Morte del cervello

La morte del cervello presuppone una persistente mancanza di coscienza, una respirazione spontanea costante e riflessi staminali; I riflessi spinali, compresi i riflessi tendinei profondi, la flessione plantare e i riflessi di ritiro degli arti (riflessi di flessione) possono persistere.

Il concetto di morte cerebrale sorse con l'avvento della capacità di mantenere la respirazione e la circolazione, nonostante la completa perdita di attività cerebrale. Pertanto, la definizione della morte di una persona come una cessazione irreversibile dell'attività cerebrale, in particolare le strutture del tronco cerebrale, è ampiamente accettata nella legislazione e nella società.

In ogni momento non c'era più alcun problema eccitante e misterioso per l'umanità che la vita, la morte e le fasi di transizione tra questi concetti interconnessi e reciprocamente esclusivi. Gli stati che si affacciano sull'essere e sul non essere causano enormi interessi e stati di causa: letargia, alcune incredibili fasi di autosuggestione degli yogi indiani, ecc. Tuttavia, all'inizio questi fenomeni attirarono l'attenzione dei filosofi e degli scrittori più dei medici. Sembrava ovvio per i dottori che pochi minuti dopo aver fermato il cuore e la vita respiratoria si fermasse, la morte ha inizio. Torna nel VII secolo. Democrito ha scritto che in realtà non ci sono segni convincenti di morte per i medici. V. Montgomery nel 1896 sosteneva che casi di sepoltura errata sono almeno del 2% durante epidemie e battaglie di massa. E la famosa storia di Edgar Poe "Healed sepolto" ha così impressionato i contemporanei che un certo Karnice nel 1897 ha brevettato a Berlino uno strumento arguto per segnalare agli altri un possibile "risveglio del cadavere".

Dal 1927, dopo la creazione di Paul bevitore «Iron Lung", che ha inaugurato la rianimazione, l'era della dissolvenza attivo mantenere le funzioni vitali. Un progresso senza precedenti in questo campo della medicina è associato all'enorme successo della tecnologia medica. L'uso della respirazione forzata sincronizzato, defibrillazione e pacemaker, kardiopulsatsii, bypass cardiopolmonare, ipotermia controllata, la dialisi, e altri metodi hemosorption fornito sembrava infinite possibilità per ristabilire e mantenere gli elementi artificiali lunghi di base del corpo umano.

Nel 1959, il primo esploratore francese al mondo Mollaret descritto 8 pazienti nel reparto di terapia intensiva su un ventilatore, che ha completamente mancava tutti i riflessi del tronco encefalico, risposte agli stimoli dolorosi e la reazione degli alunni alla luce. In tutti i pazienti, l'arresto cardiaco si è verificato entro 7 ore dal momento della fissazione della condizione descritta, e durante l'autopsia sono stati rilevati cambiamenti necrotici pronunciati della sostanza cerebrale fino alla formazione di detriti. L'autore ha definito questo stato un coma trascendentale.

Nel 1968 furono pubblicati i criteri di Harvard per la morte di una persona basata sulla morte cerebrale. Hanno postulato la possibilità di diagnosticare la morte, in base alla cessazione della funzione cerebrale, e il termine "morte cerebrale" è stato utilizzato per la prima volta.

Negli ultimi decenni, la quota di specialista di ripristino della funzione in pazienti con lesioni intracraniche urgenti (trauma cranico grave, intracranica rottura di aneurisma vasta etc.) sono cadute sempre molto grave responsabilità morale e giuridica - di partecipare a sanzionare la cessazione della rianimazione e prendendo i cadaveri per il trapianto. Significativi progressi nel trapianto artificiale attecchimento non solo i reni, ma anche il cuore, fegato e altri organi stanno facendo problema estremamente urgente la creazione di una "banca del donatore". I pazienti severi di profilo neurologico e neurochirurgico sono persone relativamente giovani e somatiche, secondo la maggior parte dei ricercatori, i "candidati ideali per i donatori".

