Processi iperplastici dell'endometrio

Processi iperplastici dell'endometrio (GPE) - proliferazione patologica diffusa o focale (ispessimento) della componente ghiandolare e stromale della mucosa uterina con una lesione predominante delle strutture ghiandolari.

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Epidemiologia

I processi iperplastici dell'endometrio sono possibili a qualsiasi età, ma la loro frequenza aumenta significativamente durante il periodo di perimenopausa. I processi iperplastici dell'endometrio, secondo la maggior parte degli scienziati, sono indicati come precursori del cancro dell'endometrio stesso. L'iperplasia endometriale semplice senza atipia passa nel cancro nell'1% dei casi, forma polipoide senza atipia - 3 volte più spesso. La semplice iperplasia endometriale atipica senza trattamento progredisce fino al cancro nell'8% dei pazienti, iperplasia atipica complicata - nel 29% dei pazienti.

Il tipo più comune di processo endometriale iperplastico è il polipo, che si verifica nei pazienti ginecologici con una frequenza fino al 25%. Più spesso, i polipi dell'endometrio vengono rilevati nelle donne in pre- e postmenopausa. I polipi endometriali sono maligni nel 2-3% delle osservazioni.

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Le cause processi endometriali iperplastici

Molto spesso, i processi iperplastici dell'endometrio sono diagnosticati nelle donne con una maggiore concentrazione di estrogeni di qualsiasi genesi. L'elevato contenuto di estrogeni nelle donne che assumono la terapia ormonale sostitutiva (HRT) aumenta il rischio di sviluppare iperplasia endometriale. Il tamoxifene è considerato efficace nel trattamento di pazienti con carcinoma mammario, ma il suo utilizzo aumenta il rischio di processi dell'endometrio iperplastico.

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Sintomi processi endometriali iperplastici

Le principali manifestazioni cliniche dei processi iperplastici dell'endometrio sono il sanguinamento uterino, più spesso aciclico sotto forma di metrorragia, meno spesso di menorragia. A volte i polipi endometriali sono asintomatici, specialmente nelle donne in postmenopausa.

Poiché la base patogenetica dei processi iperplastici dell'endometrio è l'anovulazione, il sintomo principale nei pazienti in età riproduttiva è l' infertilità, di norma, primaria.

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Forme

Esistono tre principali tipi di processi dell'endometrio iperplastico: iperplasia dell'endometrio, polipi endometriali e iperplasia atipica (adenomatosi).

Nel 1994, l'OMS ha adottato una classificazione di iperplasia endometriale si basa sulle linee guida di ginecologi e patologi, tra cui iperplasia senza atipie cellulari e iperplasia con atipie cellulari (iperplasia atipica dell'endometrio o adenomatosi). In ciascun gruppo si distingue l'iperplasia semplice e complessa (complessa), a seconda della gravità dei processi proliferativi nell'endometrio.

Il polipo dell'endometrio è una forma benigna simile a un tumore, originata dallo strato basale dell'endometrio. Il segno anatomico patognomonico del polipo endometriale è la sua "gamba" di base. A seconda della struttura istologica, sono distinti i tipi ghiandolari (funzionali o basali), i polipi ghiandolari fibrotici, fibrotici e adenomatosi dell'endometrio. I polipi adenomatosi sono caratterizzati dalla proliferazione intensiva delle ghiandole e del loro epitelio con un'attività mitotica relativamente alta. I polipi adenomatosi sono indicati come condizioni precancerose. I polipi ghiandolari sono più tipici per il periodo riproduttivo, fibrotico ghiandolare - per pre e perimenopausa, fibroso-ferruginoso e fibrotico - per la postmenopausa.

Nella vita della donna riproduttiva e in pre-menopausa, come i polipi endometriali forma istologicamente indipendente può essere definita come sullo sfondo di iperplasia endometriale e mucosa normale in diverse fasi del ciclo mestruale.

I polipi dell'endometrio in postmenopausa, di regola, sono singoli e possono manifestarsi sullo sfondo di una mucosa atrofica. Nel periodo postmenopausale, i polipi endometriali raggiungono a volte grandi dimensioni e si estendono oltre la cervice, imitando così il polipo del canale cervicale.

