarsi dello stoma sovrapubico o del catetere uretrale. In seguito, inoltre, è possibile eseguire un esame dell'uretra. Il cistostoma viene mantenuto per circa 4 settimane. Fornendo il ripristino dell'uretra. Prima della rimozione della cistostomia, è indicata una cistouretrografia funzionale.

Possibili complicanze precoci sono la stenosi e l'infezione, fino a un ascesso educato, un diverticolo periuretrale e una fascite raramente necrotica.

Lesioni chiuse del uretra anteriore accompagnato scuotendo il corpo spugnoso, rendendo difficile distinguere segmenti vitali dell'uretra nel sito del danno, è per questo motivo, un urethroplasty urgente non mostrato in queste osservazioni.

Le stenosi delicate, formate dopo gli infortuni, possono essere sezionate endoscopicamente. Con stenosi ruvide fino a 1 cm di lunghezza, l'uretroplastica può essere eseguita come anastomosi.

Con stenosi superiori a 3-6 mesi dopo l'infortunio, viene eseguita un'uretra per patchwork. Come eccezione, il recupero primario dell'uretra si verifica quando il corpo cavernoso si rompe, quando il danno all'uretra è di solito parziale.

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Ferite penetranti dell'uretra

Nelle ferite uretra anteriore deriva da fuoco a bassa velocità da un morso freddo acciaio o animali che sono spesso accompagnate da lesioni del pene e testicoli, mostra recupero operativa iniziale (formazione di stenosi inespresso osservato nel 15% dei casi o meno). Anastomosi è stabilita senza tensione da cuciture a tenuta stagna. La continuità dell'uretra può anche essere ripristinata senza cucire con la sola creazione di un catetere uretrale, ma la probabilità di una stenosi è aumentata (78%).

Con la completa separazione nella zona della lesione dell'uretra, il corpo spugnoso viene mobilizzato nelle direzioni distale e prossimale, il moncone è rinfrescato e sul catetere si forma un'anastomosi end-to-end 14 Fr. Piccole lacune possono essere suturate con suture riassorbibili. Condurre la profilassi perioperatoria. Dopo 10-14 giorni, la cistouretrografia viene eseguita in situ nel catetere uretrale, dopo di che (in assenza di stravaso), il catetere viene rimosso. Se, dopo la mobilizzazione, il difetto dell'uretra è superiore a 1 cm, è impossibile eseguire il ripristino primario dell'uretra. Viene applicata la marsupilazione delle estremità dell'uretra mediante suture a due fili a tenuta stagna e fistola urinaria superficiale. Inoltre, l'operazione ricostruttiva viene eseguita dopo 3 mesi

Se la sezione anteriore dell'uretra è danneggiata, il metodo di drenaggio sovrapubico della vescica può essere utilizzato con successo senza ripristinare l'area danneggiata. Un risultato positivo è notato nell'80% delle osservazioni.

Se danneggiato uretra anteriore di armi da fuoco, in particolare la perdita di una grande porzione dell'uretra e dei tessuti circostanti vasta frantumazione, come la prima fase del trattamento è mostrato drenaggio sovrapubica della vescica.

Santucci et al. Ha presentato i risultati di uno dei maggiori studi sul trattamento delle stenosi dell'uretra anteriore con il metodo dell'uretroplastica sotto forma di anastomosi. 168 pazienti sono stati inclusi nello studio. La lunghezza media della stenosi era di 1,7 CM. Osservazione dopo il trattamento in media sei mesi, durante il quale è stato osservato stenosi recidiva in 8 pazienti (5 pazienti uretrotomia ottica è stata eseguita, utilizzate al tipo 3 urethroplasty anastomosi end to end). In rari casi complicanze contrassegnato - cicatrici prolungato piccola porzione hematoscheocele ferita e ED (ciascuna di tali complicanze nei 1-2% dei casi). Pansadoro ed Emiliozzi hanno descritto i risultati del trattamento endoscopico delle stenosi dell'uretra anteriore in 224 pazienti. Sono state osservate stenosi ripetute nel 68% dei casi. L'uretrotomia ripetuta non ha migliorato l'efficacia del trattamento. Prognosticamente più favorevoli erano le stenosi con una lunghezza di non più di 1 cm.

