Endometriosi (malattia dell'endometriosi)

L'endometriosi è una condizione benigna in cui il tessuto endometriale funzionante viene impiantato all'esterno della cavità uterina. I sintomi dell'endometriosi dipendono dalla localizzazione dei focolai endometriotici e possono essere i seguenti: dismenorrea, dispareunia, infertilità, disturbi disurici e dolore durante la defecazione.

La diagnosi di endometriosi è stabilita sulla base di una biopsia ottenuta mediante laparoscopia. Il trattamento comprende la nomina di farmaci anti-infiammatori, farmaci per sopprimere la funzione ovarica e sopprimere la crescita dell'endometrio. Nei casi più gravi, se un bambino non è programmato per nascere, viene eseguita un'isterectomia con rimozione delle ovaie.

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Epidemiologia

Nella struttura delle malattie ginecologiche, l'endometriosi occupa il terzo posto dopo le malattie infiammatorie degli organi genitali e dei miomi uterini. Viene diagnosticata nel 2-10% delle donne che prima si sono rivolte a un ginecologo e al 30% dei pazienti che hanno bisogno di operazioni ginecologiche. Quando si utilizza laparoscopia, i focolai di endometriosi sono rivelati nel 20-50% delle donne che soffrono di infertilità di una genesi sconosciuta.

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Le cause endometriosi

Al momento non esiste una teoria chiaramente formulata sulla presenza dell'eterotrio endometrioide. I concetti di base dell'inizio dell'endometriosi (endometriosi):

• Embrionale (forma "congenita").
• Myetaplastichyeskaya.
• Endometrio (traslocazione).

La maggior parte dei ricercatori ritiene che l'endometriosi si sviluppi a seguito del trapianto di cellule endometriali vitali lanciate attraverso le tube di Falloppio durante le mestruazioni nella cavità addominale. La loro attecchimento e la crescita dei fuochi dell'endometriosi si verificano quando lo stato immunologico dell'organismo cambia.

Lo sviluppo dell'endometriosi (malattia dell'endometriosi) è determinato da numerosi fattori patogenetici.

Fattori patogenetici principali:

• Disturbi ormonali.
• Disfunzione del sistema immunitario e risposta biologica pervertita delle cellule endometriali agli ormoni sessuali.
• Predisposizione costituzionalmente ereditaria (genetica).
• Insufficienza del sistema antiossidante del corpo.
• Tensione prolungata delle reazioni protettive-adattive e riduzione della resistenza non specifica dell'organismo.

Fattori patogenetici aggiuntivi:

• Violazioni della funzione mestruale (con l'apparenza del menarca).
• Malattie infiammatorie dei genitali interni, che portano all'anovulazione o alla carenza della funzione del corpo giallo.
• Disfunzione del fegato e del pancreas.
• Onda retrograda della contrazione uterina dal collo verso il basso durante le mestruazioni.
• Interventi chirurgici, compresi taglio cesareo e aborti frequenti, operazioni sull'utero e appendici dell'utero, curettage diagnostico dell'utero.
• Uso prolungato di contraccettivi intrauterini.
• Situazioni stressanti
• Deterioramento della situazione ecologica.

Man mano che la malattia progredisce e nel processo di trattamento, il significato dei fattori patogenetici può cambiare.

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Patogenesi

L'ipotesi più diffusa è il trasporto di cellule endometriali dalla cavità uterina e l'impianto di esse in altri organi. Il flusso retrogrado del tessuto mestruale attraverso le tube di Falloppio può facilitare il trasporto delle cellule endometriali intraaddominali; i sistemi linfatico e circolatorio possono anche facilitare il trasporto dell'endometrio in aree distanti (ad es. La cavità pleurica).

Esiste un'ipotesi di metaplasia coelomica: la trasformazione dell'epitelio celomatico in ghiandola che assomiglia all'endometrio.

Microscopicamente, l'endometriosi consiste di ghiandole e stroma, identiche all'endometrio. Questi tessuti contengono estrogeni e recettori del progesterone e quindi crescono, si differenziano e sanguinano in risposta ai cambiamenti ormonali durante il ciclo mestruale.

L'endometriosi è più comune nei parenti di primo grado dei pazienti con endometriosi. Si presume che l'ereditarietà sia un fattore di rischio per lo sviluppo di questa malattia. Aumentata incidenza di endometriosi nullipare osservato, malorozhavshih, così come nelle donne con un ciclo mestruale abbreviato (<27 giorni), con la presenza di lungo periodo mestruale (> 8 giorni) e nei pazienti con malformazioni condotto Mullerian.

L'endometriosi si verifica in circa il 10-15% delle donne di età compresa tra 25 e 44 anni con mestruazioni attive. L'età media dei pazienti con endometriosi è di 27 anni, ma questa malattia può verificarsi anche negli adolescenti.

Circa il 25-50% delle donne infertili soffre di endometriosi. I pazienti con gravi forme di malattia, la presenza di aderenze pelviche processo e la violazione di anatomia pelvica è un'alta probabilità di infertilità, perché i meccanismi di funzionamento deterioramento catturare l'uovo e il trasporto delle tube. Anche alcuni pazienti con manifestazioni minime di endometriosi e anatomia normale degli organi pelvici soffrono di infertilità. Questi pazienti possono ridurre la fertilità a causa dell'interruzione della fase luteale del ciclo o della presenza della sindrome da luteinizzazione del follicolo neovulatorio; aumenta la produzione di prostaglandine peritoneali o aumenta l'attività macrofagica peritoneale (che porta alla fagocitosi), oppure l'endometrio non risponde.

