Infertilità femminile

L'infertilità femminile è l'incapacità di una donna di concepire durante gli anni fertili.

Un matrimonio è considerato sterile se, nonostante un'attività sessuale regolare e l'assenza di contraccettivi, non si verifica una gravidanza entro 1 anno.

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Epidemiologia

La frequenza dei matrimoni sterili è del 15-17%, di cui il 40-60% è dovuto all'infertilità femminile. Le forme più comuni di infertilità femminile sono quella tubarico-peritoneale (50-60%) e quella anovulatoria (endocrina) (30-40%), oltre all'endometriosi genitale esterna (25%); le forme miste di infertilità rappresentano il 20-30%. Nel 2-3% dei casi, la causa dell'infertilità non può essere determinata.

In ogni area dell'apparato riproduttivo del corpo maschile e femminile possono verificarsi processi patologici che interrompono il complesso meccanismo biologico del loro funzionamento e portano alla sterilità.

Si distingue tra infertilità primaria e secondaria. L'infertilità primaria è l'infertilità nelle donne (o negli uomini) che hanno rapporti sessuali regolari non protetti e non concepiscono (spermatozoi sterili negli uomini). L'infertilità secondaria è l'assenza di gravidanza (capacità di fecondare negli uomini) entro un anno da rapporti sessuali regolari dopo precedenti gravidanze. L'infertilità assoluta è l'infertilità associata all'assenza o allo sviluppo anomalo dei genitali.

La presenza di diverse forme di infertilità in uno dei partner è definita infertilità combinata; la presenza di fattori di infertilità in entrambi i partner è una forma combinata di infertilità di coppia.

Uno dei problemi più importanti in ginecologia e medicina riproduttiva è l'infertilità. L'infertilità, che riguarda il 15% delle coppie sposate in Russia, è associata al problema del futuro senza figli di milioni di cittadini, alla riduzione e alla perdita del patrimonio genetico nazionale. Forse questo problema è più rilevante di molti altri in medicina, perché solo dopo la nascita di una persona si può parlare dell'importanza e del significato di fornirle questa o quella assistenza medica.

• La riproduttività è la capacità di riprodurre individui simili a sé, assicurando la continuità e la successione della vita.
• La salute riproduttiva è definita dall'OMS come l'assenza di malattie dell'apparato riproduttivo o di disturbi della funzione riproduttiva con la capacità di svolgere i processi riproduttivi in completo benessere fisico, mentale e sociale.
• La salute sessuale è una combinazione di aspetti fisici, emotivi e sociali della vita sessuale che arricchisce positivamente la personalità e promuove la comprensione reciproca e l'amore.
• La pianificazione familiare è un insieme di misure socio-economiche, legali e mediche volte alla nascita di bambini sani desiderati dalla famiglia, alla prevenzione dell'aborto, alla salvaguardia della salute riproduttiva e al raggiungimento dell'armonia nel matrimonio.
• La fertilità è la capacità di riprodurre la prole.
• La sterilità è l'incapacità di riprodurre prole.
• Il matrimonio infertile è l'assenza di gravidanza durante 12 mesi di rapporti sessuali regolari senza l'uso di alcun mezzo contraccettivo, a condizione che i coniugi (partner sessuali) siano in età fertile (OMS).

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Le cause infertilità femminile

L'infertilità femminile può essere conseguenza di numerose malattie e condizioni.

Infertilità primaria nelle donne

• Infantilismo genitale, sviluppo anormale degli organi genitali femminili.
• Disturbi della regolazione della funzione ormonale delle ovaie, insufficienza funzionale delle ghiandole sessuali.
• Malattie dell'utero e degli annessi uterini che impediscono la gravidanza.

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Infertilità secondaria nelle donne

• Malattie infiammatorie degli organi genitali femminili, complicazioni dopo aborti, dispositivi intrauterini.
• Malattie del sistema endocrino.
• Tumori degli organi genitali.
• Gravidanza ectopica.
• Malattie somatiche (tubercolosi, collagenosi, malattie del sangue, ecc.).
• Lesioni traumatiche della vagina, della cervice, del perineo.
• Intossicazione cronica (alcol, nicotina, sali di metalli pesanti, ecc.).
• Fattori industriali e professionali (campo delle microonde, basse dosi di radiazioni ionizzanti).
• Malnutrizione.

La causa principale dell'infertilità femminile sono le malattie infiammatorie degli organi genitali femminili o le loro conseguenze (nel 60-70% dei casi). Tra i processi infiammatori, l'infertilità è spesso accompagnata dall'infiammazione degli annessi uterini, che causa l'ostruzione delle tube di Falloppio e vari disturbi funzionali delle ovaie.

