Artrotomia

L'esposizione dell'articolazione e l'apertura della sua cavità vengono eseguite chirurgicamente, e questa manipolazione in chirurgia ortopedica e traumatologica è definita artrotomia, che può essere eseguita utilizzando vari approcci chirurgici. [ 1 ]

Indicazioni per la procedura

Le indicazioni all'artrotomia sono la necessità di qualsiasi intervento chirurgico sulle articolazioni che richieda l'accesso alle loro strutture, ovvero l'eliminazione chirurgica di problemi esistenti nei pazienti, in particolare:

• frattura articolare, che richiede il riposizionamento aperto dei frammenti ossei e la loro fissazione interna nella posizione corretta;
• rotture dei legamenti - per la loro ricostruzione;
• Accumulo di essudato purulento nella capsula articolare in caso di malattie infiammatorie articolari. Ad esempio, l'artrotomia in caso di artrite o sinovite purulenta di qualsiasi articolazione, borsite purulenta del ginocchio, spalla o gomito viene eseguita per rimuovere il pus dalla cavità articolare - drenaggio, quando non si osserva alcun miglioramento dopo artrocentesi (puntura intra-articolare).

È impossibile fare a meno di un ampio accesso chirurgico all'articolazione:

• durante la rimozione di osteofiti, frammenti ossei e cartilaginei, cisti o tumori intra-articolari;
• quando è necessaria l'escissione della membrana sinoviale - sinoviectomia delle articolazioni, a cui si può ricorrere nei casi di artrite reumatoide e reattiva, osteoartrosi, osteocondromatosi;
• nei casi di artrodesi intra-articolare – stabilizzazione artificiale di un’articolazione in caso di sua deformazione o mobilità patologica;
• nell’artroplastica – ripristino della mobilità articolare nei pazienti con anchilosi o difetti articolari congeniti;
• se è prevista l’installazione di impianti articolari – endoprotesi articolari.

Preparazione

Di norma, l'intervento chirurgico sulle articolazioni viene eseguito su base pianificata, pertanto tutti gli esami necessari vengono eseguiti nella fase di identificazione e determinazione dei problemi dei pazienti – diagnosi clinica delle articolazioni – e di scelta della strategia di trattamento. Spesso, la chirurgia ortopedica diventa inevitabile quando i farmaci e la terapia fisica risultano inefficaci. [ 2 ]

Prima di un intervento di artrotomia eseguito in ambito clinico ospedaliero, la preparazione comprende necessariamente l'accertamento delle condizioni di una specifica articolazione, per la quale viene effettuata la visualizzazione preoperatoria: radiografia, ecografia, TC o RM.

I pazienti vengono inoltre sottoposti a un esame del sangue generale, a test per l'epatite, la sindrome di Raynaud e l'HIV, a un coagulogramma e a un'analisi clinica generale del liquido sinoviale.

Una settimana prima dell'intervento si dovrebbe interrompere l'assunzione di anticoagulanti, compresi quelli contenenti acido acetilsalicilico, e l'ultimo pasto non dovrebbe avvenire a meno di 10-12 ore dall'intervento.

Tecnica artrotomie

La tecnica per eseguire questa manipolazione chirurgica dipende dalla diagnosi specifica, dallo scopo dell'intervento e dal metodo di accesso utilizzato dal chirurgo su varie articolazioni, che hanno le proprie caratteristiche di anatomia ossea e legamentosa. [ 3 ]

Per alleviare il dolore durante l'operazione (a seconda del volume e della sede), si ricorre sia all'anestesia generale che all'anestesia regionale o locale.

Artrotomia dell'articolazione dell'anca

Per il drenaggio chirurgico dell'artrite settica dell'articolazione dell'anca o per eseguire una sinovite dell'articolazione dell'anca, si utilizzano i seguenti approcci standard: artrotomia di Smith-Petersen - approccio anteriore (iliofemorale); approccio anterolaterale di Watson-Jones; approccio posterolaterale di Langenbeck - con un'incisione dei tessuti molli dalla spina iliaca posterosuperiore al grande trocantere (il tubercolo nella parte superiore del femore - trocantere maggiore) e apertura della capsula articolare con un'incisione a forma di T.