Pertanto, il trattamento differenziato delle lesioni uretrali, a seconda del tipo, può essere ridotto a quanto segue:

• Io digito - il trattamento non è richiesto:
• I tipi II e III è possibile condurre un trattamento conservativo (cistostomia o catetere uretrale);
• IV e V tipi di trattamento endoscopico primario o ritardato o chirurgia chirurgica aperta:
• Tipo VI - È necessario il ripristino primario.

Rottura completa dell'uretra

Metodi per il trattamento della rottura completa dell'uretra.

• Recupero endoscopico primario dell'uretra.
• Uretroplastica urgente aperta.
• Uretroplastica primaria ritardata.
• Uretroplastica ritardata.
• Incisione endoscopica ritardata.

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Recupero primario

Se i parametri emodinamici del paziente sono stabili, la posizione della litotomia è possibile e non vi sono controindicazioni all'anestesia, durante le prime 2 settimane è possibile un recupero endoscopico della via del canale dell'uretra. I vantaggi del metodo sono i seguenti

• Porta a una diminuzione dell'incidenza della stenosi (10% contro 60%), che consente a circa un terzo dei pazienti di evitare interventi ripetuti.
• Il ripristino dell'uretra dopo la cicatrizzazione è più facile da eseguire (dissezione o dilatazione endoscopica).
• Se l'uretroplastica viene eseguita in un secondo momento, è tecnicamente più semplice, poiché entrambe le estremità dell'uretra si trovano su "una linea".

Svantaggi: la disfunzione erettile è osservata nel 40-44% dei pazienti (con recupero ritardato - nell'11%). Incontinenza urinaria - nel 9-20% (con recupero ritardato - nel 2%).

Alcuni autori danno dati più confortanti: la disfunzione erettile - nel 21% dei casi (più spesso che non completa la disfunzione erettile e diminuzione dell'erezione), incontinenza urinaria da stress - nel 3,7%. Stenosi nel 68% (dei 36 pazienti con stenosi ricorrenti da stenosi uretrale solo 13 subì un'ulteriore seria manipolazione). Nussman et al. Nell'esame, 81 pazienti non hanno trovato una differenza significativa tra il recupero precoce e ritardato Risultati simili sono stati ottenuti anche da altri autori.

I dati diametralmente opposti sono presentati da Muraviev et al. Lo studio ha incluso 96 pazienti con grave trauma pelvico e lesioni uretrali. Quando ritardato recupero rischio di complicazioni uretra è più alto nei primi mesi: stenosi - 100% (a presto il restauro - 49%), l'impotenza - a 42,1% (a inizio ripresa - 33,6%), l'incontinenza urinaria - nel 24,9% (con recupero precoce in - 17,7%) delle osservazioni.

Metodi di recupero primario:

• Posizionamento semplice del catetere attraverso il difetto dell'uretra
• Conduzione di un catetere con un endoscopio flessibile e un fluoroscopio bidimensionale.
• Ripristino dell'uretra mediante catetere magnetico coassiale e sonde intercomplementative "confronto lineare".
• Evacuazione di ematoma pelvico e dissezione dell'apice della prostata (con o senza anastomosi di sutura) sul catetere uretrale. Tensione mantenendo suture o catetere per cavallo prostata fissaggio in posizione non sempre porta all'eliminazione del difetto e, inoltre, può portare a necrosi del muscolo sfintere interno della vescica e, di conseguenza, incontinenza.

Restauro semplice o endoscopico dell'uretra posteriore

Il metodo, quando fattibile, è abbastanza efficace e, rispetto alle complicazioni, è favorevole e minimamente invasivo. Può essere eseguito sia immediatamente dopo l'infortunio, sia dopo alcune settimane. Moundouni et al. Il primo restauro dell'uretra posteriore è stato eseguito in 29 pazienti (23 con pieno e 6 con rottura uretrale incompleta) entro 1-8 giorni dopo il trauma. All'osservazione successiva (in media 68 mesi) 4 pazienti sono stati sottoposti a uretroplastica mediante accesso perineale. 12 manipolazioni transuretrali. In 25 pazienti su 29 non c'era impotenza. 4, le iniezioni intracavernosali di prostaglandina E sono state utilizzate per raggiungere l'erezione. Nessuno dei pazienti ha avuto incontinenza.