L'ostruzione delle tube di Falloppio si verifica particolarmente spesso in caso di salpingite gonorroica, ma può anche essere conseguenza di un'infiammazione aspecifica. L'infertilità si verifica spesso dopo un aborto o un parto patologico. L'aborto può causare salpingite con lo sviluppo di ostruzione delle tube di Falloppio e danni alla mucosa uterina.

La salpingite provoca non solo l'ostruzione delle tube di Falloppio, ma anche l'interruzione della loro attività motoria, ovvero alterazioni distrofiche della mucosa della tuba di Falloppio, che impediscono la fecondazione.

L'infiammazione delle ovaie può interrompere l'ovulazione, impedendo all'ovulo di entrare nella cavità addominale e, quando si formano aderenze intorno all'ovaio (in caso di ovulazione normale), non riesce a entrare nella tuba. Inoltre, l'ooforite può compromettere la funzione endocrina delle ovaie.

Il ruolo dell'endocervicite nell'eziologia dell'infertilità è significativo, poiché altera la funzione dell'epitelio del canale cervicale. Anche la colpite può essere causa di infertilità (alterazioni nelle proprietà del fluido vaginale, in concomitanza con diverse patologie, possono portare alla morte degli spermatozoi).

Nell'eziologia dell'infertilità, i disturbi endocrini si verificano nel 40-60% dei casi. In questo caso, la funzionalità delle ovaie può essere compromessa principalmente, come si osserva in caso di anomalie nello sviluppo degli organi genitali o in caso di danni all'apparato follicolare delle ovaie dovuti a malattie infettive o intossicazioni (il processo di maturazione dell'ovulo e l'ovulazione sono compromessi, la funzione ormonale delle ovaie, necessaria per la maturazione, il trasporto dell'ovulo e la sua fecondazione, è ridotta).

L'infantilismo e l'ipoplasia dei genitali possono essere causa di infertilità nelle donne. In questo caso, l'infertilità è favorita da caratteristiche sia anatomiche che funzionali dell'apparato riproduttivo associate al suo sottosviluppo (vagina lunga e stretta con fornice posteriore poco profondo, canale cervicale stretto, ridotta funzione ormonale delle ovaie, processi ciclici incompleti nell'endometrio, disfunzione delle tube di Falloppio, ecc.).

La funzionalità ovarica può alterarsi secondariamente a causa di patologie dell'ipofisi, della tiroide e delle ghiandole surrenali. L'infertilità è causata da patologie come mixedema, ipotiroidismo, forme gravi di diabete mellito, malattia di Itsenko-Cushing, obesità, ecc.

L'infertilità può essere causata da lesioni e spostamenti degli organi genitali (vecchia rottura del perineo, dilatazione della fessura genitale, abbassamento delle pareti vaginali, curvature e spostamenti dell'utero, eversione della cervice, fistole urogenitali, aderenze della cavità uterina, chiusura del canale cervicale).

In alcuni casi, l'infertilità è un sintomo concomitante dell'endometriosi e dei tumori degli organi genitali femminili.

Malattie generali e intossicazioni (tubercolosi, sifilide, alcolismo, ecc.), così come cattiva alimentazione, carenza di vitamine, malattie mentali causano disturbi complessi che portano alla disfunzione ovarica, che può anche portare all'infertilità.

La causa dell'infertilità è rappresentata da fattori immunologici (la formazione di anticorpi contro gli spermatozoi nel corpo della donna).

Frequenza di rilevamento di diversi fattori di disfunzione riproduttiva nelle coppie sposate.

Fattori di infertilità	Frequenza di rilevamento
Uomo	37%
Donne (totale)	82%
di cui:
ormonale	56%
cervicovaginale	51%
tuboperitoneale	48%

Bisogna tenere presente che tra le donne che soffrono di infertilità, oltre il 60% presenta due o più fattori di fertilità compromessa.

Muco cervicale anomalo

Un muco cervicale anomalo può compromettere la fertilità inibendo la penetrazione o aumentando la distruzione degli spermatozoi. Il muco cervicale normale cambia da denso e impenetrabile a più fluido, più trasparente ed estensibile con l'aumento dei livelli di estradiolo durante la fase follicolare del ciclo mestruale. Un muco cervicale anomalo può rimanere impenetrabile agli spermatozoi al momento dell'ovulazione o può causarne la distruzione facilitando l'ingresso di batteri vaginali (ad esempio, come nella cervicite). Occasionalmente, il muco cervicale anomalo contiene anticorpi contro gli spermatozoi. Un muco anomalo raramente compromette significativamente la fertilità, tranne nei casi di cervicite cronica o stenosi cervicale conseguente al trattamento per neoplasia intraepiteliale cervicale.

Le donne vengono sottoposte a visita per cervicite e stenosi cervicale. In assenza di nessuna di queste condizioni, viene eseguito un test del muco cervicale postcoitale per verificare l'infertilità.