Potenziali fattori protettivi sono le gravidanze multiple, l'uso di contraccettivi orali microdosi (in modalità continua o ciclica), la ginnastica regolare (specialmente se iniziata all'età di 15 anni e con una durata di 7 ore settimanali).

L'endometriosi è solitamente limitata alle superfici peritoneali o sierose degli organi addominali, più spesso dalle ovaie, legamenti larghi, spazio utero-intestinale e legamenti sacrali. Meno comune è l'endometriosi sulla superficie sierosa dell'intestino tenue e crasso, degli ureteri, della vescica, della vagina, della cervice, nell'area delle cicatrici postoperatorie, della pleura e del pericardio. Il sanguinamento dai foci endometriotici peritoneali contribuisce allo sviluppo del processo infiammatorio, accompagnato dalla deposizione di fibrina, la formazione di aderenze. Tutto ciò porta a violazioni anatomiche degli organi pelvici e della cavità addominale.

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Sintomi endometriosi

Reclami correttamente valutati, storia dettagliata e analisi dei dati degli esami oggettivi in pazienti con endometriosi (endometriosi) consentono al medico di effettuare una diagnosi preliminare e sviluppare l'algoritmo corretto per la ricerca diagnostica differenziale.

Sintomi di endometriosi

Reclami. Tra un gran numero di denunce che portano nei pazienti con endometriosi sono:

Dolore. Il grado di sindrome del dolore dipende da:

• localizzazione e prevalenza del processo;
• grado di distruzione dell'endometriosi del peritoneo della piccola pelvi, intestino, organi del sistema urinario;
• durata della malattia.

Nel periodo iniziale, il dolore è ciclico. Con la progressione dell'endometriosi, la ciclicità del dolore viene disturbata, diventano permanenti e debilitanti, la loro intensità aumenta. Allora il dolore pelvico diventa cronico; accentua, disabilità o disabilità. In questi casi, si deve considerare che il paziente abbia sviluppato una sindrome dolorosa persistente. Il dolore può essere permanente, irradiato alla regione lombare, sacro, coccige, ano, inguine. La relazione tra l'intensità della sindrome del dolore e la gravità dell'endometriosi non è stabilita.

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Disfunzione mestruale

La natura delle violazioni della funzione mestruale dipende in gran parte dalla posizione dei focolai di endometriosi, dal grado di danno ai genitali e agli organi pelvici. I più frequenti sono:

• Procedendo algomenorrea (con intrauterina lesione endometriosi all'istmo, endometriosi ovarica, peritoneo pelvico, legamenti sacro-uterino pozadisheechnom con endometriosi lesione fibra adrectal e la parete del retto).
• Menometrorragia (con endometriosi intrauterina e adenomiosi in associazione con mioma uterino).
• Striscio di sangue prima e dopo le mestruazioni, sanguinamento da contatto: secrezione (con endometriosi della vagina, cervice, canale cervicale, endometriosi delle ovaie e adenomiosi dell'utero).
• Mestruazioni irregolari (con la combinazione di endometriosi delle ovaie con sclerokistozom).

Violazione della funzione degli organi pelvici

Disfunzione della vescica o del retto (ematuria, gonfiore, ritenzione di feci, puzza di sangue nelle feci) con endometriosi (endometriosi) di questi organi.

Funzione riproduttiva compromessa

Infertilità: primaria, secondaria, aborto. È stabilito che il 30-40% delle donne con endometriosi soffrono di infertilità.

La storia della malattia. Nella storia della malattia, è necessario scoprire quando il primo trattamento del paziente è stato rivolto al medico, con ciò che è stato associato (dolore, disfunzione mestruale, infertilità, funzione alterata degli organi adiacenti), quali cambiamenti sono stati trovati.

Risultati di ricerca strumentale e trattamento. Particolare attenzione dovrebbe essere rivolta all'uso di farmaci ormonali (nome, durata d'uso, tollerabilità), al loro effetto sulla natura dei cambiamenti nella funzione mestruale (ciclicità, durata, dolore). L'uso di immunomodulatori, fisiobalneotherapy (tipo, durata del trattamento, effetto) e altri metodi di trattamento.

Storia familiare ed ereditarietà. Le violazioni delle funzioni mestruali e generative nella famiglia immediata, così come la presenza di endometriosi in esse, ci permettono di assumere la condizionalità genetica di queste malattie.

malattie Rinviata. Innanzitutto, è necessario conoscere le disturbi migrate ginecologiche (annessiti acuta e cronica), chirurgia ostetrico ginecologica, in cui producevano apertura cavità uterina (miomectomia conservativa, chirurgia plastica ricostruttiva per malformazioni uterine, taglio cesareo, perforazioni sutura sull'utero, ectopica gravidanza, ecc.). Particolare attenzione dovrebbe essere prestata alle operazioni sulla cervice (manipolazione della diatermia chirurgica, manipolazioni criochirurgiche). Se la storia è un'indicazione di interventi chirurgici sulle ovaie, è necessario chiarire la portata dell'intervento e il risultato dell'esame istologico di preparazione remota.

Le malattie estrogenitali di attenzione meritano malattie del fegato, malattie infettive acute e croniche (esacerbazioni frequenti, che indicano il fallimento del sistema immunitario),

funzione mestruale. L'età di inizio del menarca, la regolarità, la durata e la morbilità (tempo di comparsa, localizzazione, durata, irradiazione) sono mensili. È necessario determinare la natura dello scarico dal tratto genitale prima e dopo le mestruazioni. Le mestruazioni abbondanti e prolungate, che hanno il carattere di men- e metrorragia, sono caratteristiche dell'adenomiosi o del mioma uterino.

funzione genitale. In presenza di gravidanze, è necessario conoscere il loro decorso e il loro esito, le complicazioni durante la gravidanza e l'atto di nascita (debolezza del travaglio, sanguinamento nei periodi consecutivi e precoci postparto, ecc.). Se il paziente soffre di infertilità, allora la sua durata, i risultati dello studio (GAS, laparoscopia, ecc.) Dovrebbero essere determinati.