Il concetto di "ricaduta" di polipi endometriali non è accettabile se in precedenza quando si prelevano polipi endometriali non vengono usati per controllare isteroscopica, poiché raschiare la mucosa del dell'isteroscopia dell'utero senza possibilità di lasciare il tessuto malato.

Dalle posizioni morfologiche al precancro, l'endometrio comprende iperplasia con atipia (iperplasia atipica) e polipi adenomatosi.

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Diagnostica processi endometriali iperplastici

Oltre ai metodi convenzionali di esame, un importante punto - l'identificazione di patologie concomitanti e valutazione del epatico, sistema cardiovascolare (CVS), tratto gastrointestinale (GIT), in quanto questo è importante quando si sceglie un metodo di trattamento, in particolare la nomina di terapia ormonale.

I metodi principali per diagnosticare i processi dell'endometrio iperplastico allo stadio attuale includono l'esame citologico degli aspirati dalla cavità uterina, l'ecografia transvaginale, l'idrografia e l'isteroscopia. Tuttavia, la diagnosi può essere finalmente verificata solo dopo un esame istologico dell'endometrio ottenuto con un curettage diagnostico separato della mucosa uterina.

L'esame citologico degli aspirati dalla cavità uterina è raccomandato come screening della patologia dell'endometrio e determina il suo stato in dinamica rispetto alla terapia ormonale. Questo metodo consente di determinare la gravità dei cambiamenti proliferativi, ma non fornisce una chiara idea della sua struttura patomorfologica.

La scansione ecografica transvaginale è un metodo valido per diagnosticare i processi iperplastici dell'endometrio in connessione con alta informatività, non invasività, innocuità per il paziente. Gli ultrasuoni possono valutare non solo lo stato dell'endometrio, ma anche il miometrio, identificare l'adenomiosi, il mioma dell'utero. Inoltre, gli ultrasuoni dovrebbero essere eseguiti per determinare le dimensioni delle ovaie e valutarne le funzioni.

La diagnosi di iperplasia dell'endometrio negli ultrasuoni si basa sulla rilevazione di aumento della dimensione antero-posteriore dell'eco mediano materno (M-eco) con maggiore densità acustica. Nelle donne con mestruazioni, lo spessore di M-eco deve essere valutato in base alla fase del ciclo mestruale. È meglio effettuare uno studio appena dopo le mestruazioni, quando il sottile M-echo corrisponde ad un rifiuto completo dello strato funzionale dell'endometrio e aumentare le dimensioni M-echo antero-posteriore durante o localmente considerato anormale. Non è possibile distinguere l'iperplasia ghiandolare di un endometrio da quello atipico negli Stati Uniti.

Se il periodo post-menopausa non supera i 5 anni, lo spessore dell'eco-M fino a 5 mm è considerato la norma, con una postmenopausa superiore a 5 anni, lo spessore dell'eco-M non deve superare i 4 mm (per una struttura omogenea). L'accuratezza della diagnosi di ultrasuoni nei processi iperplastici dell'endometrio è del 60-70%.

L'ecografia idroelettrica può migliorare significativamente i risultati della diagnostica. L'immagine ultrasonica dei polipi endometriali mostra inclusioni ovoidali, meno spesso arrotondate nella struttura dell'eco-M e della cavità uterina di un'aumentata ecolocalizzazione. Difficoltà diagnostiche sorgono polipi endometriali ghiandolari aventi foglia configurazione appiattita o dell'utero e non in grado di condurre a un ispessimento del M-eco. Secondo la conducibilità acustica, sono vicini all'endometrio circostante. Registrati esame eco color-Doppler all'inclusione nella struttura consente di distinguere tra polipi con aderenze intrauterine, e in mestruazioni pazienti di sesso femminile - con coaguli, ma il flusso di sangue alla mappatura duplex a colori per determinare i polipi non sempre. L'informatività dell'ecografia transvaginale con i polipi dell'endometrio è dell'80-90%. Il contrasto della cavità uterina con l'idrosonografia può migliorare le capacità diagnostiche degli ultrasuoni. L'idrosonografia transvaginale e la biopsia endometriale consentono al 98% di diagnosticare la GGE.

