Alveolite allergica esogena

L'alveolite allergica esogena (polmonite da ipersensibilità) è una lesione allergica diffusa degli alveoli e del tessuto interstiziale dei polmoni, che si sviluppa sotto l'effetto dell'inalazione intensiva e prolungata di antigeni di polveri organiche e inorganiche. La diagnosi viene effettuata analizzando i dati anamnestici, l'esame obiettivo, i risultati degli esami radiologici, il lavaggio broncoalveolare e l'esame istologico del materiale bioptico. Viene prescritto un trattamento a breve termine con glucocorticoidi; successivamente, il contatto con l'antigene deve essere interrotto.

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Le cause alveolite allergica esogena

Sono stati identificati oltre 300 antigeni che causano la polmonite da ipersensibilità, sebbene otto di questi rappresentino circa il 75% dei casi. Gli antigeni sono solitamente classificati in base al tipo e all'occupazione; il polmone dell'agricoltore, causato dall'inalazione di polvere di fieno contenente actinomiceti termofili, è un esempio classico. Esistono significative somiglianze tra la polmonite da ipersensibilità e la bronchite cronica negli agricoltori, in cui la bronchite cronica è molto più comune, è indipendente dal fumo ed è associata all'escrezione di actinomiceti termofili. Le manifestazioni cliniche della condizione e i risultati diagnostici sono simili a quelli della polmonite da ipersensibilità.

L'alveolite allergica esogena rappresenta probabilmente una reazione di ipersensibilità di tipo IV in cui l'esposizione ripetuta all'antigene in individui con predisposizione ereditaria porta ad alveolite acuta neutrofila e mononucleare accompagnata da infiltrazione interstiziale di linfociti e reazione granulomatosa. Con l'esposizione prolungata, si sviluppa fibrosi con obliterazione dei bronchioli.

Le precipitine circolanti (anticorpi contro l'antigene) non sembrano svolgere un ruolo eziologico primario e una storia di malattie allergiche (asma o allergie stagionali) non è un fattore predisponente. Il fumo probabilmente ritarda o previene lo sviluppo della malattia, forse riducendo la risposta immunitaria polmonare agli antigeni inalati. Tuttavia, il fumo può esacerbare una malattia già presente.

La polmonite da ipersensibilità (alveolite allergica esogena) deve essere differenziata da condizioni cliniche simili che presentano una patogenesi diversa. La sindrome da tossicità da polveri organiche (micotossicosi polmonare, febbre del grano), ad esempio, è una sindrome caratterizzata da febbre, brividi, mialgia e dispnea che non richiede una precedente sensibilizzazione e si ritiene sia causata dall'inalazione di micotossine o altri contaminanti organici da polveri. La malattia del silos stacker può portare a insufficienza respiratoria, sindrome da distress respiratorio acuto (ARDS) e bronchiolite obliterante o bronchite, ma è causata dall'inalazione di ossidi di azoto tossici rilasciati dal mais appena fermentato o dall'erba medica insilata. L'asma professionale causa lo sviluppo di dispnea in individui precedentemente sensibilizzati a un antigene inalato, ma altre manifestazioni, in particolare la presenza di ostruzione delle vie aeree, la loro infiltrazione eosinofila e le differenze negli antigeni trigger, consentono di differenziarla dalla polmonite da ipersensibilità.

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Sintomi alveolite allergica esogena

La polmonite da ipersensibilità (alveolite allergica esogena) è una sindrome causata dalla sensibilizzazione e successiva ipersensibilità a un antigene esogeno (spesso professionale) e si manifesta con tosse, mancanza di respiro e malessere.

I sintomi dell'alveolite allergica esogena variano a seconda che l'esordio sia acuto, subacuto o cronico. Solo una piccola percentuale di individui esposti sviluppa i sintomi caratteristici della malattia e, nella maggior parte dei casi, ciò si verifica entro poche settimane o pochi mesi dall'inizio dell'esposizione e della sensibilizzazione.

L'esordio acuto della malattia si verifica in individui precedentemente sensibilizzati con esposizione acuta e intensa all'antigene ed è caratterizzato da febbre, brividi, tosse, senso di costrizione toracica e dispnea, che si sviluppano entro 4-8 ore dall'esposizione all'allergene. Possono essere presenti anche anoressia, nausea e vomito. L'esame obiettivo rivela tachipnea, rantoli inspiratori diffusi a bolle fini-medie e, nella quasi totalità dei casi, assenza di respiro rumoroso.

La variante cronica si manifesta in individui con esposizione cronica a bassi livelli di antigene (ad esempio, proprietari di uccelli) e si presenta con dispnea da sforzo, tosse produttiva, malessere e perdita di peso che progredisce nel corso di mesi o anni. L'esame obiettivo non rivela alterazioni significative; l'ispessimento dei polpastrelli è raro e la febbre è assente. Nei casi gravi, la fibrosi polmonare porta a manifestazioni di insufficienza ventricolare destra e/o respiratoria.