Sintomi di endometriosi con diverse posizioni di impianto

localizzazione	sintomi
Organi genitali	Dismenorrea Dolore nell'addome inferiore e nella zona pelvica Infertilità Irregolarità delle mestruazioni Dolore nella regione lombosacrale
Tratto gastrointestinale	Tenesmo e sanguinamento rettale associati al ciclo mestruale Diarrea, ostruzione del colon
Sistema urinario	Ematuria e dolore associato al ciclo mestruale Ostruzione del mouse
Cicatrici chirurgiche, ombelico	Dolore e sanguinamento associati al ciclo mestruale
polmoni	Emottisi associata al ciclo mestruale

Fasi

Determinare le fasi della malattia aiuta i medici a formulare un piano di trattamento e valutare la risposta alla terapia. Secondo l'American Society of Reproductive Medicine, l'endometriosi può essere classificata per fasi: I - minimal, II - easy, III - moderate, IV - severe. La classificazione si basa sul numero, sulla posizione e sulla profondità dell'impianto e sulla presenza di aderenze lente o dense.

Un altro sistema di classificazione si basa sulla presenza di dolore pelvico. Il grado di valutazione della soglia del dolore è diverso, pertanto è necessario migliorare i sistemi di classificazione esistenti.

I sintomi dell'endometriosi (endometriosi) dipendono in gran parte dalla localizzazione dell'eterotopia endometrioide.

Classificazione della stadiazione dell'endometriosi (malattia dell'endometriosi) [Zem K]

• Stadio I - Foci di endometriosi nella piccola pelvi e nella parte vaginale della cervice di dimensioni inferiori a 5 mm. Entrambe le tube di Falloppio mobili e passabili.
• Fase II - La focolai di endometriosi nel bacino più di 5 mm, il sangue nello spazio Douglas, endometriosi vescicale focolai in periovarialnye peritubal e aderenze, stenosi o espresso fimosi ampullar.
• Stadio III - Foci di endometriosi nell'utero, tube di Falloppio, cisti "al cioccolato" nelle ovaie, infiltrazione nell'area dei legamenti sacro-uterini e legamenti larghi.
• Stadio IV - Foci extracellulari endometrioidi nella cavità addominale e nella vescica (cistoscopia), nei polmoni e sulla pelle

A seconda della localizzazione delle eterotopie endometrioidi, ci sono:

• endometriosi genitale (lesione degli organi genitali: utero, vagina, ovaie, peritoneo del retto-uterino e spazio vescicale-uterino, perineo);
• endometriosi extragenitale (lo sviluppo del processo patologico in altri organi e sistemi: il retto, l'appendice, l'intestino tenue e crasso, il sacco erniario, polmone, cavità pleurica, pelle, ombelico, gambe, occhi, linfonodi, sistema nervoso centrale, ecc).

Classificazione dell'endometriosi dell'American Fertility Society (R-AFS, 1985).

• Piccole forme: fase I (1-5 punti).
• Forme chiare: fase II (6-15 punti).
• Moduli moderati: fase III (16-40 punti). Impianti multipli, cisti endometrioidi con un diametro inferiore a 2 cm, un numero limitato di aderenze.
• Forme pesanti: stadio IV (oltre 40 punti). Cisti endometrioide con un diametro superiore a 2 cm, adesioni espresse delle tube e delle ovaie, ostruzione delle tube di Falloppio, danno intestinale e / o del tratto urinario.

L'adenomiosi può essere diffusa e focale (nodulare).

Classificazione di adenomiosi (endometriosi interna) di forma diffusa (Kulakov VI, Adamyan LV, 1998):

• Fase I - il processo patologico è limitato alla membrana sottomucosa dell'utero.
• Stadio II: il processo patologico passa agli strati muscolari.
• Fase III - la diffusione del processo patologico a tutto lo spessore della parete muscolare dell'utero fino alla sua copertura sierosa.
• Stadio IV: coinvolgimento nel processo patologico, oltre all'utero, al peritoneo parietale della pelvi e agli organi adiacenti.

Classificazione delle cisti endometrioidi delle ovaie

• Stadio I - formazioni endometrioidi a piccolo punto sulla superficie delle ovaie, peritoneo dello spazio retto-uterino senza formazione di cavità cistiche.
• Lo stadio II è una cisti endometriale di una delle ovaie con una dimensione non superiore a 5-6 cm con piccole inclusioni endometrioidi sul peritoneo del bacino. Minore processo adesivo nell'area delle appendici uterine senza coinvolgimento intestinale.
• Stadio III - Cisti endometrioidi di entrambe le ovaie. Eterotopia endometrioide di piccole dimensioni sulla copertura sierosa dell'utero, delle tube di Falloppio e del peritoneo parietale della piccola pelvi. Processo di adesione pronunciato nelle appendici dell'utero con parziale coinvolgimento dell'intestino.
• Stadio IV - cisti bilaterali endometrioidi di grandi ovaie (più di 6 cm) con la transizione del processo patologico verso gli organi vicini - la vescica, il retto e il colon sigmoideo. Un processo di adesione diffuso.

Classificazione dell'endometriosi del setto retto-vaginale.

