Aneurisma dell'aorta addominale

Gli aneurismi dell'aorta addominale rappresentano circa i tre quarti dell'aneurisma aortico, interessano lo 0,5-3,2% della popolazione. La prevalenza negli uomini è 3 volte maggiore di quella delle donne.

Gli aneurismi dell'aorta addominale di solito iniziano al di sotto della retrazione delle arterie renali, ma possono catturare la bocca delle arterie renali; circa il 50% dell'arteria iliaca. In generale, il diametro dell'aorta> 3 cm indica un aneurisma dell'aorta addominale. La maggior parte degli aneurismi dell'aorta addominale sono a forma di fuso, alcuni sono sacciformi. Molti possono contenere trombi laminari. Gli aneurismi dell'aorta addominale coinvolgono tutti gli strati dell'aorta e non portano alla delaminazione, tuttavia la stratificazione dell'aorta toracica può estendersi fino alla parte distale dell'aorta addominale.

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Cause di un aneurisma dell'aorta addominale

La causa più frequente di debolezza della parete arteriosa è solitamente associata all'aterosclerosi. Altre cause includono trauma, vasculite, necrosi cistica del guscio medio e distruzione postoperatoria dell'anastomosi. A volte la sifilide e un'infezione batterica o fungina locale (di solito dovuta a sepsi o endocardite infettiva ) portano all'indebolimento della parete arteriosa e alla formazione di aneurismi infetti (micotici).

Il fumo è il fattore di rischio più significativo. Altri fattori includono ipertensione arteriosa, età avanzata (la frequenza massima è registrata all'età di 70-80 anni), storia familiare (nel 15-25% dei casi), appartenente ai popoli caucasici e al genere maschile.

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Sintomi di un aneurisma dell'aorta addominale

La maggior parte degli aneurismi dell'aorta addominale sono asintomatici. Se ci sono manifestazioni cliniche, possono essere non specifici. All'aumentare degli aneurismi dell'aorta addominale, essi sono in grado di provocare dolore, che è stabile, profondo, dolente e interno, ed è più evidente nella regione lombosacrale. I pazienti possono notare un'ondulazione addominale visibile. Gli aneurismi che aumentano rapidamente e tendono a rompersi spesso causano sintomi, ma la maggior parte degli aneurismi cresce lentamente e in modo asintomatico.

In alcuni casi, un aneurisma può palpare, come la massa pulsante, a seconda delle sue dimensioni e della costituzione del paziente. La probabilità che un paziente con formazione palpabile del volume palpabile abbia un aneurisma> 3 cm di dimensione è di circa il 40% (significato prognostico positivo). Un aneurisma può produrre soffio sistolico. Se non ci fosse una morte istantanea da rottura di aneurisma aortico addominale, i pazienti ad una situazione così grave di solito si sentono dolore addominale o inferiore della schiena, scoprono ipotensione e tachicardia. Nella storia si può menzionare il recente trauma della parte superiore dell'addome.

Da "silent" aneurisma aortico è talvolta possibile rilevare sintomi di complicazioni (ad esempio, dolore alle estremità a causa di embolia o trombosi dei vasi sanguigni organo), o malattia di base (ad esempio, febbre, malessere, perdita di peso corporeo a causa di infezioni, o vasculite). A volte grande aneurisma aortico addominale portare a coagulazione intravascolare disseminata, forse a causa ampie zone di endoteliale anomalo avviare rapidamente la trombosi e il consumo dei fattori della coagulazione.

Diagnosi di un aneurisma dell'aorta addominale

La maggior parte degli aneurismi dell'aorta addominale viene diagnosticata accidentalmente, durante un esame fisico o quando si esegue l'ecografia addominale, la TC o la risonanza magnetica. Aneurismi dell'aorta addominale dovrebbero essere assunti in pazienti anziani che soffrono di dolore acuto nell'addome o nel lombo, indipendentemente dalla presenza o dall'assenza di formazione palpabile pulsante.

Se i sintomi e i risultati di un esame obiettivo suggeriscono un aneurisma dell'aorta addominale, viene eseguita l' ecografia della cavità addominale o TC (di solito il metodo di scelta). Nei pazienti emodinamicamente instabili con una presunta rottura dell'aneurisma, l'ecografia fornisce una diagnosi rapida al letto, ma i gas intestinali e il gonfiore possono ridurre la precisione. I test di laboratorio, tra cui un esame del sangue generale, la composizione del sangue dell'elettrolito, il contenuto di urea e creatinina, il coagulogramma, la determinazione del gruppo sanguigno e i test di compatibilità, vengono eseguiti in preparazione di una possibile procedura chirurgica.

Se non vi è alcun sospetto di rottura, l' angiografia TC (CTA) o l' angiografia con risonanza magnetica (MRA) può caratterizzare in modo più accurato la dimensione dell'aneurisma e le sue caratteristiche anatomiche. Se il trombo allinea il muro dell'aneurisma, con KTA, la sua dimensione reale può essere sottostimata. In questo caso, una CT senza contrasto può fornire una stima più accurata. L'aortografia è essenziale se si sospetta che il rene o le arterie iliache siano coinvolte nel processo e se si prevede uno stent endovascolare (endograft).

La radiografia del sondaggio della cavità addominale non ha né sensibilità né specificità, tuttavia, se viene eseguita per uno scopo diverso, si può vedere la calcificazione dell'aorta e le pareti dell'aneurisma. Se si sospettava un aneurisma micotico, veniva eseguito un esame batteriologico per ottenere emocolture batteriche e fungine.