Il valore informativo dell'isteroscopia nella diagnosi dei processi iperplastici dell'endometrio è del 63-97% (dipende dal tipo di processi dell'endometrio iperplastico). L'isteroscopia è necessaria sia prima di raschiare la mucosa uterina per chiarire la natura della patologia e la sua localizzazione, sia dopo di essa per controllare l'accuratezza della rimozione dei tessuti. L'isteroscopia consente di valutare visivamente le condizioni delle pareti dell'utero, identificare l'adenomiosi, i fibromi uterini sottomuti e altre forme di patologia. L'iperplasia endometriale atipica non ha criteri endoscopici caratteristici, il modello isteroscopico assomiglia alla consueta iperplasia ghiandolare-cistica. Nell'iperplasia severa atipica, possono essere identificate crescite polipoidi ghiandolari di debole colorito giallastro o grigiastro.

L'esame istologico delle raschiature della membrana mucosa dell'utero è il metodo finale per diagnosticare i processi dell'endometrio iperplastico.

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Trattamento processi endometriali iperplastici

La terapia nelle donne di diverse età consiste nell'arrestare il sanguinamento, nel ripristinare la funzione mestruale nel periodo riproduttivo o nel raggiungere la menopausa in età avanzata e nel prevenire il ripetersi del processo iperplastico.

Trattamento di processi hyperplastic endometrial in pazienti di età riproduttiva

Il metodo tradizionale di trattamento dei processi iperplastici dell'endometrio è la terapia ormonale.

Ricade endometriale processo iperplastico indica insufficiente o terapia ormonale dei processi attivi nelle ovaie che richiedono chiarimento della loro condizione, inclusi i metodi diagnostici visivi (ultrasuoni, laparoscopia, biopsia ovarica). L'assenza di cambiamenti morfologici nelle ovaie consente di continuare la terapia ormonale con dosi più alte di farmaci. È necessario escludere il fattore infettivo come una possibile causa della malattia e l'inefficienza della terapia ormonale.

Con l'inefficacia della terapia ormonale, la recidiva dell'iperplasia endometriale senza atipia è appropriata ablazione (resezione) dell'endometrio. L'ablazione dell'endometrio può essere effettuata con vari metodi: utilizzando coagulatori mono- e bipolari, un laser, cilindri. Condizioni necessarie per l'ablazione: la riluttanza della donna ad avere figli in futuro, età superiore ai 35 anni, il desiderio di salvare l'utero, la dimensione dell'utero non è più di 10 settimane di gestazione. Il mioma dell'utero non è considerato una controindicazione all'ablazione dell'endometrio; se nessuno dei nodi supera i 4-5 cm, l'adenomiosi peggiora i risultati dell'operazione.

L'insorgenza ripetuta di iperplasia endometriale atipica in pazienti in età riproduttiva è un'indicazione per l'esame approfondito e l'esclusione della sindrome dell'ovaio policistico.

Trattamento in pre e perimenopausa

La prima fase del trattamento comprende l'isteroscopia con un curettage diagnostico separato della membrana mucosa dell'utero. La scelta dell'ulteriore terapia dipende dalla struttura morfologica dell'endometrio, dalla concomitante patologia ginecologica ed extragenitale. La scelta del farmaco ormonale, lo schema e la durata del trattamento sono determinati anche dalla necessità di mantenere una reazione mestruale simile a un mestruale (sotto i 50 anni di età) o una cessazione persistente delle mestruazioni.

Quando ricorrente iperplasia endometriale senza atipia, impossibilità di ormonale grazie extragenitale concomitante mostrati chirurgia isteroscopica - ablazione endometriale. Recidive di iperplasia endometriale, e la combinazione di questa patologia di miomi uterini e / o pazienti adenomiosi pre- e perimenopausal sono indicazioni chirurgico (isterectomia).

Trattamento nelle donne in postmenopausa

È stato dimostrato che il curettage diagnostico separato con isteroscopia è stato mostrato a pazienti con sospetta patologia dell'endometrio, rilevata mediante screening. Con l'iperplasia dell'endometrio di nuova diagnosi nelle donne in postmenopausa, è consigliabile la terapia ormonale.