La variante subacuta della malattia è intermedia tra quella acuta e quella cronica e si manifesta con tosse, mancanza di respiro, malessere e anoressia, che si sviluppano nell'arco di diversi giorni o settimane, oppure con un'esacerbazione dei sintomi cronici.

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Forme

Esistono forme acute, subacute e croniche; tutte sono caratterizzate da infiammazione interstiziale acuta e dallo sviluppo di granulomi e fibrosi con l'esposizione prolungata.

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Diagnostica alveolite allergica esogena

La diagnosi di alveolite allergica esogena si basa sull'analisi dei dati anamnestici, dell'esame obiettivo, dei risultati degli esami radiologici, dei test di funzionalità polmonare, dell'esame microscopico del liquido di lavaggio broncoalveolare e del materiale bioptico. Lo spettro della diagnosi differenziale include malattie polmonari associate a fattori ambientali, sarcoidosi, bronchiolite obliterante, lesioni polmonari in corso di malattie del tessuto connettivo e altre IBLARB.

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Criteri diagnostici per l'alveolite allergica esogena

Esposizione nota all'antigene:

• Storia dell'esposizione.
• Conferma della presenza dell'antigene nell'ambiente mediante test appropriati.
• Presenza di un'aumentata concentrazione di IgG specifiche precipitanti nel siero.

Risultati dell'esame clinico, radiografia e test di funzionalità polmonare:

• Manifestazioni cliniche caratteristiche (soprattutto dopo il rilevamento dell'antigene).
• Cambiamenti caratteristici alla radiografia del torace o alla TC ad alta risoluzione.
• Cambiamenti patologici nella funzionalità polmonare.

Linfocitosi nel liquido di lavaggio broncoalveolare:

• Rapporto CD4+/CDB+ < 1
• Risultato positivo della reazione di trasformazione dell'blasto linfocitario.

Ricomparsa di manifestazioni cliniche e alterazioni della funzionalità polmonare durante un test provocatorio con antigene rilevato:

• In condizioni ambientali
• Risposta controllata all'antigene estratto.

Cambiamenti istologici:

• Granulomi non caseosi.
• Infiltrato di cellule mononucleate.

Di fondamentale importanza nell'anamnesi sono le polmoniti atipiche ricorrenti che si sviluppano a intervalli di tempo approssimativamente uguali; lo sviluppo di manifestazioni della malattia dopo un cambio di lavoro o un trasloco in un nuovo luogo di residenza; il contatto prolungato con un bagno caldo, una sauna, una piscina o altre fonti di acqua stagnante in casa o altrove; la presenza di uccelli come animali domestici; nonché l'esacerbazione e la scomparsa dei sintomi con la creazione e l'eliminazione di determinate condizioni, rispettivamente.

L'esame obiettivo spesso non è diagnostico, sebbene possano essere presenti suoni polmonari anomali e ippocratismo digitale.
Gli studi di imaging sono solitamente riservati ai pazienti con un'anamnesi e caratteristiche cliniche caratteristiche. La radiografia del torace non è né sensibile né specifica per la diagnosi e risulta spesso normale nelle forme acute e subacute della malattia. In presenza di segni clinici si possono osservare marcature aumentate o opacità focali. Nella fase cronica della malattia, è più probabile osservare marcature aumentate o opacità focali nei polmoni superiori, insieme a volumi polmonari ridotti e a un aspetto a nido d'ape simile a quello osservato nella fibrosi polmonare idiopatica. Le anomalie sono molto più comuni alla TC ad alta risoluzione (HRCT), considerata l'esame standard per la valutazione delle alterazioni parenchimali nella polmonite da ipersensibilità. Il reperto più comune alla HRCT è la presenza di micronoduli centrolobulari multipli e mal definiti. Questi micronoduli possono essere presenti in pazienti con malattia acuta, subacuta e cronica e, nel contesto clinico appropriato, sono altamente suggestivi di polmonite da ipersensibilità. Occasionalmente, le opacità a vetro smerigliato sono il reperto predominante o unico. Queste opacità sono solitamente diffuse, ma occasionalmente risparmiano le porzioni periferiche dei lobuli secondari. Aree focali di aumentata intensità, simili a quelle osservate nella bronchiolite obliterante, possono essere il reperto primario in alcuni pazienti (ad es., iperdensità a mosaico con intrappolamento aereo alla TC ad alta risoluzione espiratoria). La polmonite da ipersensibilità cronica presenta caratteristiche di fibrosi polmonare (ad es., riduzione dei volumi lobari, opacità lineari, aumento della trama polmonare o aspetto a nido d'ape). Alcuni pazienti non fumatori con polmonite da ipersensibilità cronica presentano evidenza di enfisema del lobo superiore. L'ingrossamento dei linfonodi mediastinici è raro e aiuta a differenziare la polmonite da ipersensibilità dalla sarcoidosi.