Riserva ovarica ridotta

La diminuzione della riserva ovarica è una diminuzione della quantità o della qualità degli ovociti, che porta a una riduzione della fertilità. La riserva ovarica può iniziare a diminuire a partire dai 30 anni e prima, per poi diminuire rapidamente dopo i 40. Anche le lesioni ovariche riducono la riserva. Sebbene l'età avanzata sia un fattore di rischio per la diminuzione della riserva ovarica, sia l'età che la diminuzione della riserva ovarica sono di per sé indicatori di infertilità e comportano un minore successo terapeutico.

I test per la riduzione della riserva ovarica sono indicati per le donne di età superiore ai 35 anni che hanno subito un intervento chirurgico alle ovaie o hanno fallito la stimolazione ovarica con gonadotropine esogene. La diagnosi si sospetta se i livelli di FSH sono superiori a 10 mUI/mL o i livelli di estradiolo sono inferiori a 80 pg/mL al giorno, tre volte durante il ciclo mestruale. La diagnosi può essere effettuata somministrando alla donna 100 mg di clomifene per via orale una volta al giorno nei giorni 5-9 del ciclo mestruale (il clomifene citrato conferma il test). Un aumento significativo dei livelli di FSH ed estradiolo tra il 3° e il 10° giorno del ciclo indica una riduzione della riserva ovarica. Nelle donne di età superiore ai 42 anni o in caso di riduzione della riserva ovarica, è possibile utilizzare ovociti di una donatrice.

Altre cause di infertilità femminile

• Problemi con l'ovulazione

Un ciclo mestruale che dura meno di ventuno giorni e più di trentacinque giorni può indicare l'impossibilità dell'ovulo di essere fecondato. Se l'ovulazione non avviene, le ovaie non sono in grado di produrre follicoli maturi e, quindi, ovuli che possano essere fecondati. Questa è una delle cause più comuni di infertilità femminile.

• disfunzione ovarica

L'interruzione della produzione ormonale nel sistema ipotalamo-ipofisi può talvolta causare disfunzioni ovariche. Luteotropina e follitropina vengono prodotte in quantità molto elevate o molto ridotte e il loro rapporto viene alterato, con conseguente insufficiente maturazione del follicolo, ovulo non vitale o mancata maturazione. La causa di tale disfunzione può essere un trauma cranico, un tumore o altri disturbi dell'appendice cerebrale inferiore.

• squilibrio ormonale

Uno squilibrio ormonale nel corpo può portare alla scomparsa delle mestruazioni o alla mancata maturazione dell'ovulo. Questo disturbo ha molte cause, tra cui predisposizione genetica, malattie infettive pregresse, sistema immunitario indebolito, malattie endocrine, interventi chirurgici e lesioni agli organi addominali e all'apparato genitourinario.

• predisposizione genetica

L'infertilità femminile può essere causata da fattori genetici, predisposizione ereditaria, per cui l'ovulo non riesce a maturare.

• Sindrome dell'ovaio policistico

Nella malattia policistica, la produzione di ormone follicolo-stimolante diminuisce, mentre i livelli di luteotropina, estrogeni e testosterone rimangono normali o li superano. Si ritiene che la riduzione dei livelli di ormone follicolo-stimolante causi uno sviluppo insufficiente dei follicoli prodotti dalle ovaie. Di conseguenza, si formano molteplici cisti follicolari (fino a sei-otto millimetri), diagnosticate tramite ecografia. L'ovaio interessato è solitamente ingrossato e sulla sua superficie si forma una capsula bianca, attraverso la quale l'ovulo non riesce a passare, anche se maturo.

• Disturbi del canale cervicale

A causa di tali disturbi, gli spermatozoi non riescono a penetrare la mucosa dell'utero e questo ne causa la morte.

• Erosione cervicale

La causa dell'infertilità femminile può essere una patologia come l'erosione - formazioni ulcerative sulla mucosa della cervice, che possono essere congenite o verificarsi a causa di infezioni e lesioni. Lo sviluppo della patologia è facilitato da disturbi ormonali, interruzione del ciclo mestruale, inizio precoce dei rapporti sessuali, mancanza di un partner sessuale regolare e indebolimento del sistema immunitario. Di norma, tale patologia è asintomatica e viene diagnosticata durante la visita ginecologica. Talvolta possono verificarsi perdite marroni dai genitali e dolore durante i rapporti sessuali.

• Cicatrici sul rivestimento ovarico

Questa patologia porta le ovaie a perdere la capacità di produrre follicoli, con conseguente assenza di ovulazione. Possono comparire cicatrici dopo interventi chirurgici (ad esempio, durante la rimozione di cisti) e patologie infettive.