Con iperplasia atipica dell'endometrio in postmenopausa, è necessario risolvere immediatamente il problema di un'operazione radicale - la pangectomia. Con una pronunciata patologia extragenitale e un aumentato rischio di trattamento chirurgico, il trattamento a lungo termine è indicato come indicato in Tabella. 3 preparati ormonali.

Sullo sfondo della terapia ormonale, è consigliabile raccomandare epatoprotettori, anticoagulanti, antiaggreganti in dosi abituali.

La recidiva dell'iperplasia endometriale nelle donne in postmenopausa è un'indicazione all'intervento chirurgico: ablazione isteroscopica dell'endometrio o estirpazione dell'utero con appendici. Amputazione supravaginale supposta dell'utero con appendici (in assenza di patologia della cervice).

Il principale metodo di trattamento dei pazienti con polipi endometriali in postmenopausa è la polipectomia mirata. La rimozione radicale del polipo endometriale (con lo strato basale nella posizione del polipo) è possibile solo con l'uso di un'apparecchiatura isteroscopica. Per la polipectomia, è possibile utilizzare sia strumenti meccanici endoscopici, sia la tecnologia elettrochirurgica, nonché un laser. L'escissione elettrochirurgica del polipo con isteroscopia è raccomandata per i polipi fibrotici e parietali dell'endometrio, nonché per i polipi ricorrenti dell'endometrio.

Dopo la rimozione dei polipi fibrosi ghiandolari e ghiandolari dell'endometrio, è consigliabile la terapia ormonale. Il tipo di terapia ormonale e la durata della sua condotta dipendono dalla struttura morfologica del polipo, patologia concomitante.

Terapia ormonale per polipi endometriali nelle donne in postmenopausa

La droga	I polipi fibrosi fibrosi e ghiandolari	Polipi ghiandolari
Norétïsteron	5 mg / giorno per 6 mesi	10 mg / giorno per 6 mesi
Hydroxyprogesterone caproate	250 mg una volta alla settimana per 6 mesi	250 mg due volte a settimana per 6 mesi
Medroksiprogesteron	10-20 mg / giorno per 6 mesi	20-30 mg / giorno per 6 mesi

Ulteriore gestione

I pazienti con iperplasia endometriale dovrebbe essere sotto osservazione medica per almeno 2 anni dopo l'interruzione della terapia ormonale, iperplasia atipica (se effettuato ormonale terapia) dispensario periodo di osservazione dovrebbe essere di almeno 5 anni. Ultrasuoni obbligatori degli organi pelvici e esame citologico degli aspirati ogni 6 mesi. Sensibilità biopsia endometriale Pipelle è del 99% per la determinazione di cancro endometriale e il 75% di iperplasia endometriale in donne in postmenopausa. Nell'identificazione della malattia, secondo US e citologia, illustrata tiene raschiamento diagnostico isteroscopica e separata dell'endometrio con l'esame istologico di raschiatura. La ricorrenza dei processi iperplastici dell'endometrio serve come base per rivedere le tattiche di riferimento. Se il paziente ha ricevuto la terapia ormonale per intero, dovrebbe essere sollevata la questione dell'ablazione (in assenza di patologia nelle ovaie) o di isterectomia.

Le difficoltà nella gestione dei pazienti sono pazienti che sono stati trattati con ablazione o resezione dell'endometrio, dopo di che la sintomatologia può comparire nella cavità uterina. Gli ultrasuoni per questi pazienti devono essere eseguiti da uno specialista che conosce l'interpretazione dei segni ecografici di sinechia. Tuttavia, la presenza di perdite di sangue in questi pazienti è un'indicazione per l'isteroscopia e il curettage diagnostico separato dell'utero mucoso in condizioni di un'istituzione specializzata ginecologica.

Previsione

Con un approccio adeguatamente differenziato alla gestione dei pazienti con processi endometriali iperplastici, l'efficacia del trattamento varia dall'80% (con terapia ormonale) e fino al 90-100% (con ablazione endometriale) nei pazienti in postmenopausa.

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