• Stadio I - i focolai endometriotici sono localizzati nel tessuto rettovaginale.
• Stadio II - germinazione del tessuto endometrioide nella cervice e nella parete vaginale con formazione di piccole cisti.
• Fase III: la diffusione del processo patologico ai legamenti sacro-uterini e la copertura sierosa del retto.
• Stadio IV - coinvolgimento nel processo patologico della mucosa rettale, la diffusione del processo al peritoneo dello spazio retto-uterino con la formazione di un processo adesivo nella regione delle appendici uterine.

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Diagnostica endometriosi

La diagnosi si basa sui sintomi tipici della malattia. La diagnosi deve essere confermata mediante biopsia, che viene eseguita con laparoscopia, a volte con laparotomia, esame vaginale, sigmoidoscopia o cistoscopia. Quando si diagnostica l'endometriosi nel materiale da biopsia, devono essere determinate le ghiandole intrauterine e lo stroma. L'endometriosi ha i seguenti segni macroscopici: la presenza di protesi trasparenti, rosse, marroni, nere le cui dimensioni variano durante il ciclo mestruale; l'area più tipica dell'endometriosi è il peritoneo pelvico, sul quale viene determinata la punteggiatura di grani rossi, blu o viola-marroni superiori a 5 mm.

I passaggi dell'endometrioide possono essere rilevati usando l'ecografia, il passaggio del bario attraverso l'intestino, l'urografia endovenosa, la TC e la risonanza magnetica, ma i dati ottenuti non sono definiti e adeguati per la diagnosi. Al livello attuale, vengono condotti studi sierologici di marcatori di endometriosi (ad esempio, antigene sierologico del cancro 125 [> 35 unità / ml], anticorpi antiendometrioide), che possono aiutare nella diagnosi, ma questi dati richiedono un ulteriore trattamento. Le donne che hanno l'endometriosi devono sempre essere sottoposte a screening per l'infertilità.

Esame oggettivo dei pazienti

Dati i cambiamenti ciclici nella condizione dei pazienti, l'aumento delle manifestazioni di endometriosi (malattia dell'endometriosi) nella seconda fase del ciclo mestruale, è consigliabile condurre un esame obiettivo dei pazienti in questo periodo.

Ispezione. Crescita, peso corporeo, tipo di corpo e costituzione. Colorazione della pelle Presenza e condizione delle cicatrici sulla parete addominale anteriore, condizione dell'anello ombelicale. La forma e il grado di sviluppo delle ghiandole mammarie.

L'esame ginecologico per l'individuazione delle eterotopie endometrioidi è consigliabile da eseguire nella seconda fase del ciclo mestruale 3-5 giorni prima dei periodi mensili previsti. L'esame inizia con l'esame del perineo (cicatrici, infiltrati, ulcerazioni, ecc.).

Quando si esamina la vagina, l'attenzione deve essere rivolta all'area del fornice posteriore (crescita eccessiva della poliposi, infiltrazione). Quando si esamina la cervice, possono essere identificate le aree sospette di endometriosi (escrescenze nodulari o piccoli-cisticamente visibili alla vigilia o durante il periodo mestruale). Alla palpazione dell'utero è determinata dalla sua forma, la dimensione, la mobilità, il dolore, dovrebbe valutare lo stato dell'Istmo (infiltrazione, il dolore nella sconfitta della sua malattia endometrioidi) e fornice vaginale posteriore (infiltrazione di endometriosi). Quando la palpazione delle appendici dell'utero, la loro magnitudine, mobilità, dolore, coerenza è determinata. La condizione dei legamenti sacro-uterini viene valutata (ispessita, tesa, dolorosa quando è interessata dall'eterotopia endometriotica).

L'esame ginecologico è uno dei metodi più importanti per diagnosticare l'endometriosi.

• È necessario esaminare attentamente la vulva, la vagina e la cervice per rilevare eventuali segni di endometriosi. Quando si esamina la parte vaginale della cervice, sono visibili focolai endometriali di varie dimensioni e forma (da cisti piccole a piccole a 0,7-0,8 cm di diametro, di colori diversi).
• Nell'istmo dell'utero, c'è una densificazione, un allargamento, un dolore, nella volta vaginale posteriore - infiltrazione di tessuti, cambiamenti di adesivo. Quando la palpazione è determinata da ispessimento, tensione e dolore dei legamenti sacro-uterini.
• Nell'adenomiosi nodale, l'utero è di dimensioni normali o leggermente ingrossato con nodi dolorosi densi nella regione del fondo, del corpo o degli angoli. Prima delle mestruazioni e durante questo periodo, la dimensione dei nodi aumenta leggermente, l'utero si ammorbidisce e il dolore aumenta bruscamente. Con adenomiosi diffusa, la dimensione dell'utero raggiunge 5-8 settimane di gravidanza e altro ancora. Si nota una chiara relazione tra la dimensione dell'utero e le fasi del ciclo mestruale.
• Con l'endometriosi delle ovaie, le ovaie dolorose, immobili, dense, ingrossate o un conglomerato delle appendici dell'utero sono palpabili da uno o entrambi i lati. Le dimensioni e il dolore del conglomerato delle appendici dell'utero variano a seconda delle fasi del ciclo. Le cisti endometrioidi sono definite come formazioni dolorose simili a tumori di forma ovoidale, di varie dimensioni (in media 6-8 cm), di consistenza tautoelastica, a mobilità limitata, situate lateralmente e posteriormente dall'utero.
• Endometriosi setto rettovaginale a vaginale (rettale o vaginal-) studio è impostato al rilevamento di formazione fitta dolorosa con superficie irregolare, dimensioni di 0,8-1 cm o più (fino a 4-5 cm) sulla superficie posteriore del istmo uterino. Il nodo è circondato da densa infiltrazione dolorosa, che si estende fino alla parete anteriore del retto e alla volta vaginale posteriore.