• Sindrome del follicolo non rotto

In questa sindrome, il follicolo maturo non si rompe e si trasforma in una cisti. Le cause di questo disturbo possono essere squilibri ormonali, ispessimento della capsula ovarica o patologie della sua struttura. Tuttavia, questo fenomeno non è stato ancora completamente studiato.

• Endometriosi

Con questa malattia, le cellule endometriali iniziano a crescere e a formare polipi che penetrano non solo nelle tube di Falloppio e nelle ovaie, ma anche nella cavità addominale. Questa malattia impedisce all'ovulo di maturare e gli impedisce di fondersi con lo spermatozoo e, in caso di fecondazione, impedisce all'ovulo di attaccarsi alla parete uterina.

• Fattore psicologico

Frequenti situazioni di stress possono portare all'interruzione delle funzioni fisiologiche naturali, con un impatto negativo sul processo di fecondazione. Tra i fattori psicologici rientra anche l'infertilità femminile di origine sconosciuta (circa il 10% delle coppie non presenta disturbi che causano l'infertilità femminile).

• Patologia della struttura uterina

Qualsiasi deformazione dell'utero ha un effetto simile a quello della spirale: impedisce all'ovulo di attaccarsi all'endometrio. Tali patologie includono polipi e miomi uterini, endometriosi e patologie strutturali congenite.

Diagnostica infertilità femminile

Durante la diagnosi, è necessario esaminare entrambi i partner, indipendentemente dai disturbi presentati. Innanzitutto, è necessario escludere la presenza di malattie sessualmente trasmissibili, patologie ereditarie e malattie del sistema endocrino. Dopo aver raccolto tutte le informazioni necessarie sulla presenza o assenza di malattie concomitanti, il paziente viene esaminato per la ricerca di caratteri sessuali secondari, viene eseguita un'esplorazione rettale e un esame degli organi pelvici.

Le procedure diagnostiche includono anche l'isterosalpingografia (eseguita tra il sesto e l'ottavo giorno dall'inizio del ciclo). L'isterosalpingografia viene utilizzata per determinare le condizioni della cavità uterina e delle tube. Queste vengono riempite con un mezzo di contrasto attraverso il canale cervicale. Se le tube di Falloppio sono normalmente pervie, questa soluzione non viene trattenuta al loro interno e penetra nella cavità addominale. L'isterosalpingografia può essere utilizzata anche per diagnosticare altre patologie uterine. Per diagnosticare la patologia, si utilizza anche la biometria ecografica della crescita follicolare (tra l'ottavo e il quattordicesimo giorno del ciclo), test ormonali (luteotropina, follitropina, testosterone - tra il terzo e il quinto giorno del ciclo), i livelli di progesterone vengono determinati tra il diciannovesimo e il ventiquattresimo giorno del ciclo e una biopsia endometriale viene eseguita due o tre giorni prima dell'inizio delle mestruazioni.

La diagnosi di infertilità comporta l'esame di entrambi i partner sessuali; le misure diagnostiche devono essere eseguite in modo completo per identificare tutti i possibili fattori di infertilità sia nella donna che nell'uomo.

In conformità con le raccomandazioni dell'OMS, quando si esaminano le donne infertili, è necessario stabilire ed eseguire quanto segue: Durante lo studio dell'anamnesi:

• numero ed esiti delle gravidanze precedenti: aborti spontanei e indotti, compresi quelli criminali; gravidanza ectopica, mola idatiforme, numero di figli vivi, complicazioni postpartum e post-aborto;
• durata dell'infertilità primaria o secondaria;
• metodi contraccettivi utilizzati e durata del loro utilizzo dopo l'ultima gravidanza o in caso di infertilità primaria;
• malattie sistemiche: diabete, tubercolosi, malattie della tiroide, della corteccia surrenale, ecc.;
• trattamenti farmacologici che possono avere un effetto negativo a breve o lungo termine sui processi di ovulazione: farmaci citotossici e radioterapia degli organi addominali; agenti psicofarmacologici come i tranquillanti;
• interventi chirurgici che potrebbero contribuire allo sviluppo dell'infertilità: appendicectomia, resezione cuneiforme delle ovaie, interventi sull'utero e altri; decorso del periodo postoperatorio;
• processi infiammatori degli organi pelvici e malattie sessualmente trasmissibili, tipo di agente patogeno, durata e natura della terapia;
• malattia endometrioide;
• natura della secrezione vaginale, esame, trattamento (conservativo, crio- o elettrocoagulazione);
• la presenza di secrezioni dalle ghiandole mammarie, la loro connessione con l'allattamento, la durata;
• fattori di produzione e ambiente – fattori epidemici; abuso di alcol, assunzione di sostanze tossiche, fumo, ecc.;
• malattie ereditarie, tenendo conto dei parenti di primo e secondo grado;
• anamnesi mestruale e ovulatoria; polimenorrea; dismenorrea; primo giorno dell'ultimo ciclo mestruale;
• funzione sessuale, dolore durante i rapporti sessuali (dispareunia).