I test di funzionalità polmonare devono essere eseguiti in tutti i casi di sospetta polmonite da ipersensibilità. L'alveolite allergica esogena può causare alterazioni ostruttive, restrittive o miste. La fase terminale della malattia è solitamente accompagnata da alterazioni restrittive (riduzione dei volumi polmonari), ridotta capacità di diffusione del monossido di carbonio (DI_CO) e ipossiemia. L'ostruzione delle vie aeree è rara nella forma acuta, ma può svilupparsi nella sua variante cronica.

I reperti del lavaggio broncoalveolare sono raramente specifici per la diagnosi, ma spesso fanno parte dell'iter diagnostico in presenza di manifestazioni respiratorie croniche e funzionalità polmonare anomala. La presenza di linfocitosi nel liquido di lavaggio (>60%) con un rapporto CD4+/CD8+ <1,0 è caratteristica della malattia; al contrario, una linfocitosi con predominanza di CD4+ (rapporto >1,0) è più caratteristica della sarcoidosi. Altre alterazioni possono includere la presenza di mastociti in quantità superiori all'1% della conta cellulare totale (dopo un episodio acuto della malattia) e un aumento di neutrofili ed eosinofili.

La biopsia polmonare viene eseguita quando gli esami non invasivi non sono sufficienti a fornire informazioni. La biopsia transbronchiale eseguita durante la broncoscopia è sufficiente quando è possibile ottenere più campioni da diverse aree della lesione, che vengono poi esaminati istologicamente. Le alterazioni rilevate possono variare, ma includono alveolite linfocitaria, granulomi non caseosi e granulomatosi. Può essere rilevata fibrosi interstiziale, ma è solitamente lieve e non presenta alterazioni radiografiche.

Ulteriori test sono indicati quando sono necessarie ulteriori informazioni per stabilire la diagnosi o per stabilire altre cause di IBLAR. Le precipitine circolanti (anticorpi precipitanti specifici per l'antigene sospetto) sono presumibilmente utili, ma non sono né sensibili né specifiche e quindi non hanno alcun valore diagnostico. L'identificazione dell'antigene precipitante specifico può richiedere un'analisi aerobiologica e/o microbiologica dettagliata da parte di igienisti industriali, ma è solitamente guidata da fonti note dell'antigene incriminato (ad esempio, Bacillus subtilis nella produzione di detergenti). I test cutanei non sono di alcun valore e l'eosinofilia è assente. I test di valore diagnostico in altre malattie includono test sierologici e microbiologici (nell'ornitosi e in altre polmoniti) e test autoanticorpali (nelle malattie sistemiche e nelle vasculiti). Un aumento del numero di eosinofili può indicare una polmonite eosinofila cronica, mentre un aumento dei linfonodi nelle radici polmonari e nei linfonodi paratracheali è più caratteristico della sarcoidosi.

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Trattamento alveolite allergica esogena

Il trattamento dell'alveolite allergica esogena si basa sull'uso di glucocorticoidi, solitamente prednisolone (60 mg una volta al giorno per 1-2 settimane; poi gradualmente ridotto a 20 mg una volta al giorno per le successive 2-4 settimane; quindi ridotto di 2,5 mg a settimana fino alla completa sospensione del farmaco). Questo regime terapeutico può bloccare le manifestazioni iniziali della malattia, ma probabilmente non influisce sui risultati a lungo termine.

La componente più importante del trattamento a lungo termine è evitare l'esposizione all'antigene. Tuttavia, cambiamenti completi dello stile di vita e del lavoro sono raramente possibili sul campo, soprattutto per gli agricoltori e gli altri lavoratori. In questo caso, vengono utilizzate misure di controllo della polvere (ad esempio, pre-umidificazione del compost prima della manipolazione), filtri dell'aria e maschere facciali. I fungicidi possono essere utilizzati per prevenire la proliferazione di organismi produttori di antigeni (ad esempio, nel fieno o nelle barbabietole da zucchero), ma la sicurezza a lungo termine di questo approccio non è stata stabilita. Anche la pulizia accurata dei sistemi di ventilazione umidificanti, la rimozione dei tappeti umidi e il mantenimento di un basso livello di umidità sono efficaci in alcuni casi. I pazienti devono tuttavia essere informati che queste misure potrebbero non essere efficaci se l'esposizione all'antigene continua.

Previsione

Le alterazioni patologiche sono completamente reversibili se l'alveolite allergica esogena viene diagnosticata precocemente e l'antigene viene eliminato. La malattia acuta si risolve spontaneamente con la rimozione dell'antigene; i sintomi dell'alveolite allergica esogena di solito diminuiscono entro poche ore. La malattia cronica ha una prognosi meno favorevole: lo sviluppo di fibrosi rende l'alveolite allergica esogena irreversibile, sebbene si stabilizzi con la cessazione del contatto con l'agente lesivo.

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