Colposcopia. È speso per tutti i pazienti. In questo studio, è possibile identificare foci di ectometriosi sulla cervice.

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Test di diagnostica funzionale

Per la patologia dell'endometriosi, una curva monofasica (senza ovulazione) della temperatura rettale o un lento aumento della temperatura nella fase II è caratteristica, indicando che la funzione del corpo luteo è inadeguata. È anche possibile avere una curva a due fasi che indica l'ovulazione.

Metodi di ricerca della radiazione

metodi a raggi X. L'isterosalpingografia è più opportuna nella fase I del ciclo mestruale. Sebbene l'adenomiosi sia caratterizzata dalla presenza di tessuti contigui, questo segno non è permanente. L'urografia escretoria rivela il coinvolgimento del tratto urinario (ureteri, vescica) nel processo.

L'irrigoscopia viene eseguita se si sospetta che l'endometriosi si diffonda nelle parti inferiori dell'intestino crasso. In questo caso, viene determinato il restringimento del lume intestinale o la sua deformazione. I difetti di riempimento hanno contorni uniformi e chiari.

L'esame radiografico del torace viene eseguito con sospetto delle forme toraciche dell'endometriosi (polmoni, pleura, diaframma). L'esame radiografico della colonna lombare viene eseguito durante la diagnosi differenziale.

esame ecografico. Il metodo consente di stabilire la presenza di cisti endometrioidi delle ovaie. Consistenza irregolare caratteristica del contenuto della cisti, una stretta relazione con l'utero. L'endometriosi posteriore è presentata sotto forma di infiltrato denso omogeneo, il giorno prima o durante le mestruazioni - struttura cellulare. Sebbene l'adenomiosi sia caratterizzata da una bassa scarica della struttura del miometrio, questa caratteristica non è costante.

Tomografia computerizzata e risonanza magnetica. I metodi contribuiscono alla determinazione non solo delle localizzazioni esplicite di eterotopie, ma anche di focolai più piccoli della lesione della sfera sessuale. La risonanza magnetica è uno dei metodi più accurati per stabilire la localizzazione dei focolai di endometriosi (malattia dell'endometriosi) in base alla differenza nella densità dei tessuti studiati.

Metodi invasivi per la diagnosi di endometriosi (endometriosi)

Laparoscopia. Il metodo è il più informativo per la diagnosi di endometriosi genitale. Le "piccole forme" di endometriosi sono definite come occhi con un diametro di 1-5 mm, che si elevano al di sopra della superficie del peritoneo, di colore rosso vivo, marrone scuro. La localizzazione più frequente dell'eterotopia endometrioide è il peritoneo, che copre i legamenti sacro-uterino e la cavità rettale-uterina. Le cisti endometrioidi sono definite come formazioni arrotondate con una capsula spessa, contenuto marrone scuro, con punte larghe. La permeabilità dei tubi è determinata dall'introduzione di un colorante attraverso l'utero.

Isteroscopia. Se vi è il sospetto di endometriosi dell'utero (adenomiosi), l'isteroscopia viene eseguita nella fase I del ciclo. In questo caso, sullo sfondo di una sottile membrana mucosa, la bocca dei passaggi endometrioidi può essere vista rotonda, ovale e fessura, rosso scuro o bluastro, da cui scorre il sangue.

Studi istomorfologici

Qualsiasi parte dell'organo rimosso viene sottoposta a indagine per verificare e rilevare studi patomorfologici caratteristici dell'endometriosi.

Diagnosi differenziale

La diagnosi differenziale dell'endometriosi genitale viene eseguita con:

• mioma dell'utero;
• endometrite cronica;
• processi iperplastici dell'endometrio;
• tumori ovarici;
• metroflebitom;
• neoplasie maligne dei genitali;
• formazioni tubo-ovarica di eziologia infiammatoria.

Trattamento endometriosi

L'obiettivo del trattamento dell'endometriosi è la rimozione dei fuochi dell'endometriosi, il sollievo dei sintomi clinici, il ripristino della funzione riproduttiva.

Indicazioni per il ricovero in ospedale

• Sindrome del dolore grave, senza interrompere l'introduzione di farmaci.
• Rottura della cisti endometrioide.
• Metrorragia associata ad adenomiosi.
• Trattamento chirurgico pianificato.

Con le forme prevalenti della malattia e l'alto rischio di recidiva, un approccio moderno al trattamento dei pazienti con endometriosi è la combinazione di un metodo chirurgico e terapia ormonale.

Quando si sceglie un metodo per il trattamento dell'endometriosi, devono essere considerati i seguenti fattori:

• età;
• atteggiamento verso la funzione riproduttiva;
• condizione di oschematica e malattie trasferite;
• caratteristiche della personalità, stato psicosomatico (profilo);
• localizzazione, prevalenza e gravità (alterazioni anatomiche e morfologiche, come infiammatorie, aderenze cicatriziali, iperplasia endometriale, cambiamenti distruttivi nelle ovaie e utero, ecc).

I principali metodi di trattamento dell'endometriosi sono:

1. Trattamento chirurgico
2. Trattamento conservativo, compresa la terapia ormonale e ausiliaria (sindrome).
3. Trattamento combinato (chirurgico e conservativo).

Trattamento chirurgico

Il volume del trattamento chirurgico per l'endometriosi è determinato dalla sua forma clinica e dalla fase del processo patologico.