Risultati simili sono riportati anche da Ying-Nao. Melekos. Jepson. Tahan e Cohen nei loro studi con alcuni pazienti. Porter et al. Riportare 11 osservazioni senza precedenti del recupero primario dell'uretra da 1 a 24 ore dopo il trauma con cateteri magnetici co-ascellari. Al follow-up (in media 6,1 mesi), 5 pazienti hanno sviluppato stenosi per eliminare quali sono stati richiesti in media 1,4 interventi per paziente.Non è stata osservata incontinenza urinaria. Rehman et al. Allo scopo di migliorare l'efficienza del ripristino dell'uretra posteriore, suggerire l'uso del fluoroscopio C-Arm, che fornisce un'immagine bidimensionale durante la procedura.

Contemporaneamente con set di recupero endoscopica, come il drenaggio sovrapubica con cui anterograda effettuato (si può fare anche retrogrado sui lati del catetere urinario) urethrogram dopo 3-6 settimane dopo la lesione. Se non c'è stravaso di mezzo di contrasto, il catetere viene rimosso. Il metodo viene anche utilizzato nelle operazioni per lesioni combinate, se le condizioni del paziente sono stabili.

Al ripristino primario la statistica generalizzata delle complicazioni è quella:

• disfunzione erettile - 35%;
• incontinenza urinaria - 5%;
• stenosi da recidiva - 60% delle osservazioni.

Uretroplastica urgente aperta

Molti autori ritengono che questa tattica non sia mostrata, perché nella fase acuta, a causa della scarsa visualizzazione e differenziazione delle strutture anatomiche, la loro mobilizzazione e il loro confronto sono difficili. A causa della presenza di ematoma ed edema, è impossibile determinare con precisione il grado di danno all'uretra. Con questa tecnica, i tassi di incontinenza e disfunzione erettile sono elevati (rispettivamente al 21 e al 56%) nel periodo postoperatorio. Webster et al. Ritengono che il metodo debba essere riservato solo a casi rari in cui vengono rilevati il cosiddetto livello elevato della prostata, il danno di accompagnamento al retto e al collo della vescica, nonché il sanguinamento continuo.

Uretroplastica primaria ritardata

È noto che la scelta dei tempi di trattamento delle lesioni dell'uretra posteriore può dipendere in modo significativo dalla scelta dei metodi e dei tempi di trattamento delle fratture delle ossa pelviche. L'ampia introduzione di nuovi metodi per il trattamento delle fratture pelviche attraverso la fissazione esterna e interna ha creato l'opportunità di rivedere le tattiche terapeutiche del danno all'uretra posteriore.

10-14 giorni dopo il drenaggio della vescica con l'aiuto di una cistostomia stabilita immediatamente dopo il trauma, è possibile produrre uretroplastica primaria ritardata, poiché durante questo periodo l'ematoma si risolve. L'uretroplastica viene eseguita per via endoscopica. Accesso addominale o perineale. L'uretroplastica primaria fornisce l'80% di un risultato favorevole senza la formazione di stenosi. Questo metodo è anche considerato l'opzione migliore per il trattamento del danno dell'uretra nelle donne, che consente di mantenere la normale lunghezza dell'uretra e la ritenzione urinaria.

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Uretroplastica ritardata

Con il trattamento ritardato della lesione del tratto urinario subprostatico, un difetto corto (diastasi) si forma solitamente tra le parti posteriore e anteriore dell'uretra. In tali casi è possibile ripristinare l'integrità dell'uretra mediante l'accesso perineale, che viene eseguito nella posizione di litotomia del paziente. Rimuovere tutti i tessuti fibrosi situati tra la sezione spugnosa del canale di moccuspensione e l'apice della prostata, rinfrescare il moncone uretrale e ripristinare la sua integrità da una anastomosi end-to-end. Se la lunghezza del difetto è 2-2,5 cm, l'uretra può essere mobilizzata nella direzione prossimale per 4-5 cm. Ciò consente di coprire il difetto dovuto all'elasticità dell'uretra.

Se il difetto tra prostatica e uretra spugnoso superi 2-3 cm dovute all'alta prostata standing, manovra successiva è la separazione della lunghezza uretrale anteriore 8 cm, diluizione tra loro in prossimità dei reparti corpi cavernosi. Pulectomia inferiore e un movimento sopracrurale dell'uretra. Moray per l'uso di uretroplastica posteriore ha utilizzato questo metodo nel 37% dei casi. Webster et al., Usando il metodo descritto, fornivano anastomosi end-to-end senza tensione in condizioni di difetto fino a 7 cm.