Nella protesi totale d'anca, gli approcci più comuni sono posteriore, anteriore diretto e laterale diretto. Ad esempio, l'artrotomia laterale diretta dell'anca consiste in un'incisione che il chirurgo inizia a 3 cm più vicino al terzo medio del grande trocantere, prosegue lungo la linea del femore fino al suo tubercolo (a diversi centimetri da esso); un'incisione della cute e dei tessuti sottocutanei viene eseguita fino alla fascia lata (fascia larga della coscia), che viene anch'essa incisa longitudinalmente davanti alla protrusione laterale del grande trocantere. Successivamente, per raggiungere la capsula articolare, i muscoli glutei (m. gluteus medius e m. gluteus maximus) vengono esposti e separati per dissezione smussa a livello del grande trocantere.

Artrotomia dell'articolazione del ginocchio

A seconda della diagnosi e dello scopo dell'intervento chirurgico, l'artrotomia dell'articolazione del ginocchio può essere eseguita con diverse tecniche: Langenbeck, Tieling, Textor. [ 4 ]

L'artrotomia di Textor viene quindi eseguita praticando un'incisione trasversale ad arco che inizia da un condilo del femore e termina in quello opposto, sotto la rotula, all'intersezione dei legamenti patellari (Retinaculum patellae mediale e Ligamentum patellae).

L'artrotomia secondo Voino-Yasenetsky o artrotomia mediante approccio parapatellare laterale viene eseguita utilizzando due incisioni longitudinali sui lati della rotula.

In caso di rottura del menisco, per l'asportazione della rotula e anche per l'artroplastica totale in caso di osteoartrite dell'articolazione del ginocchio (gonartrosi), si utilizza l'artrotomia parapatellare mediale per accedere all'articolazione. In questo caso, vengono eseguite quattro incisioni: due longitudinali anteriori - su entrambi i lati della rotula, una attraverso il legamento di supporto laterale e un'altra longitudinale - sopra il bordo della parte superiore della rotula fino al centro del bordo del tubercolo mediale della tibia. [ 5 ]

Artrotomia della caviglia

La fissazione chirurgica di una frattura con dislocazione nella zona del malleolo esterno o interno è riconosciuta come il trattamento chirurgico più adeguato, garantendo la normale biomeccanica dell'articolazione della caviglia dopo tali lesioni.

Approcci chirurgici all'artrotomia della caviglia: anteriore (mediale) e anterolaterale, laterale e posterolaterale.

Con l'approccio anteriore, la cute e il tessuto sottocutaneo sovra-articolari vengono dissezionati lungo la linea mediana della gamba – lungo la tibia (os tibia) e il perone (os fibula) con una dissezione verticale dell'aponeurosi della gamba tra i tendini degli estensori lunghi delle dita e l'alluce – con isolamento e protezione dei rami del nervo peroneo (cutaneo e profondo), nonché dei vasi del dorso del piede. L'incisione può essere eseguita medialmente al tendine del muscolo tibiale anteriore con la sua abduzione laterale (insieme al fascio vascolo-nervoso). Quindi si incide la capsula articolare e si espone l'articolazione.

L'artrotomia laterale dell'articolazione della caviglia viene eseguita mediante un'incisione davanti o dietro il bordo laterale del perone, con la sua continuazione tra i muscoli della parte inferiore della gamba: m. peroneus tertius (fibulare) e m. peroneus longus (fibulare lungo).

Artrotomia con approccio posteriore: attraverso un'incisione lungo il bordo posterolaterale del tendine calcaneare (di Achille) fino alla sua inserzione sul calcagno; è possibile anche effettuare due incisioni longitudinali su entrambi i lati del tendine di Achille. L'utilizzo di questa tecnica consente al chirurgo di accedere all'estremità distale della tibia, alla parte posteriore della caviglia, all'estremità posteriore dell'astragalo e all'articolazione astragalo-calcaneare.

Artrotomia dell'articolazione della spalla

Secondo l'esperienza clinica, l'apertura della cavità articolare per il drenaggio è un metodo più efficace per trattare l'artrite settica dell'articolazione della spalla; l'artrotomia viene utilizzata anche nei casi di lussazione cronica o abituale della spalla.

L'artrotomia anteriore dell'articolazione della spalla (secondo Langenbeck) o approccio deltopettorale viene eseguita mediante un'incisione che parte dalla superficie anteriore dell'estremità laterale della scapola (acromion) e poi scende di circa 8 cm lungo il bordo anteriore del fascio medio del muscolo deltoide della spalla (m. deltoideus), con dissezione della fascia (fino al tendine articolare) e sezione del muscolo per dissezione smussa. La capsula articolare viene esposta dopo aver stirato le fibre muscolari e dissezionato il tendine lungo del capo lungo del muscolo bicipite brachiale che attraversa l'articolazione della spalla.