Indicazione per l'operazione:

• Cisti endometrioidi (endometriomi).
• Endometriosi interna (adenomiosi dell'utero), accompagnata da forti emorragie e anemizzazione.
• Inefficienza del trattamento ormonale, intolleranza ai farmaci ormonali.
• Endometriosi di cicatrici postoperatorie, ombelico, perineo.
• Continuando la stenosi del lume dell'intestino o degli ureteri, nonostante la rimozione o la riduzione del dolore sotto l'influenza di un trattamento conservativo.
• Combinazione di endometriosi con anomalie dei genitali (endometriosi del corno accessorio).
• Combinazione di fibromi uterini, sottoposti a trattamento chirurgico, con alcune localizzazioni di endometriosi (istmo dell'utero, zadachachechnogo, ecc.).
• Endometriosi (malattia endometriale) in pazienti sottoposti cancro, che è stato condotto sulla terapia chirurgica radioterapia e / o chemioterapia (carcinoma ovarico, cancro alla tiroide, cancro allo stomaco, il cancro del colon e altri.); un po 'diversamente con il carcinoma del seno. Con questa localizzazione, zoladex può essere usato per trattare l'endometriosi.
• Combinazione di endometriosi e infertilità, quando la gravidanza non si verifica entro 2 anni. L'operazione viene eseguita in un volume di risparmio.
• La presenza di patologia somatica, escludendo la possibilità di una terapia ormonale prolungata (colelitiasi, urolitiasi, tireotossicosi, malattia ipertensiva con una corrente di crisi).
• Combinazione di endometriosi con nefroptosi che richiede la correzione chirurgica o sindrome di Allen-Masters.

L'endometriosi del decorso moderato e severo viene trattata più efficacemente con l'ablazione o l'escissione di quanti più siti di endometriosi possibile, mentre il potenziale riproduttivo rimane. Le indicazioni per la chirurgia sono limitate disponibilità crescite endometrioiza, aderenze sostanziali nella zona pelvica, occlusione tubarica, la presenza di dolore debilitante nella pelvi e il desiderio di mantenere la funzione riproduttiva del paziente.

L'endometriosi viene anche trattata con metodi microchirurgici per prevenire l'adesione. La laparoscopia viene utilizzata per rimuovere le lesioni; L'eterotopia endometrioide peritoneale o ovarica può essere rimossa mediante elettrocauterio o vaporizzazione ed escissione con un laser. Dopo questo trattamento, la fertilità viene ripristinata nel 40-70% e inversamente proporzionale alla gravità dell'endometriosi. Se la resezione non è completa, la nomina di contraccettivi orali o agonisti del GnRH può aumentare il tasso di fertilità. La resezione laparoscopica dei legamenti sacro-uterini con elettrocauterizzazione o escissione laser può ridurre il dolore pelvico. Alcuni pazienti devono eseguire nevrectomia presecrale.

L'isterectomia è eseguita per i pazienti che hanno l'endometriosi e dolore pelvico debilitanti della natura, e pazienti che soddisfacevano la funzione della procreazione. Dopo la rimozione di utero e di entrambe le ovaie nel periodo postoperatorio possono essere assegnati agli estrogeni o, se si salva una notevole quantità di tessuto endometriale, la nomina di estrogeni può essere differito per 46 mesi; Durante questo intervallo, sono necessari farmaci soppressivi. In combinazione con estrogeni può avere un progestinico prolungato (ad esempio medrossiprogesterone acetato 2,5 mg per via orale una volta al giorno 1) perché puro estrogeni possono causare iperplasia e la proliferazione del tessuto endometrialnoi residuo e cancro endometriale.

Trattamento conservativo (ormonale e ausiliario)

L'obiettivo della terapia ormonale è lo sviluppo di cambiamenti atrofici nel tessuto dell'eterotopia endometrioide. Tuttavia, la terapia ormonale non elimina il substrato morfologico dell'endometriosi, ma ha un effetto indiretto su di esso; Questo spiega l'effetto sintomatico e clinico della terapia.

La scelta dei farmaci e dei metodi per il loro utilizzo dipende dall'età del paziente, dalla sede e dall'estensione dell'endometriosi, dalla tollerabilità dei farmaci, dalla presenza di concomitanti patologie ginecologiche e somatiche.

Agonisti dell'ormone che rilascia la gonadotropina:

• buserelina come forme deposito / m 3,75 mg 1 volta per 28 giorni buserelina o come spray ad una dose di 150 microgrammi in ciascuna narice 3 volte al giorno dal 2 ° giorno del ciclo mestruale;
• goserelin n / a 3,6 mg una volta ogni 28 giorni;
• tryptorelin (sotto forma di forme di deposito) IM in 3,75 mg una volta in 28 giorni; Gli agonisti degli ormoni che rilasciano le gonadotropine sono i farmaci di scelta nel trattamento dell'endometriosi. La durata della terapia è di 3-6 mesi.

Quando gli effetti collaterali significativi associati allo sviluppo di effetti ipoestrogenico (vampate di calore, sudorazione, palpitazioni, nervosismo, disturbi urogenitali ecc), raffigurato con una preparazione terapia ritorno per la terapia ormonale sostitutiva (ad esempio, tibolone 1 compressa al giorno in funzionamento continuo per 3-6 mesi).

• Dalteprin sodico viene somministrato per via orale per 1 capsula (100 o 200 mg) 3 o 4 volte al giorno (dose giornaliera di 400-800 mg) per 3-6 mesi, meno di 12 mesi.
• Il gestrinone viene somministrato per via orale 2,5 mg due volte alla settimana per 6 mesi.
• I COC sono prescritti dal 1 ° al 21 ° giorno del ciclo mestruale o ininterrottamente, il corso dura da 6 a 12 mesi.

