Aneurisma dell'aorta addominale

Gli aneurismi aortici addominali rappresentano circa i tre quarti degli aneurismi aortici, colpendo lo 0,5-3,2% della popolazione. La prevalenza negli uomini è 3 volte superiore a quella nelle donne.

Gli aneurismi aortici addominali di solito iniziano al di sotto dell'origine delle arterie renali, ma possono coinvolgere gli orifizi delle arterie renali; circa il 50% coinvolge le arterie iliache. In generale, un diametro aortico > 3 cm suggerisce un aneurisma aortico addominale. La maggior parte degli aneurismi aortici addominali è fusiforme e alcuni sono sacculari. Molti possono contenere trombi laminari. Gli aneurismi aortici addominali coinvolgono tutti gli strati dell'aorta e non provocano dissezione, ma la dissezione aortica toracica può estendersi all'aorta addominale distale.

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Cause dell'aneurisma aortico addominale

La causa più comune di indebolimento della parete arteriosa è solitamente dovuta all'aterosclerosi. Altre cause includono traumi, vasculite, necrosi cistica della tunica media e insufficienza anastomotica postoperatoria. Occasionalmente, la sifilide e un'infezione batterica o fungina locale (solitamente dovuta a sepsi o endocardite infettiva ) portano all'indebolimento della parete arteriosa e alla formazione di aneurismi infetti (micotici).

Il fumo è il fattore di rischio più significativo. Altri fattori includono ipertensione, età avanzata (il picco di incidenza si registra tra i 70 e gli 80 anni), familiarità (nel 15-25% dei casi), discendenza caucasica e sesso maschile.

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Sintomi di un aneurisma aortico addominale

La maggior parte degli aneurismi aortici addominali è asintomatica. Quando si presentano sintomi, questi possono essere aspecifici. Man mano che gli aneurismi aortici addominali si dilatano, possono causare dolore persistente, profondo, sordo, viscerale e più evidente nella regione lombosacrale. I pazienti possono notare una pulsazione addominale visibile. Gli aneurismi che si dilatano rapidamente e sono inclini alla rottura causano spesso sintomi, ma la maggior parte degli aneurismi cresce lentamente ed è asintomatica.

In alcuni casi, l'aneurisma può essere palpabile come una massa pulsante, a seconda delle sue dimensioni e della costituzione del paziente. La probabilità che un paziente con una massa palpabile pulsante abbia un aneurisma di dimensioni >3 cm è di circa il 40% (valore predittivo positivo). Un soffio sistolico può essere udito sopra l'aneurisma. A meno che il decesso non sia avvenuto immediatamente a causa della rottura dell'aneurisma aortico addominale, i pazienti in questa situazione acuta solitamente manifestano dolore addominale o lombare, ipotensione e tachicardia. Potrebbe esserci un'anamnesi di recente trauma addominale superiore.

Negli AAA silenti, possono occasionalmente essere presenti sintomi di complicanze (ad esempio, dolore agli arti dovuto a embolia o trombosi dei vasi sanguigni) o di patologie sottostanti (ad esempio, febbre, malessere, perdita di peso dovuta a infezione o vasculite). Occasionalmente, gli AAA di grandi dimensioni portano a coagulazione intravascolare disseminata, probabilmente perché ampie aree di endotelio anomalo innescano una rapida trombosi e il consumo di fattori della coagulazione.

Diagnosi dell'aneurisma aortico addominale

La maggior parte degli aneurismi aortici addominali viene diagnosticata incidentalmente durante l'esame obiettivo o un'ecografia addominale, una TC o una risonanza magnetica. Gli aneurismi aortici addominali devono essere sospettati nei pazienti anziani che presentano dolore addominale acuto o lombare, indipendentemente dalla presenza o assenza di una massa pulsante palpabile.

Se i sintomi e i risultati dell'esame obiettivo suggeriscono un aneurisma aortico addominale, viene eseguita un'ecografia addominale o una TC (solitamente la modalità di imaging di scelta). Nei pazienti emodinamicamente instabili con sospetta rottura dell'aneurisma, l'ecografia consente una diagnosi rapida al letto del paziente, ma la presenza di gas intestinale e distensione addominale può ridurne l'accuratezza. In preparazione a un eventuale intervento chirurgico, vengono eseguiti esami di laboratorio, tra cui emocromo completo, elettroliti, azotemia, creatinina, profilo della coagulazione, tipizzazione del sangue e cross-matching.

Se non si sospetta una rottura, l'angio- TC (TC) o l'angio-RM (RM) possono caratterizzare con maggiore accuratezza le dimensioni e l'anatomia dell'aneurisma. Se la parete dell'aneurisma è ricoperta da trombi, l'TC potrebbe sottostimarne le reali dimensioni. In questo caso, la TC senza mezzo di contrasto può fornire una valutazione più accurata. L'aortografia è essenziale se si sospetta un coinvolgimento dell'arteria renale o iliaca o se si sta prendendo in considerazione l'inserimento di uno stent endovascolare (endoprotesi).

La radiografia addominale diretta non è né sensibile né specifica, ma se eseguita per altri scopi, può evidenziare calcificazioni dell'aorta e della parete dell'aneurisma. Se si sospetta un aneurisma micotico, è indicato un esame batteriologico per ottenere emocolture batteriche e fungine.