Esame oggettivo

• altezza e peso corporeo; aumento di peso dopo il matrimonio, situazioni stressanti, cambiamenti climatici, ecc.;
• sviluppo delle ghiandole mammarie, presenza di galattorrea;
• pelosità e sua distribuzione; condizioni della pelle (secca, grassa, aspergilla, smagliature);

Esame degli apparati corporei:

• misurazione della pressione sanguigna;
• Radiografia del cranio e della sella turcica;
• fondo e campi visivi.

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Dati della visita ginecologica

Durante una visita ginecologica, si considera il giorno del ciclo corrispondente alla data della visita. Vengono valutati il grado e le caratteristiche dello sviluppo dei genitali esterni, le dimensioni del clitoride, la natura della crescita dei peli, le caratteristiche della vagina, della cervice, dell'utero e degli annessi, le condizioni dei legamenti sacrouterini, la presenza e la natura delle secrezioni dal canale cervicale e dalla vagina.

La colposcopia o microcolposcopia è un metodo di esame obbligatorio durante la prima visita di una paziente, consente di identificare segni di colpite, cervicite, endocervicite ed erosione della cervice, che possono causare infertilità ed essere segno di infezione genitale cronica.

Metodi di esame di laboratorio e strumentali

Di grande importanza per una corretta diagnosi di infertilità femminile è l'implementazione di ulteriori metodi di esame di laboratorio e strumentale. Il rispetto delle tempistiche dei principali metodi di esame nelle donne consente di evitare risultati falsi positivi e falsi negativi. L'OMS raccomanda la seguente frequenza e tempistica degli esami di laboratorio nelle donne con infertilità:

• test diagnostici funzionali – 2-3 cicli;
• studi ormonali (LH, FSH, prolattina, testosterone, DHEA) il 3°-5° giorno del ciclo mestruale; a metà ciclo e nella seconda fase;
• isterosalpingografia il 6°-8° giorno del ciclo mestruale; impertubazione – nei giorni dell’ovulazione;
• Biometria ecografica della crescita del follicolo tra l'8° e il 14° giorno del ciclo mestruale;
• test immunologici: il 12°-14° giorno del ciclo mestruale.

Le forme immunitarie di infertilità sono causate dallo sviluppo di anticorpi antispermatozoi, più comuni negli uomini e meno frequenti nelle donne.

Uno dei test che può suggerire un'incompatibilità immunologica è il test postcoitale (PCT), noto come test di Sims-Huner o test di Shuvarsky. Il test consente di valutare indirettamente la presenza di anticorpi antispermatozoici. La manifestazione clinica più significativa dei disturbi immunologici è la presenza di anticorpi specifici contro gli spermatozoi. Nelle donne, gli anticorpi antispermatozoici (ASAT) possono essere presenti nel siero sanguigno, nel muco cervicale e nel liquido peritoneale. La frequenza della loro rilevazione varia dal 5 al 65%. La visita di una coppia sposata dovrebbe includere la determinazione degli anticorpi antispermatozoici già nelle prime fasi e principalmente nel marito, poiché la presenza di anticorpi antispermatozoici nell'eiaculato è la prova del fattore immunitario dell'infertilità.

Test postcoitale (test di Shuvarsky-Sims-Huner): viene eseguito per determinare il numero e la motilità degli spermatozoi nel muco cervicale. Prima del test postcoitale, i partner devono astenersi dai rapporti sessuali per 2-3 giorni. Gli spermatozoi in movimento possono essere rilevati nel muco cervicale entro 10-150 minuti dal rapporto sessuale. L'intervallo ottimale prima del test dovrebbe essere di 2,5 ore. Il muco cervicale viene raccolto con una pipetta. Se, in caso di normozoospermia, si osservano 10-20 spermatozoi in movimento in ciascun campo visivo, il fattore cervicale può essere escluso come causa di infertilità.

Determinazione degli anticorpi antispermatozoi nel muco cervicale femminile: nei giorni preovulatori, il muco viene raccolto dal canale cervicale per la determinazione quantitativa degli anticorpi di tre classi: IgG, IgA, IgM. Normalmente, la quantità di IgG non supera il 14%; IgA il 15%; IgM il 6%.

• laparoscopia con determinazione della pervietà delle tube di Falloppio – il 18° giorno del ciclo mestruale;
• determinazione dei livelli di progesterone dal 19° al 24° giorno del ciclo mestruale;
• biopsia endometriale 2-3 giorni prima dell'inizio delle mestruazioni.