I risultati di studi moderni indicano che la patogenesi del morire e della morte del cervello è estremamente complicata e comporta stadi reversibili e irreversibili. Fino a poco tempo, i sintomi clinici della morte cerebrale è stata considerata la mancanza di risposta a qualsiasi stimolo sensoriale, mancanza di respiro spontaneo e nessun fenomeno motore spontanei, il verificarsi di una mancanza di risposta bilaterale midriasi pupillare alla luce, una rapida diminuzione della pressione del sangue al termine della circolazione extracorporea. Tuttavia, alcuni ricercatori ritengono che nessuno di questi criteri clinici possa essere considerato un riflesso patognomonico della morte cerebrale. Da un lato, i riflessi spinali possono essere presenti per un certo tempo, dopo una morte cerebrale documentato, d'altra parte, tutti i segni che sono stati considerati i sintomi indiscutibili di morte cerebrale, infatti, non possono essere considerati come tali: essi non riflettono sempre la morte biologica di una persona.

Così, la morte di una persona dalla posizione di un medico - non un arresto cardiaco (che può essere ancora e ancora "run" e mantenere, salvare la vita del paziente), non cessazione della respirazione (traduzione rapida del paziente in ventilazione meccanica ripristina lo scambio di gas), e fermare la circolazione dei cervelli. La stragrande maggioranza dei ricercatori di tutto il mondo ritengono che se la morte di una persona come individuo e non come un organismo è inscindibile con la morte del cervello, la morte cerebrale è quasi equivalente alla terminazione e non ripresa della perfusione del cervello.

Meccanismi patofisiologici della morte cerebrale

Grave danno meccanico al cervello si verifica più spesso a causa di un trauma causato da una forte accelerazione con un vettore diretto opposto. Tali lesioni si verificano più spesso in incidenti automobilistici, cadute dall'alto, ecc. La lesione craniocerebrale in questi casi è dovuta a un brusco movimento anti-fase del cervello nella cavità cranica, in cui si verifica la distruzione diretta delle aree cerebrali. Le lesioni cerebrali non traumatiche critiche si verificano più spesso a seguito di emorragia, sia per la sostanza cerebrale o per le meningi. Tali forme gravi di emorragia, come parenchima o subaracnoide, accompagnate dallo scarico di grandi quantità di sangue nella cavità cranica, innescano meccanismi di danno cerebrale simili a quelli della lesione cerebrale. A danno cerebrale fatale è anche anossia, derivante dalla cessazione temporanea dell'attività cardiaca.

È dimostrato che se il sangue cessa completamente di entrare nella cavità del cranio entro 30 minuti, provoca danni irreversibili ai neuroni, il cui restauro diventa impossibile. Questa situazione si verifica in 2 casi: con un forte aumento della pressione intracranica a livello della pressione sistolica, con arresto cardiaco e massaggio cardiaco indiretto inadeguato per il periodo di tempo specificato.

Meccanismi patofisiologici della morte cerebrale

Criteri clinici per la morte cerebrale

Per conclusione medica di morte cerebrale è necessario determinare la causa di un danno cerebrale organico o metabolica esclude l'applicazione, in particolare indipendente, anestetici e farmaci paralizzanti. Dovrebbe essere regolato ipotermia inferiore a 32 "C ed escludere stato epilettico. Gli studi sono necessari nelle dinamiche per un periodo di 6-24 ore. Lo studio dovrebbe includere la determinazione di risposta della pupilla, e okulovestibulyarnogo riflessi okulotsefalicheskogo e riflessi corneali testare apnoeticheskoy ossigenazione. Per confermare la mancanza di attività cerebrale e come sono possibili ulteriori prove per i familiari, ma non necessariamente l'uso dell'EEG.

I casi di recupero dopo un'adeguata diagnosi di morte cerebrale non sono noti. Anche in condizioni di ventilazione meccanica, dopo alcuni giorni di solito c'è un'asistolia. La cessazione della ventilazione meccanica è accompagnata dallo sviluppo di aritmie terminali. Durante l'apnea terminale possono manifestarsi riflessi motori spinali: incurvamento della schiena, rotazione del collo, tensione dei muscoli delle gambe e flessione degli arti superiori (il cosiddetto segno di Lazzaro). Questo dovrebbe essere avvertito dai familiari che scelgono di essere presenti alla fine del ventilatore.