L'accesso all'articolazione della spalla può essere anterolaterale, quando l'incisione inizia anch'essa dall'acromion, ma poi scende lungo il bordo interno del muscolo bicipite brachiale, lungo il suo solco mediale (solco bicipitale mediale).

Artrotomia dell'articolazione del gomito

Nell'artrotomia del gomito di Langenbeck, i tessuti molli sulla superficie dorsale dell'articolazione vengono tagliati longitudinalmente, dal terzo inferiore dell'omero al terzo superiore dell'avambraccio; il processo olecranico viene sezionato trasversalmente e l'epicondilo mediale dell'omero viene tagliato.

L'artrotomia può essere eseguita tagliando tra il muscolo posteriore dell'avambraccio, l'estensore ulnare del carpo (m. extensor carpi ulnaris), e il muscolo anconeo. L'incisione viene eseguita lungo la linea che collega l'epicondilo laterale dell'omero al confine tra il terzo prossimale e il terzo medio dell'ulna. L'incisione viene allungata e la fascia comune dell'estensore ulnare del carpo viene tagliata; il tendine della porzione superiore del muscolo anconeo viene esposto, l'origine dell'estensore ulnare del carpo viene scollegata dall'epicondilo laterale e i muscoli vengono tirati indietro per esporre la superficie anterolaterale della capsula articolare. L'incisione viene eseguita lungo il bordo anteriore del legamento collaterale radiale dell'articolazione del gomito (collaterale radiale), dall'epicondilo laterale al legamento anulare del radio.

Controindicazioni alla procedura

Esistono controindicazioni all'artrotomia quali:

• malattie infettive e infiammatorie acute con febbre;
• esacerbazione di malattie croniche;
• infezioni dei tessuti che circondano l'articolazione;
• trombocitopenia e riduzione della coagulazione del sangue;
• grave insufficienza cardiaca e polmonare;
• tromboflebite venosa profonda – durante interventi sulle articolazioni degli arti inferiori.

Conseguenze dopo la procedura

Le conseguenze di questa operazione includono:

• sviluppo di infiammazione del rivestimento interno della capsula articolare – sinovite;
• formazione di coaguli di sangue nelle vene degli arti inferiori;
• formazione graduale di ossificazioni nei tessuti molli adiacenti all'articolazione operata;
• necrosi cutanea causata dal deterioramento dell'afflusso sanguigno nella zona dell'intervento chirurgico;
• atrofia del tessuto muscolare;
• contratture articolari e limitazione della loro mobilità dovute ad aderenze fibrose e cicatrici.

Durante l'artrotomia dell'articolazione del ginocchio, sussiste il rischio di danno ai rami del nervo peroneo comune e ai rami poplitei del nervo safeno, con lo sviluppo di un tumore postoperatorio, il neuroma. Inoltre, durante questo intervento, a causa dell'eccessivo allungamento della capsula articolare e dei tessuti circostanti, è possibile la rottura del tendine rotuleo dalla tibia. [ 6 ]

Complicazioni dopo la procedura

Come per qualsiasi intervento chirurgico, dopo l'artrotomia possono verificarsi delle complicazioni, tra cui:

• infezione di una ferita chirurgica con sviluppo di un processo infiammatorio;
• reazione allergica all'anestesia;
• dolore prolungato o costante attorno all'articolazione.

Le complicazioni dopo l'artrotomia possono manifestarsi sotto forma di ematoma dei tessuti periarticolari, ma possono anche essere associate a danni ai vasi sanguigni (con sanguinamento) o ai rami nervosi. Ad esempio, a seguito dell'esposizione dell'articolazione della spalla, vi è il rischio di alterazione dell'arteria circonflessa omerale posteriore o dei nervi soprascapolari o ascellari. [ 7 ]

Cura dopo la procedura

Dopo l'artrotomia, la cura consiste nell'immobilizzazione dell'articolazione operata (in caso di intervento chirurgico alla spalla o al gomito, può essere utilizzata un'ortesi immobilizzante), nel trattamento antisettico delle suture postoperatorie e nella somministrazione di farmaci antibatterici, antinfiammatori, analgesici, trombolitici e antiedematosi.

La durata dell'immobilizzazione dipende sia dalla diagnosi iniziale che dall'entità dell'intervento chirurgico. [ 8 ]

La riabilitazione dopo un'artrotomia è un processo piuttosto lungo, che prevede esercizi terapeutici obbligatori e diverse procedure fisioterapiche. Il grado di ripristino della normale ampiezza di movimento articolare varia a seconda delle condizioni di ciascun paziente.