Koraitim fatta un'analisi comparativa delle proprie osservazioni 100 771 dati pubblicati con osservazioni di altri autori, ottenendo i seguenti risultati: il recupero immediato dell'uretra (n = 326) stenosi ricorre nel 53% dei casi, incontinenza urinaria - 5%, impotenza - 36%. In futuro il 42% dei pazienti operati in condizioni di sicurezza ha subito ulteriori manipolazioni per eliminare stenosi ripetute. Una necessità imperativa di uretroplastica si è verificata nel 33% dei casi. Recupero primario uretra (n = 37) nel 49% dei pazienti ha completato la stenosi, 21% - e incontinenza urinaria in 56% - impotenza. Per confronto, la creazione di una fistola al sovrapubica ritardato recupero (n = 508) è stato completato nel 97% dei stenosi, incontinenza - 4%, e l'impotenza nel 19% dei casi.

Dopo uretroplastica ritardata, la gravità della recidiva della stenosi è inferiore del 10% e l'impotenza dovuta all'intervento - del 2,5-5%.

Sorriere ha analizzato i risultati di 63 osservazioni di uretroplastica anteriore, 58 delle quali sono state eseguite dal perineale e 5 dall'accesso peritoneale-perineale combinato. Il periodo di osservazione dei pazienti era in media di un anno. Sono state osservate le seguenti complicanze:

• danno al retto - in 2 casi;
• recidiva stenosi, che richiedono un intervento chirurgico ripetuto - in 3 casi;
• stenosi, che sono state superate dalla dilatazione o dall'asportazione ottica, in 20 casi.

Durante il primo anno in 42 pazienti, la minzione era normale. Cinque pazienti hanno notato disfunzione neurogenica della vescica ed eseguito autocateteri periodici, 5 pazienti hanno avuto incontinenza urinaria e 5 hanno avuto incontinenza da sforzo moderata. In 31 pazienti con una normale funzione erettile, non vi è stato alcun deterioramento dell'erezione prima dell'intervento nel periodo postoperatorio. Nei rimanenti 29 pazienti, la disfunzione erettile era prima e immediatamente dopo l'intervento chirurgico. Tuttavia, in 9 di loro in un anno l'erezione è stata ripristinata.

Korraitim ha anche esaminato i bambini con stenosi post-traumatiche dell'uretra membranosa. Stenosi incontra spesso come risultato di fratture pelviche per tipologia Malgaigne (35% dei casi) e la cosiddetta separazione (26% dei casi), diastase sacrale-iliaca o 6EZ lui. Secondo lo studio, i migliori risultati sono stati ottenuti dopo l'anastomosi perineale e transfagiosa mediante anastomosi end-to-end nel 93% dei casi, rispettivamente.

Autori dello studio non consigliano di contatto transskrotalnoy due stadi urethroplasty uretrotomia e transuretrale, come nel primo caso, il risultato è soddisfacente, mentre la seconda può perdere la possibilità di ulteriore urethroplasty causa della mobilità limitata dell'uretra anteriore. Onfez et al. In Lo studio ha incluso 35 bambini che hanno subito anastomosi uretroplastica un dell'uretra posteriore o bulbosa, citato esito favorevole in 31 pazienti (89%). Dei rimanenti 4 pazienti abbiamo completato con successo due uretrotomia ottica, e anche il restante 2 ri urethroplasty come anastomosi.

Posterior uretra urethroplasty se è tecnicamente possibile, è sempre preferibile urethroplasty rappezzatura, come la versione più recente del rischio di ri-restringimento dell'uretra più lungo (per 10 anni di follow-+ 31 al 12%). Riguardo all'accesso operativo: rispetto all'accesso perineale, l'accesso alla puukectomia è più traumatico, richiede più tempo, provoca una maggiore perdita di sangue e un dolore postoperatorio prolungato. Quindi, la puukectomia dovrebbe probabilmente essere usata in rari casi e un urologo esperto dovrebbe operare solo.

I dati forniti dimostrano in modo convincente che il gold standard del trattamento deve essere considerato un recupero ritardato dell'uretra dopo 3 mesi dopo il trauma da un accesso al cavallo in un unico passaggio.