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Trattamento dell'aneurisma aortico addominale

Alcuni aneurismi aortici addominali crescono gradualmente a una velocità costante (2-3 mm/anno), altri crescono a passi da gigante e, per ragioni sconosciute, circa il 20% degli aneurismi rimane di dimensioni costanti a tempo indeterminato. La necessità di trattamento è correlata alle dimensioni, che a loro volta sono correlate al rischio di rottura.

Dimensioni dell'aneurisma aortico addominale e rischio di rottura*

Diametro ABA, cm	Rischio di rottura, %/anno
<4	0
4-4.9	1
5-5,9*	5-10
6-6,9	10-20
7-7.9	20-40
>8	30-50

* Il trattamento chirurgico è considerato il metodo di scelta per gli aneurismi di dimensioni > 5,0-5,5 cm.

La rottura di un aneurisma aortico addominale è un'indicazione per un intervento chirurgico immediato. Senza trattamento, il tasso di mortalità si avvicina al 100%. Con il trattamento, il tasso di mortalità è di circa il 50%. Queste cifre sono così elevate perché molti pazienti presentano concomitante trombosi coronarica, aterosclerosi cerebrovascolare e periferica. I pazienti che sviluppano shock emorragico necessitano del ripristino del volume circolante e di trasfusioni di sangue, ma la pressione arteriosa media non deve essere superiore a 70-80 mm Hg, poiché il sanguinamento può aumentare. Il controllo preoperatorio dell'ipertensione è importante.

Il trattamento chirurgico è indicato per gli aneurismi > 5-5,5 cm (quando il rischio di rottura supera il 5-10% annuo), salvo controindicazioni dovute a condizioni patologiche concomitanti. Ulteriori indicazioni per il trattamento chirurgico includono l'aumento delle dimensioni dell'aneurisma > 0,5 cm per 6 mesi, indipendentemente dalle dimensioni, il dolore addominale cronico, le complicanze tromboemboliche o un aneurisma iliaco o femorale che causa ischemia degli arti inferiori. Prima del trattamento, è necessario valutare le condizioni delle arterie coronarie (per escludere una cardiopatia ischemica), poiché molti pazienti con aneurisma aortico addominale presentano aterosclerosi generalizzata e l'intervento chirurgico comporta un elevato rischio di complicanze cardiovascolari. Un'adeguata terapia medica per la cardiopatia ischemica o la rivascolarizzazione è fondamentale per ridurre la morbilità e la mortalità nel trattamento dell'aneurisma aortico addominale.

Il trattamento chirurgico consiste nella sostituzione della porzione aneurismatica dell'aorta addominale con una protesi sintetica. Se sono coinvolte le arterie iliache, la protesi deve essere sufficientemente grande da ricoprirle. Se l'aneurisma si estende oltre le arterie renali, queste devono essere reimpiantate in una protesi o deve essere creato un bypass.

Il posizionamento di un'endoprotesi nel lume dell'aneurisma tramite l'arteria femorale è un trattamento alternativo meno invasivo utilizzato quando il rischio chirurgico di complicanze è elevato. Questa procedura elimina l'aneurisma dalla circolazione sistemica e riduce il rischio di rottura. L'aneurisma si chiude con masse trombotiche e il 50% degli aneurismi diminuisce di diametro. I risultati a breve termine sono buoni, ma quelli a lungo termine sono sconosciuti. Le complicanze includono kinking, trombosi, migrazione dell'endoprotesi e formazione di un flusso ematico persistente nello spazio aneurismatico dopo il posizionamento dell'endoprotesi. Pertanto, il paziente dovrebbe essere seguito più attentamente (con esami eseguiti più frequentemente) dopo il posizionamento dell'endoprotesi rispetto a dopo l'innesto tradizionale. In assenza di complicanze, si raccomandano esami di imaging a 1 mese, 6 mesi, 12 mesi e successivamente ogni anno. Caratteristiche anatomiche complesse (ad esempio, un breve collo dell'aneurisma sotto le arterie renali, una forte tortuosità arteriosa) rendono impossibile l'impianto di un'endoprotesi nel 30-50% dei pazienti.

La riparazione di aneurismi < 5 cm non sembra migliorare la sopravvivenza. Tali aneurismi devono essere monitorati con ecografia o TC dopo 6-12 mesi, fino a quando non raggiungono un grado di espansione tale da giustificare la riparazione. La durata del follow-up per aneurismi asintomatici scoperti incidentalmente non è stata stabilita. È importante il controllo dei fattori di rischio aterosclerotico, in particolare la cessazione del fumo e l'uso di farmaci antipertensivi. Se un aneurisma di piccole o medie dimensioni supera i 5,5 cm e il rischio preoperatorio di complicanze è inferiore al rischio stimato di rottura, è indicata la riparazione chirurgica. Il rapporto tra rischio di rottura e rischio preoperatorio di complicanze deve essere discusso in dettaglio con il paziente.

Il trattamento degli aneurismi micotici consiste in una terapia antibatterica attiva diretta contro il microrganismo e nella successiva rimozione dell'aneurisma. La diagnosi e il trattamento precoci migliorano la prognosi.