Artrotomia

L'esposizione dell'articolazione e l'apertura della sua cavità viene eseguita chirurgicamente e questa manipolazione in chirurgia ortopedica e traumatica è definita come artrotomia, che può essere eseguita con vari approcci chirurgici. [1]

Indicazioni per la procedura

Le indicazioni per l'artrotomia sono la necessità di qualsiasi intervento sulle articolazioni che richieda l'accesso alle loro strutture - per l'eliminazione chirurgica dei problemi del paziente, in particolare:

• frattura dell'articolazione, che richiede la riduzione aperta dei frammenti ossei e la loro fissazione interna nella posizione corretta;
• rottura dei legamenti - per la loro ricostruzione;
• accumulo di essudato purulento nella capsula articolare nelle malattie infiammatorie articolari. Ad esempio, l'artrotomia per l'artrite purulenta o la  sinovite di  qualsiasi articolazione, borsite purulenta  dell'articolazione del ginocchio , della spalla o del gomito viene eseguita per rimuovere il pus dalla cavità articolare - drenaggio quando non vi è alcun miglioramento dopo l'artrocentesi (puntura intra-articolare).

Indispensabile un ampio accesso chirurgico all'articolazione:

• quando si rimuovono osteofiti, frammenti di ossa e cartilagine, cisti intra-articolari o tumori;
• quando è richiesta l' escissione della membrana sinoviale -  sinoviectomia articolare , che può essere utilizzata nei casi di artrite reumatoide e reattiva, osteoartrosi, osteocondromatosi;
• in caso di artrodesi intra-articolare - stabilizzazione artificiale dell'articolazione con la sua deformazione o mobilità patologica;
• con artroplastica - ripristino della mobilità articolare in pazienti con anchilosi o difetti articolari congeniti;
• se è prevista l'installazione di impianti articolari -  artroplastica .

Preparazione

Di norma, la chirurgia articolare viene eseguita in modo pianificato, quindi tutti gli esami necessari vengono eseguiti nella fase di identificazione e determinazione dei problemi che i pazienti hanno - diagnosi clinica  delle articolazioni  - e scelta di una strategia di trattamento. Spesso, la chirurgia ortopedica diventa inevitabile in assenza dell'effetto di farmaci e terapia fisica. [2]

Prima di un'operazione con artrotomia eseguita in ambiente ospedaliero, la preparazione include necessariamente il chiarimento dello stato di una particolare articolazione, per la quale viene eseguita la sua visualizzazione preoperatoria: raggi X, ultrasuoni, TC o RM.

Inoltre, i pazienti eseguono un esame del sangue generale; test per epatite, RW e HIV; coagulogramma  e  analisi clinica generale del liquido sinoviale .

Una settimana prima dell'operazione, dovresti interrompere l'assunzione di anticoagulanti, compresi quelli contenenti acido acetilsalicilico, e l'ultimo pasto dovrebbe essere almeno 10-12 ore prima dell'operazione.

Tecnica artrotomia

La tecnica di esecuzione di questa manipolazione chirurgica dipende dalla diagnosi specifica, dallo scopo dell'intervento e dalla tecnica utilizzata dal chirurgo per accedere alle varie articolazioni, che hanno le loro caratteristiche di anatomia ossea e legamentosa. [3]

Per anestetizzare l'operazione (tenendo conto del suo volume e della sua localizzazione), vengono utilizzate sia l'anestesia generale che l'anestesia regionale o locale.

Artrotomia dell'anca

Per il drenaggio chirurgico per l'artrite settica dell'articolazione dell'anca o per eseguire la sinoviectomia in caso di  sinovite dell'articolazione dell'anca,  vengono utilizzati approcci standard come: artrotomia di Smith-Petersen - approccio anteriore (ileofemorale); approccio Watson-Jones anterolaterale; approccio posterolaterale di Langenbeck - con un'incisione dei tessuti molli dalla spina iliaca posteriore superiore al grande trocantere (tubercolo nella parte superiore del femore - Trocantere maggiore) e apertura della capsula articolare mediante una dissezione a forma di T.

Nell'artroplastica totale dell'anca sono comuni gli approcci posteriore, anteriore diretto e laterale diretto. Ad esempio, un'artrotomia laterale diretta dell'articolazione dell'anca è un'incisione che il chirurgo inizia a fare 3 cm più vicino al terzo medio del grande trocantere, continua lungo la linea del femore fino al suo tubercolo (a pochi centimetri da esso); viene praticata un'incisione nella pelle e nel tessuto sottocutaneo fino alla fascia lata (fascia lata della coscia), anch'essa incisa longitudinalmente davanti alla sporgenza laterale del grande trocantere. Inoltre, per arrivare alla capsula articolare, i muscoli glutei (m. Gluteus medius e m. Gluteus maximus) vengono esposti con la loro separazione per scollamento a livello del grande trocantere.