Un esame clinico e di laboratorio completo delle donne in un matrimonio sterile consente di identificare le seguenti cause di infertilità:

• Disfunzione sessuale.
• Iperprolattinemia.
• Disturbi organici della regione ipotalamo-ipofisaria.
• Amenorrea con livelli elevati di FSH.
• Amenorrea con livelli di estradiolo normali.
• Amenorrea con ridotti livelli di estradiolo.
• Oligomenorrea.
• Ciclo mestruale irregolare e/o anovulazione.
• Aiovulazione con mestruazioni regolari.
• Anomalie congenite degli organi genitali.
• Ostruzione bilaterale delle tube di Falloppio.
• Processo adesivo nel bacino.
• Malattia endometrioide.
• Patologia acquisita dell'utero e del canale cervicale.
• Ostruzione acquisita delle tube di Falloppio.
• Tubercolosi degli organi genitali
• Cause iatrogene (interventi chirurgici, farmaci).
• Cause sistemiche.
• Test postcoitale negativo.
• Cause non specificate (quando non è stata eseguita la laparoscopia).
• Infertilità di origine sconosciuta (quando si utilizzano tutti i metodi di esame, compresi quelli endoscopici).

Trattamento infertilità femminile

Il trattamento dell'infertilità femminile dovrebbe innanzitutto mirare a eliminare la causa principale che provoca problemi alla funzione riproduttiva, nonché a correggere ed eliminare eventuali patologie concomitanti. Contemporaneamente al trattamento principale, vengono eseguite procedure di rafforzamento generale e psicocorrezione. Il trattamento delle donne deve essere completo al fine di ripristinare il normale funzionamento dell'apparato riproduttivo il prima possibile.

In caso di ostruzione delle tube di Falloppio, viene eseguita una terapia antinfiammatoria, che mira non solo a eliminare il processo infiammatorio e ripristinare la pervietà delle tube, ma anche ad attivare le funzioni del sistema ipotalamo-ipofisi-ovaio. I metodi fisioterapici di trattamento includono bagni al radon o all'idrogeno solforato e l'uso di fanghi terapeutici. Per correggere la funzionalità del sistema immunitario, vengono prescritti antistaminici (suprastin, tavegil, difenidramina) e farmaci immunomodulatori. Il trattamento viene effettuato con piccole dosi di farmaci per due o tre mesi o con dosi shock per una settimana.

Alle donne con ostruzione o completa assenza delle tube di Falloppio, così come a quelle affette da patologie come la sindrome policistica, l'endometriosi, ecc., può essere offerto il metodo della fecondazione in vitro. Alla donna vengono prescritti farmaci per favorire la crescita e la maturazione degli ovociti. Successivamente, viene utilizzato un ago speciale per estrarre gli ovociti maturi e fecondarli in provetta. Dal terzo al quinto giorno, gli embrioni vengono inseriti nell'utero e alla paziente vengono prescritti farmaci specifici per garantire che attecchiscano. Due settimane dopo la procedura, viene prescritto un esame del sangue per verificare se la gravidanza si sta sviluppando. Un'ecografia viene eseguita tra la quinta e la sesta settimana.

È importante notare che l'infertilità femminile è causata da oltre venti cause. Pertanto, per un trattamento corretto, è necessario un esame approfondito e talvolta prolungato per identificare le cause che impediscono a una donna di rimanere incinta. Solo dopo una diagnosi dettagliata e completa, il medico curante può prescrivere un trattamento qualificato, che è strettamente individuale per ogni caso.

L'obiettivo del trattamento dell'infertilità nelle donne è ripristinare la funzione riproduttiva.

Il principio fondamentale del trattamento dell'infertilità è l'identificazione precoce delle cause e l'attuazione coerente delle fasi del trattamento.

I metodi moderni e altamente efficaci per il trattamento dell'infertilità includono metodi farmacologici ed endoscopici e tecniche di riproduzione assistita. Queste ultime rappresentano la fase finale del trattamento dell'infertilità o un'alternativa a tutti i metodi esistenti.

Le strategie terapeutiche dipendono dalla forma e dalla durata dell'infertilità, dall'età della paziente e dall'efficacia dei metodi di trattamento precedentemente utilizzati. Se il trattamento tradizionale non ha avuto effetto positivo per 2 anni, è consigliabile ricorrere a tecniche di riproduzione assistita.

La scelta dei metodi di trattamento dell'infertilità e la determinazione della loro sequenza in ogni caso specifico dipendono da fattori quali la durata della malattia, la gravità delle alterazioni delle tube di Falloppio, l'entità del processo di aderenze, l'età e le condizioni somatiche del paziente.