Esaminando la condizione del collo della vescica e dell'uretra prossimale prima dell'uretroplastica. Iselin e Webster hanno trovato una relazione tra il grado di gravità dell'apertura del collo della vescica e l'incontinenza urinaria post-operatoria. La cistografia e / o la cistoscopia sovrapubica sono state utilizzate per valutare la condizione del collo vescicale.

I pazienti che hanno sviluppato dopo l'incontinenza operazione di recupero avevano una maggiore anello interno medio (media 1,68 cm) rispetto ai pazienti che hanno un tale problema non è stato osservato dopo l'operazione (media 0,9 centimetri). Sulla base di quanto sopra, gli autori dello studio suggeriscono i pazienti con un alto rischio di incontinenza urinaria post-operatoria, tra urethroplasty, eseguire anche la ricostruzione del collo vescicale, fornendo la continenza (installazione dello sfintere l'impianto artificiale di collagene intorno all'uretra).

McDiarmid et al. 4 pazienti sono stati operati con evidenti segni di fallimento del collo della vescica prima dell'intervento e eseguite solo in forma anastomosi Uretroplastica senza ricostruzione collo, il solo caso di incontinenza postoperatoria stato osservato. Gli autori hanno concluso che l'uso di una combinazione del peritoneo-perineale accesso al ripristino del collo vescicale deve essere eseguita solo in pazienti con evidenti danni e miscelazione del collo vescicale, con la presenza di complicanze (skin-uretrale fistola, infiammazione residua, diverticoli dell'uretra, e così via. Ecc.), così come con la stenosi che accompagna la parte anteriore dell'uretra.

Come già notato, dopo la rottura della parte posteriore dell'uretra, la disfunzione erettile si verifica nel 20-60% dei casi. I fattori che contribuiscono includono l'età, la lunghezza del difetto e il tipo di frattura del bacino. La frattura bilaterale dei rami delle ossa pubiche è la causa più frequente di impotenza.

Ciò è dovuto a danni bilaterali ai nervi cavernosi a livello del segmento prostomotorio della uretra (direttamente dietro la sinfisi pubica). Oltre l'80% dei casi di disfunzione erettile sono in una certa misura legati alla violazione dell'afflusso di sangue a seguito di danni ai rami a. Pudenda. Un altro motivo per la disfunzione erettile è anche considerato il distacco di corpi cavernosi dai rami delle ossa. In questo caso, la chirurgia non aumenta la frequenza di recupero della funzione erettile

Indagare il problema della disfunzione erettile associata a danni alla parte posteriore dell'uretra. Dhabuvvala arrivò alla conclusione che è più correlato alla ferita in sé che all'operazione ricostruttiva. In questo caso, la disfunzione erettile può verificarsi bacino non solo quando il giunto è danneggiato e dell'uretra, ma anche per le fratture del bacino senza danneggiare l'uretra, e la sua causa - danni al nervo cavernoso.

Data la relazione obiettiva tra le lesioni dell'uretra posteriore dovuta a fratture del bacino e l'impotenza, Shenfeld, Armenakas et al. Suggerire prima di uretroplastica per scoprire il motivo per quest'ultimo. Per questo, si raccomanda di eseguire una scansione MRI pelvica, un test di tumescenza notturno e una scansione duplex dei vasi del pene con un test farmacologico, integrandolo con un'angiografia se necessario.

Le anomalie più frequenti rilevate con la risonanza magnetica sono la dislocazione della prostata (86,7%) e il danno ai corpi cavernosi (80%). Dopo il funzionamento ricostruttivo dell'uretra, alcuni autori hanno osservato anche casi di restauro dell'erezione. I restanti pazienti presentavano iniezioni intra-cavernose efficaci di farmaci vasoattivi. Viene descritta anche una rivascolarizzazione del pene di successo.

Riassumendo le problematiche legate alla urethroplasty, Mundy ha detto che l'impotenza relative a questa manipolazione, infatti, problema più comune che è rappresentato in vari rapporti e l'aspetto più doloroso in questo settore. Si può concludere che il problema è ancora aperto e richiede ulteriori approfondimenti.