Artrotomia del ginocchio

A seconda della diagnosi e dello scopo dell'intervento, l'artrotomia dell'articolazione del ginocchio può essere eseguita utilizzando diverse tecniche: secondo Langenbeck, Tiling, Textor. [4]

Quindi, l'artrotomia secondo Textor viene eseguita da una sezione trasversale di forma arcuata, che inizia in un condilo del femore e termina al contrario - sotto la rotula (rotula), con l'intersezione dei legamenti rotulei (Retinaculum patellae mediale e legamento rotuleo).

L'artrotomia secondo Voino-Yasenetsky o artrotomia per via pararotulea laterale viene eseguita con due incisioni longitudinali ai lati della rotula.

In caso di rottura del menisco, per rimuovere la rotula, così come per l'artroplastica totale in caso di  artrosi dell'articolazione del ginocchio (gonartrosi)  , viene utilizzata l'artrotomia pararotulea mediale per accedere all'articolazione. In questo caso, vengono praticate quattro incisioni: due longitudinali anteriori - su entrambi i lati della rotula, una attraverso il legamento di supporto laterale e un'altra longitudinale - sopra il bordo della parte superiore della rotula al centro del bordo del Tuberculum medialis (tubercolo mediale della tibia). [5]

Artrotomia della caviglia

La fissazione chirurgica di una frattura con spostamento nell'area della caviglia esterna o interna è riconosciuta come il trattamento chirurgico più adeguato che garantisce la normale biomeccanica dell'articolazione della caviglia dopo tali lesioni.

Approcci chirurgici per artrotomia di caviglia: anteriore (mediale) e anterolaterale, laterale e posterolaterale.

Con l'approccio anteriore, la pelle e il tessuto sottocutaneo vengono sezionati sopra l'articolazione lungo la linea mediana della parte inferiore della gamba - lungo le ossa tibiale (os tibia) e perone (os fibula) con una dissezione verticale dell'aponeurosi della gamba tra i tendini dei lunghi estensori delle dita e dell'alluce - con l'isolamento e la protezione dei rami del nervo peroneo (cutaneo e profondo), nonché dei vasi del dorso del piede. L'incisione può essere praticata medialmente al tendine del muscolo tibiale anteriore con il suo abduzione laterale (insieme al fascio neurovascolare). Quindi la capsula articolare viene incisa e l'articolazione viene esposta.

L'artrotomia laterale dell'articolazione della caviglia viene eseguita da un'incisione davanti o dietro il bordo laterale del perone con la sua continuazione tra i muscoli della parte inferiore della gamba - m. Peroneus tertius (fibulare) e m. Peroneo lungo (fibula lunga).

Artrotomia con accesso posteriore - attraverso un'incisione lungo il margine posterolaterale del tendine calcaneare (Achille) fino al punto di attacco al calcagno; possono essere praticate anche due incisioni longitudinali - su entrambi i lati del tendine di Achille. L'applicazione di questa tecnica consente al chirurgo di accedere all'estremità distale della tibia, alla caviglia posteriore, all'estremità posteriore dell'astragalo e all'articolazione astragalo-caneare.

Artrotomia della spalla

L'apertura della cavità articolare per il drenaggio, secondo l'esperienza clinica, è un metodo più efficace per trattare l'artrite settica dell'articolazione della spalla e l'artrotomia viene utilizzata anche nei casi di lussazione cronica o  abituale della spalla .

L'artrotomia anteriore dell'articolazione della spalla (secondo Langenbeck) o approccio deltopettorale viene eseguita mediante un'incisione, che parte dalla superficie anteriore dell'estremità laterale della scapola (acromion), quindi scende di circa 8 cm lungo il bordo anteriore del medio fascio del muscolo deltoide della spalla (m. Deltoideus) - con dissezione della fascia ( al tendine articolare) e divisione del muscolo per dissezione smussa. La borsa viene esposta dopo aver allungato le fibre muscolari e aver sezionato il caput longum (testa lunga) del bicipite brachiale che passa attraverso l'articolazione della spalla.