Progestinici:

• medrossiprogesterone acetato per via orale 30 mg / giorno o IM 150 mg della sostanza depositata ogni 2 settimane per 6-9 mesi;
• dydrogesterone per via orale 10-20-30 mg / die per 6-9 mesi.

Per il trattamento ormonale dell'endometriosi sono attualmente utilizzati i seguenti gruppi di farmaci:

• preparazioni combinate di estrogeni-gestagen (silaggio marvelon, ecc.);
• progestina (Dyufaston, Depo-Provera, 17-OPK);
• antigestageni (gestrion);
• antigonadotropine (danazolo, dannogeno);
• agonista GnRG (zoladex, buserelin, decappeptyl);
• anti-estrogeni (tamoxifen, zzyzonium);
• steroidi anabolizzanti (non funzionanti, retabolile).

Quando si sceglie un farmaco e il metodo di terapia ormonale dovrebbe tener conto:

• Età del paziente Nell'età riproduttiva attiva (fino a 35 anni) il vantaggio dovrebbe essere dato ai progestinici, quindi ai farmaci estrogeno-progestinici combinati, agli steroidi anabolizzanti; l'uso di androgeni dovrebbe essere minimo. All'età di oltre 35 anni, in assenza di controindicazioni è permesso usare una varietà di farmaci.
• Sintomi e sindromi concomitanti: iperpolimenorrea, sindrome viril, sovrappeso.
• La condizione del sistema riproduttivo: malattie concomitanti (ad esempio ghiandole mammarie), in cui possono verificarsi controindicazioni alla prescrizione di farmaci.
• Professione. Le proprietà gestazionali dei progestinici possono causare cambiamenti nella voce (parlanti, cantanti, attrici, insegnanti, ecc.).
• Profilo ormonale di base: il livello di gonadotropine e steroidi sessuali nel siero del sangue o nei loro metaboliti nelle urine.
• Il periodo della terapia: prima della fase chirurgica e nel periodo postoperatorio.
• Attività della manifestazione di forme cliniche di endometriosi.
• La modalità di somministrazione necessaria (continua o ciclica) dei farmaci (per contraccettivi ormonali e gestageni).

La presenza o l'assenza di controindicazioni all'uso di farmaci ormonali in terapia conservativa, che sono:

• Allergia polivalente
• Ipersensibilità a farmaci specifici.
• Trombosi, processi tromboembolici, tromboflebite cronica, sindrome ipercoagulabile.
• Gravidanza, allattamento.
• Combinazione di endometriosi con mioma uterino *.
• Malattie delle ghiandole mammarie **.
• Porfiria.
• Malattie del fegato (cirrosi, epatite acuta e cronica, sindrome di Rotor, sindrome di Dubin-Johnson, ittero colestatico).
• Malattie del sangue (leucopenia, trombocitopenia, ipercalcemia).
• Sanguinamento eziologia poco chiara dal tratto genitale.

* Eccezione per i farmaci monofasici estrogeno-progestinici.

** Eccezione per gestagens.

• Herpes, ittero di donne incinte in anamnesi, otosclerosi, forte prurito. .
• Displasia dell'epitelio della cervice e del canale cervicale.
• Tumori delle appendici uterine.
• Malattia renale nella fase di decompensazione della loro funzione (inclusa urolitiasi).
• Diabete mellito.
• Malattia ipertensiva (stadio II-B).
• Malattie degli organi della visione (glaucoma).
• Malattie organiche del sistema nervoso centrale e condizioni maniaco-depressive (grave depressione).
• Tumori maligni di qualsiasi localizzazione.

L'esecuzione della terapia ormonale è finalizzata a creare l'effetto di "gravidanza immaginaria" o "amenorrea terapeutica". L'inizio della gravidanza nel trattamento dell'endometriosi è un'indicazione per l'abolizione dei farmaci ormonali e l'attuazione di misure volte alla sua conservazione. Durante la terapia ormonale, deve essere effettuata la prevenzione del fegato, del tratto digestivo e dei danni ai reni. Test di controllo almeno 1 volta in 3 mesi.

I criteri per l'efficacia della terapia sono:

• la dinamica delle manifestazioni cliniche dell'endometriosi;
• risultati dell'esame istologico.

L'endometriosi viene trattata con farmaci antinfiammatori non steroidei. Il trattamento differenziato deve essere effettuato individualmente, tenendo conto dell'età del paziente, dei sintomi della malattia, del desiderio di mantenere la funzione riproduttiva. I farmaci di scelta sono i mezzi per sopprimere la funzione ovarica, la crescita e l'attività dell'endometriosi. Efficace resezione chirurgica conservativa del maggior numero possibile di endometrioidi; vengono eseguite operazioni di risparmio e vengono prescritti i preparativi. Nei casi più gravi, i preparativi per sopprimere la funzione ovarica e sopprimere la crescita del tessuto endometriale sono contraccettivi orali utilizzati in modalità continua, agonisti di GnRH e danazolo. Gli agonisti del GnRH sopprimono temporaneamente la produzione di estrogeni, ma il trattamento dovrebbe durare non più di 6 mesi, poiché un uso prolungato può portare alla perdita di massa ossea. Se il trattamento dura più di 4-6 mesi, a questa terapia viene aggiunta la somministrazione giornaliera di contraccettivi orali a basse dosi. Danazolo è un androgeno sintetico e antigonadotropina, inibisce l'ovulazione. Tuttavia, gli effetti avversi androgenici del farmaco ne limitano l'uso. Dopo somministrazione di agonisti del danazolo o del GnRH, i contraccettivi orali vengono somministrati in modo ciclico o continuo; possono anche rallentare la progressione della malattia e fornire un effetto contraccettivo per le donne che non desiderano avere una gravidanza in futuro. Dopo la farmacoterapia di pazienti che soffrono di endometriosi, i tassi di fertilità vengono ripristinati nel 40-60%. Non è chiaro se la funzione riproduttiva migliora nel trattamento dell'endometriosi minima o lieve.