In caso di fallimento uretroplastica tipo anastomosi end-to-end ritrasmissione urethroplasty mostra - nuovo in un'anastomosi tt, o lembo, che viene eseguita come cavallo o pubektomicheskim. E l'accesso peritoneale-perineale combinato, che dipende dall'estensione della stenosi e dalla presenza di complicanze concomitanti. Con le corrette tattiche operative, puoi ottenere fino all'87% del risultato positivo. Anche l'uretrotomia ottica viene utilizzata con successo, che può essere completata con diverse dilatazioni della sonda dell'uretra con intervalli di 6 settimane.

Le seguenti sono considerate condizioni che impediscono la condotta di uretroplastica primaria.

• Il difetto di distrazione è di 7-8 cm e oltre. In questo caso, puoi usare un patchwork della pelle dall'area perineoscrotale o dal pene;
• Fistola. È possibile utilizzare l'accesso combinato addominale e perineale per garantire un'adeguata eliminazione della fistola;
• Stenosi combinata della parte anteriore dell'uretra. In caso di spongiofibrosi della parte anteriore dell'uretra, la cessazione del flusso sanguigno attraverso le arterie bulbari come conseguenza della mobilitazione può portare alla distruzione della sua nutrizione.
• Incontinenza urinaria Se lo sfintere esterno dell'uretra è danneggiato a causa della distruzione, la ritenzione urinaria viene eseguita dallo sfintere del collo della vescica. Tuttavia, il danno simultaneo al collo della vescica con un'alta probabilità può portare allo sviluppo dell'incontinenza urinaria. In questo caso è necessario operare con un accesso addominale-perineale combinato. Poiché spesso la causa dell'incontinenza urinaria è la fissazione circolare del collo della vescica da tessuto cicatriziale, in questi casi la mobilizzazione della cervice può portare all'eliminazione dei sintomi dell'incontinenza. L'intervento dovrebbe essere completato dall'asportazione di ematomi residui e dal movimento sulla parete uretrale dell'uretra mediante lembo dal grande omento sul peduncolo, al fine di prevenire la fibrosi e fornire mobilità del collo.

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Uretroplastica patchwork

Vengono descritte le operazioni di uretroplastica con l'uso di lembi dall'arteria radiale, appendice e parete della vescica. Più spesso per questo scopo, utilizzare innesti prelevati dalla pelle e dalle mucose delle guance. Il lembo cutaneo è principalmente preso dallo scroto e dal pene, può essere usato sia liberamente che sul gambo nutritivo. Lo svantaggio principale di questo materiale plastico è considerato la continuazione della crescita dei capelli, la comparsa di ipercheratosi nell'ambiente umido e la formazione di diverticoli dell'uretra.

Attualmente, il "gold standard" di materiale plastico per l'uretroplastica patchwork è considerato un lembo della guancia mucosa. Ciò è dovuto alle seguenti proprietà:

• adattamento alle condizioni di bagnato;
• assenza di capelli;
• facile accesso;
• resistenza alle infezioni;
• la presenza di una spessa membrana mucosa che facilita la sua formazione e previene la formazione di diverticoli anche nel caso di uretroplastica ventrale;
• La presenza di una piastra sottile autoportante che favorisce una rapida adesione.

Un lembo prelevato dalla mucosa buccale allo scopo di eseguire l'uretroplastica può essere utilizzato dai metodi di posizionamento dorsale, ventrale e tubulare, nelle manipolazioni a uno e due stadi. I migliori risultati sono stati ottenuti con un'uretroplastica dorsale ad una fase della parte anteriore dell'uretra (efficacia del 96,2% con un periodo medio di follow-up di 38 mesi).

Dissezione ottica endoscopica ritardata (incisione)

Prima dell'intervento, è necessario chiarire l'estensione della stenosi o area cancellata dell'uretra, la posizione della prostata e la condizione del collo della vescica. A tale scopo, di solito è sufficiente condurre una cistouretrografia su banco e un esame rettale digitale. La procedura è indicata in presenza di un breve difetto uretrale, un collo competente della vescica e una distanza minima tra la prostata e il bulbo della cipolla dell'uretra.

La sonda metallica curva viene fatta passare attraverso la cistostomia nella sezione prossimale cieca dell'uretra, e quindi sotto controllo visivo viene inserita nell'uretra da un uretro e viene eseguita la dissezione.