Trattamento dell'infertilità tubarico-peritoneale

Il trattamento dell'infertilità tubarica con lesioni organiche delle tube di Falloppio è piuttosto difficile. Tra i metodi conservativi, la priorità è oggi il trattamento antinfiammatorio complesso e riassorbitivo, eseguito sullo sfondo di un'esacerbazione del processo infiammatorio. La terapia consiste nell'indurre un'esacerbazione del processo infiammatorio secondo le indicazioni, seguita da un complesso trattamento antibatterico e fisioterapico, in un centro di cura e benessere.

La microchirurgia tubarica ricostruttiva, introdotta nella pratica ginecologica negli anni '60, ha rappresentato una nuova tappa nel trattamento dell'infertilità tubarica, consentendo l'esecuzione di interventi come la salpingo-ovariolisi e la salpingostomatoplastica. I miglioramenti nelle tecniche endoscopiche hanno reso possibile, in alcuni casi, l'esecuzione di questi interventi in laparoscopia. Questa metodica consente anche la diagnosi di altre patologie degli organi pelvici: endometriosi, fibromi uterini, cisti ovariche, malattia dell'ovaio policistico, ecc. La possibilità di correggere chirurgicamente contemporaneamente la patologia rilevata in laparoscopia è molto importante.

Trattamento dell'infertilità endocrina

La terapia prescritta ai pazienti con forme di infertilità endocrine è determinata dal livello di danno al sistema di regolazione ormonale del processo di ovulazione. In base a un certo livello, si distinguono i seguenti gruppi di pazienti con forme di infertilità ormonale:

Il primo gruppo è estremamente polimorfico, convenzionalmente riunito sotto il nome comune di "sindrome dell'ovaio policistico". Questo gruppo è caratterizzato da un aumento dell'LH nel sangue, livelli di FSH normali o aumentati, un aumento del rapporto tra LH e FSH e un livello di estradiolo normale o diminuito.

Il trattamento deve essere scelto individualmente e può consistere in diverse fasi:

• l'uso di farmaci estrogeno-gestageni secondo il principio dell'"effetto rebound";
• l'uso di stimolanti indiretti della funzione ovarica: citrato di clomifene (clostilbegyt).

In presenza di iperandrogenismo, viene prescritto in associazione al desametasone;

• uso di stimolanti ovarici diretti: metrodin hCG.

Gruppo 2 – pazienti con disfunzione ipotalamo-ipofisaria.

Donne con vari disturbi del ciclo mestruale (deficit di fase luteale, cicli anovulatori o amenorrea), con secrezione ovarica elevata di estrogeni e bassi livelli di prolattina e gonadotropine. La sequenza di somministrazione dei farmaci che stimolano l'ovulazione in questo gruppo di pazienti è la seguente: progestinici-estrogenici, clomifene citrato (clostilbegyt), eventualmente in diverse combinazioni con desametasone, parlodel (bromocriptina) e/o hCG. Se inefficace, gonadotropine menopausali, hCG.

Gruppo 3 – pazienti con insufficienza ipotalamo-ipofisaria. Donne con amenorrea, con bassi o assenti estrogeni ovarici; livelli di prolattina non elevati, livelli di gonadotropine bassi o non misurabili. Il trattamento è possibile solo con gonadotropine menopausali, hCG o analoghi dell'LH-RH.

Gruppo 4 – pazienti con insufficienza ovarica. Donne con amenorrea, in cui gli estrogeni non sono prodotti dalle ovaie, il livello di gonadotropine è molto elevato. Finora, il trattamento dell'infertilità in questo gruppo di pazienti si è rivelato inutile. La terapia ormonale sostitutiva viene utilizzata per alleviare le sensazioni soggettive, come le "vampate di calore".

Gruppo 5: donne con alti livelli di prolattina. Questo gruppo è eterogeneo:

• pazienti con iperprolattinemia in presenza di un tumore nella regione ipotalamo-ipofisaria. Donne con vari disturbi del ciclo mestruale (deficit di fase luteale, cicli anovulatori o amenorrea), elevati livelli di prolattina e un tumore nella regione ipotalamo-ipofisaria. In questo gruppo di pazienti, è necessario distinguere le pazienti con microadenoma ipofisario, per le quali è possibile il trattamento con parlodel o norprolact sotto attenta supervisione di un ostetrico-ginecologo, neurochirurgo e oculista, nonché le pazienti con macroadenomi ipofisari, che devono essere trattate da un neurochirurgo, mediante radioterapia dell'ipofisi o asportazione del tumore;
• Pazienti con iperprolattinemia senza danni al sistema ipotalamo-ipofisario. Donne con disturbi del ciclo mestruale simili al sottogruppo con chiara produzione di estrogeni ovarici, presentano livelli elevati di prolattina. I farmaci di scelta per questa forma sono Parlodel e Norprolact.