L'accesso all'articolazione della spalla può essere anterolaterale, quando l'incisione inizia anche dall'acromion, ma poi scende lungo il bordo interno del bicipite brachiale - lungo il suo solco mediale (sulcus bicipitalis medialis).

Artrotomia del gomito

Durante l'artrotomia dell'articolazione del gomito secondo la tecnica di Langenbeck, i tessuti molli sul dorso dell'articolazione vengono tagliati longitudinalmente - dal terzo inferiore dell'omero (omero) al terzo superiore dell'avambraccio; il processo dell'ulna (olecrano) viene sezionato e l'epicondilo mediale dell'omero viene reciso.

L'artrotomia può essere eseguita mediante dissezione tra il muscolo posteriore dell'avambraccio - l'estensore del carpo ulnare (m. Extensor carpi ulnaris) - e il muscolo ulnare (m. Anconeo). L'incisione viene eseguita lungo una linea che collega l'epicondilo laterale dell'omero e il confine tra il terzo prossimale e medio dell'ulna (ulna). Si stira l'incisione e si taglia la fascia comune dell'estensore del polso; il tendine della parte superiore del muscolo ulnare viene esposto, l'origine dell'estensore ulnare del polso viene disconnesso dall'epicondilo laterale e i muscoli vengono tirati indietro per esporre la superficie anterolaterale della capsula articolare. È inciso lungo il bordo anteriore del legamento collaterale collaterale del gomito (collaterale radiale) - dall'epicondilo laterale al legamento anulare dell'osso radiale.

Controindicazioni alla procedura

Esistono tali controindicazioni per l'esecuzione dell'artrotomia, come ad esempio:

• malattie infiammatorie infettive e acute con febbre;
• esacerbazione di malattie croniche;
• infezioni dei tessuti che circondano l'articolazione;
• trombocitopenia e diminuzione della coagulazione del sangue;
• grave insufficienza cardiaca e polmonare;
• tromboflebite venosa profonda - con interventi sulle articolazioni degli arti inferiori.

Conseguenze dopo la procedura

Le conseguenze di questa operazione includono:

• sviluppo dell'infiammazione del guscio interno della borsa articolare - sinovite;
• la formazione di coaguli di sangue nelle vene degli arti inferiori;
• formazione graduale di ossificati nei tessuti molli adiacenti all'articolazione operata;
• necrosi cutanea dovuta al deterioramento dell'afflusso di sangue nell'area della chirurgia;
• atrofia del tessuto muscolare;
• contratture articolari e limitazione della loro mobilità a causa di aderenze fibrose e cicatrici.

Con l'artrotomia dell'articolazione del ginocchio, esiste il rischio di danni ai rami del nervo peroneo comune e ai rami poplitei del nervo safeno con lo sviluppo di un tumore postoperatorio - neuroma. Inoltre, durante questa operazione - a causa dello stiramento troppo forte della capsula articolare e dei tessuti circostanti - è possibile che il tendine rotuleo si stacchi dalla tibia. [6]

Complicazioni dopo la procedura

Come con qualsiasi procedura chirurgica, possono esserci complicazioni dopo l'artrotomia, tra cui:

• infezione di una ferita chirurgica con lo sviluppo di un processo infiammatorio;
• una reazione allergica all'anestesia;
• dolore prolungato o persistente intorno all'articolazione.

Le complicazioni dopo l'artrotomia possono essere sotto forma di ematoma dei tessuti periarticolari, possono anche essere associate a danni ai vasi sanguigni (con sanguinamento) o ai rami nervosi. Ad esempio, a seguito dell'esposizione dell'articolazione della spalla, esiste il rischio di alterazione dell'arteria circonflessa o dei nervi brachiali posteriori - soprascapolare o ascellare. [7]

Cura dopo la procedura

Dopo l'artrotomia, la cura consiste nello splintaggio dell'articolazione operata (durante l'intervento chirurgico sull'articolazione della spalla o del gomito è possibile utilizzare un'ortesi immobilizzante), il trattamento antisettico delle suture postoperatorie, la prescrizione di farmaci antibatterici, antinfiammatori, analgesici, trombolitici e decongestionanti.

La durata dell'immobilizzazione dipende sia dalla diagnosi iniziale che dall'entità dell'operazione. [8]

La riabilitazione dopo l'artrotomia è un processo piuttosto lungo con esercizi di fisioterapia obbligatori e varie procedure fisioterapiche. Il grado in cui l'articolazione viene ripristinata alla sua normale gamma di movimento varia con le condizioni di ciascun paziente.