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Trattamento di un aneurisma dell'aorta addominale

Alcuni aneurismi aortici addominali aumentano gradualmente a un ritmo costante (2-3 mm / anno), mentre altri aumentano a passi da gigante, per ragioni sconosciute circa il 20% di un aneurisma ha dimensioni costanti indefinitamente. La necessità di trattamento è associata a una dimensione correlata al rischio di rottura.

La dimensione dell'aneurisma dell'aorta addominale e il rischio di rottura *

Diametro di ABA, cm	Rischio di rottura,% / anno
<4	0
4-4,9	1
5-5,9 *	5-10
6-6,9	10-20
7-7,9	20-40
> 8	30-50

* Il trattamento chirurgico è considerato un metodo di scelta per aneurismi che misurano> 5,0-5,5 cm.

La rottura dell'aneurisma dell'aorta addominale è un'indicazione per un intervento chirurgico immediato. Senza trattamento, la mortalità si avvicina al 100%. Sullo sfondo del trattamento, la mortalità è di circa il 50%. Le cifre sono così elevate, perché molti pazienti hanno una concomitante trombosi dei vasi coronarici, aterosclerosi cerebrovascolare e periferica. I pazienti che sviluppano shock emorragico, hanno bisogno di ripristinare il volume del fluido circolante e della trasfusione di sangue, ma la pressione arteriosa media non può essere aumentata> 70-80 mm Hg. Perché il sanguinamento può aumentare. Il monitoraggio preoperatorio di AH è importante.

Il trattamento chirurgico è indicato per aneurismi> 5-5,5 cm (quando il rischio di rottura supera il 5-10% all'anno), se ciò non è impedito da condizioni patologiche associate. Altri rimandi per il trattamento chirurgico di un aneurisma includono l'aumento delle dimensioni di> 0,5 centimetri per 6 mesi, indipendentemente dalle dimensioni, dolore addominale cronico, complicanze tromboemboliche o iliaca aneurisma o arteria femorale, che provoca l'ischemia degli arti inferiori. Prima del trattamento è necessario esaminare la condizione delle arterie coronarie (malattia coronarica per le eccezioni), perché molti pazienti con aneurisma aortico addominale aterosclerosi generalizzata è presente, e la chirurgia crea un alto rischio di complicanze cardiovascolari. Un'appropriata terapia medica per IHD o rivascolarizzazione è molto importante per ridurre la morbilità e la mortalità nel trattamento di un aneurisma dell'aorta addominale.

Il trattamento chirurgico consiste nel sostituire la parte aneurismatica dell'aorta addominale con un innesto sintetico. Se sono coinvolte arterie ileali, l'innesto dovrebbe essere abbastanza grande da catturarle. Se l'aneurisma si estende al di sopra delle arterie renali, queste arterie dovrebbero essere reimpiantate in una protesi o uno shunt di bypass.

Il posizionamento di un'endoprotesi all'interno del lume dell'aneurisma attraverso l'arteria femorale è un metodo di trattamento alternativo meno traumatico, utilizzato ad alto rischio operativo di complicanze. Questa procedura esclude un aneurisma dal flusso sanguigno sistemico e riduce il rischio di rottura. L'aneurisma viene infine chiuso da masse trombotiche e il 50% degli aneurismi diminuisce di diametro. I risultati a breve termine sono buoni, ma i risultati a lungo termine sono sconosciuti. Le complicanze includono flessione, trombosi, spostamento dell'endoprotesi e la formazione di un flusso costante di sangue nello spazio aneurismatico dopo l'installazione dell'endoprotesi. Pertanto, il follow-up dopo l'endotrapianto dovrebbe essere più approfondito (gli esami sono condotti più spesso) rispetto a quelli tradizionali. Se non ci sono complicazioni, gli studi di visualizzazione sono raccomandati dopo 1 mese, 6 mesi, 12 mesi e ogni anno successivo. Caratteristiche anatomiche complesse (per esempio, un breve collo dell'aneurisma al di sotto delle arterie renali, pronunciata tortuosità arteriosa) portano all'impossibilità di impianto di un'endoprotesi nel 30-50% dei pazienti.

La protesi di aneurismi <5 cm non sembra migliorare la sopravvivenza. Con tali aneurismi, follow-up con ultrasuoni o TAC a 6-12 mesi prima del loro aumento nella misura in cui lo considerano un'indicazione di protesi. La durata del controllo per aneurismi rilevati accidentalmente che si verificano in modo asintomatico non è stata stabilita. Il controllo dei fattori di rischio per l'aterosclerosi, in particolare la cessazione del fumo e l'uso di agenti antipertensivi, è molto importante. Se un aneurisma di piccole o medie dimensioni supera i 5,5 cm e il rischio preoperatorio di sviluppare complicanze è inferiore al rischio stimato di rottura, viene prescritto un trattamento chirurgico. Il rischio di una lacuna rispetto al rischio preoperatorio di complicanze dovrebbe essere discusso in una conversazione dettagliata con il paziente.

Il trattamento degli aneurismi micotici consiste in una terapia antibatterica attiva diretta contro il microrganismo e la successiva rimozione dell'aneurisma. La diagnosi precoce e il trattamento migliorano il risultato.