Trattamento dell'infertilità immunologica

Per superare la barriera immunitaria del muco cervicale si ricorre a: la terapia del preservativo, la desensibilizzazione aspecifica, alcuni immunosoppressori e metodi di riproduzione assistita (inseminazione artificiale con lo sperma del marito).

Metodi di riproduzione assistita

Nei casi in cui il trattamento dell'infertilità di una coppia sposata con metodi di terapia conservativa e, se necessario, un intervento chirurgico non produca i risultati desiderati, è possibile ricorrere a metodi di riproduzione assistita. Tra questi:

• Inseminazione artificiale (IA):
  • sperma del marito (IISM);
  • sperma di donatore (IISD).
• Fecondazione in vitro:
  • con trasferimento di embrioni (FIV PE);
  • con donazione di ovociti (FIVET OD).
• Maternità surrogata.

L'uso e l'applicazione di questi metodi sono di competenza degli specialisti in medicina riproduttiva e dei centri di pianificazione familiare, ma i medici praticanti devono conoscere le possibilità di utilizzo di questi metodi, le indicazioni e le controindicazioni al loro utilizzo.

Le tecniche di riproduzione assistita prevedono la manipolazione in vitro di sperma e ovuli per creare un embrione.

Le tecniche di riproduzione assistita (ART) possono dare origine a gravidanze multiple con embrioni, ma il rischio è inferiore rispetto all'iperstimolazione ovarica controllata. Se il rischio di difetti genetici è elevato, è necessario sottoporre l'embrione a screening per eventuali difetti prima dell'impianto.

La fecondazione in vitro (FIVET) può essere utilizzata per trattare l'infertilità dovuta a oligospermia, anticorpi spermatici, disfunzione tubarica o endometriosi, nonché l'infertilità inspiegata. La procedura prevede l'iperstimolazione ovarica controllata, il prelievo degli ovociti, la fecondazione, la coltura embrionale e il trasferimento dell'embrione. Il clomifene in combinazione con gonadotropine o con le sole gonadotropine può essere utilizzato per l'iperstimolazione ovarica. Gli agonisti o gli antagonisti del GnRH possono spesso essere utilizzati per prevenire l'ovulazione precoce.

Dopo una crescita follicolare sufficiente, viene somministrato l'hCG per indurre la maturazione follicolare finale. 34 ore dopo la somministrazione di hCG, gli ovociti vengono raccolti tramite puntura follicolare, per via transvaginale sotto controllo ecografico o, meno comunemente, per via laparoscopica. Viene eseguita l'inseminazione ovocitaria in vitro.

Il campione di sperma viene in genere lavato più volte con terreno di coltura tissutale e concentrato per aumentare la motilità degli spermatozoi. Vengono aggiunti altri spermatozoi e gli ovociti vengono quindi coltivati per 2-5 giorni. Solo uno o pochi degli embrioni risultanti vengono trasferiti nell'utero, riducendo al minimo il rischio di gravidanze multiple, che è più alto con la fecondazione in vitro. Il numero di embrioni trasferiti è determinato dall'età della donna e dalla probabile risposta alla fecondazione in vitro (FIVET). Altri embrioni possono essere congelati in azoto liquido e trasferiti nell'utero in un ciclo successivo.

Il trasferimento intratubarico di gameti (GIFT) è un'alternativa alla fecondazione in vitro (FIVET), ma è raramente utilizzato nelle donne con infertilità inspiegata o con funzione tubarica normale associata a endometriosi. Ovociti e spermatozoi multipli vengono ottenuti con le stesse modalità della FIVET, ma il trasferimento viene eseguito per via transvaginale sotto guida ecografica o laparoscopica nelle tube di Falloppio distali, dove avviene la fecondazione. Il tasso di successo è di circa il 25-35% nella maggior parte dei centri per la fertilità.

L'iniezione intracitoplasmatica di spermatozoi viene utilizzata quando altre tecniche hanno fallito o quando è stata notata una grave disfunzione spermatica. Lo spermatozoo viene iniettato in un ovocita e l'embrione viene coltivato e trasferito in modo simile alla fecondazione in vitro (FIVET). Nel 2002, oltre il 52% di tutte le tecniche di riproduzione assistita negli Stati Uniti è stato eseguito utilizzando l'iniezione intracitoplasmatica di spermatozoi. Oltre il 34% delle tecniche di riproduzione assistita ha portato a una gravidanza, con l'83% di nati vivi.

Altre procedure includono una combinazione di fecondazione in vitro e trasferimento intratubarico di gameti (GIFT), l'uso di ovociti donati e il trasferimento di embrioni congelati a una madre surrogata. Alcune di queste tecnologie presentano problematiche morali ed etiche (ad esempio, la legalità della maternità surrogata e la riduzione selettiva del numero di embrioni impiantati nelle gravidanze multiembrionali).