Per tradurre la membrana perineale, viene eseguito il passaggio sovrapubico del cistoscopio, dopo di che l'uretra viene tagliata nella direzione della luce (da seduti alla luce). Allo stato attuale, la tecnica seduta-a-luce è diventata più efficace con l'uso del fluoroscopio a C per la direzione stereotipica. Alla fine della manipolazione per 1-3 settimane, viene installato un catetere uretrale e drenaggio sovrapubico, che viene rimosso dopo altre 2 settimane.

EI-Ab ha presentato i dati di un'indagine su 352 pazienti con lesioni dell'uretra posteriore senza un accompagnamento verso l'alto della vescica. Tutti i pazienti hanno avuto una cistostomia. In 284 pazienti sono state formate stenosi, che sono state eliminate mediante escissione ottica ritardata. I rimanenti 68 pazienti hanno sviluppato la completa obliterazione, che è stata utilizzata per eliminare la resezione endoscopica, creando le condizioni per l'ulteriore implementazione di uretrotomia (un approccio simile è descritto anche da Liberman e Barry). Questo metodo viene utilizzato per facilitare la condotta di uretrale distale.

Di conseguenza, è stato possibile garantire la pervietà dell'uretra nel 51,8% dei casi, i rimanenti pazienti sono stati sottoposti a uretroplastica aperta. La comparsa di impotenza dovuta a tale interferenza non è stata notata. Possono sviluppare una falsa tratto dell'uretra, incontinenza da stress, o lesioni rettali Secondo Chiou et al., Nonostante le complicazioni quotate con completa obliterazione dell'uretra posteriore tattiche endoscopiche aggressive da uretrotomia ottica di serie in grado di eliminare spesso completamente stenosi per 2 anni, ricorrere alla uretroplastica.

Marshall rappresenta un metodo di trattamento endoscopico di un segmento completamente obliterato dell'uretra della parte posteriore dell'uretra con una lunghezza non superiore a 3 cm utilizzando un catetere a palloncino e un conduttore. Il catetere a palloncino viene trasportato nell'uretra anterograda lungo l'epistostomo del trocar. Quando gonfiato, il palloncino si espande, il che porta alla scissione del tessuto cicatriziale, che può essere successivamente asportato con l'aiuto della uretrotomia ottica.

Il metodo consente di ottenere buoni risultati senza lo sviluppo di gravi complicanze. Dogra e Nabi hanno presentato un metodo interessante per il trattamento della completa obliterazione dell'uretra posteriore in ambito ambulatoriale con una uretrotomia guidata utilizzando un laser YAG. Per stabilizzare la pervietà dell'uretra a volte dovevano usare la uretrotomia ottica in un secondo momento. Un risultato favorevole senza complicazioni è stato notato in 61 su 65 pazienti. Obliterazione ripetuta sviluppata in 2 pazienti.

Non è raccomandata la costituzione di stent intrauretrali con stenosi e obliterazione dell'uretra posteriore. Poiché il tessuto fibroso può germinare nel lume dell'uretra attraverso la parete dello stent. Portando a cancellazioni ripetute.

Al contrario, Milroy et al. Descritto 8 osservazioni di applicazione endouretrica di stent endovascolari. Dopo 4-6 mesi dalla loro installazione, è stata osservata l'epitelizzazione della superficie interna dello stent invece dell'obliterazione. Un breve periodo di osservazione dei pazienti non ci consente di trarre conclusioni dai risultati remoti di questo metodo.

Riassumendo quanto sopra, va notato che i numerosi metodi di trattamento delle lesioni dell'uretra posteriore non indicano affatto la loro incoerenza. Nonostante non esistano metodi universali di trattamento delle lesioni dell'uretra posteriore, è sicuro dire che negli uomini i metodi chirurgici ed endoscopici si completano a vicenda. La scelta del metodo dipende sia dalla natura del trauma e dalle caratteristiche del decorso clinico, sia dall'esperienza personale dell'urologo, dell'apparecchiatura strumentale, ecc. In ciascun caso specifico, la scelta del metodo di trattamento più appropriato dovrebbe essere basata su una corretta valutazione analitica di tutte queste circostanze.

Il più grande specialista nella ricostruzione dell'uretra del Thurner-Waagwick sottolinea il ruolo speciale dell'individuo dell'urologo in quest'area. Egli osserva che attualmente il rapido sviluppo dell'urologia ha portato al fatto che, contrariamente all'uretrotomia ottica e alla dilatazione dell'uretra, la ricostruzione di quest'ultima non è considerata un intervento professionale generale.

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