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Trattamento ausiliario (sindromico)

La conduzione del trattamento sindromico dell'endometriosi ha lo scopo di ridurre il dolore, la perdita di sangue, ecc. E include l'uso di fondi:

• antinfiammatorio non steroideo (inibitori delle prostaglandine);
• immunocorrection (levomizol, timogen, tsikloferon);
• terapie antiossidanti (GBO, tocoferolo acetato, ecc.);
• terapia desensibilizzante (tiosolfato di sodio);
• correzione di disturbi psicosomatici e nevrotici (radon, bagni di iodio-bromo);
• trattamento di malattie concomitanti.

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Trattamento combinato

L'idea che i pazienti con endometriosi siano sottoposti a trattamento chirurgico prevalentemente radicale, che esiste da decenni, è stata sostituita da una tendenza verso la terapia combinata di questo contingente di pazienti. Questa tattica implica il trattamento operativo (secondo le indicazioni) sui principi di minimizzazione del trauma chirurgico in combinazione con la correzione ormonale e vari tipi di terapia ausiliaria.

Il ruolo principale nella terapia combinata dell'endometriosi genitale appartiene al trattamento chirurgico. Nella prima fase Endosurgical intervento, laparoscopia e consente una selezione obiettivo di pazienti per laparotomia nelle fasi precedenti di lesioni organi adiacenti, rimuovere le zone più colpite, rendono letto crioterapia infiltrarsi foci remota e piccola dell'endometriosi.

Dopo aver eseguito l'intervento chirurgico per l'endometriosi (in particolare per preservare l'organo, non radicale, nonché in un processo comune e una forma combinata), la terapia modulante ormonale adiuvante è indicata per 6-12 mesi. La scelta dei farmaci ormonali e la durata del trattamento dopo l'operazione dovrebbero essere differenziati per ciascun paziente, tenendo conto della prevalenza della malattia, della patologia somatica concomitante, dello stato del sistema immunitario.

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Reinserimento

• Conduzione di terapia riparatoria generale (terapia fisica, multivitaminici, preparati di calcio).
• La stragrande maggioranza dei pazienti dopo l'operazione deve essere eseguita per 6-12 mesi. Terapia anti-recidiva, soprattutto quando si eseguono in un volume di risparmio. Il trattamento viene effettuato con l'inclusione obbligatoria di farmaci ormonali e immunomodulatori. Questi ultimi sono particolarmente necessari dopo estese operazioni per l'endometriosi genitale ed extragenitale comune, quando il deficit del sistema immunitario secondario è espresso in modo significativo. La terapia ormonale è indicata dopo ovariectomia bilaterale, se la rimozione radicale dell'endometriosi extragenitale fallisce. È stabilito che il trattamento ormonale, nominato immediatamente dopo l'operazione, migliora in modo significativo i risultati del trattamento e riduce la frequenza di recidiva della malattia. Il recupero clinico si verifica in 8 volte più spesso nel caso della terapia ormonale immediatamente dopo la rimozione chirurgica dell'endometriosi.
• Scopo e condotta trattamento anti-progestinici (djufaston, norkolut, non ovlon et al.) È suggerita dopo fattori di esposizione che contribuiscono alla esacerbazione della malattia (aborto diatermohirurgicheskie manipolazione della cervice, esacerbazione delle malattie infiammatorie, ecc).
• Fattori fisici privi di significativa componente termica (elettroforesi dei farmaci, ultrasuoni, magnetofori, correnti diadinamiche, ecc.) Sono prescritti allo scopo di eseguire terapia riassorbibile e antinfiammatoria, prevenzione delle "adesioni".
• Dopo la rimozione di endometriosi chirurgicamente o la soppressione di loro preparati ormonali attività per eliminare neuropsichiatrici manifestazioni, aderenze ed infiltrazioni cicatrice del tessuto e per la funzione normachizatsii del tratto gastrointestinale è opportuno utilizzare fattori stazione (radon e iodo-bromo acqua).
• Il trattamento delle manifestazioni neurologiche pronunciate nei pazienti con malattia dell'endometriosi consente non solo di eliminare le lesioni del sistema nervoso periferico, ma anche di prevenire lo sviluppo di condizioni simili a nevrotici. La terapia deve essere mirata in vista delle sindromi neurologiche identificate. L'uso di fattori fisici e ricreativi, tranquillanti, analgesici, psicoterapia, agopuntura consente un'eliminazione più rapida dei disturbi neurologici.

Previsione

Il successo dell'intervento chirurgico per ripristinare la funzione riproduttiva dipende dalla prevalenza dell'endometriosi: l'efficacia del trattamento allo stadio I della malattia è del 60%, con l'endometriosi prevalente - 30%. Le ricadute della malattia entro 5 anni dopo il trattamento chirurgico si sviluppano nel 19% dei pazienti.

Con l'uso della terapia ormonale, il 70-90% delle donne nota una riduzione del dolore e una diminuzione dell'intensità del sanguinamento mestruale. La frequenza di recidiva dell'endometriosi un anno dopo il corso della terapia è del 15-60%, la frequenza della gravidanza è del 20-70%, a seconda del gruppo di farmaci.