Raccomandazioni per determinare la morte del cervello in persone di età superiore ad un anno

Per stabilire la morte del cervello, è necessario rispettare tutti i 9 requisiti.

1. Possibili tentativi di informare parenti o altre persone vicine
2. La causa del coma è nota ed è in grado di portare a una cessazione irreversibile delle funzioni cerebrali
3. Escluso: la possibilità di miorilassanti e sostanze, depressione del sistema nervoso centrale, ipotermia (<32 ° C) e ipotensione arteriosa (SBP <55 mm Hg)
4. Tutti i movimenti osservati possono essere eseguiti a causa dell'attività del midollo spinale
5. Non ci sono tosse e / o riflessi faringei
6. Non c'è alcun riflesso corneale e la reazione della pupilla alla luce
7. Non vi è alcuna reazione nel campione calorico con irrigazione della membrana timpanica mediante acqua ghiacciata attraverso il meato uditivo esterno
8. Il test di ossigenazione apneetica per un minimo di 8 minuti non rivela movimenti respiratori sullo sfondo del comprovato aumento di PaCO2> 20 mmHg. Sopra il livello di pretest iniziale

Procedura: Il test viene eseguito scollegando il ventilatore dal tubo endotracheale, dove l'ossigeno viene erogato attraverso la cannula ad una velocità di 6 l / min. La crescita passiva di PaCO2 stimola la respirazione, tuttavia, i movimenti respiratori spontanei non compaiono durante 8-12 minuti di osservazione

Nota. Deve essere garantito un rischio minimo di ipossia e ipotensione arteriosa durante il test. Se la pressione arteriosa diminuisce significativamente durante il test, il paziente viene ricollegato al ventilatore e il campione di sangue arterioso determina se il livello RAS supera i 55 mm Hg. E se è aumentato in questo caso rispetto al livello pre-test di> 20 mm Hg. Questi indicatori confermano la diagnosi clinica della morte cerebrale

9. Almeno uno dei seguenti quattro criteri è soddisfatto.

A. Le posizioni 2-8 sono state confermate due volte negli studi con un intervallo di almeno 6 ore

B. Le posizioni 2-8 sono state confermate e l'EEG manca anche dell'attività elettrica della corteccia cerebrale. Il secondo studio è stato condotto almeno 2 ore dopo il primo, confermando le posizioni 2-8

B. Posizioni confermate 2-8, E ANCHE in caso di flusso ematico intracranico arteriografico non determinato. Il secondo studio è stato condotto almeno 2 ore dopo il primo, che ha confermato le posizioni 2-8

D. Se la conferma di una qualsiasi delle posizioni 2-8 è impedita da lesioni o condizioni (ad esempio, una lesione traumatica estesa alla faccia impedisce la conduzione del campione calorico), si applicano i seguenti criteri. Conferma delle posizioni disponibili per la valutazione Nessun segno di flusso ematico intracranico

Il secondo studio è condotto 6 ore dopo il primo, che ha confermato tutte le posizioni disponibili per la valutazione

SBP - pressione arteriosa media; PaCO è il ceppo parziale di CO nel sangue arterioso. Dalle raccomandazioni dell'American Neurological Academy (1995), con modifiche.

Morte del cervello - criteri clinici

Metodi strumentali per confermare la morte del cervello

Ci sono molti problemi nella diagnosi dei criteri clinici per la morte cerebrale. Spesso, la loro interpretazione non è sufficiente per diagnosticare questa condizione con una precisione del 100%. A questo proposito, già nelle prime descrizioni, la morte cerebrale è stata confermata interrompendo l'attività bioelettrica del cervello con l'aiuto di un elettroencefalogramma. Vari metodi per confermare la diagnosi di "morte cerebrale" sono stati riconosciuti in tutto il mondo. La necessità del loro uso è riconosciuta dalla maggior parte dei ricercatori e dei medici. Le uniche obiezioni riguardano la diagnosi di "morte cerebrale" solo dai risultati di studi paraclinici senza tenere conto dei dati dell'esame clinico. Nella maggior parte dei paesi, vengono utilizzati quando è difficile condurre diagnosi cliniche e quando è necessario abbreviare il tempo di osservazione in pazienti con un quadro clinico di morte cerebrale.

Morte del cervello - Diagnosi

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